Решение от 20 октября 2022 г. по делу № А43-14036/2021

АРБИТРАЖНЫЙ СУД

НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ


Именем Российской Федерации



РЕШЕНИЕ

Дело № А43-14036/2021

г. Нижний Новгород 20 октября 2022 года


резолютивная часть решения принята 13 октября 2022 года

полный текст решения изготовлен 20 октября 2022 года


Арбитражный суд Нижегородской области в составе:

судьи Требинской Ирины Владимировны (шифр 13-292),

при ведении протокола судебного заседания секретарем ФИО1,

рассмотрев в судебном заседании дело по иску

Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Нижегородской области "Городская клиническая больница №5 Нижегородского района г. Нижнего Новгорода"

(ОГРН: <***>, ИНН: <***>)

к ответчику: акционерному обществу "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" Нижегородский филиал (ОГРН: <***>, ИНН: <***>),

третье лицо: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Нижегородской области (ОГРН: <***>, ИНН: <***>),

об отмене решения и взыскании 43053,32 рубля,


при участии представителей:

от истца: ФИО2, доверенность от 15.06.2021,

от ответчика: ФИО3 по доверенности от 21.09.2022, ФИО4 по доверенности от 01.04.2022,

от третьего лица: не явился,

установил:

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Нижегородской области "Городская клиническая больница №5 Нижегородского района г. Нижнего Новгорода" обратилось в Арбитражный суд Нижегородской области к акционерному обществу "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" в лице Нижегородского филиала с иском об отмене решения Нижегородского филиала АО "Страховая компания "СОГАЗ - Мед" от 24.06.2020 по акту №187536 от 24.06.2020 и взыскании 43 053 рублей 32 копеек.

В ходе рассмотрения дела истец ходатайствовал о привлечении к участию в деле в качестве соответчика Территориального фонда обязательного медицинского страхования Нижегородской области, а также об уточнении исковых требований. Согласно заявлению об уточнении исковых требований истец просит об отмене решения Нижегородского филиала АО "Страховая компания "СОГАЗ - Мед" по акту № 187536 от 24.06.2020, о восстановлении срока на подачу претензии в Территориальный фонд на заключение АО "Страховая компания "СОГАЗ - Мед", об обязании Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Нижегородской области рассмотреть претензию и организовать проведение повторных медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи по результатам экспертизы качества медицинской помощи, проведенной АО "Страховая компания "СОГАЗ - Мед", изложенным в акте экспертизы от 24.06.2020 №129534/187536/1.

Ходатайства истца о привлечении соответчика, об уточнении исковых требований были приняты судом к рассмотрению.

Согласно позиции ответчика, изложенной в отзыве на иск ответчик возражает против исковых требований, полагает, что экспертами правомерно применен код нарушения 3.2.5. Ответчик заявил о пропуске ответчиком срока для предъявления требования об отмене решения.

В ходе рассмотрения дела истец ходатайствовал о назначении судебной экспертизы по делу для установления причинно-следственных связей по факту неоказания или ненадлежащего оказания медицинской помощи, наличия или отсутствия вины ГБУЗ НО «ГКБ 5» в смерти пациента.

Определением суда от 25.11.2021 производство по делу приостанавливалось в связи с назначением судебной экспертизы, проведение которой было поручено ГБУЗ Нижегородской области «Нижегородское областное бюро судебно-медицинской экспертизы» с привлечением в качестве эксперта в области сердечно-сосудистой хирургии ФИО5.

В арбитражный суд поступило заключение судебной экспертизы №141-ГР(ВР)/2021, в связи с чем определением суда от 09.09.2022 производство по делу возобновлено.

В судебном заседании истец ходатайства об уточнении исковых требований и о привлечении к участию в деле в качестве соответчика Территориального фонда обязательного медицинского страхования Нижегородской области не поддержал, ходатайствовал о рассмотрении дела по первоначальным заявленным требованиям.

Ходатайство истца рассмотрено и удовлетворено.

