Решение от 26 июля 2023 г. по делу № А82-13326/2022

АРБИТРАЖНЫЙ СУД ЯРОСЛАВСКОЙ ОБЛАСТИ

150999, г. Ярославль, пр. Ленина, 28 http://yaroslavl.arbitr.ru

Именем Российской Федерации


Р Е Ш Е Н И Е

(резолютивная часть решения принята 24.07.2023)

Дело № А82-13326/2022
г. Ярославль
26 июля 2023 года
Арбитражный суд Ярославской области в составе судьи Танцевой В.А.

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1,

рассмотрев в судебном заседании исковое заявление Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Ярославской области "Станция скорой медицинской помощи и центр медицины катастроф" (ИНН <***>, ОГРН <***>)

к Обществу с ограниченной ответственностью "Страховая компания "Ингосстрах-М" (ИНН <***>, ОГРН <***>)

о взыскании 86400.00 руб.,

третье лицо - Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ярославской области

при участии

от истца - не явились

от ответчика - не явились

от третьего лица - ФИО2 по доверенности от 23.12.2022,

установил:

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Ярославской области "Станция скорой медицинской помощи и центр медицины катастроф" к обществу с ограниченной ответственностью "Капитал медицинское страхование" о взыскании 86400.00 руб.

Истец поддерживает исковые требования в полном объеме.

Ответчик возражает против удовлетворения исковых требований по основаниям, изложенным в отзыве.

Третье лицо возражало против удовлетворения требований по доводам, изложенным в отзыве.

Исследовав материалы дела, материалы электронного дела, суд установил следующее.

Как установлено судом и следует из материалов дела, 15.01.2021 г. между Государственным бюджетным учреждением здравоохранения Ярославской области «Станция скорой медицинской помощи и центр медицины катастроф» (далее - организация, ГБУЗ ЯО «ССМП и ЦМК»), Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Ярославской области и страховыми медицинскими организациями, в том числе Обществом с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Ингосстрах-М» заключен договор № 84 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее по тексту - договор).

В силу п. 1.1. Договора организация обязуется с даты вступления в силу настоящего договора и до 31 декабря текущего года включительно оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и объемами представления и финансового обеспечения медицинской помощи, указанными в п. 2 настоящего договора, в случае если медицинская помощь оказывается в пределах территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить оказанную застрахованному в Страховой медицинской организации лицу указанную медицинскую помощь в соответствии с настоящим договором.

17.03.2021г. ГБУЗ ЯО «ССМП и ЦМК» была оказана медицинская помощь с применением тромболизиса, что подтверждается первичной медицинской документацией (карта вызова № 20214043827).

Персональный счет на сумму 86 400 руб. за оказанную медицинскую помощь в марте 2021 (17.03.2021) с проведением тромболизиса был предъявлен к оплате ГБУЗ ЯО «ССМП и ЦМК» в составе реестра персональных счетов за март 2021г.

(счет№ 14 от 05.04.2021).

По результатам медико-экономического контроля указанного счета актом ТФОМС ЯО № 288 от 17.04.2021 сумма в размере 86 400 руб. не была принята к оплате по коду дефекта 5.3.2 - включение в реестр медицинской помощи сверх территориальной Программы ОМС.

В составе реестра персональных счетов за апрель (счет № 19 от 05.05.2021) сумма в размере 86 400 руб. за оказанную медицинскую помощь в марте 2021г. была предъявлена повторно, однако не была принята к оплате в связи с выявленными нарушениями по коду дефекта 5.1.6. « дата оказания медицинской помощи в реестре счетов не соответствует отчетному периоду/периоду оплаты (актМЭК№293 от 17.05.2021г.).

В связи с несогласием ГБУЗ ЯО «ССМП и ЦМК» акт ТФОМС по результатам медико-экономического контроля от 17.05.2021 № 293 был подписан с протоколом разногласий.

По результатам рассмотрения протокола разногласий 26.08.2021 от Территориального фонда обязательного медицинского страхования был получен ответ (исх. № 13.08.2021 № 13-09/2416 ), в соответствии с которым отказ в оплате оказанной медицинской помощи с применением догоспитального тромболизиса, в том числе на сумму 86 400 руб. был признан правомерным, а аргументы, изложенные медицинской организацией в протоколе разногласий к акту № 293 от 17.05.2021 необоснованными.

Отсутствие оплаты счета послужило основанием для обращения истца с иском в суд о взыскании задолженности.

Оценив в соответствии со ст. 71 Арбитражного процессуального кодекса РФ по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств, относимость, допустимость, достоверность каждого доказательства в отдельности, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности, суд пришел к выводу об отсутствии правовых оснований для удовлетворения требований по следующим основаниям.

Исходя из положений ст. ст. 309, 310 Гражданского кодекса РФ обязательства должны исполняться в соответствии с их условиями, не допускается односторонний отказ от исполнения обязательств.

К правоотношениям сторон по настоящему спору применимы положения Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ) о договоре возмездного оказания услуг (ст. 779 ГК РФ) с учетом особенностей, регламентированных специальными правовыми нормами.

Согласно п. 1 ст. 779 ГК РФ по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

В соответствии со ст. 781 ГК РФ заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

Из материалов дела видно, что направленный обществом счет на оплату не принят в связи с предъявлением к оплате медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС.

