Решение от 21 ноября 2019 г. по делу № А82-14033/2019

АРБИТРАЖНЫЙ СУД ЯРОСЛАВСКОЙ ОБЛАСТИ

150999, г. Ярославль, пр. Ленина, 28 http://yaroslavl.arbitr.ru

Именем Российской Федерации


Р Е Ш Е Н И Е

Дело № А82-14033/2019
г. Ярославль
21 ноября 2019 года
Резолютивная часть решения оглашена 14 ноября 2019 года.

Арбитражный суд Ярославской области в составе судьи Танцевой В.А.

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1

рассмотрев в судебном заседании исковое заявление Государственного учреждения здравоохранения Ярославской области Ярославская центральная районная больница (ИНН <***>, ОГРН <***>)

к Обществу с ограниченной ответственностью "Страховая медицинская компания РЕСО-МЕД" (ИНН <***>, ОГРН <***>)

о признании незаконным акта МЭК от 08.05.2019, взыскании 442749.98 руб.

третье лицо: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ярославской области.

при участии:

от истца – ФИО2 по доверенности от 05.06.2019 г., ФИО3 главный врач по приказу № 5-в от 14.01.2019 г.

от ответчика – ФИО4 по доверенности № 12 от 19.04.2019 г., диплому

от третьего лица – ФИО5 по доверенности № 13 от 10.01.2019 г.

установил:

Государственное учреждение здравоохранения Ярославской области Ярославская центральная районная больница обратилось в арбитражный суд с исковым заявлением к обществу с ограниченной ответственностью "Страховая медицинская компания РЕСО-МЕД" о признании незаконным акта МЭК от 08.05.2019, взыскании 442 749,98 руб.

Истец обратился с уточненным исковым заявлением, отказывается в части признания незаконным акта МЭК от 08.05.2019.

Судом ходатайство об уточнении исковых требований признано соответствующим ст. 49 Арбитражного процессуального кодекса РФ, принято к рассмотрению.

Ответчик представил дополнительные пояснения, иск не признают, по объемам и качеству возражений не представил, пояснил, что при проведении медико- экономического контроля в мае 2019 года руководствовались положением об электронном обмене данными в системе ОМС Ярославской области приказ ТФОМС от 23.04.2019 № 58/01.

Третье лицо, поддержало позицию ответчика, просит в иске отказать.

Как следует из материалов дела, 29.12.2018 г. между Государственным учреждением здравоохранения «Ярославская центральная районная больница» (Организация) и Обществом с ограниченной ответственностью «Страховая медицинской компания «РЕСО-МЕД» Ярославский филиал (Страховая компания) был заключён Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхования № 48.

В силу п. 1 Договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхования от 29.12.2018 г. № 48, организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с п. 4.1. Договора, Страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объёмов медицинской помощи при территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение № 1 к настоящему договору), с учётом результатов контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхования (далее - тарифы) в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования (далее -территориальный фонд) путём перечисления указанных средств на расчётный счёт Организации на основании предъявленных Организацией счетов и реестров счетов, до 25 числа каждого месяца включительно.

В силу п. 5.6. Договора установлена обязанность организации по предоставлению страховой медицинской организации в течение 5 рабочих дней месяца, следующего за отчётным, реестра счетов и счёта на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам.

08.05.2019 г. ЯЦРБ был выставлен в адрес ответчика счёт № 187 на оплату медицинских услуг, оказанных по обязательному медицинскому страхования, на общую денежную сумму в размере 5 715 890,20 рублей и отчётный реестр за период март - апрель.

15.05.2019 г. РЕСО-МЕД был вынесен Акт медико-экономического контроля счёта № 187 от 08.05.2019 (1037602605963762701001190417R.7Z) за оказанную медицинскую помощь в государственное учреждение здравоохранения Ярославской области Ярославская центральная районная больница за апрель 2019 года.

Исходя из текста вышеуказанного акта, Страховая компания приняла решение об отказе от оплаты денежных сумм в размере 442 749,98 рублей за период март с кодом дефекта нарушения 5.1.6.

