АРБИТРАЖНЫЙ СУД ЦЕНТРАЛЬНОГО ОКРУГА

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

кассационной инстанции по проверке законности и обоснованности судебных актов арбитражных судов, вступивших в законную силу

Дело № А83-9207/2018

г. Калуга

27 октября 2020 года

Резолютивная часть постановления объявлена 21 октября 2020 года.

Полный текст постановления изготовлен 27 октября 2020 года.                     

 

Арбитражный суд Центрального округа в составе:

председательствующего судьи Лукашенковой Т.В.,

судей Бессоновой Е.В., Смолко С.И., 

при ведении протокола судебного заседания помощником судьи                    Мельниковой Н.А.

при участии представителей:

от Государственного автономного учреждения здравоохранения Республики Крым «Республиканская больница восстановительного лечения «Черные воды» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, Республика Крым, 

<

...>): ФИО1 - представитель по доверенности от 30.04.2019;

от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Крым: ФИО2 - представитель по доверенности от 09.01.2020;

от Территориального органа Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения по Республике Крым и городу федерального значения Севастополю: не явились, о месте и времени судебного заседания извещены надлежащим образом;

от Министерства здравоохранения Республики Крым: не явились, о месте и времени судебного заседания извещены надлежащим образом;

от общества с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания «Крыммедстрах» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>,                      

<

...>): ФИО3 - представитель по доверенности от 19.12.2019;

рассмотрев в открытом судебном заседании, проведенном с использованием систем видеоконференц-связи при содействии Двадцать первого арбитражного апелляционного суда, кассационную жалобу Государственного автономного учреждения здравоохранения Республики Крым «Республиканская больница восстановительного лечения «Черные воды» на постановление Двадцать первого арбитражного апелляционного суда от 03 июля 2020 года по делу № А83-9207/2018,

УСТАНОВИЛ:

Государственное автономное учреждение здравоохранения Республики Крым «Республиканская больница восстановительного лечения «Черные воды» (далее - ГАУЗ РК «РБВЛ «Черные воды», учреждение) обратилось в Арбитражный суд Республики Крым с заявлением о признании недействительным решения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Крым (далее – фонд, ТФОМС Республики Крым) от 22.03.2018 № 28 о рассмотрении претензии ГАУЗ РК «РБВЛ «Черные воды».

Дело рассмотрено с участием в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора,  Территориального органа Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения по Республике Крым и городу федерального значения Севастополю, Министерства здравоохранения Республики Крым, общества с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания «Крыммедстрах» (далее – ООО «СМК «Крыммедстрах»).

Решением Арбитражного суда Республики Крым от 13 августа 2019 года оспариваемое решение признано недействительным.

Постановлением Двадцать первого арбитражного апелляционного суда от 03 июля 2020 года решение Арбитражного суда Республики Крым от 13 августа 2019 года отменено, в удовлетворении заявленных требований отказано.

Не согласившись с постановлением суда апелляционной инстанции,  ГАУЗ РК «РБВЛ «Черные воды» обратилось с кассационной жалобой, в которой просит его отменить, оставить в силе решение суда первой инстанции. В обоснование кассационной жалобы ее заявитель ссылается на неправильное применение судом норм материального права и неполное выяснение обстоятельств, имеющих значение для дела.

Фонд и ООО «СМК «Крыммедстрах» в отзывах на кассационную жалобу просили оставить обжалуемый судебный акт без изменения, кассационную жалобу - без удовлетворения.

Отзывы на кассационную жалобу иными лицами, участвующими в деле, не представлены.

В судебном заседании представитель учреждения поддержал доводы, изложенные в кассационной жалобе, представители фонда, ООО «СМК «Крыммедстрах» возражали против удовлетворения кассационной жалобы.

Иные лица, надлежащим образом извещенные о времени и месте рассмотрения кассационной жалобы, явку своих представителей в суд округа не обеспечили, что в силу части 3 статьи 284 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ) не является препятствием для рассмотрения дела в отсутствие представителей указанных лиц.

Законность судебного акта проверена кассационной инстанцией по правилам статьи 286 АПК РФ.

