Решение от 25 мая 2022 г. по делу № А48-5445/2021

АРБИТРАЖНЫЙ СУД ОРЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ


РЕШЕНИЕ



дело № А48-5445/2021
г. Орёл
25 мая 2022 года
Резолютивная часть решения оглашена 18 мая 2022 года. Решение в полном объеме изготовлено 25 мая 2022 года.

Арбитражный суд Орловской области в составе судьи О.И. Лазутиной, при ведении протокола судебного заседания секретарем ФИО1, рассмотрев в открытом судебном заседании дело по исковому заявлению бюджетного учреждения здравоохранения Орловской области «Орловский онкологический диспансер» (302020, <...>, ИНН <***>, ОГРН <***>) к обществу с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания «РЕСО-Мед» (142500, <...>, ИНН <***>, ОГРН <***>) в лице Орловского филиала (302016, <...>) о взыскании задолженности, третье лицо, не заявляющее самостоятельных требований относительно предмета спора, Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Орловской области (302040, <...>, лит. Д), при участии в судебном заседании: при участии: от истца – представитель ФИО2 (паспорт, доверенность от 11 января 2021 года, диплом о высшем юридическом образовании), представитель ФИО3 (паспорт, доверенность от 10 января 2022 года, диплом о высшем юридическом образовании); от ответчика – представитель ФИО4 (паспорт, доверенность № 27 от 10 декабря 2021 года, диплом о высшем юридическом образовании); от третьего лица – представитель К,ФИО5 (паспорт, доверенность № 22 от 15 февраля 2021 года, диплом о высшем юридическом образовании), установил:

Бюджетное учреждение здравоохранения Орловской области «Орловский онкологический диспансер» (далее по тексту именуемое также истец, медицинская организация, учреждение, диспансер) обратилось в Арбитражный суд Орловской области с исковым заявлением к обществу с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания «РЕСО-Мед» (далее – ответчик, страховая медицинская организация) о взыскании денежных средств за предоставление установленной территориальной программой обязательного медицинского страхования медицинской помощи в 2020 году в размере 62 261 475,86 руб., неустойки в сумме 352 815,03 руб.

Определением суда от 3 августа 2021 года к участию в деле в качестве третьего лица был привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Орловской области (далее – территориальный фонд).

Истец представил итоговое уточнение заявленных требований с учетом проведенной экспертизы качества медицинской помощи, просит взыскать с ответчика денежные средства за предоставление медицинской помощи в 2020 году (установленной территориальной программой обязательного медицинского страхования) в размере 893 489,56 руб., неустойку в сумме 87 085,45 руб., в общей сумме 980 575,01 руб. (том 1, лист дела 76).

При этом суд, учитывая положения абзаца третьего пункта 29 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 23 декабря 2021 года № 46 «О применении Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации при рассмотрении дел в суде первой инстанции», предложит истцу пояснить имеет ли место уменьшение размера исковых требований или частичный отказ от иска.

Учреждение указало, что просит руководствоваться формулировкой соответствующего заявления и расценивать его как заявление об уменьшении размера исковых требований, учитывая право истца на самостоятельное распоряжение процессуальными правами и осознание им последствий заявления об отказе от исковых требований.

Судом было принято уточнение (уменьшение) исковых требований в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, поскольку оно не противоречит закону и не нарушает права других лиц.

Исковые требования мотивированы теми обстоятельствами, что диспансером была оказана стационарная помощь гражданам, застрахованным в ООО «Страховая медицинская компания «РЕСО-Мед», сверх объемов предоставления медицинской помощи, установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования.

При этом, медицинская организация просила суд принять во внимание то обстоятельство, что невозможно прогнозировать количество случаев оказания медицинской помощи онкобольным пациентам с высокой долей вероятности заранее, тем более в условиях пандемии новой коронавирусной инфекции. Также истец указывал, что на территории Орловской области имеется лишь одно профильное медицинское упреждение - Бюджетное учреждение здравоохранения Орловской области «Орловский онкологический диспансер». Медицинская организация не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, что представляет собой гарантию своевременного оказания бесплатной медицинской помощи в социальном государстве. Возможность оказания бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования не должна ставится в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и превышения распределенного объема предоставления медицинской помощи. Графика маршрутизации пациентов при их предупреждении об отсутствии объемов оказания бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования, а соответственно при отказе в оказании бесплатной медицинской помощи в Орловской области не имеется. Прерывание химеотерапевтического лечения может крайне негативно сказаться на здоровье пациентов. Действующее национальное законодательство исходит из того, что медицинские учреждения не несут ответственности за недостатки планирования программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболеваемости населения. Само по себе превышение установленных объемов медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию над запланированными на соответствующий отчетный период не является основанием для отказа в оплате фактически оказанных услуг.

