Решение от 29 марта 2021 г. по делу № А55-25082/2020

АРБИТРАЖНЫЙ СУД Самарской области

443001, г.Самара, ул. Самарская,203Б, тел. (846) 207-55-15

Именем Российской Федерации


РЕШЕНИЕ

29 марта 2021 года

Дело №

А55-25082/2020

Резолютивная часть решения оглашена 23 марта 2021 года.

Решение в полном объеме изготовлено 29 марта 2021 года.

Арбитражный суд Самарской области

в составе

судьи Шаруевой Н.В.

при ведении протокола судебного заседания помощником судьи Тикай И.Э.,

рассмотрев в судебном заседании дело по иску

Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пермского края

к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Самарской области

о взыскании 52 907 руб. 43 коп.

при участии в заседании

от истца – ФИО1 по доверенности от 12.01.2021;

от ответчика – ФИО2 по доверенности от 11.01.2021; ФИО3 по доверенности от 11.01.2021.

Установил:

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Пермского края обратился в Арбитражный суд Самарской области с иском к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Самарской области о взыскании, с учетом уточнений, 52 907 руб. 43 коп в виде задолженности за медицинскую помощь, оказанную в периоды с сентября по декабрь 2017 года, с января по июнь 2018 года застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования.

В обоснование заявленных требований ТФОМС Московской области сослался на ненадлежащее исполнение ТФОМС Самарской области обязательств по оплате медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования.

В судебном заседании представитель истца поддержал заявленные исковые требования по мотивам, изложенным в исковом заявлении, а также в возражениях на отзывы на иск.

Представитель ответчика в судебном заседании возражала против удовлетворения исковых требований, по мотивам, изложенным в отзывах на иск.

Выслушав представителей истца и ответчика, изучив материалы дела, суд считает исковые требования не подлежащими удовлетворению по следующим основаниям.

Как усматривается из материалов дела и содержания искового заявления Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Пермского края Московской области (ТФОМС МО, истец) произвел расчеты с медицинскими организациями, осуществляющими деятельность в сфере ОМС по Пермскому краю по программе ОМС, за медицинскую помощь, оказанную в октябре, ноябре 2019 года и в мае 2020 года застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис ОМС (Самарская область), в объеме, установленном базовой программой ОМС, и выставил счета в адрес ТФОМС Самарской области: за октябрь 2019 года счет №909 от 22.10.2019, за ноябрь 2019 года счет № 992 от 18.11.2019, за май 2020 года счет №526 от 15.05.2020.

ТФОМС Самарской области провел медико-экономический контроль реестров счетов и составил акты о причинах, требующих дополнительного рассмотрения:

- Акт №АСТ_909 от 03.12.2019 о причинах, требующих дополнительного рассмотрения по счету от 22.10.2019 № 909. Согласно акту, в том числе требовала дополнительного рассмотрения позиция счета № 3 на сумму 32 972 руб. 14 коп.;

- Акт №АСТ_992 от 20.12.2019 о причинах, требующих дополнительного рассмотрения по счету от 18.11.2019 № 992. Согласно акту, в том числе требовала дополнительного рассмотрения позиция счета № 41 на сумму 5 033 руб. 07 коп.;

- Акт №АСТ_526 от 25.05.2020 о причинах, требующих дополнительного рассмотрения по счету от 15.05.2020 № 526. Согласно акту, в том числе требовала дополнительного рассмотрения позиция счета № 76 на сумму 14 902 руб. 22 коп.

Всего дополнительного рассмотрения требовали позиции по счетам на общую сумму 52 907 руб. 43 коп.

Согласно перечисленным выше актам о причинах, требующих дополнительного рассмотрения, при формировании реестров счетов допущена ошибка «53».

Номер ошибки указан в актах ACT в соответствии с федеральным электронным Классификатором причин отказа в оплате медицинской помощи F014 (далее -Классификатор), размещенным на сайте Федерального фонда обязательного медицинского страхования.

Использование Классификатора регламентировано приказом ФОМС от 07.04.2011 №79.

Согласно структуре Классификатора соответствующий коду ошибки «53» код Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) приложения № 8 к Порядку организации и проведения контроля - 5.1.4 Некорректное заполнение полей реестров счетов.