Ответчик возразил против заявленных требований в материалы дела представил дополнение к отзыву на иск с учетом экспертного заключения, указав, что судебная экспертиза подтвердила правомерность применения ответчиком кода нарушения/дефекта 3.2.5. Ответчик указал, что акт и решение не обжаловались истцом в установленном порядке. Общество полагает необходимым прекратить производство по делу в части требования об отмене решения от 24.06.2020, поскольку данное решение не является ненормативным актом.

Территориальный фонд явку представителя в суд не обеспечил, в электронном виде направил ходатайство о рассмотрении дела в отсутствие своего представителя, решение по делу оставил на усмотрение суда. Из ранее представленной позиции Фонда следует, что по результатам проведенной страховой медицинской организацией экспертизы качества согласно акту №129534/187536/1 от 24.06.2020 установлено наличие дефекта оказания медицинской помощи по коду 3.2.5. Выявлено невыполнение требований приказа Минздрава России от 10.05.2017 №203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи», клинических рекомендаций «Аневризма брюшной аорты» и «ведение пациентов с аневризмами брюшной аорты». Третье лицо указало, что правом на обжалование заключения путем направления претензии в территориальный фонд медицинская организация не воспользовалась.

Дело рассмотрено в порядке статьи 156 Арбитражного процессуального кодекса РФ в отсутствие представителя третьего лица.

Как следует из исковых материалов, 01.01.2018 между Страховой медицинской организацией обществом с ограниченной ответственностью ВТБ Медицинское страхование (в настоящее время АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед", страховая медицинская организация) и Государственным бюджетным учреждением здравоохранения Нижегородской области "Городская клиническая больница №5 Нижегородского района г. Нижнего Новгорода" (медицинская организация) заключен договор №54/21 от 01.01.2018, согласно которому организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 4.1 договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (Приложение №1), с учетом результатов контроля объемов. Сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 15-го числа каждого месяца включительно.

Страховая медицинская организация обязуется проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в Организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков. Качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона, и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в организацию в сроки, определенные порядком организации контроля (пункт 4.3 договора).

Пунктом 2.2 договора предусмотрено право страховой медицинской организации при выявлении нарушений обязательств, установленных договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты организацией штрафов в размерах, установленных в тарифном соглашении в соответствии с частью 2 статьи 41 Федерального закона.

В соответствии с пунктом 3.2 договора медицинская организация вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

В период с 01.06.2020 по 24.06.2020 страховой медицинской организацией проведена экспертиза качества медицинской помощи, объектом проверки по которой являлись случаи летального исхода при оказании медицинской помощи. По результатам проведения экспертизы составлен акт экспертизы качества медицинской помощи №129534/187536/1 от 24.06.2020, на основании которого выдано решение по акту №187536 от 24.06.2020, о содержащихся дефектах и нарушениях при оказании медицинской помощи и наложены штрафные санкции на сумму 37998 рублей 60 копеек и санкции (в виде неоплаты) в размере 5054 рублей 72 копеек.

Полагая, что выводы, изложенные в акте 129534/187536/1 от 24.06.2020 необоснованны, медицинская организация направила в страховую организацию протокол разногласий по результатам экспертизы.

Однако АО «СК «СОГАЗ-Мед» не согласилось с доводами Больницы, что отразило в письме от 27.07.2020 №ёИ - 1358/Р-52/20.

Не согласившись с решением страховой компании АО «СК «СОГАЗ-Мед», учреждение обратилось в суд с настоящим исковым заявлением.

Рассмотрев материалы дела, выслушав представителей сторон, суд приходит к следующим выводам.

Как следует из статьи 307 Гражданского кодекса Российской Федерации в силу обязательства одно лицо (должник) обязано совершить в пользу другого лица (кредитора) определенное действие, как то: передать имущество, выполнить работу, уплатить деньги и тому подобное, либо воздержаться от определенного действия, а кредитор имеет право требовать от должника исполнения его обязанности.