В силу п. 5.1.6. Приложения № 8 к Приказу ФФОМС от 01.12.2010 № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию», дата оказания медицинской помощи в реестре счетов не соответствует отчетному периоду/периоду оплаты.

Ввиду своего несогласия с вынесенным Актом, учреждение подписало Акт медико-экономического контроля счёта № 187 от 08.05.2019 (1037602605963762701001190417R.7Z) с протоколом разногласий.

22.05.2019 г. Заявителем была направлена претензия в адрес ответчика с требованием оплаты счёта от 08.05.2019 г. № 187 в полном объёме. Однако ответа на претензию от ответчика не поступило.

Истец в исковом заявлении не согласившись с доводами ответчика, пояснял, что 23.04.2019 г. Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Ярославской области был издан Приказ № 58/01 «О введении в действие версии 6.14 Положения об электронном обмене данным в системе ОМС Ярославской области». В силу п. 1 - 3 Приказа Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ярославской области от 23.04.2019 г. № 58/01, утверждена и введена в действие с 01.04.2019 г. прилагаемая версия 6.14 Положения об электронном обмене данными в системе ОМС Ярославской области. Исходя из текста абз. 4 п. 2.3.1. Положения 6.14., одно юридическое лицо выставляет один реестр персональных счетов за отчетный период, со всеми персональными счетами по застрахованным и неидентифицированным гражданам, всех страховых медицинских организаций (минимальный отчетный период принимается равным календарному месяцу). Таким образом, начиная с 01.04.2019 г., на основании Приказа от 23.04.2019 г. был изменен период предоставляемого первичного персонального счета в реестре на оплату медицинской помощи. Ввиду того, что Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Ярославской области был сокращен срок предоставления реестров персональных счетов за отчётный период на 1 месяц, Страховая компания отказа в оплате Счёта от 15.05.2019 г. № 187 в части услуг за март 2019 г. Таким образом, по мнению истца, исходя из буквального толкования вышеуказанного Приказа, он был введён в действие 23.04.2019 г., а подлежит применению с 01.04.2019 г., т.е. за период март 2019 г. подлежит применению Приказ Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ярославской области от 28.02.2019 г. № 27/01, в части применения Положения 6.13, в котором указан срок предоставляемого первичного персонального счета в реестре на оплату медицинской помощи в течение 2 календарных месяцев, что и было сделано. Счёт № 187 на оплату медицинских услуг, оказанных по обязательному медицинскому страхованию, на общую денежную сумму в размере 5 715 890,20 рублей содержал и отчётный период март 2019 г., что соответствует Положению 6.13., который подлежит применению к спорным правоотношениям.

В ходе судебного разбирательства истец заявил ходатайство об отказе от иска в части признания незаконным акта МЭК счета № 187 от 08.05.2019. В соответствии с ч.2 ст. 49 АПК РФ, учитывая, что отказ от иска не противоречит действующему законодательству, не нарушает права и интересы других лиц, суд считает возможным принять отказ, производство по делу в этой части прекратить на основании п. 4 ч. 1 ст. 150 АПК РФ.

Истец просит взыскать 442 749,98 руб. задолженность по оказанным услугам.

Исковые требования мотивированы тем, что ответчик оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, не произвел.

Законодательство гарантирует оказание гражданам бесплатной медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования, оказанные медицинским учреждением в надлежащем порядке застрахованным лицам медицинские услуги относятся к страховым случаям и подлежат оплате страховой компанией.

Таким образом, основанием возникновения обязанности ответчика по оплате услуг за счет средств обязательного медицинского страхования является факт их оказания медицинской организацией застрахованным лицам в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Фактическое оказание истцом спорных медицинских услуг подтверждается первичной учетно-отчетной медицинской документацией по случаю оказания медицинской помощи и ответчиком не оспорено.

Материалами дела подтвержден факт оказания медицинских услуг в полном объеме с конечным результатом.

Поскольку добровольно ответчик денежные средства истцу выплачивать отказывается, истец обратился в суд с иском о взыскании задолженности.

Изучив материалы дела, суд считает требования истца подлежащими удовлетворению по следующим основаниям.