В комментарии к отказу в оплате медицинской помощи ТФОМС Самарской области указано: не заполнено или заполнено некорректно поле «Направившее МО». Территориальному фонду по месту оказания медицинской помощи рекомендовано предоставить направление из медицинской организации прикрепления и заявления застрахованных лиц о выборе ими медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи.

После повторного выставления выше указанных счетов и реестров счетов ТФОМС Самарской области направил в адрес ТФОМС Пермского края акты о причинах требующих дополнительного рассмотрения, а именно:

- Акт №АСТ_909 от 12.05.2020 о причинах, требующих дополнительного рассмотрения по счету от 22.10.2019 № 909;

- Акт №АСТ_992 от 07.05.2020 о причинах, требующих дополнительного рассмотрения по счету от 18.11.2019 № 992;

- Акт №АСТ_526 от 25.05.2020 о причинах, требующих дополнительного рассмотрения по счету от 15.05.2020 № 526.

После выставления ТФОМС Пермского края вышеуказанных счетов в третий раз, ТФОМС Самарской области направил в адрес ТФОМС Пермского края акты о причинах требующих дополнительного рассмотрения, а именно:

- Акт №АСТ_909 от 18.06.2020 о причинах, требующих дополнительного рассмотрения по счету от 22.10.2019 № 909;

- Акт №АСТ_992 от 19.06.2020 о причинах, требующих дополнительного рассмотрения по счету от 18.11.2019 № 992;

- Акт №АСТ_526 от 19.06.2020 о причинах, требующих дополнительного рассмотрения по счету от 15.05.2020 № 526.

Согласно выставленным счетам и реестрам счетов, предъявленных к возмещению ТФОМС Пермского края, вышеуказанные счета включали оказание специализированной медико-санитарной помощи в плановой форме в условиях стационара (код 31), что сторонами не оспаривается.

ТФОМС Самарской области отказался оплачивать образовавшуюся задолженность и в ответе на претензию (исх. № 2522 от 31.07.2020 указал, что при соблюдении условий прикрепления, установленных приказом Минздрава России от 21.12.2012 № 1342н «Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи», и предоставления в адрес ТФОМС Самарской области копий направлений на госпитализацию, выданных лечащим врачом медицинской организации другого субъекта Российской Федерации, ТФОМС Самарской области готов вернуться к рассмотрению вопроса об оплате отказанных позиций счетов.

В связи с тем, что требования истца ответчиком в добровольном порядке не исполнены, истец обратился в суд с настоящим иском.

В обоснование исковых требований указывает, что в результате неоплаты ТФОМС Самарской области счетов, направленных ТФОМС Пермского края в соответствии с требованиями законодательства Российской Федерации в сфере ОМС, право ТФОМС Пермского края возмещение понесенных расходов, предусмотренное Законом № 326-ФЗ, Правилами ОМС, было нарушено.

Также истец считает, что оказанная медицинская помощь является первичной специализированной медико-санитарной помощью, в связи с чем, согласно п. 3 ст. 21 ФЗ от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Закон № 323-ФЗ), необходимость представления направления лечащего врача для ее оказания не предусмотрена.

Ответчик, возражая против удовлетворения исковых требований, указывает, что оказанная медицинская помощь является плановой специализированной медицинской помощью, а в соответствии с п. 4 ст. 21 Закона № 323-ФЗ, оказание такой помощи осуществляется по направлению лечащего врача. При этом граждане, которым оказана медицинская помощь, находились на медицинском обслуживании в медицинских организациях Самарской области, в то время как направления данным гражданам выдавались непосредственно медицинскими организациями Пермского края. Сведения о выборе гражданами других медицинских организаций для получения медико-санитарной помощи отсутствуют.

В соответствии с пунктом 1 части 1 статьи 16 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон об ОМС) застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования.

Частью 5 статьи 35 Закона об ОМС предусмотрено, что права застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи, установленные базовой программой обязательного медицинского страхования, являются едиными на всей территории Российской Федерации.

Территориальные фонды обязательного медицинского страхования являются участниками обязательного медицинского страхования (пункт 1 части 2 статьи 9 Закона об ОМС).

Порядок осуществления расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования, в спорный период был определен Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2011 № 158н (далее – Правила ОМС).

