Арбитражный суд Краснодарского края

350063, г. Краснодар, ул. Постовая, 32, тел.: (861) 293-81-03,

сайт: http://www.krasnodar.arbitr.ru

 

Именем Российской Федерации

 

Р Е Ш Е Н И Е

г. Краснодар №  А32-9638/2018Резолютивная часть объявлена 23 апреля 2018 г. Полный текст изготовлен 25 апреля 2018 г.

 

Арбитражный суд Краснодарского края в составе судьи Гордюка А.В., при ведении протокола помощником судьи Киреевой Е.В., при участии: от истца – ФИО1 (доверенность), ФИО2 (доверенность), от ответчика – ФИО3 (доверенность), в отсутствие иных лиц, надлежащим образом извещённых о времени и месте судебного разбирательства, рассмотрев в открытом судебном заседании материалы дела по исковому заявлению АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (ИНН: 

<

***>, ОГРН: 

<

***>) к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Краснодарского края о взыскании денежных средств на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установил следующее.

АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (далее – истец) обратилось в Арбитражный суд Краснодарского края с исковым заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Краснодарского края (далее – ответчик, фонд, ТФОМС) о взыскании денежных средств на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в размере 12 837 611 рублей 41 копейки. Определением Арбитражного суда Краснодарского края от 20.03.2018 заявление принято к производству.

В заседании представители истца и ответчика высказали свои позиции по существу спора, против перехода к судебному разбирательству не возражали.

Учитывая отсутствие возражений участвующих в деле лиц, арбитражный суд, закрыв предварительное судебное заседание, перешёл к рассмотрению дела по существу, открыв судебное заседание по правилам части 4 статьи 137 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

В заседании объявлен перерыв до 17 часов 00 минут в пределах рабочего дня. После перерыва заседание продолжено в отсутствие участвующих в деле лиц.

Исследовав материалы дела, Арбитражный суд Краснодарского края считает, что требования истца являются обоснованными.

Из материалов дела следует, что 27.12.2011 Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Краснодарского края и ООО «Муниципальная страховая компания г. Краснодара - Медицина» в соответствии со статьёй 38 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ) заключили договор № 01-03 о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (далее – договор о финансовом обеспечении).  

По условиям данного договора фонд принял на себя обязательство по финансовому обеспечению деятельности ООО «МСК-Мед» в сфере обязательного медицинского страхования, а ООО «МСК-Мед» обязалось оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе ОМС за счет целевых средств.

Впоследствии ООО «МСК-Мед» реорганизовано в АО «МСК-Мед», а затем присоединено к АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», ввиду чего все права и обязанности по договору о финансовом обеспечении перешли к АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед».

Решением Арбитражного суда Краснодарского края от 25.12.2016 по делу № А32-25075/2016 по иску ООО «Фрезениус Медикал Кеа Кубань» к ООО «МСК-Мед» с последнего взыскана задолженность в размере 12 837 611 рублей 41 копейки за медицинскую помощь, оказанную по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» исполнило решение суда в полном объеме, что подтверждается инкассовым поручением от 22.02.2017 № 71298701.

Материалами дела подтверждается, что в связи с изъятием части средств обязательного медицинского страхования, направленных ТФОМС в ООО «МСК-Мед» для осуществления окончательного расчета с медицинскими организациями за медицинскую помощь, оказанную в январе 2017 года, у ООО «МСК-Мед» перед медицинскими организациями образовалась задолженность по оплате медицинской помощи по ОМС в размере 12 837 611 рублей 41 копейки.

В связи с нехваткой денежных средств, выделенных для оплаты счетов, выставленных медицинскими учреждениями, участвующими в системе обязательного медицинского страхования на территории Краснодарского края, с которыми у страховой компании заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, АО «МСК-Мед», а в последующем АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» обращались в ТФОМС с заявкой о восстановлении целевых средств из средств ненормированного страхового запаса.

