Решение от 30 января 2020 г. по делу № А40-232959/2019

Р Е Ш Е Н И Е

Именем Российской Федерации

г. Москва

Дело № А40-232959/19

116-1927

30 января 2020 г.

Резолютивная часть решения объявлена 17 января 2020 года

Полный текст решения изготовлен 30 января 2020 года

Арбитражный суд в составе судьи Стародуб А. П.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем ФИО1,

рассмотрев в судебном заседании дело

по исковому заявлению: ФГБУ "3 ЦВКГ ИМ. А.А. ВИШНЕВСКОГО" МИНОБОРОНЫ РОССИИ (ОГРН: <***>)

к ООО ВТБ МС (ОГРН: <***>)

третьи лица: МГФОМС (ОГРН: <***>)

о взыскании долга.

при участии представителей:

от истца: ФИО2 по доверенности от 18.02.2019 года, диплом.

от ответчика: ФИО3 по доверенности от 01.01.2020 года, диплом.

от третьих лиц: ФИО4 по доверенности от 09.01.2020г., диплом.

У С Т А Н О В И Л:

ФГБУ "3 ЦВКГ ИМ. А.А. ВИШНЕВСКОГО" МИНОБОРОНЫ РОССИИ обратилось в арбитражный суд города Москвы с иском к ООО ВТБ МС о взыскании денежной суммы в размере 2 572 370 рублей 84 копеек.

Определением суда от 19.11.2019 года к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельного требования относительно предмета спора привлечено МГФОМС.

В судебном заседании представитель истца иск поддержал, представитель ответчика возражал по доводам отзыва, представитель третьего лица представил пояснения, просил в иске отказать.

Рассмотрев материалы дела, выслушав доводы представителей сторон, исследовав и оценив, имеющиеся в деле доказательства, суд считает исковые требования подлежащими удовлетворению, исходя из следующего.

Как следует из материалов дела, между ОАО «РОСНО-МС» (далее – Страховая медицинская организация) и ФГБУ «3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского» Минобороны России (далее – Организация) заключен Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 30.12.2016 № ОМС-7264617/51-08 (далее – Договор), срок действия которого, по Соглашению от 29.12.2017 к Договору, продлен сторонами по 31.12.2018.

В соответствии с п. 1 Договора Организация обязалась оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее – медицинская помощь), а Страховая медицинская организация обязалась оплатить медицинскую помощь.

В соответствии с пунктами 5.2, 5.6 Договора, с учетом

Дополнительного соглашения № 2 от 30.12.2016 и Соглашения от 29.12.2017 к Договору, Организация обязуется бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, перечень видов которой содержится в сведениях, подтверждающих право на осуществление медицинской деятельности, являющихся неотъемлемой частью Договора, в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи; представлять Страховой медицинской организации в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным, реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам; передачу данных в электронном виде осуществлять посредством веб-сервисов автоматизированной информационной системы обязательного медицинского страхования города Москвы (далее - АИС ОМС). Передачу данных посредством веб-сервисов АИС ОМС осуществлять не менее чем за один день до представления счета на бумажном носителе.

Согласно п. 3.1 Договора Организация вправе получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании Договора в соответствии с установленными тарифами.

Пунктом 4.1 Договора, с учетом Дополнительного соглашения № 2 от 30.12.2016 и Соглашения от 29.12.2017 к Договору, установлено, что Страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования города Москвы (приложение № 1 к Договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов и способов оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденных территориальной программой обязательного медицинского страхования, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от Московского городского фонда обязательного медицинского страхования (далее - МГФОМС) путем перечисления указанных средств на расчетный счет Организации на основании предъявленных Организацией счетов и реестров счетов, а также предоставленного Страховой медицинской организацией в Организацию акта об оплате расчетов по подушевому финансированию (по форме, являющейся Приложением № 1 к настоящему Дополнительному соглашению), до 28 числа каждого месяца включительно.

Информационное взаимодействие между Истцом и Ответчиком осуществляется в электронном виде по каналам связи, с использованием сертифицированных криптографических средств защиты информации, реализованных по средствам корпоративной сети АИС ОМС, а в случаи отсутствия данной системе представлять на съемных электронных носителях счет, реестры счетов медицинской помощи (п. 5.6 Договора).

Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28 февраля 2011 г. № 158н утверждены Правила обязательного медицинского страхования (далее – Правила), согласно пунктам 110, 126 которых оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным настоящими Правилами. Медицинская организация ежемесячно формирует и направляет в страховую медицинскую организацию счет на оплату медицинской помощи и реестр счетов.

Счет на оплату медицинской помощи должен быть заверен подписью руководителя и главного бухгалтера медицинской организации и печатью медицинской организации.

Программным обеспечением, используемым для выставления счетов за оказанную медицинскую помощь организациями, работающими в системе обязательного медицинского страхования, определены ошибки при выставлении Организацией указанных выше счетов. Вместе с тем, в приложении к Дополнительному соглашению от 10.07.2017 № 6 к Договору («Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) и последствия неисполнения договорных обязательств по оказанию медицинской помощи гражданам, застрахованным по ОМС в г. Москве») (далее – приложение к Дополнительному соглашению) указано, что основание для отказа в оплате медицинской помощи в связи с нарушениями в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов может быть выявлено при проведении медико-экономического контроля или медико-экономической экспертизы. Ошибки, определенные программным обеспечением, не являются следствием проведения медико-экономического контроля или медико-экономической экспертизы.

Согласно приложению к Дополнительному соглашению в числе оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) и последствия неисполнения договорных обязательств по оказанию медицинской помощи, подобное основание отсутствует.

Согласно Дополнительному соглашению от 23.06.2017 № 5 к Договору ООО «ВТБ МС» приняло обязательства Страховой медицинской организации по Договору.

Организацией в порядке, предусмотренном Договором, в ООО «ВТБ МС» направлены реестры счетов на оплату оказанной в феврале 2018 года застрахованным лицам медицинской помощи на сумму 5 381 113 руб. 54 коп. Отправка реестров счетов осуществлялась в веб-сервисе в электронном виде по каналам связи с использованием сертифицированных криптографических средств защиты информации по технологии VipNet, реализованных посредством корпоративной сети АИС ОМС. Оплата по выставленным Организацией счетам поступила в сумме 2 808 742 руб. 70 коп., таким образом, недоплата составила 2 572 370 руб. 84 коп.

Организация, за исх. № 1133 от 26.04.2018, обращалась в Московский городской фонд обязательного медицинского страхования (далее – Фонд) с просьбой о продлении срока сдачи и принятии реестров счетов, однако данная просьба, в соответствии с исх. № 08-06-04 от 14.05.2018, была оставлена Фондом без удовлетворения.

При этом Организация, за исх. № 2872 от 19.10.2018, направляла в адрес ООО «ВТБ МС» претензию с просьбой оплатить оказанную в феврале 2018 года медицинскую помощь на сумму 2 572 370 руб. 84 коп. Однако ООО «ВТБ МС» по настоящее время не удовлетворило указанную претензию.

В связи с неудовлетворением требований Организации в адрес ООО «ВТБ МС» и Фонда счет, реестры счетов медицинской помощи также были представлены Организацией, за исх. № 3533 от 27.11.2018, на съемных электронных носителях.

Согласно абзацу 2 п. 10 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 (далее – Порядок) в соответствии с частями 9 и 10 ст. 40 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Федеральный закон), результаты медико-экономического контроля, оформленные соответствующим актом, являются основанием для проведения, в том числе медико-экономической экспертизы, которая в соответствии с п. 13 названного Порядка может осуществляться в виде целевой медико-экономической экспертизы или плановой медико-экономической экспертизы. Абзацем 5 п. 14 Порядка установлено,

что целевая медико-экономическая экспертиза, проводится в течение месяца после предоставления реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи за оказанную медицинскую помощь застрахованным лицам. Аналогично установлен пунктом 15 Порядка срок проведения плановой медико-экономической экспертизы - в течение месяца по счетам, предоставленным к оплате за оказанную застрахованному лицу медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию.

Из приведенных положений Порядка следует, что в течение месяца с момента предоставления медицинской организацией реестров счетов на оплату должен быть проведен и медико-экономический контроль, являющийся основанием для проведения медико-экономической экспертизы, и, при необходимости, – медико-экономическая экспертиза. Месячный срок с момента предоставления Истцом реестров счетов Ответчиком пропущен, медико-экономический контроль в указанный срок не проведен.