Изучив материалы дела, проверив обоснованность доводов, содержащихся в кассационной жалобе и отзывах на нее, выслушав пояснения принявших участие в судебном заседании представителей лиц, участвующих в деле, суд кассационной инстанции приходит к следующему.

Как установлено судами и следует из материалов дела, 01.01.2015 между ГАУЗ РК «РБВЛ «Черные воды» (медицинская организация) и ООО «СМК «Крыммедстрах» (страховая медицинская организация) заключен договор № 64 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, по условиям которого медицинская организация обязалась оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязалась оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ), пункта 4.3 договора страховая медицинская организация обязана проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленных Федеральным фондом обязательного медицинского страхования.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется, в том числе, путем проведения экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Закона № 326?ФЗ).

На основании указанных норм страховой медицинской организацией проведена экспертиза качества медицинской помощи, оказанной учреждением застрахованным лицам за период с 01.03.2017 по 31.03.2017, по результатам которой составлен акт экспертизы качества медицинской помощи от 27.01.2018  № 1 703 070 (далее - акт от 27.01.2018 № 1 703 070), согласно которому страховой медицинской организацией выявлены дефекты медицинской помощи/нарушения при оказании медицинской помощи, подлежащие неоплате/уменьшению оплаты, по 14 случаям на сумму 205 840,25 руб., штраф по 14 случаям на сумму 37 582,86 руб.

Не согласившись с результатами экспертизы качества медицинской помощи, проведенной ООО «СМК «Крыммедтех», отраженными в акте от 27.01.2018 № 1 703 070, учреждение направило в фонд претензию.

Решением фонда от 22.03.2018 № 28 подтверждена правильность выводов, содержащихся в акте от 27.01.2018 № 1 703 070 о допущенных учреждением нарушениях при оказании медицинской помощи, подлежащие неоплате/уменьшению оплаты по 14 случаям на сумму 205 840,25 руб., штраф по 14 случаям на сумму 37 582,86 руб.

Не согласившись с решением фонда от 22.03.2018 № 28, учреждение обратилось в арбитражный суд с рассмотренными по настоящему делу требованиями, которые признаны судом первой инстанции обоснованными и удовлетворены.

Отменяя решение суда первой инстанции и отказывая в удовлетворении заявления, суд апелляционной инстанции, руководствуясь положениями статей 30, 38 - 42 Закона № 326-ФЗ, пунктов 38, 73 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного Приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230  (далее - Порядок № 230), признал, что оспариваемое решение фонда соответствует закону и не нарушает права и законные интересы учреждения.

Суд округа не усматривает оснований для отмены обжалуемого судебного акта, исходя из следующего.

В силу части 1 статьи 198, части 4 статьи 200 и части 3 статьи 201 АПК РФ основанием для признания недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц, является наличие одновременно двух условий: их несоответствие закону или иному нормативному правовому акту и нарушение прав и законных интересов лица, обратившегося в суд с соответствующим требованием, в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

Правоотношения, возникающие в сфере обязательного медицинского страхования, регулируются Законом № 326-ФЗ, согласно пункту 10 части 2 статьи 38 которого страховая медицинская организация обязана осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и представлять отчет о результатах такого контроля.

В силу пункта 12 части 7 статьи 34 Закона № 326-ФЗ территориальный фонд осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии.

Частью 1 статьи 42 Закона № 326-ФЗ установлено право медицинской организации в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд.

Территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи (часть 3 статьи 42 Закона № 326-ФЗ).

В силу части 5 статьи 42 Закона № 326-ФЗ при несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке.

Как установлено судом, страховой медицинской организацией выявлены дефекты медицинской помощи/нарушения при оказании медицинской помощи, а именно: госпитализация застрахованного лица без медицинских показаний (необоснованная госпитализация), медицинская помощь которому могла быть предоставлена в установленном объеме в амбулаторно-поликлинических условиях, в условиях дневного стационара - код дефекта 3.7. - количество случаев 14; невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядком оказания медицинской помощи и стандартами медицинской помощи, не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица - код дефекта 3.2.1. - количество случаев 12; отсутствие в первичной медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи - код дефекта 4.2. - количество случаев 14.

