СЕМНАДЦАТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

ул. Пушкина, 112, г. Пермь, 614068

e-mail: 17aas.info@arbitr.ru

П О С Т А Н О В Л Е Н И Е

 

№ 17АП-3315/2022-АК

г. Пермь

30 мая 2022 года

Дело №А60-30590/2021

Резолютивная часть постановления объявлена 26 мая 2022 года.

Постановление в полном объеме изготовлено 30 мая 2022 года.

Семнадцатый арбитражный апелляционный суд в составе:председательствующего Голубцова В.Г., 

судей Борзенковой И.В., Васильевой Е.В.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем ФИО1,

при участии:

от ответчика: ФИО2, предъявлен паспорт, диплом, доверенность от 01.04.2022, ФИО3, предъявлен паспорт, диплом, доверенность от 01.04.2022, 

истец, третьи лица явку своих представителей не обеспечили, о месте и времени рассмотрения дела извещены надлежащим образом в порядке статей 121, 123 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ), в том числе публично, путем размещения информации о времени и месте судебного заседания на Интернет-сайте Семнадцатого арбитражного апелляционного суда,

рассмотрел в судебном заседании апелляционную жалобу третьего лица Территориального фонда обязательного медицинского страхования Челябинской области

на решение Арбитражного суда Свердловской области 

от 01 февраля 2022 года по делу №А60-30590/2021

по иску общества с ограниченной ответственностью Медицинский центр «Лотос» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>)

к акционерному обществу «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>),

третьи лица: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Челябинской области (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>); Министерство здравоохранения Челябинской области (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>)

о взыскании 542 804 руб. 96 коп.,

установил:

общество с ограниченной ответственностью Медицинский центр «Лотос» (далее – истец, ООО МЦ «Лотос») обратилось в Арбитражный суд Свердловской области с исковым заявлением к акционерному обществу «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (далее – ответчик, АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед») с требованием о взыскании задолженности по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее также – ОМС) за период с января 2020 года по декабрь 2020 года в размере 542 804 руб. 96 коп.

Определениями от 25.06.2021, 17.12.2021 судом в порядке ст. 51 АПК РФ к участию в деле в качестве третьих лиц без самостоятельных требований привлечены Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Челябинской области (далее – ТФОМС Челябинской области, ТФОМС), Министерство здравоохранения Челябинской области (т. 1 л.д. 1-2, т. 2 л.д. 104-105).

Решением Арбитражного суда Свердловской области от 01.02.2022 исковые требования удовлетворены: с АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в пользу ООО МЦ «Лотос» взыскано 542 804 руб. 96 коп. задолженности по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС за период с января 2020 года по декабрь 2020 года, а также 13 856 руб. в возмещение государственной пошлины. Суд возвратил ООО МЦ «Лотос» из федерального бюджета государственную пошлину в размере 10 коп., излишне уплаченную по платежному поручению от 18.06.2021 №916574.

Не согласившись с принятым судебным актом, третье лицо ТФОМС Челябинской области обратилось с апелляционной жалобой, в которой просит решение суда отменить, принять по делу новый судебный акт об отказе в удовлетворении исковых требований.

В апелляционной жалобе ТФОМС Челябинской области приводит доводы об запрете на оплату медицинской помощи, оказанной сверх объемов предоставления медицинской помощи. Отмечает, что в соответствии с ч. 6 ст. 36 Закона об обязательном медицинском страховании, п. 121 Правил ОМС, утвержденных приказом Минздрава России от 28.02.2019 №108н (в редакции до 01.07.2021), п. 4.1 договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС оплата осуществляется на основании представленных счетов и реестров счетов в пределах предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС (далее также – Комиссия). Объемы предоставления медицинской помощи являются существенным условием договора и не могут быть изменены в одностороннем порядке. Учитывая, что объемы медицинской помощи определяются решением Комиссии, являющемся обязательным для всех участников ОМС на территории субъекта, а не по усмотрению сторон договора, то внесение изменений в заключенный между сторонами договор является возможным только на основании внесения изменений в соответствующее решение Комиссии. Полагает, что надлежащим способом защиты истцом своего права в данном случае является оспаривание решения Комиссии. Также отмечает, что ООО МЦ «Лотос» не был представлен расчет исковых требований с указанием размера тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС, установленных Тарифным соглашением в сфере ОМС Челябинской области от 30.12.2019 №822-ОМС, тогда как оплата медицинской помощи в условиях дневного стационара осуществляется за законченный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую группу заболеваний (КСГ); размеры тарифа, указанные в реестре счетов, не содержат ссылку на конкретную примененную КСГ в соответствии с Тарифным соглашением, следовательно, данные суммы нормативно не обоснованы; в отсутствии информации о наименовании КСГ правильность расчета суммы исковых требований проверить невозможно. Выражает несогласие с выводами суда о том, что истец неоднократно обращался с просьбами об увеличении объемов предоставления медицинской помощи и их оставлении без удовлетворения, отмечая, что доказательства отправки представленных писем отсутствуют; кроме того, в течение 2020 г. Комиссией неоднократно перераспределялись, в том числе увеличивались объемы предоставления медицинской помощи (финансового обеспечения) для истца, в результате чего годовой объем финансового обеспечения медицинской помощи истца за счет средств ОМС составил на 57 592,47 тыс. руб. больше от запланированного планового финансового обеспечения, установленного Комиссией. Акцентирует внимание на том, что часть распределенных истцу на 2020 г. Комиссией объемов предоставления медицинской помощи осталась невыполненной (неосвоенной истцом), однако с предложением о перераспределении неосвоенных объемов помощи истец в течение 2020 г. в Комиссию не обращался. Отсутствуют доказательства направления истцом счетов и реестров счетов в страховую компанию в установленные п. 5.6 договора сроки, как и доказательства отказа в принятии данных документов; письма, направляемые в адрес ТФОМС Челябинской области и Министерства здравоохранения области таковыми по смыслу договора и законодательства в сфере ОМС не являются; уведомлений о непредставлении ответчиком медицинской организации актов медико-экономического контроля, осуществляемого в силу п. 10 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом ФФОМС от 28.02.2019 №36, после представления медицинской организацией реестров счетов на оплату медицинской помощи, в срок, установленный п. 76 Порядка №36, в ТФОМС Челябинской области не поступало. Необоснованным нормативно, не подтвержденным ссылками на нормы права и клинические рекомендации, являются выводы суда об оказании истцом экстренной медицинской помощи; соответствующий вопрос не исследовался в рамках судебного заседания. В обоснование своей позиции приводит ссылки на судебную практику.

АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» представлен письменный отзыв на апелляционную жалобу, в котором ответчик поддержал позицию заявителя апелляционной жалобы. 

ООО МЦ «Лотос» против удовлетворения жалобы возражает по основаниям, изложенным в отзыве, решение суда оценивает как законное и обоснованное, не подлежащее отмене.

ТФОМС Челябинской области представил дополнительные пояснения на возражения истца, в которых на своей позиции, приведенной в жалобе, настаивает.

Определением апелляционного суда от 27.04.2022 рассмотрение апелляционной жалобы отложено на 26.05.2022.

Определением Семнадцатого арбитражного апелляционного суда от 25.05.2022 в порядке ч. 3 ст. 18 АПК РФ произведена замена судей Гуляковой Г.Н., Шаламовой Ю.В. на судей Васильеву Е.В., Борзенкову И.В.

До начала судебного разбирательства 24.05.2022 от третьего лица ТФОМС Челябинской области через систему подачи документов в электронном виде «Мой Арбитр»  поступило ходатайство об отложении судебного заседания, мотивированное невозможностью обеспечить явку представителя, ввиду его занятости в судебных процессах, рассматриваемых в Арбитражном суде Челябинской области. Также в указанном ходатайстве ТФОМС Челябинской области полностью поддерживает требования, изложенные в жалобе и дополнительных пояснениях, ссылается на судебную практику и позицию вышестоящего суда по спорному вопросу, согласующуюся с позицией ТФОМС.

Также 25.05.2022 в апелляционный суд поступило ходатайство об отложении судебного разбирательства от ООО МЦ «Лотос», обоснованное занятостью представителя в судебном процессе в Арбитражном суде Челябинской области, необходимостью подготовки возражений в связи с приведенными заявителем жалобы в ходатайстве об отложении судебного заседания дополнительными доводами.

Представители ответчика, явившиеся в судебное заседание суда апелляционной инстанции, состоявшееся после отложения, рассмотрение ходатайств истца и третьего лица отвели на усмотрение апелляционного суда. 

Суд апелляционной инстанции, рассмотрев в порядке ст. 159 АПК РФ заявленные истцом и ТФОМС Челябинской области ходатайства об отложении судебного разбирательства, оснований для их удовлетворения не установил.

В силу ч. 3 ст. 158 АПК РФ в случае, если лицо, участвующее в деле и извещенное надлежащим образом о времени и месте судебного заседания, заявило ходатайство об отложении судебного разбирательства с обоснованием причины неявки в судебное заседание, арбитражный суд может отложить судебное разбирательство, если признает причины неявки уважительными.

В соответствии с п. 4 ст. 158 АПК РФ арбитражный суд может отложить судебное разбирательство по ходатайству лица, участвующего в деле, в связи с неявкой в судебное заседание его представителя по уважительной причине.

По смыслу ч. 3, 4 ст. 158 АПК РФ отложение судебного заседания по ходатайству лица, участвующего в деле и извещенного надлежащим образом о времени и месте судебного заседания, является правом, а не обязанностью суда.

Права участников процесса неразрывно связаны с их процессуальными обязанностями, поэтому в случае нереализации участником процесса предоставленных ему законом прав, последний несет риск наступления неблагоприятных последствий, связанных с несовершением определенных действий (ст. 9 АПК РФ).

Заявляя об отложении судебного разбирательства, истец и третье лицо ссылаются на невозможность участия своих представителей в указанное время в заседании апелляционного суда. Истец, кроме того отмечает на необходимость представления дополнительного времени для правового анализа и подготовки возражений относительно дополнительных доводов ТФОМС Челябинской области, приводимых в ходатайстве об отложении судебного разбирательства.