Также истец обращал внимание на то, что медицинская организация, добросовестно оказывавшая медицинскую помощь онкобольным пациентам, оказалась в чрезвычайна сложной финансовой ситуации, тогда как невозможно качественно оказывать медицинскую помощь, если определенные ее объемы остаются неоплаченными. У диспансера отсутствуют собственные денежные средства, достаточные для оплаты оказанной медицинской помощи.

Ответчик представил отзыв на исковое заявление и дополнения к нему, в которых указал, что заявленные исковые требования являются необоснованными и удовлетворению не подлежат. При этом страховая медицинская организация указывала на то обстоятельство, что ей надлежащим образом были исполненные обязательства по договору. Страховая медицинская организация должна оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам, исключительно в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных соответствующим решением. Объем предоставления медицинской помощи является существенным условием договора и не может быть изменен в одностороннем порядке (том 1, листы дела 33-36, 38, ).

Третье лицо представило письменный отзыв на исковое заявление, в котором указало, что считает исковые требования необоснованными и неподлежащими удовлетворению. При этом третье лицо также пояснило, что страховая медицинская организация должна оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам, только в пределах плановых объемов (том 1, листы дела 69-70).

В судебном заседании истец и ответчик поддержали соответственно заявленные исковые требования и возражения в полном объеме, просили суд принять решение по имеющимся в деле доказательствам, считая их достаточными для разрешения настоящего спора по существу, указали, что исчерпали все процессуальные возможности по сбору и предоставлению доказательств.

Исследовав материалы дела, изучив вступившие в законную силу судебные акты, заслушав представителей лиц, участвующих в деле, арбитражный суд считает установленными следующие обстоятельства.

Между ООО «Страховая медицинская компания «РЕСО-Мед» и диспансером 29 декабря 2018 года был заключен договор № 03/19 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

По условиям договора медицинская организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 4.1 договора страховая медицинская организация обязана оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (тарифы), в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 30 числа каждого месяца включительно.

Пунктом 4.5 договора установлена обязанность страховой медицинской организации проводить ежемесячно, на 1 число месяца, следующего за отчетным, а также ежегодно, по состоянию на конец финансового года сверку расчетов с организацией, по результатам которой составляется акт о принятии к оплате реестров счетов за оказанную медицинскую помощь, подтверждающий сумму окончательного расчета между сторонами и содержащий сведения, предусмотренные правилами обязательного медицинского страхования.

В 2020 году истцом была оказана стационарная помощь гражданам, застрахованным в ООО «Страховая медицинская компания «РЕСО-Мед» сверх объемов предоставления медицинской помощи, установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования, на сумму 99 028 211,63 руб.

Данный счет страховой организацией не был оплачен.

На заседании рабочей группы по рассмотрению вопросов оперативной корректировки объемов предоставления медицинской помощи, распределенных между медицинскими организациями и страховыми медицинскими организациями, осуществляющими деятельность в сфере обязательного медицинского страхования Орловской области, 11 января 2021 года было принято решение отклонить по Бюджетному учреждению здравоохранения Орловской области «Орловский онкологический диспансер» 1181 случай по реестрам счетов оказания медицинской помощи в условиях дневного стационара к декабрю 2020 года на сумму 62 260 025,88 руб. по коду дефекта 5.3.2. «Предъявление к оплате медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования».

Решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее - комиссия) от 26 декабря 2019 года № 16 согласовано распределение объемов медицинской помощи для выполнения медицинскими организациями в 2020 году.

При этом, истцу были выделены объемы по дневному стационару в количестве 2437 случаев на сумму 144 213 158,94 руб.

Решение комиссии медицинской организацией не обжаловалось.

Получив от истца счет от 6 января 2021 года № 16-Р/ОМП на сумму 1 595 793,56 руб. и счет от 6 января 2021 года № 12-Р/ОНК на сумму 102 768 858,54 руб. ответчик направил председателю Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Орловской области письмо от 14 января 2021 года № 3 о выделении дополнительных объемов медицинской помощи на 2020 год медицинским организациям, в том числе Бюджетному учреждению здравоохранения Орловской области «Орловский онкологический диспансер».