В соответствии со статьями 309, 310 Гражданского кодекса Российской Федерации обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований - в соответствии с обычаями делового оборота или иными обычно предъявляемыми требованиями. Односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий не допускаются, за исключением случаев, предусмотренных законом.

Согласно пункту 1 статьи 779 Гражданского кодекса Российской Федерации по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

В соответствии со статьей 3 Закона № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ» обязательное медицинское страхование это вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 7 статьи 14 Закона № 326-ФЗ страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией (далее – договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию).

На основании подпункта 1 пункта 1, подпункта 1 пункта 2 статьи 20 Закона № 326-ФЗ медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее также – тарифы на оплату медицинской помощи) и в иных случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом. Медицинские организации обязаны бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования.

Из представленного в материалы дела договора следует, что между сторонами был заключен договор №54/21 от 01.01.2018 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Согласно части 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 настоящего Федерального закона, по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи.

Согласно части 6 статьи 40 Закона № 326-ФЗ экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата. Экспертиза качества медицинской помощи проводится на основании критериев оценки качества медицинской помощи, утвержденных в соответствии с частью 2 статьи 64 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".

Из акта экспертизы качества медицинской помощи 129534/187536/1 от 24.06.2020 следует, что в период с 01.06.2020 по 24.06.2020 проведена целевая экспертиза качества медицинской помощи, в ходе которой установлено, что медицинской организацией допущены нарушения при оказании медицинской помощи (случай оказания медицинской помощи в стационаре, код дефекта 3.2.5), предусмотренные разделом 3 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), размер неоплаты составляет 5054 рубля 72 копейки, штраф составляет 37998 рублей 60 копеек (1 том, л.д. 16-17).

Согласно экспертному заключению (протокол оценки качества медицинской помощи) от 24.06.2020 Нижегородским филиалом АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" установлено, что 10.03.2020 в ГБУЗ НО «ГКБ №5 Нижегородского района города Нижнего Новгорода» экстренно поступил пациент ФИО6, исход случая – умер, диагноз клинический заключительный – основное (расслоение и разрыв аневризмы грудного и брюшного отдела аорты); осложнение (острая сердечно-сосудистая недостаточность, кровотечение); сопутствующий (СССУ, брадикардия). В качестве обоснования негативных последствий указано невыполнение необходимых пациенту диагностических и лечебных мероприятий, операционных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций с учетом стандарта медицинской помощи, в том числе рекомендаций по диагностики, лечения, приведшее к летальному исходу (л.д. 19-20).

Код нарушения/дефекта 3.2.5 (Приказ Минздрава России от 28.02.2019 N 108н (ред. от 21.02.2022) "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования") «Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе по результатам проведенного диспансерного наблюдения, рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий: приведшее к летальному исходу (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства в установленных законодательством Российской Федерации случаях)».

АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" на основании акта №187536 от 24.06.2020 вынесено решение №187536 от 24.06.2020 о выявлении дефекта (код 3.2.5) и наложении штрафных санкций в сумме 37998 рублей 60 копеек (1 том, л.д. 18).

В ходе рассмотрения дела для установления факта надлежащего или ненадлежащего оказания медицинской помощи пациенту определением от 25.11.2021 назначалась экспертиза, проведение которой поручалось ГБУЗ Нижегородской области «Нижегородское областное бюро судебно-медицинской экспертизы» с привлечением в качестве эксперта в области сердечно-сосудистой хирургии ФИО5 по следующим вопросам:

- правильно ли (своевременно, в полном объеме) проходило медицинское наблюдение пациента ФИО6 врачами ГБУЗ НО «Городская клиническая больница №5 Нижегородского района г. Нижнего Новгорода» после его поступления в больницу 10.03.2020 в 16:15? Правильно ли был поставлен данный диагноз?

- выполнены ли ГБУЗ НО «ГКБ 5» все необходимые лечебные мероприятия в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, клиническими рекомендациями, стандартами медицинской помощи на этапе стационарного лечения, в том числе все необходимые диагностические мероприятия для объективной оценки локализации, размеров и состояния сосудистой стенки аневризмы брюшного отдела аорты?