Как следует из части 8 статьи 34 Закона об ОМС, пункта 133 Правил ОМС территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи осуществляет расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис, в объеме, установленном базовой программой, не позднее 25 дней с даты представления счета (реестра счетов) медицинской организацией с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Территориальный фонд субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис, осуществляет возмещение средств территориальному фонду по месту оказания медицинской помощи не позднее 25 дней с даты получения счета (реестра счетов), предъявленного территориальным фондом по месту оказания медицинской помощи, в соответствии с тарифами на оплату медицинской помощи, установленными для медицинской организации, оказавшей медицинскую помощь, с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Согласно пункту 139 Правил ОМС территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи проводит медико-экономический контроль предъявленного медицинской организацией счета и реестра счетов и при отсутствии дефектов и нарушений, изложенных в порядке организации и проведения контроля, требующих дополнительного рассмотрения реестра, осуществляет оплату оказанной медицинской помощи.

Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию утвержден приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 (далее – Порядок).

Как предусмотрено пунктом 141 Правил ОМС, территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи не позднее двадцати пяти рабочих дней с даты представления счета медицинской организацией производит оплату его с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и направляет территориальному фонду по месту страхования счет.

В соответствии со статьей 32 Федерального закона от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», медицинская помощь оказывается медицинскими организациями и классифицируется по видам, условиям и форме оказания такой помощи.

К видам медицинской помощи относятся:

- первичная медико-санитарная помощь (статья 33 Федерального закона № 323-ФЗ подразделяет первичную медико-санитарную помощь на первичную доврачебную медико-санитарную помощь, первичную врачебную медико-санитарную помощь и первичную специализированную медико-санитарную помощь);

- специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь;

- скорая, в том числе специализированная медицинская помощь;

- паллиативная медицинская помощь.

Медицинская помощь может оказываться в следующих условиях:

- вне медицинской организации (по месту вызова бригады скорой, в томчисле скорой специализированной медицинской помощи, а также в транспортномсредстве при медицинской эвакуации);

- амбулаторно (в условиях, не предусматривающих круглосуточногомедицинского наблюдения и лечения), в том числе на дому при вызовемедицинского работника;

- дневном стационаре (в условиях, предусматривающих медицинское наблюдение и лечение в дневное время, но не требующих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения);

- стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение).

Формами оказания медицинской помощи являются:

- экстренная - медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента;

- неотложная - медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний без явных признаков угрозы жизни пациента;

- плановая - медицинская помощь, которая оказывается при проведении профилактических мероприятий, при заболеваниях и состояниях, не сопровождающихся угрозой жизни пациента, не требующих экстренной и неотложной медицинской помощи, и отсрочка оказания которой на определенное время не повлечет за собой ухудшение состояния пациента, угрозу его жизни и здоровью.

Согласно п. 3 ст. 21 Закона № 323-ФЗ оказание первичной специализированной медико-санитарной помощи осуществляется:

1) по направлению врача-терапевта участкового, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача), фельдшера, врача-специалиста;

2) в случае самостоятельного обращения гражданина в медицинскую организацию, в том числе организацию, выбранную им в соответствии с частью 2 настоящей статьи, с учетом порядков оказания медицинской помощи.

В соответствии с п. 4 ст. 21 Закона № 323-ФЗ для получения специализированной медицинской помощи в плановой форме выбор медицинской организации осуществляется по направлению лечащего врача. В случае, если в реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи принимают участие несколько медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по соответствующему профилю, лечащий врач обязан проинформировать гражданина о возможности выбора медицинской организации с учетом выполнения условий оказания медицинской помощи, установленных территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Согласно предъявленным ТФОМС Пермского края к возмещению ТФОМС Самарской области счетам за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования (далее - ОМС), за период октябрь, ноябрь 2019 года и май 2020 года, а именно:

- Счет 22.10.2019 №909 - позиция счета 3;

- Счет от 18.11.2019 № 992 - позиция счета 41;

- Счет от 15.05.2020 - позиции счета 76.

Диагноз, в реестре выставленных счетов ТФОМС Пермского края, в соответствии с Международной классификацией болезней десятого пересмотра МКБ-10 был квалифицирован как: «Е 34.3» - Низкорослость [карликовость], не классифицированная

в других рубриках; «Q 43.8» - Другие уточненные врожденные аномалии кишечника; «К 64.1» - Геморрой второй степени.