Указанные коды дефектов подтверждены актом реэкспертизы по результатам экспертизы качества медицинской помощи № Е15-03-2018/рп от 20.03.2018.

Согласно части 4 статьи 21 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Закон № 323-ФЗ) для получения специализированной медицинской помощи в плановой форме выбор медицинской организации осуществляется по направлению лечащего врача. При наличии медицинских показаний лечащий врач не вправе отказать пациенту в выдаче направления в другую медицинскую организацию, работающую в системе ОМС и оказывающую медицинскую помощь по данному профилю. Лечащий врач должен проинформировать пациентов о сроках оказания медицинской помощи в них, с учетом сроков ожидания и выдать направление исходя из выбора, сделанного пациентом.

В соответствии с частью 1 статьи 40 Закона № 323-ФЗ медицинская реабилитация - комплекс мероприятий медицинского и психологического характера, направленных на полное или частичное восстановление нарушенных и (или) компенсацию утраченных функций пораженного органа либо системы организма, поддержание функций организма в процессе завершения остро развившегося патологического процесса или обострения хронического патологического процесса в организме, а также на предупреждение, раннюю диагностику и коррекцию возможных нарушений функций поврежденных органов либо систем организма, предупреждение и снижение степени возможной инвалидности, улучшение качества жизни, сохранение работоспособности пациента и его социальную интеграцию в общество.

Медицинская реабилитация осуществляется в медицинских организациях и включает в себя комплексное применение природных лечебных факторов, лекарственной, немедикаментозной терапии и других методов (часть 2 статьи 40 Закона № 323-ФЗ).

Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 29.12.2012 № 1705н утвержден Порядок оказания медицинской реабилитации (далее - Порядок реабилитации), регулирующий вопросы организации медицинской реабилитации взрослого и детского населения на основе комплексного применения природных лечебных факторов, лекарственной, немедикаментозной терапии и других методов.

В соответствии с пунктом 5 Порядка реабилитации медицинская реабилитация осуществляется в следующих условиях: а) амбулаторно (в условиях, не предусматривающих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения); б) в дневном стационаре (в условиях, предусматривающих медицинское наблюдение и лечение в дневное время, но не требующих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения); в) стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение).

Пунктом 8.3. Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Республике Крым на 2017 год, утвержденной Постановлением Совета министров Республики Крым от 29.12.2016 № 658, и пунктом 15 Порядка реабилитации установлено, что специализированная медицинская помощь в условиях стационара оказывается пациентам, состояние которых требует круглосуточного медицинского наблюдения, соблюдения постельного режима. Госпитализация в условиях обеспечения круглосуточного медицинского наблюдения и лечения осуществляется по направлению лечащего врача или врача-специалиста медицинской организации в соответствии с медицинскими показаниями, требующими госпитального режима, проведения интенсивных методов лечения и круглосуточного наблюдения врача.

В абзаце 7 пункта 13 Порядка реабилитации определено, что кроме направления на госпитализацию пациент предоставляет выписку из медицинской карты стационарного больного, результатов исследований, проведенного лечения, перспективы восстановления функций (реабилитационного потенциала) и целей проведения реабилитационных мероприятий.

Как установлено судом апелляционной инстанции, в нарушение указанных требований в рассматриваемом случае в картах пациентов, которые были исследованы экспертами при проведении экспертиз, из указанного перечня имелось только направление на госпитализацию и результаты исследований.

В пункте 16 Порядка реабилитации закреплено, что для продолжения медицинской реабилитации после выписки пациента из медицинской организации, осуществляющей оказание медицинской помощи в стационарных условиях, рекомендуется направлять для медицинской реабилитации в стационарных условиях пациентов, нуждающихся в наблюдении специалистов по профилю оказываемой помощи, в проведении высокоинтенсивной реабилитации, а также нуждающихся в посторонней помощи для осуществления самообслуживания, перемещения и общения, при наличии подтвержденной результатами обследования перспективы восстановления функций (реабилитационного потенциала).