- проведена ли ГБУЗ НО «ГКБ 5» полная и объективная оценка состояния пациента и показаний/противопоказаний к хирургическому лечению аневризмы?

- имелись ли показания к экстренному оперативному вмешательству, а также противопоказания для проведения экстренного хирургического вмешательства?

- имелись ли нарушения при оказании медицинской помощи и в чем выражались (в случае их наличия)? Имеется ли между установленными нарушениями и смертью ФИО6 причинно-следственная связь?

- могло ли надлежащее оказание медицинской помощи в соответствии со стандартами оказания медицинской помощи привести к благоприятному исходу оказания медицинской помощи ФИО6?

- повлияло ли бы на исход заболевания проведение КТ-ангиографии при наличии признаков нарастающей почечной недостаточности на день терапии?

Из экспертного заключения №141-ГР(ВР)/2021 следует, что суммарно - обследование ФИО6 в ГБУЗ НО «ГКБ №5» выполнено не полностью. При установке диагноза не конкретизирована локализация аневризмы в инфраренальном отделе брюшной аорты (ниже уровня отхождения почечных артерий). Не исключено наличие аневризма грудного отдела аорты. Не проведен ряд исследований и лечебных мероприятий. Полной объективной оценки состояния пациента и показаний/противопоказаний к хирургическому лечению в ГБУЗ НО «ГКБ №5» проведено не было. Не исключены основные риски: Ишемическая болезнь сердца, заболевания почек, включая поражение почечных артерий. Причинно-следственная связь между невыполнением экстренного оперативного вмешательства и наступлением смерти пациента имеется.

Оценив имеющиеся в материалах дела доказательства в совокупности по правилам статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса РФ, суд приходит к выводу об отсутствии доказательств надлежащего оказания медицинской помощи пациенту, в связи с чем применение кода дефекта 3.2.5 в акте №187536 и решении страховой медицинской организации от 24.06.2020 являлось обоснованным.

При таких обстоятельствах суд не усматривает оснований для удовлетворения заявленных исковых требований.

Расходы по государственной пошлине и расходы по экспертизе в сумме 47507 рублей 84 копейки в силу статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса РФ относятся на истца. Денежные средства, за проведение экспертизы перечисленные истцом на депозитный счет Арбитражного суда Нижегородской области подлежат перечислению на счет экспертной организации. Излишне уплаченные денежные средства за проведение судебной экспертизы подлежат возврату истцу с депозитного счета суда в сумме 492 рублей 16 копеек.

Руководствуясь ст.ст. 110, 167, 170, 176, 180 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

РЕШИЛ:

Исковые требования истца – отклонить.

Перечислить с депозитного счета арбитражного суда на счет Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Нижегородской области «Нижегородское областное бюро судебно-медицинской экспертизы» денежные средства в сумме 47507 рублей 84 копейки за проведение экспертизы.

Возвратить Государственному бюджетному учреждению здравоохранения Нижегородской области "Городская клиническая больница №5 Нижегородского района г. Нижнего Новгорода" (ОГРН: <***>, ИНН: <***>) с депозитного счета Арбитражного суда Нижегородской области 492 рублей 16 копеек, излишне уплаченных за проведение экспертизы.

Государственному бюджетному учреждению здравоохранения Нижегородской области "Городская клиническая больница №5 Нижегородского района г. Нижнего Новгорода" (ОГРН: <***>, ИНН: <***>) предоставить реквизиты для перечисления денежных средств.

Настоящее решение может быть обжаловано в Первый арбитражный апелляционный суд (г.Владимир) через Арбитражный суд Нижегородской области.

Решение может быть обжаловано в Арбитражный суд Волго-Вятского округа при условии, что оно было предметом рассмотрения Первого арбитражного апелляционного суда апелляционной инстанции или Первый арбитражный апелляционный суд отказал в восстановлении пропущенного срока подачи апелляционной жалобы.


Судья И.В. Требинская