В соответствии со ст.ст. 309, 310 ГК РФ обязательства должны исполняться надлежащим образом, в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона и односторонний отказ от их исполнения не допускается за исключением случаев, предусмотренных законом.

Правоотношения, возникающие в сфере осуществления обязательного медицинского страхования, в том числе правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации регулируются Федеральным законом от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Федеральный закон от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ).

В ст. 9 Федерального закона от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ определены субъекты обязательного медицинского страхования, которыми являются застрахованные лица, страхователи, федеральный фонд, а также участники обязательного медицинского страхования, к которым относятся территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

Страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров (п. 8 ст. 14 Федерального закона от 29 ноября 2010 года N326-ФЗ).

Согласно п. 5 ст. 15 Федерального закона от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Медицинская организация имеет право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных названным Законом (пп. 1 п. 1 ст. 20 Федерального закона от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ).

Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования (п. 6 ст. 39 Федерального закона от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ).

В соответствии с п. 111 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28 февраля 2011 года N 158н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования" (далее - Правила N 158н), взаимодействие территориального фонда со страховыми медицинскими организациями и страховых медицинских организаций с медицинскими организациями осуществляется в соответствии с договорами в сфере обязательного медицинского страхования.

На основании п. 122 Правил N 158н страховая медицинская организация направляет средства на оплату медицинской помощи в медицинские организации в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - договор на оказание и оплату медицинской помощи), заключаемым с медицинскими организациями, включенными в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы и которым решением Комиссии установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащей оплате за счет средств обязательного медицинского страхования в соответствии со способами оплаты медицинской помощи, установленными территориальной программой, а также средства для выплаты вознаграждения медицинской организации за выполнение целевых значений доступности и качества медицинской помощи.

К спорным отношениям сторон, подлежат также применению положения гл. 39 Гражданского кодекса (гл. 39 "Возмездное оказание услуг": ст. ст. 779 - 783).

В соответствии с п. 1 ст. 779 Гражданского кодекса Российской Федерации по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

Согласно правовой позиции Конституционного Суда Российской Федерации, изложенной в Определении от 20 декабря 2016 года N 2679-О, финансирование бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи по Федеральному закону от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ осуществляется при участии страховой медицинской организации, которая за счет целевых средств, предоставленных ей через территориальный фонд обязательного медицинского страхования, производит оплату медицинской помощи медицинским организациям на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Принимая во внимание, что законодательство гарантирует оказание гражданам бесплатной медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования, наличие договора между медицинской организацией и страховой медицинской организацией, наличие выделенных лимитов и квот, оказанные в рассматриваемом случае медицинским учреждением в надлежащем порядке застрахованному лицу медицинские услуги относятся к страховым случаям и подлежат оплате страховой компанией.

Таким образом, основанием возникновения обязанности ответчика по оплате услуг за счет средств обязательного медицинского страхования является факт их оказания медицинской организацией застрахованным лицам в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Фактическое оказание истцом спорных медицинских услуг подтверждается первичной учетно-отчетной медицинской документацией по случаю оказания медицинской помощи, ответчиком не оспорено.

Материалами дела подтвержден факт оказания медицинских услуг.

Ответчиком не представлены доказательства наличия оснований для освобождения его от оплаты оказанной медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования.

Стороны согласно ст. ст. 8, 9 АПК РФ, пользуются равными правами на представление доказательств и несут риск наступления последствий совершения или несовершения ими процессуальных действий, в том числе представления доказательств обоснованности и законности своих требований или возражений.

Доказательств оплаты суммы долга, либо иных возражений по факту неисполнения договорных обязательств ответчиком не представлено, в связи с чем, суд пришел к выводу о том, что требование истца о взыскании долга в сумме 442 749,98 руб. с учетом конкретных фактических обстоятельств, следует признать обоснованным и подлежащим удовлетворению.

Основанием возникновения обязанности ответчика по оплате услуг за счет средств обязательного медицинского страхования является факт их оказания медицинской организацией застрахованным лицам в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Фактическое оказание спорных медицинских услуг в полном объеме с конечным результатом подтверждено документально; Ответчиком и Фондом не оспорено.