Комиссией дополнительные объемы медицинской помощи выделены не были.

Данное решение медицинской организацией оспорено не было.

При рассмотрении настоящего дела истец представил сведения о застрахованных лицах (шести пациентах), которым была оказана медицинская помощь в декабре 2020 года, оплаты которой требует диспансер (том 1, лист дела 77), а именно *****:

Ответчиком в ходе рассмотрения настоящего дела была проведена экспертиза качества медицинской помощи, оказанной вышеуказанным шести пациентам БУЗ Орловской области «Орловский онкологический диспансер», в соответствии с Порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19 марта 2021 года № 231н.

Экспертиза качества медицинской помощи в соответствии с частью 7 статьи 40 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» проведена врачом-специалистом ФИО6, имеющим высшее профессиональное образование по специальности «онкология» и «радиология», свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее десяти лет и прошедшим подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования, из числа экспертов качества медицинской помощи, включенных в единый реестр экспертов качества медицинской помощи.

Экспертом были выявлены дефекты в оказании медицинской помощи при проверке трех из шести стационарных карт пациентов: ***.

Медицинская организация уточнила размер взыскиваемой стоимости лечения с учетом результатов экспертизы качества медицинской помощи.

Определением от 2 марта 2022 года арбитражный суд истребовал у Государственного учреждения - Отделение Пенсионного фонда Российской Федерации по Орловской области и у Департамента здравоохранения Орловской области сведения о том, являются ли федеральными (региональными) соответствующие пациенты льготниками, имеющими право на получение льготного лекарственного обеспечения следующие лица в период их лечения в 2020 году в бюджетном учреждении здравоохранения Орловской области «Орловский онкологический диспансер».

Согласно полученным судом ответам идентичного содержания *** являлись в 2020 году федеральными льготниками, имеющими право на получение льготного лекарственного обеспечения.

Согласно статье 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации арбитражный суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств.

Арбитражный суд, оценив относимость, допустимость, достоверность каждого доказательства в отдельности, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности, пришел к выводу о том, что заявленные исковые требования подлежат частичному удовлетворению. При этом суд исходит из следующего.

Статьей 8 Гражданского кодекса Российской Федерации установлено, что гражданские права и обязанности возникают из оснований, предусмотренных законом и иных правовыми актами, а также из действий граждан и юридических лиц.

Действующая система обязательного медицинского страхования в Российской Федерации начала складываться в 1991 году после отказа государства от бюджетной распределительной системы в пользу рыночной.

Часть 1 статьи 7 Конституции Российской Федерации гласит, что Российская Федерация - социальное государство, политика которого направлена на создание условий, обеспечивающих достойную жизнь и свободное развитие человека.

Согласно части 1 статьи 41 Конституции Российской Федерации каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений.

В настоящее время отношения между участниками системы обязательного медицинского страхования регулируются специальным Федеральным законом № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

Оплата медицинской помощи регулируется также заключенными между участниками системы обязательного медицинского страхования типовыми договорами, утвержденными на государственном уровне формы, а также Правилами обязательного медицинского страхования.

В соответствии с частью 6 статьи 39 Федеральным законом № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией в страховую медицинскую организацию счетов и реестров счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с Правилами обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 4 типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение № 1 к договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательного медицинского страхования (далее - тарифы), в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования (далее - территориальный фонд)».

В соответствии с пунктом 139 Правил обязательного медицинского страхования оплате за счет средств обязательного медицинского страхования подлежит объем предоставления медицинской помощи, установленный на год с поквартальной разбивкой и обоснованной последующей корректировкой, осуществленной Комиссией.

Счета, направленные медицинской организацией в страховую медицинскую организацию, содержащие превышение установленных комиссией объемов, подлежат отклонению на стадии медико-экономического контроля счетов, то есть автоматически отклоняются в программном комплексе как не прошедшие проверку на соответствие объемов.

Это также прямо предусмотрено пунктом 11 Приказа Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28 февраля 2019 года № 36 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию», устанавливающим, что при медико-экономическом контроле проводится проверка оказанной и поданной на оплату за счет средств обязательного медицинского страхования медицинской помощи по каждому страховому случаю в целях, в том числе, установления отсутствия превышения медицинской организацией объемов медицинской помощи, подлежащих оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии», вступившего в силу 29 июня 2019 года.