Из анализа оказания медицинской помощи за 2021 год следует, что фактически оказанные услуги в размере распределенного объема предоставления медицинской помощи предъявлены к оплате и оплачены, что исключает удовлетворение заявленного искового требования.

Доказательств обжалования решений Комиссии об установлении объемов медицинской помощи и объема финансового обеспечения истцом сторонам и в материалы дела не представлено.

Распределение и корректировка объемов предоставления медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями осуществляются Комиссией.

Законом об ОМС предусмотрен контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой ОМС и договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, который проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом (часть 1 статьи 40).

Контроль осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Закона об ОМС).

Таким образом, суд приходит к выводу об отсутствии правовых оснований для взыскания с ответчика заявленной истцом суммы основного долга.

Вместе с тем, действующее законодательство Российской Федерации и договор, заключенный между страховой медицинской организацией и медицинской организацией, не предусматривают возможности производить оплату медицинской помощи оказанной застрахованному лицу сверх объемов предоставления медицинской помощи, установленных для медицинской организации решением Комиссии.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии (пункт 12 части 7 статьи 34 Федерального закона N 326-ФЗ).

Выявленные по результатам МЭК в реестрах счетов нарушения отражаются в заключениях о результатах МЭК по случаю оказания медицинской помощи и по счету на оплату медицинской помощи по форме, установленной Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, с указанием суммы неоплаты и (или) уменьшения оплаты оказанной медицинской помощи и суммы выставленных штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (пункт 12 Порядка N 231н).

В соответствии с частью 5 статьи 42 Федерального закона N 326-ФЗ при несогласии медицинской организации с решением или заключением территориального фонда обязательного медицинского страхования она вправе обжаловать это заключение или решение в судебном порядке.

Заключение о результатах МЭК является итоговым документом контроля, содержит выводы о допущенных нарушениях, а также сумму финансовых санкций за выявленные дефекты при оказании медицинской помощи и, как следствие, является основанием для применения к медицинской организации мер ответственности, предусмотренных законодательством.

При этом доводы, содержащиеся в исковом заявлении Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Ярославской области "Станция скорой медицинской помощи и центр медицины катастроф", фактически направлены на оспаривание выводов Заключения о результатах МЭК, который в установленном порядке не обжалован.

В соответствии со ст. 64 АПК РФ - доказательствами по делу являются полученные в предусмотренном настоящим кодексом и другими Федеральными законами порядке сведения о фактах, на основании которых арбитражный суд устанавливает наличие или отсутствие обстоятельств, обосновывающих требования или возражения лиц, участвующих в деле, а также иные обстоятельства, имеющие значение для правильного рассмотрения дела. В качестве доказательств допускаются письменные и вещественные доказательства, объяснения лиц, участвующих в деле, заключения экспертов, показания свидетелей, аудио-видеозаписи, иные документы и материалы.

Согласно ст. 65 АПК РФ каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений.

В соответствии со ст. 71 АПК РФ доказательство признается арбитражным судом достоверным, если в результате его проверки и исследования выясняется, что содержащиеся в нем сведения соответствуют действительности.

Арбитражным процессуальным законодательством установлены критерии оценки доказательств в качестве подтверждающих фактов наличия тех или иных обстоятельств.

Доказательства, на основании которых лицо, участвующее в деле, обосновывает свои требования и возражения должны быть допустимыми, относимыми и достаточными.

Признак допустимости доказательств предусмотрен положениями ст. 68 АПК РФ.

В соответствии с указанной статьей обстоятельства дела, которые согласно закону должны быть подтверждены определенными доказательствами, не могут подтверждаться в арбитражном суде иными доказательствами.

Достаточность доказательств можно определить как наличие необходимого количества сведений, достоверно подтверждающих те или иные обстоятельства спора.

Отсутствие хотя бы одного из указанных признаков является основанием не признавать требования лица, участвующего в деле, обоснованными (доказанными).

В результате исследования и оценки имеющихся в деле доказательств, арбитражный суд пришел к выводу о необоснованности и документальной неподтвержденности заявленного истцом искового требования к ответчику.

Учитывая вышеизложенное, доказательств того, что на стороне ответчика имеется задолженность по заявленным основаниям в материалах дела не имеется, суд приходит к выводу о недоказанности истцом права требовать у ответчика денежных средств в размере 80 000 руб., в связи с чем, исковые требования не обоснованы и удовлетворению не подлежат.

Госпошлина за подачу иска относится на истца.

Решение, выполненное в форме электронного документа, направляется лицам, участвующим в деле, посредством его размещения в установленном порядке в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет» в режиме ограниченного доступа (ч.1 ст.177 АПК РФ).


Руководствуясь статьями 110, 167-171 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

Р Е Ш И Л:

Исковые требования Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Ярославской области "Станция скорой медицинской помощи и центр медицины катастроф" (ИНН <***>, ОГРН <***>) оставить без удовлетворения.

Решение может быть обжаловано в порядке апелляционного производства во Второй арбитражный апелляционный суд в месячный срок со дня его принятия (изготовления его в полном объеме). Апелляционная жалоба подается через Арбитражный суд Ярославской области на бумажном носителе или в электронном виде, в том числе в форме электронного документа,  через систему «Мой арбитр» (http://my.arbitr.ru).



Судья

В.А. Танцева