Согласно пункту 17 Порядка реабилитации при направлении пациента на медицинскую реабилитацию оформляется выписка из медицинской карты стационарного больного с указанием результатов клинических, лабораторных и инструментальных исследований, исследования уровня функциональных нарушений и степени приспособления к факторам окружающей среды, этапа реабилитации, факторов риска, факторов, ограничивающих проведение реабилитационных мероприятий, эффективности проведенного лечения, рекомендаций, реабилитационного прогноза, целей реабилитации.

Между тем, в рассматриваемых случаях оказания медицинской помощи у пациентов выписка из медицинской карты стационарного больного отсутствовала, так как все они были направлены для продолжения дальнейшего лечения, не из стационара а из поликлиник, что является недопустимым в соответствии с вышеуказанными пунктами Порядка реабилитации.

Вопреки доводам жалобы одно лишь наличие у пациента направления по форме 057/у, выданное при этом медицинской организацией, не осуществляющей оказание медицинской помощи в стационарных условиях, не является безусловным основанием для госпитализации пациента в круглосуточный стационар.

В этой связи судом апелляционной инстанции правомерно учтено, что ГАУЗ РК «РБВЛ «Черные воды» принимались пациенты, которые не были выписаны из стационара, для продолжения дальнейшего лечения, т.е. для проведения медицинской реабилитации, с выписками из амбулаторной карты, без результатов проведенного ранее стационарного лечения, без указания данных о перспективе восстановления функций (реабилитационного потенциала) и целей проведения реабилитационных мероприятий, что является нарушением пунктом 13, п. 16 - 17 Порядка реабилитации; у принятых на лечение пациентов не имелось значительных нарушений функций, подтвержденных результатами обследования перспективы восстановления функций (реабилитационного потенциала), они не нуждались в посторонней помощи для осуществления самообслуживания, перемещения и общения, их состояние здоровья не требовало круглосуточного медицинского наблюдения, применение интенсивных методов лечения и реабилитации (пункт 15 Порядка реабилитации); оценка состояния по Модифицированной шкале ФИО4 (mRS) всем принятым пациентам не проводилась, индивидуальная маршрутизация пациентов отсутствует, что является нарушением пункта 2.13.1 Тарифного соглашения в сфере ОМС.

Выявленные в рамках экспертизы качества медицинской помощи и реэкспертизы нарушения соответствуют примененным кодам дефекта 3.7, 3.2.1, 4.2.

При таких обстоятельствах суд апелляционной инстанции пришел к обоснованному выводу об отсутствии оснований  для признания недействительным решения фонда.

Учитывая изложенное, судебная коллегия считает обжалуемый судебный акт законными и обоснованными.

Приведенные заявителем в кассационной жалобе доводы являлись предметом рассмотрения суда апелляционной инстанции и получили надлежащую оценку, основаны на неправильном толковании норм материального права, а также свидетельствуют о несогласии учреждения с установленными судом фактическими обстоятельствами дела и оценкой доказательств, что в силу статьи 288 АПК РФ не является основанием для отмены оспариваемого судебного акта в кассационном порядке.

Поскольку фактические обстоятельства, имеющие значение для дела, установлены судом на основе полного и всестороннего исследования имеющихся в деле доказательств, нормы материального и процессуального права, в том числе влекущие безусловную отмену судебного акта, не нарушены, у суда кассационной инстанции отсутствуют основания, предусмотренные статьей 288 АПК РФ, для отмены обжалуемого судебного акта.

Расходы по уплате государственной пошлины по кассационной жалобе на основании статьи 110 АПК РФ подлежат отнесению на заявителя кассационной жалобы.

Руководствуясь пунктом 1 части 1 статьи 287, статьей 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации,

ПОСТАНОВИЛ:

Постановление Двадцать первого арбитражного апелляционного суда от 03 июля 2020 года по делу № А83-9207/2018 оставить без изменения, кассационную жалобу – без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу с момента его принятия и может быть обжаловано в Судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, в порядке, предусмотренном статьей 291.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

 

Председательствующий судья                                     Т.В. Лукашенкова

 

Судьи                                                                            Е.В. Бессонова

 

                                                                                      С.И. Смолко