Пунктом 3 Порядка определено руководителям территориальных фондов обязательного медицинского страхования и страховых медицинских организаций предписано при организации и проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию использовать Порядок. На основании п. 8 Порядка медико-экономический контроль осуществляется специалистами страховых медицинских организаций и территориальных фондов обязательного медицинского страхования. Таким образом, проведение медико-экономического контроля, в том числе соблюдение процедуры и сроков его проведения, является обязанностью ответчика, невыполнение которой не может служить основанием для его освобождения от оплаты оказанной Истцом медицинской помощи. Между тем, ответчиком не предоставлены акты медико-экономического контроля.

С момента предоставления Организацией ответчику реестров счетов прошло более года, однако до настоящего времени Ответчиком не предпринято никаких действий для проведения медико-экономического контроля по предоставленным Организацией счетам. Отсутствие Актов медико-экономического контроля по спорным счетам, является следствием невыполнения ответчиком обязанности, возложенной не него законом и Договором, что не оставляет ответчику аргументов для оспаривания факта и объемов оказания Организацией медицинской помощи застрахованным лицам.

Частью 1 ст. 20 Федерального закона закреплено право медицинской организации на получение средств за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных указанным Федеральным законом.

В соответствии со статьями 309, 310 ГК РФ обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона и односторонний отказ от их исполнения не допускается за исключением случаев, предусмотренных законом.

При таких обстоятельствах, оказанная Организацией медицинская помощь подлежит оплате ответчиком в сумме 2 572 370 руб. 84 коп. (два миллиона пятьсот семьдесят две тысячи триста семьдесят рублей восемьдесят четыре копейки);, отказ от оплаты недопустим, т.к. нарушает принципы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, как системы создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования. Такой отказ также недопустим в силу норм статей 309, 310 ГК РФ.

В соответствии со ст. 929 ГК РФ по договору имущественного страхования одна сторона (страховщик) обязуется за обусловленную договором плату (страховую премию)

при наступлении предусмотренного в договоре события (страхового случая) возместить другой стороне (страхователю) или иному лицу, в пользу которого заключен договор (выгодоприобретателю), причиненные вследствие этого события убытки в застрахованном имуществе либо убытки в связи с иными имущественными интересами страхователя (выплатить страховое возмещение) в пределах определенной договором страховой суммы.

Согласно п. 1 ст. 779, п. 1 ст. 781 ГК РФ по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

В силу ч. 2 ст. 19 Федерального закона каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

В соответствии со ст. 3 Федерального закона страховой случай - совершившееся событие (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию.

Организация оказывала медицинскую помощь гражданам в связи с заболеваниями, при наступлении которых застрахованным лицам предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию, данные события являются страховыми случаями по смыслу Федерального закона.

Положения Федерального закона не предусматривают в качестве последствия нарушения порядка взаимодействия медицинской организации с территориальным фондам обязательного медицинского страхования и страховой медицинской организацией при ведении персонифицированного учета отказа в оплате оказанных услуг в рамках обязательного медицинского страхования медицинских услуг.

Совокупностью норм Федерального закона, Порядка, Правил, Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2017 год и на плановый период 2018 и 2019 годов, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 19.12.2016 № 1403, законодательно установлены гарантии оказания гражданам бесплатной медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования, оказанные застрахованным лицам охватываемые таким страхованием медицинские услуги относятся к страховым случаям и подлежат оплате страховыми компаниями за счет средств обязательного медицинского страхования. Положениями главы 39 «Возмездное оказание услуг» ГК РФ во взаимосвязи с названными выше нормативными правовыми актами и условиями Договора предусмотрена обязательность оплаты надлежащим образом оказанной медицинской помощи, застрахованным лицам.

При этом, доводы ответчика судом были проверены, им дана надлежащая оценка.

В связи с чем, требования истца подлежат удовлетворению.

В соответствии со ст. 110 АПК РФ суд относит на ответчика расходы по госпошлине.

На основании изложенного, руководствуясь ст. 65, 110, 167- 171, 176, 180 АПК РФ, суд

Р Е Ш И Л:

Взыскать с ООО «ВТБ МС» в пользу ФГБУ «3 Центральный военный клинический госпиталь имени А.А. Вишневского» Минобороны РФ (ОГРН: <***>) денежную сумму в размере 2.572.370,84 руб., расходы по госпошлине 35.862 руб.

Решение может быть обжаловано в месячный срок в Девятый Арбитражный апелляционный суд.

Судья:

А.П. Стародуб