В соответствии со своими полномочиями комиссия, в том числе, распределяет на отчетный год с поквартальной разбивкой и корректирует в течение года объемы предоставления медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями, имеющими лицензию на осуществление медицинской деятельности на территории Российской Федерации, в пределах и на основе установленных территориальной программой объемов предоставления медицинской помощи, до 1 января года, на который осуществляется распределение.

Таким образом, законодатель исходит из того, что по общему правилу оплате за счет средств обязательного медицинского страхования подлежат исключительно услуги, оказанные медицинскими организациями в пределах установленных для них объемов.

Вместе с тем поскольку объемы распределяются комиссией на будущие периоды, основываясь на факторах статистики, прикрепленного населения, территориальной доступности, то очевидно, что запланированные показатели всегда являются ориентировочными и полное попадание в план невозможно.

Для данных случаев в специальном законодательстве об обязательном медицинском страховании предусмотрен отдельный механизм действий участников системы обязательного медицинского страхования при превышении выделенных для медицинской организации объемов.

Пункт 151 Правил обязательного медицинского страхования предусматривает обращение медицинской организацией и страховой медицинской организацией в комиссию за перераспределением объемов, основываясь на данных статистики в течение отчетного квартала.

Правоприменительной практикой рассмотрения арбитражными судами споров была выявлена системная проблема отрасли обязательного медицинского страхования - оплата медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями с превышением объемов, выделенных для них в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования.

При этом складывается ситуация, при которой независимо от решения суда проигравшей становиться организация, невиновная в создавшейся ситуации (медицинская организация или страховая медицинская организация) обязательно понесёт финансовые потери.

Воля российского законодателя в области регулирования распределения объемов предоставления медицинской помощи и финансовых средств за счет средств обязательного медицинского страхования в целом направлена на безусловное финансовое обеспечение оплаты необходимой медицинской помощи застрахованным и на обеспечение разумного баланса между реальными потребностями в оказании такой помощи и реальным объемом финансовых средств, аккумулируемых на эти цели фондом обязательного медицинского страхования.

Все это свидетельствует о необходимости выработки более четкого и вместе с тем гибкого законодательного урегулирования вопроса оплаты сверхплановых объемов медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования (в том числе усовершенствование института формирования страховых резервов, перераспределение и корректировка объемов между медицинскими организациями в режиме реального времени с полноценной маршрутизацией пациентов и прочее), в связи с чем правоприменительная практика арбитражных судов вынуждена самостоятельно вырабатывать подходы к решению данной проблемы.

Согласно пункту 3 статьи 2 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации одной из основных задач арбитражного процесса является справедливое публичное судебное разбирательство в разумный срок независимым и беспристрастным судом.

Статьей 20 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» установлено, что медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом.

Согласно статье 38 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» в случае превышения установленного объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда»

Объемы медицинской помощи устанавливаются медицинской организации на год, с последующей корректировкой при необходимости, исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи и с учетом их права выбора медицинской организации и врача (пункт 123 Правил обязательного медицинского страхования).

При недостатке целевых средств для оплаты медицинской помощи средства предоставляются из нормированного страхового запаса территориального фонда (пункт 112.2 Правил обязательного медицинского страхования).

В соответствии с нормами также части 2 статьи 20 ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» и части 1 статьи 11 Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» медицинские учреждения, осуществляющие деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования.

Необходимо учитывать и права пациента, закреплённые в пункте 2 статьи 19 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»: каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Системный анализ действующего законодательства позволяет сделать вывод о том, что медицинские услуги, оказанные с превышением объемов, за пределами обязательств страховой медицинской организации по договору с медицинской организацией, могут быть оплачены на основании решения суда при условии доказывания медицинской организацией факта оказания медицинских услуг. Суд своим решением вправе включить медицинские услуги, оказанные с превышением установленных объемов, в общий объем медицинской помощи, подлежащей оплате за счет средств обязательного медицинского страхования. Механизмом перераспределения объемов через решения комиссии предусмотрена возможность увеличения ранее выделенных объемов. Кроме того, бюджет территориального фонда имеет нормированный страховой запас, который может быть направлен на дополнительное финансирование медицинской помощи.

По мнению суда, именно его решение может выступать основанием для предоставления средств из нормированного страхового запаса.

