Решение от 6 декабря 2017 г. по делу № А31-8551/2017

АРБИТРАЖНЫЙ СУД КОСТРОМСКОЙ ОБЛАСТИ

156961, г. Кострома, ул. Долматова, д. 2

http://kostroma.arbitr.ru



Именем Российской Федерации



Р Е Ш Е Н И Е




Дело № А31-8551/2017
г. Кострома
06 декабря 2017 года
Резолютивная часть решения объявлена 29 ноября 2017 года.

Полный текст решения изготовлен 06 декабря 2017 года


Арбитражный суд Костромской области в составе судьи Семенова А.И. рассмотрел в открытом судебном заседании дело по иску Медицинского частного учреждения дополнительного профессионального образования «Нефросовет» в лице Костромского филиала (ОГРН <***>, ИНН <***>) к обществу с ограниченной ответственностью «Росгосстрах-Медицина» в лице Костромского филиала (ОГРН <***>, ИНН <***>) о взыскании 5 125 503 руб. 30 коп.

Третье лицо, не заявляющее самостоятельных требований относительно предмета спора: Территориальный Фонд обязательного медицинского страхования Костромской области (ИНН <***>, ОГРН <***>).

Лицо, ведущее протокол: помощник судьи Румянцева А.В.

При участии в заседании:

от истца: ФИО1 (доверенность от 30.12.2016), ФИО2 (доверенность от 30.12.2016);

от ответчика: ФИО3 (доверенность от 21.12.2016);

от третьего лица: не явился

Суд установил следующее.

Медицинское частное учреждение дополнительного профессионального образования «Нефросовет» (далее – учреждение, истец) обратилось в Арбитражный суд Костромской области с иском к обществу с ограниченной ответственностью «Росгосстрах-Медицина» в лице Костромского филиала (далее – страховая компания, ответчик) о взыскании 5 125 503 руб. 30 коп. задолженности за медицинские услуги, оказанные в рамках обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.01.2015 (с учетом уточнения иска от 28.11.2017 на л.д. 41-42 том 2).

Определением от 16.08.2017 к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Территориальный Фонд обязательного медицинского страхования Костромской области (далее – фонд) (л.д. 1 том 1).

В судебном заседании представитель истца требования поддержал по основаниям, изложенным в иске.

Представитель ответчика требования не признал по основаниям, изложенным в отзыве, указав, что по условиям заключенного сторонами договора (пункт 4.1) страховая медицинская организация обязалась оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС. Причиной отказа в оплате счетов и реестров учреждения на сумму 5 228 349 руб.97 коп. являются нарушения, выявленные по результатам медико-экономического контроля.

В соответствии с пунктом 5.6 заключенного сторонами договора медицинская организация обязана представлять страховой медицинской организации в срок до пятого числа месяца, следующего за отчетным, реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам. Все указанные в исковом заявлении счета были представлены истцом в страховую медицинскую организацию с нарушением сроков, установленных договором и порядком оплаты медицинской помощи по ОМС. Десять счетов являются не основными, а исправленными счетами и должны предъявляться к оплате в сроки, установленные Правилами обязательного медицинского страхования и Тарифным соглашением о реализации территориальной программы ОМС Костромской области. По всем десяти исправленным счетам медицинским учреждением также были нарушены сроки предъявления их к оплате.

Ответчик также указал, что в связи с закрытием финансового периода за 2016 год комиссией по разработке территориальной программы ОМС от 18.01.2017 № 1 принято решение о том, что в счет плановых объемов 2017 года медицинские организации могут предъявлять к оплате основные и исправленные счета по случаям, завершенным в период с 01.12.2016 по 31.12.2016. Вопрос о принятии к оплате в счет объемов 2017 года каких-либо иных основных и исправленных счетов за иные периоды не рассматривался и решение не принималось. Шесть счетов кроме несоблюдения сроков предъявления к оплате счетов и реестров, подлежат отклонению от оплаты по причине превышения объемов медицинской помощи, утвержденных решением комиссии о разработке территориальной программы ОМС от 18.01.2017. Причины отклонения от оплаты счетов, период оказания услуг по которым приходился на сентябрь-ноябрь 2016 года, были направлены страховой компанией истцу, которому было рекомендовано обратиться в комиссию по разработке территориальной программы ОМС.

Требование истца об оплате медицинских услуг сверх объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС, установленных решением комиссии, противоречит Федеральному закону от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон об обязательном медицинском страховании, Закон), Правилам обязательного медицинского страхования, утвержденным приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 N 158н, решениям комиссии по разработке территориальной программы ОМС и условиям заключенного сторонами договора.