Так, АО «МСК-Мед» обратилось в фонд с заявкой (от 26.09.2017) на предоставление недостающих целевых средств из нормированного страхового запаса для оплаты оказанной медицинской помощи, указав, в том числе, на денежные средства в размере 12 837 611 рублей 41 копейки, списанные с расчетного счета для погашения задолженности перед ООО «Фрезениус Медикал Кеа Кубань», недостающие для оплаты медицинским организациям оказанной медицинской помощи с сентября 2017 года. 

По итогам проверки заявки на предоставление средств ненормированного страхового запаса письмом от 10.10.2017 № 4543 фонд отказал в выделении средств в размере 12 837 611 рублей 41 копейки, мотивировав отказ отсутствием оснований предоставления средств ненормированного страхового запаса для погашения задолженности на основании судебных актов, а также тем, что средства НСЗ на конкретный финансовый год не учитывают расходы предыдущих периодов.

Впоследствии АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в лице Краснодарского филиала повторно обращалось в ТФОМС с заявками на предоставление средств ненормированного страхового запаса: от 30.10.2017 № ГМФ 60/111, от 24.11.2017 № ГМФ 60/297, от 21.12.2017 № ГМФ 60-525, от 23.01.2018 № Р-23/188. На все заявки ответчик ответил отказом в предоставлении денежных средств. 

15 декабря 2017 года истец направил в ТФОМС досудебную претензию, на которую ТФОМС также ответил отказом, сославшись на то, что бюджет ТФОМС не предусматривает средств на оплату медицинской помощи прошлых периодов.

Не согласившись с отказом фонда, АО «Страховая компания "СОГАЗ-Мед"» обратилось в арбитражный суд с настоящим иском.   

Оценивая обоснованность заявленных требований, Арбитражный суд Краснодарского края исходит из следующего.

Отношения, возникающие в области обязательного медицинского страхования, правовое положение субъектов и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ).  

Статьей 9 Закона № 326-ФЗ определены субъекты обязательного медицинского страхования (далее – ОМС), которыми являются застрахованные лица, страхователи, федеральный фонд, а также участники ОМС, к которым относятся территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации. 

В соответствии со статьей 37 Закона № 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по ОМС реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками ОМС договора о финансовом обеспечении ОМС и договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.  

Исходя из пункта 7 статьи 14, статьи 37 Федерального закона № 326-ФЗ права застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, равно как и деятельность страховых медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования реализуются на основании договоров о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, а также договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.  

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (пункт 2 статьи 39 ФЗ № 326-ФЗ).  

Таким образом, при осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования у страховых медицинских организаций возникают договорные отношения, во-первых, с соответствующим территориальным фондом обязательного медицинского страхования, во-вторых, с медицинскими организациями в части реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования и оплаты медицинской помощи.  

В соответствии с пунктом 1 статьи 38 Закона № 326-Ф3 по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств. 

Как следует из пунктов 110, 123 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития России от 28.02.2011 № 158н, объемы медицинской помощи, устанавливаемые на год, могут быть скорректированы. 

Частью 6 статьи 38 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что в случае превышения установленного в соответствии с названным Законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.  

В соответствии с частью 7 данной статьи Закона обращение страховой медицинской организации за предоставлением целевых средств сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации из нормированного страхового запаса территориального фонда рассматривается территориальным фондом одновременно с отчетом страховой медицинской организации об использовании целевых средств.  

В данном случае обращение истца к ответчику с заявкой о выделении целевых средств из нормированного страхового запаса территориального фонда обусловлено вступившим в законную силу решением Арбитражного суда Краснодарского края от 25.12.2016 по делу № А32-25075/2016, которым подтверждена обязанность правопредшественника истца уплатить медицинской организации за оказание медицинской помощи по ОМС задолженность в размере 12 837 611 рублей 41 копейки.  

Федеральное законодательство не ставит в зависимость возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы ОМС от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе ОМС, бесплатной медицинской помощи. Оказанные медицинскими организациями медицинские услуги сверх установленного объема относятся к страховым случаям и подлежат оплате в заявленном размере. 