При этом чрезвычайно важно понимать, что данный подход возможен лишь в исключительных ситуациях, поскольку массовое взыскание средств сверх выделенных объёмов несет разрушительные последствия для системы обязательного медицинского страхования.

Изменение подходов в разрешении арбитражными судами данной категории споров, на которые ссылаются ответчик и третье лицо (в частности, определение Верховного Суда Российской Федерации от 11 ноября 2021 года № 308-ЭС21-5947) как раз и был обусловлен необходимостью защиты соответствующих публичных интересов.

Арбитражными судами было установлено, что подобные судебные споры какое-то время назад фактически стали бесспорными: клиники быстро исчерпывая объемы, оказывали медпомощь сверх плановых объемов, зачастую искусственно создавая спрос на свои услуги, активно рекламируя возможность получения помощи по обязательному медицинскому страхованию, а потом технично взыскивали задолженность со страховых медицинских организаций, при этом не предпринимая должных мер для увеличения объемов в рамках предусмотренного законом механизма. При этом счета не проходили формально-логического контроль (в отличии от настоящего дела, где была проведена экспертиза качества медицинской помощи). При этом медицинские организации зачастую злоупотребляли сложившейся судебной практикой по взысканию пеней с целью извлечь для себя дополнительную финансовую выгоду, подавая иск о взыскании суммы основного долга и пеней в конце истечения срока исковой давности.

Ссылки ответчика на иную судебную практику отклоняются судом области, поскольку приведенные судебные акты приняты при иных фактических обстоятельствах: истцами выступают коммерческие медицинские организации, основная цель деятельности которых - получение прибыли. Средства системы обязательного медицинского страхования не являются для них основным источником дохода. Кроме того, в приведенных актах речь идет о такой разновидности медицинской помощи, сроки оказания которой не оказывают существенное влияние на жизнь и здоровье пациентов (услуги ЭКО, реабилитация и прочее).

По мнению арбитражного суда, в рассматриваемом деле имеются исключительные обстоятельства, позволяющие признать исковые требования обоснованными в части.

Объемы медицинской помощи, устанавливаемые на год, могут быть скорректированы, в данном случае суд счёл превышение объёмов медицинской помощи оправданным.

Истец не имеет права отказать обратившимся застрахованным гражданам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, что представляет собой гарантию своевременного оказания бесплатной медицинской помощи в социальном государстве.

Судом установлено, что на территории Орловской области имеется лишь одно профильное медицинское упреждение - Бюджетное учреждение здравоохранения Орловской области «Орловский онкологический диспансер», оказывающее специализированную помощь взрослым по направлению «онкология».

Графика маршрутизации пациентов при их предупреждении об отсутствии объемов оказания бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования, а соответственно при отказе в оказании бесплатной медицинской помощи в Орловской области не имеется.

Хотя формально сами услуги по данному профилю лечения не относятся к категории экстренной медицинской помощи, однако очевидно, что прерывание химеотерапевтического лечения может крайне негативно сказаться на здоровье пациентов.

Возможность оказания бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования не должна ставится в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и превышения распределенного объема предоставления медицинской помощи. У диспансера отсутствуют собственные денежные средства, достаточные для оплаты оказанной медицинской помощи.

Само по себе превышение установленных объемов медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию над запланированными на соответствующий отчетный период не является основанием для отказа в оплате фактически оказанных услуг.

Арбитражный суд соглашается с доводами истца о том, что диспансер объективно не имел возможности регулировать поток пациентов, не имел права отказать в лечении, направить в иную медицинскую организацию.

Несмотря на то, что непосредственно медицинскому учреждению средства на оказание услуг медицинской помощи сверх объема не выделялись, указанные денежные средства по своей сути были средствами обязательного медицинского страхования, подлежащими выплате за медицинскую помощь, оказанную учреждением в рамках программы обязательного медицинского страхования.

Факт оказания услуг медицинской организацией доказан и страховой медицинской организацией не оспаривается. Каких либо злоупотреблений со стороны медицинской организации арбитражным судом не установлено.

Напротив, диспансер неоднократно обращался с письмами о необходимости выделения дополнительных средств на оплату медицинской помощи, запросами по корректировке объемов, что подтверждается материалами дела. Обратившись в суд с рассматриваемым иском, истец реализовал предусмотренное законом право на судебную защиту, не имея намерений причинить кому-либо вред или добиться для себя иных неправовых последствий.