По мнению ответчика, именно истцом были нарушены обязательства, установленные договором и нормативными документами по срокам и порядку предъявления к оплате счетов и реестров счетов. В большинстве случаев у страховой медицинской организации имелось два основания для отклонения от оплаты указанных в исковом заявлении счетов: несоблюдение сроков представления счетов и превышение объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС, установленных решениями комиссии по разработке территориальной программы ОМС. Кроме того, согласно подписанному сторонами акту сверки расчетов, задолженность ответчика перед истцом за 2016 год составляла 2 196 105 руб. 55 коп. Указанная сумма была перечислена медицинской организации. Согласно акту сверки расчетов за первый квартал 2017 года, истец должен страховой компании 2 860 195 руб. (л.д. 123-137 том 1).

Фонд явку представителя в судебное заседание не обеспечил, извещен. До принятия судебного акта по делу представил отзыв, в котором возражал против удовлетворения иска. Указал, что истец, предъявляя исковые требования по отклоненным на этапе медико-экономического контроля счетам, должен доказать отсутствие нарушения, явившегося в силу закона и заключенного договора, основанием для отклонения счета. Решения комиссии, определяющие объем медицинской помощи, подлежащей оплате за счет средств ОМС, являются обязательными для всех участников обязательного медицинского страхования, к каковым относятся страховые медицинские организации и медицинские организации (статья 9 Закона об обязательном медицинском страховании). Кроме того, объемы медицинской помощи фиксируются в приложении к договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенному сторонами. Действия страховой компании по отказу в оплате счетов, основанные на решении комиссии являются правомерными и соответствующими требованиям действующего законодательства. Финансовое обеспечение объемов медицинской помощи, фактически выполненных медицинской организацией, но превышающих установленные комиссией, должно осуществляться за счет средств субъекта (областного бюджета) и не может быть возложено на средства обязательного медицинского страхования (л.д. 148-152 том 1).

Исследовав материалы дела, суд установил следующие обстоятельства.

01.01.2015 между страховой компанией (страховая медицинская организация) и учреждением (организация) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (л.д. 21-43 том 1).

По условиям договора истец обязался оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее – ОМС), а ответчик обязался оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС (пункт 1).

Согласно пункту 4.1 договора страховая медицинская организация обязалась оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС (приложение № 1), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС (далее – тарифы), в течение трех рабочих дней после получения средств ОМС от территориального фонда ОМС путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 25 числа месяца включительно.

Согласно пункту 5.2. договора организация обязалась бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы ОМС.

Договор вступает в силу со дня подписания и действует по 31 декабря года, в котором он был заключен с условием о пролонгации на следующий календарный год (пункты 9, 10).

В приложении № 3 к договору стороны согласовали Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), а также уплаты медицинской организацией штрафа, в том числе за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

Во исполнение условий договора учреждение оказало застрахованным гражданам медицинские услуги в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и выставило страховой компании для оплаты счета:

- от 06.02.2017 № 678 на сумму 889,09 руб. (за ноябрь 2016 года);

- от 06.02.2017 № 660 на сумму 246,97 руб. (за ноябрь 2016 года);

- от 06.02.2017 № 636 на сумму 4 467,99 руб. (за ноябрь 2016 года);

- от 06.02.2017 № 630 на сумму 1 333,66 руб. (за октябрь 2016 года);

- от 06.02.2017 № 628 на сумму 11 564,03 руб. (за ноябрь 2016 года);

- от 06.02.2017 № 623 на сумму 395,15 руб. (за октябрь 2016 года);

- от 03.02.2017 № 587 на сумму 1 425 432,97 руб. (за октябрь 2016 года);

- от 03.02.2017 № 586 на сумму 48 554,05 руб. (с учетом уточнения) (за ноябрь 2016 года);

- от 03.02.2017 № 585 на сумму 3 462 070,35 руб. (за ноябрь 2016 года);

- от 06.02.2017 № 643 на сумму 253,98 руб. (за октябрь 2016 года);

- от 03.02.2017 № 582 на сумму 165 635,28 руб. (за ноябрь 2016 года);

- от 06.02.2017 № 638 на сумму 4 659,78 руб. (за ноябрь 2016 года) (л.д. 59-115 том 1, л.д. 26-31, 43-61 том 2).