В соответствии с «Классификатором видов медицинской помощи Справочник V008», при выставлении счетов ТФОМС Московской области, данная услуга была квалифицирована медицинской организацией как специализированная медицинская помощь - код 31, а не как первичная специализированная медицинская помощь - код 13.

Согласно пункту 6 статьи 21 Федерального закона № 323-ФЗ при оказании гражданину медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи выбор медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, осуществляется в порядке, устанавливаемом уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Порядок выбора гражданином медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи определен Приказом Министерства здравоохранения РФ от 21.12.2012 г. № 1342Н (далее - Порядок).

В соответствии с пунктом 12 указанного Порядка выбор медицинской организации при оказании специализированной медицинской помощи в плановой форме осуществляется по направлению на оказание специализированной медицинской помощи, выданному лечащим врачом выбранной гражданином медицинской организации (за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин), принявшей заявление о выборе медицинской организации, которое содержит следующие сведения:

- наименование медицинской организации (из числа участвующих в реализации территориальной программы), в которую направляется гражданин, которому должна быть оказана специализированная медицинская помощь;

- дата и время, в которые необходимо обратиться за получением специализированной медицинской помощи с учетом соблюдения сроков ожидания медицинской помощи, установленных территориальной программой.

В соответствии с пунктом 4 вышеуказанного Порядка, для реализации своего права при выборе медицинской организации для оказания медицинской помощи за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, гражданин лично или через своего представителя обращается в выбранную им медицинскую организацию с письменным заявлением о выборе медицинской организации, которое содержит сведения, предусмотренные пунктом 4 Порядка.

Таким образом, предоставление направления лечащего врача надлежащей медицинской организации, принявшей заявления этих граждан о выборе медицинской организации, наравне с предоставлением полиса обязательного медицинского страхования является обязательным условием для получения специализированной плановой помощи застрахованным лицам в медицинской организации за пределами субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин.

В соответствии с пунктом 15 статьи 2 Федерального закона № 323-ФЗ лечащий врач - врач, на которого возложены функции по организации и непосредственному оказанию пациенту медицинской помощи в период наблюдения за ним и его лечения.

Учитывая вышеуказанное лечащий врач - это врач, осуществляющий наблюдение и лечение застрахованного, в медицинской организации, которую выбрал застрахованный и к которой он прикреплен на основании заявления. Таким образом, на основании Федерального закона № 323-ФЗ и на основании Порядка, специализированная медицинская помощь в плановой форме (в том числе высокотехнологичная) может быть оказана только по направлению от лечащего врача из медицинской организации, к которой застрахованный прикреплен.

На дату оказания медицинской помощи, застрахованные лица, медицинская помощь которым оказана в медицинских организациях Пермского края, находились на медицинском обслуживании в медицинских организациях Самарской области, в то время как направление данным гражданам, в нарушении вышеуказанного Порядка, выдавались медицинских организациях Пермского края. То есть, медицинская организация, к которой гражданин не прикреплен, выдавала направления к самой себе. Сведения о выборе указанными гражданами других медицинских организаций для получения первичной медико-санитарной помощи отсутствуют.

Следует отметить, что согласно данным регионального сегмента единого регистра застрахованных, все застрахованные лица, получившие медицинскую помощь в Пермском крае прикреплены к медицинским организациям Самарской области, что истцом не оспаривается.

Поскольку судом установлено некорректное заполнение полей реестра счетов (без направления лечащего врача надлежащей медицинской организации принявшей заявления этих граждан о выборе медицинской организации), суд приходит к выводу об отсутствии противоправности в действиях ответчика по отказу в возмещении истцу денежных средств за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, а также о недоказанности причинной связи между противоправными действиями и возникшими убытками.

На основании изложенного у суда отсутствуют правовые основания для удовлетворения исковых требований.

Аналогичная правовая позиция изложена в Постановлении Одиннадцатого арбитражного апелляционного суда от 17.02.2021 по делу №А55-18333/2020

В соответствии со ст. 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, расходы по оплате государственной пошлины относятся на ответчика, однако стороны освобождены от оплаты государственной пошлины.

Руководствуясь ст. ст. 110,167-171, 176, 180, 181 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации,

Р Е Ш И Л:

В иске отказать.

Решение может быть обжаловано в Одиннадцатый арбитражный апелляционный суд, г.Самара с направлением апелляционной жалобы через Арбитражный суд Самарской области.

Судья

/
Н.В. Шаруева