При этом судом учтена специфика оказываемой диспансером медицинской помощи, объективную сложность в планировании объемов медицинской помощи онкологических больных в условиях распространения новой коронавирусной инфекции.

Из объяснений лиц, участвующих в деле, также следовало, что основной причиной перевыполнения объемов являлась необходимость применения альтернативных схем противоопухолевого лекарственного обеспечения за счет средств обязательного медицинского страхования в связи отсутствием обеспечения онкологических больных Орловской области необходимыми лекарственными средствами в рамках регионального лекарственного обеспечения.

Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28 февраля 2019 года № 36 установлен Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, согласно которому одной из форм контроля является проведение медико-экономического контроля, который, в свою очередь, подразумевает установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи.

При рассмотрении дела ответчиком была проведена экспертиза качества медицинской помощи, выявленные экспертом дефекты в оказании медицинской помощи были учтены медицинской организацией при определении размера исковых требований.

Таким образом, ответчиком под контролем суда был проверен весь предъявленный к оплате объем медицинской документации.

Кроме того, судом по требованию ответчика был исследован вопрос о принадлежности соответствующих пациентов к льготной категории.

Судом установлен факт обоснованности требований медицинской организации в сумме 369 369,40 руб. При этом судом были исключены из расчета три пациента, которые в 2020 году являлись федеральными льготниками, поскольку нельзя исключить, что медицинская помощь могла быть оказана не за счет средств обязательного медицинского страхования, а за счет средств соответствующего бюджета.

Согласно разделу V Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Орловской области на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов, утвержденной постановлением Правительства Орловской области от 30 декабря 2019 года № 742 источниками финансового обеспечения Программы являются средства федерального бюджета, областного бюджета, а также средства обязательного медицинского страхования.

Таким образом, единственным основанием отказа в оплате медицинских услуг явилось предъявление медицинской организацией к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы.

Вместе с тем, основной функцией медицинских организаций является оказание медицинской помощи застрахованным лицам. При этом ответственными за оказание медицинской помощи застрахованным лицам в рамках федеральной программы обязательного медицинского страхования являются территориальные фонды обязательного медицинского страхования, которые обязаны создать все условия для реализации возможности получения такой помощи.

При таких обстоятельствах, превышение объема фактически оказанных медицинской организацией услуг над запланированным (сверх установленного объема финансирования) не может служить основанием для отказа медицинской организации - участнику программы обязательного медицинского страхования в оплате оказанных ею застрахованными гражданам услуг.

Федеральное законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание бесплатной медицинской помощи гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования.

В условиях, когда планируемый по программе обязательного медицинского страхования объем медицинской помощи не соответствует реальной потребности граждан в ней, превышение медицинской организацией этого объема не может быть отнесено на финансовые результаты ее деятельности.

Также из пояснений представителя диспансера, переписки с территориальным фондом, следует, что, несмотря на имеющиеся статистические данные о необходимом ежегодном объеме финансирования, оно выделяется в заведомо меньшем объеме, что фактически нарушает права граждан, предусмотренные Конституцией Российской Федерации и Федеральным законом от «Об основах здоровья граждан в Российской Федерации».

При этом следует отметить, что согласно Постановлению Правительства Российской Федерации от 1 декабря 2004 года № 715 злокачественные новообразования включены в перечень социально значимых заболеваний.

Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 года № 915н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «онкология» (в редакции, действующей на момент спорных правоотношений) установлены сжатые сроки оказания медицинской помощи населению по профилю «онкология»" (не более 10-15 рабочих дней с момента постановки диагноза).

Доводы территориального фонда о возможности направления пациентов с диагнозом «онкология» в другие лечебные учреждения, не могут быть приняты во внимание с учетом изложенных выше обстоятельств.

Также следует отметить, что исходя из позиции Верховного Суда Российской Федерации, изложенной в определении от 21 марта 2022 года № 305-ЭС22-1753, возможность получения медицинской организацией оплаты за оказанные услуги лечения сверх установленных объемов, не исключается полностью в любом случае оказания таких услуг. В указанном деле суд округа направил спор на новое рассмотрение в суд первой инстанции для установления имеющих значение для дела обстоятельств, в том числе для установления факта проведения контрольных мероприятий в отношении качества оказанных медицинских услуг.