Страховая компания возвратила выставленные счета без оплаты. В качестве причины возврата указаны нарушения, связанные с оформлением и предъявлением на оплату счетов и реестров счетов: дата оказания медицинской помощи в реестре счетов не соответствует отчетному периоду/периоду оплаты (код дефекта 5.1.6).

Не принимая и не оплачивая оказанные истцом медицинские услуги, страховая компания руководствовалась протоколом заседания комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования от 18.01.2017 № 1 (л.д. 129-134 том 1).

Согласно указанному протоколу (раздел XVIII) комиссией принято решение о том, что в счет плановых объемов 2017 года медицинские организации могут предъявлять к оплате основные и исправленные счета по случаям, завершенным в период с 01.12.2016 по 31.12.2016.

По расчетам истца в результате отклонения названных счетов не были оплачены фактически оказанные застрахованным лицам медицинские услуги на сумму 5 125 503 руб. 30 коп. (уточненное исковое заявление от 28.11.2017 на л.д. 41-42 том 2).

Ссылаясь на ненадлежащее исполнение страховой компанией обязательств по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, истец обратился к ответчику с претензией от 05.05.2017 № 59/17-ю, в которой потребовал погасить образовавшуюся задолженность (получена 11.05.2017) (л.д. 118-119 том 1).

Письмом от 24.05.2017 ответчик оставил претензию без удовлетворения (л.д. 120 том 1).

Указанные обстоятельства послужили основанием обращения истца с настоящим иском в арбитражный суд.

Оценив представленные в дело доказательства на основании статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ), выслушав представителей сторон, арбитражный суд приходит к следующим выводам.

Правоотношения сторон регулируются нормами гражданского законодательства и законодательства об обязательном медицинском страховании.

Согласно статье 3 Закона об обязательном медицинском страховании обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Объектом обязательного медицинского страхования является страховой риск, связанный с возникновением страхового случая.

Под страховым риском Закон понимает предполагаемое событие, при наступлении которого возникает необходимость осуществления расходов на оплату оказываемой застрахованному лицу медицинской помощи.

Страховым случаем является совершившееся событие (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию.

Под страховым обеспечением по обязательному медицинскому страхованию понимается исполнение обязательств по предоставлению застрахованному лицу необходимой медицинской помощи при наступлении страхового случая и по ее оплате медицинской организации.

В статье 37 Закона об обязательном медицинском страховании закреплено право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, которое реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В соответствии с частью 1 статьи 39 Закона договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном настоящим Федеральным законом порядке.

В соответствии с частью 2 указанной правовой нормы по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования (часть 6 статьи 39 Закона).

Постановлением администрации Костромской области от 25.12.2015 № 483-а утверждена программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Костромской области на 2016 год.

Учреждение входит в перечень медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в рамках указанной программы.

Тарифы оплаты оказанной медицинской помощи застрахованным лицам установлены тарифным соглашением о реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования Костромской области на 2016 год от 14.01.2016 (л.д.44-59 том 1).

Суд установил, что в период с 01.10.2016 по 30.11.2016 истец надлежащим образом оказал медицинские услуги застрахованным страховой компанией лицам, что подтверждается счетами и протоколам медико-экономического контроля (л.д. 59-115 том 1, л.д. 26-31, 43-61 том 2).

Расчет стоимости оказанных услуг произведен на основании тарифного соглашения и ответчиком не оспорен.

В нарушение требований статьи 65 АПК РФ ответчик не представил доказательств оплаты медицинской помощи, оказанной в спорный период истцом в полном объеме.

При указанных обстоятельствах требований истца подлежат удовлетворению.

Суд отклоняет ссылку ответчика на нарушение ответчиком сроков выставления счетов на оплату и протокол заседания комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования от 18.01.2017 как противоречащий условиям заключенного сторонами договора и принципам надлежащего исполнения обязательств и недопустимости одностороннего отказа от исполнения обязательства, закрепленным в статьях 309 и 310 Гражданского кодекса Российской Федерации.

Согласно пункту 126 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 N 158н (далее – Правила) медицинская организация ежемесячно формирует и направляет в страховую медицинскую организацию:

1) заявку на авансирование медицинской помощи, с указанием периода авансирования и суммы;

2) счет на оплату медицинской помощи и реестр счетов.

С учетом представленных реестров счетов страховые медицинские организации осуществляют контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (пункт 127 Правил).