В связи с тем, что медицинская организация выполнила принятые на себя обязательства по договору, оказала застрахованным лицам необходимую медицинскую помощь в рамках территориальной программы ОМС, у АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» возникла обязанность по оплате оказанных услуг, которая была им исполнена.  

Фонд имеет обязательства по обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере ОМС в части осуществления расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам медицинскими организациями, поскольку Законом № 326-ФЗ предусмотрен один источник финансирования АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» медицинских организаций – средства ОМС (целевые средства и средства нормированного страхового запаса), получаемые от ответчика.  

Пунктом 9 статьи 38 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что к основаниям для отказа в предоставлении страховой медицинской организации средств из нормированного страхового запаса территориального фонда сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации относятся: 

- наличие у страховой медицинской организации остатка целевых средств;

- необоснованность объема дополнительно запрашиваемых средств, выявленная территориальным фондом по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи и проведения экспертизы качества медицинской помощи; 

- отсутствие средств в нормированном страховом запасе территориального фонда.

Указанный перечень является закрытым.  

Доказательства того, что имеются основания для отказа в предоставлении истцу средств из нормированного страхового запаса сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи, (наличие остатка целевых средств ОМС, что на момент рассмотрения заявки истца и вынесения решения отсутствуют средства в нормированном страховом запасе территориального фонда либо объем дополнительно запрашиваемых средств является необоснованным) в материалы дела ответчик не представил.  

Довод ответчика о том, что бюджет фонда на 2018 год не предусматривает средств на оплату медицинской помощи прошлых периодов, не принимается судом. 

Ответчик в данном случае реализует публичную функцию государства по обеспечению конституционного права граждан на бесплатную медицинскую помощь вне зависимости от установленных плановых объемов оказания медицинской помощи по программе ОМС. 

Довод ответчика о том, что истцом при подаче заявки на выделение средств ненормированного страхового запаса не предоставлялись подтверждающие документы на сумму исковых требований (счета, акты сверок с медицинской организацией и т.п.) так же не могут быть приняты судом, поскольку указанные документы являлись предметом рассмотрения в рамках дела № А32-25075/2016, в котором ответчик выступал третьим лицом и по которому вынесено вступившее в законную силу решение. 

С учётом изложенного Арбитражный суд Краснодарского края приходит к выводу о том, что предусмотренные Законом № 326-ФЗ основания для отказа в предоставлении истцу дополнительных денежных средств за счет нормированного страхового запаса фонда отсутствуют; требования истца подлежат удовлетворению.  

Статья 101 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации определяет, что судебные расходы состоят из государственной пошлины и судебных издержек, связанных с рассмотрением дела арбитражным судом.  

В соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации судебные расходы, понесённые лицами, участвующими в деле, в пользу которых принят судебный акт, взыскиваются арбитражным судом со стороны. В случае, если иск удовлетворен частично, судебные расходы относятся на лиц, участвующих в деле, пропорционально размеру удовлетворенных исковых требований.

Истец по платежному поручению от 12.03.2018 № 1510 уплатил государственную пошлину в размере 87 188 рублей. Указанную сумму надлежит взыскать с ответчика в пользу истца в качестве расходов по уплате госпошлины.

Руководствуясь статьями 184, 185, 223 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, статьями 3, 53, 54, 227, 230 Федерального закона «О несостоятельности (банкротстве)», Арбитражный суд Краснодарского края  

 

Р Е Ш И Л:

взыскать с Территориального фонда обязательного медицинского страхования Краснодарского края в пользу АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (ИНН: 

<

***>, ОГРН: 

<

***>) задолженность в сумме 12 837 611 рублей 41 копейки, а также 87 188 рублей расходов по уплате госпошлины. 

Решение может быть обжаловано в Пятнадцатый арбитражный апелляционный суд в течение месяца со дня его в порядке, определённом главой 34 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

 

Судья А.В. Гордюк