При принятии настоящего решения судом было учтено, что истец является бюджетным учреждением, важная социальная направленность его деятельности, повышение потребности населения в получении квалифицированной онкологической помощи в спорный период, неизбежные финансовые трудности, обретенные истцом в результате неоплаты фактически оказанной медицинской помощи на значительную сумму (невозможность закупки требуемых лекарственных препаратов и изделий медицинского назначения, рост кредиторской задолженности учреждения в связи с невозможностью своевременно и в полном объеме выполнять финансовые обязательства по оплате товаров, работ, услуг по заключенным учреждением контрактам), а также сформированная позиция Верховного Суда Российской Федерации по вопросу финансирования «сверхобъемов» и недопустимости возложения ответственности за недостатки системы планирования на медицинские учреждения.

Возникающие в результате убытки ответчика как лица, по сути, лишь распределяющего (контролирующего расходование) средств территориального фонда обязательного медицинского страхования, могут являться предметом отдельного судебного спора.

Также предметом спора является взыскание со страховой медицинской организации неустойки в сумме 87 085,45 руб.

Согласно части 1 статьи 329 Гражданского кодекса Российской Федерации исполнение обязательств может обеспечиваться неустойкой, залогом, удержанием вещи должника, поручительством, независимой гарантией, задатком, обеспечительным платежом и другими способами, предусмотренными законом или договором.

На основании статьи 330 Гражданского кодекса Российской Федерации неустойкой (штрафом, пеней) признается определенная законом или договором денежная сумма, которую должник обязан уплатить кредитору в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательства, в частности в случае просрочки исполнения. По требованию об уплате неустойки кредитор не обязан доказывать причинение ему убытков.

В соответствии с пунктом 7.1 договора, страховая медицинская организация несет ответственность за не оплату медицинской помощи, оказанной по договору, в виде уплаты пени в размере 1/300 ставки рефинансирования ЦБ РФ, действующей на день возникновения нарушения срока перечисления средств, от не перечисленных сумм за каждый день просрочки.

Ответчик указывает, что не может быть привлечен к ответственности в виде взыскания неустойки по договору, поскольку его вины не имеется.

Арбитражный суд соглашается с позицией ответчика и полагает что требование о взыскании неустойки за нарушение срока перечисления денежных средств является необоснованным и удовлетворению не подлежит. При этом суд исходит из следующего.

Как уже было указано судом ранее, правоприменительной практикой рассмотрения арбитражными судами споров была выявлена системная проблема отрасли обязательного медицинского страхования - оплата медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями с превышением объемов, выделенных для них в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и взыскание со страховых медицинских организаций пеней за просрочку оплаты медицинской помощи, оказанной с превышением установленных объемов.

Арбитражный суд соглашается с позицией ответчика в том, что в рассматриваемом случае страховая медицинская организация не имеет легальной возможности добровольно, во внесудебном порядке, оплатить на основании заключенного с медицинской организацией договора медицинскую помощь, оказанную с превышением выделенных для медицинской организации объемов.

Напротив, осуществление такой оплаты повлечет за собой финансовые санкции для страховой медицинской организации, начиная от санкций за не выявление дефектов счетов, поданных с превышением объемов, заканчивая нецелевым использованием средств системы обязательного медицинского страхования и риском уголовной ответственности для должностных лиц страховщика.

Медицинская помощь, оказанная диспансером с превышением установленных объемов, может быть оплачена только после того, как судебным решением установлен факт обоснованности требования медицинской организации и сумма, подлежащая оплате.

Следовательно, основанием для возникновения обязательства по оплате является не договор между медицинской организацией и страховой медицинской организацией, а вступившее в законную силу решение суда. Именно суд своим решением включает медицинские услуги, оказанные с превышением установленных объемов, в общий объем медицинской помощи, подлежащей оплате за счет средств обязательного медицинского страхования.

Судебные решения входят в понятие оснований возникновения гражданских прав и обязанностей (подпункт 3 пункта 1 статьи 8 ГК РФ).

В настоящее время у страховой медицинской организации отсутствует обязанность по оплате медицинской помощи, оказанной с превышением выделенных для медицинской организации объемов, поскольку данное решение арбитражного суда в законную силу не вступило.