При наличии отклоненных от оплаты счетов на оплату медицинской помощи по результатам проведенного страховой медицинской организацией медико-экономического контроля медицинская организация вправе доработать и представить в страховую медицинскую организацию отклоненные ранее от оплаты счета на оплату медицинской помощи и реестры счетов не позднее 25 рабочих дней с даты получения акта от страховой медицинской организации, сформированного по результатам медико-экономического контроля первично представленного медицинской организацией счета на оплату медицинской помощи (пункт 128 Правил).

Из материалов дела следует, что часть счетов являются отклоненными ранее от оплаты счетами на оплату медицинской помощи, которые доработаны истцом с учетом результатов медико-экономического контроля и предъявлены к оплате на основании пункта 128 Правил.

Суд соглашается с доводом истца о том, что ни законом, ни договором не предусмотрена возможность медицинской страховой организации отказаться от оплаты оказанных застрахованным гражданам медицинских услуг в случае предоставления медицинским учреждением подтверждающих документов по истечении отчетного периода.

Иное толкование Закона об обязательном медицинском страховании, Правил и условий заключенного сторонами договора, в условиях, когда истец обязан бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы ОМС, приведет к нарушению баланса интересов сторон.

Суд также отмечает, что претензии ответчика, касающиеся срока выставления счетов, не препятствовали проведению страховой компанией необходимого контроля за оказанными медицинскими услугами.

Ответчик не оспаривает сам факт оказания истцом медицинских услуг в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования лицам, застрахованным страховой компанией.

Довод ответчика о превышении истцом объемов оказания медицинской помощи судом отклонен.

При принятии решения суд исходит из того, что федеральное законодательство не ставит возможность оказания медицинской организацией застрахованному лицу бесплатной медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования в зависимость от запланированного объема услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе ОМС, бесплатной медицинской помощи.

Согласно правовой позиции Конституционного Суда Российской Федерации, изложенной в Определении от 20.12.2016 № 2679-О, финансирование бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи по Закону об обязательном медицинском страховании осуществляется при участии страховой медицинской организации, которая за счет целевых средств, предоставленных ей через территориальный фонд обязательного медицинского страхования, производит оплату медицинской помощи медицинским организациям на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (статьи 14, 37-39).

Принимая во внимание, что законодательство гарантирует оказание гражданам бесплатной медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования, оказанные медицинским учреждением в надлежащем порядке застрахованным лицам медицинские услуги относятся к страховым случаям и подлежат оплате страховой компанией.

Основанием возникновения обязанности ответчика по оплате услуг за счет средств обязательного медицинского страхования является факт их оказания медицинской организацией застрахованным лицам в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Ссылка ответчика на акты сверки, подписанные сторонами, не может являться основанием для отказа в иске.

Как следует из пояснений представителя истца, данных в ходе рассмотрения дела, указанные акты были подписаны ошибочно.

Иные доводы ответчика и фонда учтены истцом при уточнении размера исковых требований.

В соответствии с частью 1 статьи 110 АПК РФ судебные расходы относятся на ответчика.

На основании изложенного, руководствуясь статьями 110, 167-171 АПК РФ, Арбитражный суд Костромской области,

РЕШИЛ:

иск удовлетворить.

Взыскать с общества с ограниченной ответственностью «Росгосстрах-Медицина» в лице Костромского филиала (ОГРН <***>, ИНН <***>) в пользу Медицинского частного учреждения дополнительного профессионального образования «Нефросовет» в лице Костромского филиала ОГРН <***>, ИНН <***>) 5 125 503 руб. 30 коп. задолженности, а также 48 628 руб. расходов по уплате государственной пошлины.

Исполнительный лист выдать после вступления решения суда в законную силу.

Выдать Медицинскому частному учреждению дополнительного профессионального образования «Нефросовет» в лице Костромского филиала (ОГРН <***>, ИНН <***>) справку на частичный возврат из федерального бюджета государственной пошлины в сумме 514 руб., уплаченной по платежному поручению от 11.08.2017 № 992.

Решение может быть обжаловано в арбитражный суд апелляционной инстанции в течение месячного срока со дня его принятия или в арбитражный суд кассационной инстанции в срок, не превышающий двух месяцев со дня вступления решения в законную силу, при условии, что решение было предметом рассмотрения арбитражного суда апелляционной инстанции или суд апелляционной инстанции отказал в восстановлении пропущенного срока подачи апелляционной жалобы. Жалобы подаются через Арбитражный суд Костромской области.

Судья А.И. Семенов