При этом ни действующими нормами права, ни договором не предусмотрена возможность медицинской страховой организации отказаться от оплаты оказанных застрахованным гражданам медицинских услуг в случае предоставления медицинским учреждением подтверждающих документов по истечении отчетного периода.

Доводы ответчика и третьего лица о необходимости применения к спорным правоотношениям Приказа Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ярославской области от 23.04.2019 г. № 58/01, которым установлен срок для предъявления счетов 1 месяц отклонены судом в силу следующего.

Согласно Положения об электронном обмене данными в системе обязательного медицинского страхования Ярославской области, медицинская организация может выставлять первичный счет на оплату по конкретной услуге в течение двух месяцев, следующих за месяцем, в котором была оказана услуга.

23.04.2019 г. Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Ярославской области был издан Приказ № 58/01 «О введении в действие версии 6.14 Положения об электронном обмене данным в системе ОМС Ярославской области». В силу п. 1 - 3 Приказа Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ярославской области от 23.04.2019 г. № 58/01, утверждена и введена в действие с 01.04.2019 г. прилагаемая версия 6.14 Положения об электронном обмене данными в системе ОМС Ярославской области. Исходя из текста абз. 4 п. 2.3.1. Положения 6.14. одно юридическое лицо выставляет один реестр персональных счетов за отчетный период, со всеми персональными счетами по застрахованным и неидентифицированным гражданам, всех страховых медицинских организаций (минимальный отчетный период принимается равным календарному месяцу). Таким образом, начиная с 01.04.2019 г., на основании Приказа от 23.04.2019 г. был изменен период предоставляемого первичного персонального счета в реестре на оплату медицинской помощи.

В соответствии со ст. 4 ГК РФ акты гражданского законодательства не имеют обратной силы и применяются к отношениям, возникшим после введения их в действие. Действие закона распространяется на отношения, возникшие до введения его в действие, только в случаях, когда это прямо предусмотрено законом.

Пунктом 5 Приказа № 58/01 от 23.04.2019 «О введении в действие версии 6.14 Положения об электронном обмене данным в системе ОМС Ярославской области» предусмотрено, что приказ вступает в силу с момента его подписания. Пунктом 6 установлено, что приказ №24/02 от 28.02.2019 признается утратившим силу с 01.04.2019.

Таким образом, для правоотношений, возникших в марте 2019, подлежит применению приказ №24/02 от 28.02.2019.

Госпошлина, уплаченная истцом при подаче иска, подлежит возмещению истцу с ответчика. Излишне уплаченная сумма госпошлины подлежит возврату истцу из средств Федерального бюджета.


Руководствуясь статьями 49, 110, п. 4 ч. 1 ст. 150, 151, 167-171 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

Р Е Ш И Л:

Принять отказ истца от иска в части признания незаконным акта МЭК от 08.05.2019, производство по делу в данной части прекратить.

Взыскать с Обществу с ограниченной ответственностью "Страховая медицинская компания РЕСО-МЕД" (ИНН <***>, ОГРН <***>) в пользу Государственного учреждения здравоохранения Ярославской области Ярославская центральная районная больница (ИНН <***>, ОГРН <***>) 442749,98 руб. долга, 11855 руб. в возмещение расходов по госпошлине.

Исполнительный лист выдать по ходатайству взыскателя после вступления решения в законную силу.

Возвратить истцу из средств Федерального бюджета госпошлину в сумме 6000 руб., перечисленную по платежным поручениям №4231 от 11.07.2019, №4594 от 31.07.2019.

Решение может быть обжаловано в порядке апелляционного производства во Второй арбитражный апелляционный суд в месячный срок со дня его принятия (изготовления его в полном объеме).

Апелляционная жалоба подается через Арбитражный суд Ярославской области, в том числе посредством заполнения формы, размещенной на официальном сайте суда в сети «Интернет»,  через систему «Мой арбитр» (http://my.arbitr.ru).



Судья

Танцева В.А.