Исходя из принципов законности и справедливости, а также из фактически «посреднической» роли страховых медицинских организаций, не имеющих реальной функции в корректном распределении плановых объемов между медицинскими организациями, но поставленных в строгие рамки императивных норм, предписывающих отклонять счета с дефектом превышения объемов под угрозой санкций, более обоснованной суду представляется подход, при котором обязанность по оплате медицинской помощи, оказанной с превышением объемов, возникает не с момента осуществления окончательного расчета с медицинской организацией за период, в котором соответствующие счета были отклонены (не приняты к оплате на основании результатов автоматизированного медико-экономического контроля счетов по формальному признаку превышения установленных объемов) в соответствии с условиями заключенного между сторонами типового договора, а с момента вступления в законную силу решения суда, устанавливающего обязанность страховой медицинской организации оплатить медицинскую помощь, оказанную за пределами обязательств страховой медицинской организации по договору.

Данный подход, по мнению суда, не противоречит правовым основам функционирования системы обязательного медицинского страхования, а напротив обеспечивает соблюдение общих принципов организации экономических отношений в сфере медицинского страхования, в частности соблюдение баланса экономических интересов медицинских организаций и страховых медицинских организаций, справедливости и соразмерности, поддержания доверия к закону и действиям государства, учитывает специфику приема и проведения экспертизы счетов медицинских организаций в системе обязательного медицинского страхования.

В ином случае, при формализованном подходе, страховая медицинская организация, которая действовала правомерно и соблюдала все предъявляемые к ней действующим законодательством и договором требования, окажется в ситуации, при которой она должен нести значительные убытки в виде оплаты неустойки, что явно несправедливо по отношению к абсолютно добросовестному участнику системы обязательного медицинского страхования.

Таким образом, соразмерной нарушению и основанной на законе мерой ответственности страховой компании должна быть оплата неустойки, рассчитанной с даты вступления в силу судебного решения, устанавливающего факт и сумму основного долга перед медицинской организацией.

При этом судом была также принята во внимание правовая позиция, изложенная в определениях Верховного суда Российской Федерации от 13 мая 2011 года № 23-В11-3, от 13 августа 2018 года № 26-КГ18-20.

При таких обстоятельствах заявленные исковые требования являются обоснованными, подлежат удовлетворению в части 369 369,40 руб.

Судебные расходы, состоящие из государственной пошлины, а также издержек, связанных с рассмотрением дела, представляют собой денежные затраты (потери), распределяемые в порядке, предусмотренном главой 9 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Принципом распределения судебных расходов выступает возмещение судебных расходов лицу, которое их понесло, за счет лица, не в пользу которого принят итоговый судебный акт по делу (например, решение суда первой инстанции).

В силу части 1 статьи 110 АПК РФ судебные расходы, понесенные лицами, участвующими в деле, в пользу которых принят судебный акт, взыскиваются арбитражным судом со стороны.

По смыслу норм статьи 110 АПК РФ вопрос о распределении судебных расходов по уплате государственной пошлины разрешается арбитражным судом по итогам рассмотрения дела, независимо от того, заявлено ли перед судом ходатайство о его разрешении.

При обращении в суд истцом была уплачена госпошлина в сумме 200 000 руб., что подтверждается платежным поручением (том 1, лист дела 5).

Государственная пошлина по настоящему делу (с учетом уменьшения исковых требований до 980 575,01 руб.) составляет 22 612 руб.

Таким образом, с ответчика в пользу истца подлежит взысканию 8517,60 руб. расходов по уплате государственной пошлины пропорционально размеру удовлетворенных требований (37,7 %).

Бюджетному учреждению здравоохранения Орловской области «Орловский онкологический диспансер» следует возвратить из федерального бюджета излишне уплаченную государственную пошлину в сумме 177 388 руб.

На основании изложенного, руководствуясь ст.ст. 110, 167-171, 176 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

Р Е Ш И Л:

Взыскать с общества с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания «РЕСО-Мед» в пользу бюджетного учреждения здравоохранения Орловской области «Орловский онкологический диспансер» 369 369,40 руб., а также расходы по уплате государственной пошлины в сумме 8517,60 руб.

В удовлетворении остальной части заявленных требований отказать.

Исполнительный лист выдать после вступления решения в законную силу.

Исполнительный лист выдается по ходатайству взыскателя или по его ходатайству направляется для исполнения непосредственно арбитражным судом.

Возвратить бюджетному учреждению здравоохранения Орловской области «Орловский онкологический диспансер» из федерального бюджета 177 388 руб. государственной пошлины, на что выдать справку.

На решение может быть подана апелляционная жалоба в Девятнадцатый арбитражный апелляционный суд (г. Воронеж) через Арбитражный суд Орловской области в течение месяца со дня его принятия.


Судья О.И. Лазутина