Суд апелляционной инстанции, руководствуясь указанными выше нормами права, учитывая, что истцом и третьим лицом не представлено доказательств, подтверждающих невозможность явки представителя, принимая во внимание, что при должной осмотрительности и добросовестности указанные лица имели возможность направить в судебное заседание любого иного представителя с надлежащим образом оформленными полномочиями, приходит к выводу об отсутствии оснований для отложения судебного заседания.

Учитывая, что приводимые ТФОМС Челябинской области в ходатайстве доводы по существу спорного вопроса согласуются с его позицией по делу, а также аргументами, приводимыми в жалобе, оснований для отложения судебного разбирательства в целях предоставления истцу времени для подготовки дополнительных возражений, апелляционный суд также не усматривает. 

Представители АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в судебном заседании апелляционного суда поддерживали доводы жалобы ТФОМС Челябинской области по основаниям, приведенным в отзыве.

Министерство здравоохранения Челябинской области письменный отзыв на жалобу не представило.

Законность и обоснованность обжалуемого судебного акта проверены арбитражным судом апелляционной инстанции в порядке, предусмотренном статьями 266, 268 АПК РФ.

Как установлено судом и следует из материалов дела, 01.01.2017 между ООО МЦ «Лотос» и АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» заключен договор №ГМф-06/ОМ/278/17 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования (т. 1 л.д. 16-22).

В соответствии с пунктом 1 договора истец принял на себя обязательства оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация оплатить медицинскую помощь в соответствии с данной программой.

По условиям п. 3.1 договора истец вправе получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании данного договора в соответствии с установленными тарифами. 

В соответствии с п. 5.2 договора истец обязан бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, перечень видов которой содержится в сведениях, представляемых в соответствии с п. 5.15 настоящего договора.

В соответствии с п. 5.6 договора общество обязано предоставлять страховой организации в течение 5 рабочих дней месяца, следующего за отчетным, реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам.

В свою очередь согласно п. 4.1 договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам, в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложений №1 к настоящему договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение 3 рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 25 числа каждого месяца включительно.

Из искового заявления следует, что с целью реализации Национального проекта «Здравоохранение», в соответствии с региональной программой Челябинской области «Борьба с онкологическими заболеваниями», на основании Приказа Министерства здравоохранения Челябинской области от 27.01.2020 № 65 (ред. от 01.06.2020) «Об открытии и функционировании Центров амбулаторной онкологической помощи в Челябинской области», истцом открыт Центр амбулаторной онкологической помощи (далее - ЦАОП).

Одной из функций Центра является проведение различных видов противоопухолевой лекарственной терапии больным со злокачественными новообразованиями как самостоятельной, так и в комбинации с другими методами лечения в условиях дневного стационара, в соответствии с решением консилиума с участием врачей-специалистов по проведению различных видов противоопухолевого лечения. Противоопухолевая лекарственная терапия, производимая в ЦАОП, осуществлялось в рамках территориальной и базовой программ обязательного медицинского страхования, в связи с чем, по мнению истца, подлежит оплате по договору ОМС.

По утверждению истца, во исполнение условий договора ООО МЦ «Лотос» в период с января 2020 года по декабрь 2020 года оказало застрахованным ответчиком лицам медицинские услуги на общую сумму 7 402 964 руб. 94 коп., между тем страховой компанией оплата произведена частично в размере 6 860 159 руб. 98 коп.; из оплаты исключены реестры счетов, представленные в декабре 2020 г. на сумму 542 804 руб. 96 коп.  

Из пояснений истца следует, что в январе 2021 года истцом в соответствии с приказом ФФОМС от 28.02.2019 №36 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (далее – Порядок №36) посредством электронной информационной системы направлены реестры счетов на оплату оказанной пациентам медицинской помощи на сумму 542 804 руб. 96 коп. для проведения ответчиком медико-экономического контроля, однако акты медико-экономического контроля ООО МЦ «Лотос» не представлены, оказанная медицинская помощь не оплачена, мотивированного ответа о причине неоплаты счетов в адрес истца не направлено.

В целях принятия мер по досудебному урегулированию спора, истцом в адрес ответчика направлена претензия от 26.05.2021 с требованием об оплате оказанной медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в размере 542 804 руб. 96 коп. в соответствии с представленными реестрами счетов за период с 01.12.2020 по 31.12.2020, а также процентов, штрафов, пени по день фактической оплаты указанной задолженности (т. 1 л.д. 13-14).

Неисполнение ответчиком обязанности по оплате оказанных застрахованным лицам медицинских услуг послужило основанием для обращения ООО МЦ «Лотос» в арбитражный суд с настоящим исковым заявлением. 

Разрешая спор, суд первой инстанции руководствовался положениями Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон об ОМС), Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Закон об основах охраны здоровья граждан), Приказа Минздрава России от 28.02.2019 №108н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования», Порядка №36,  правовой позицией, приведенной в п. 28  Обзора судебной практики Верховного Суда Российской Федерации №4 (2018), утвержденного Президиумом Верховного Суда РФ 26.12.2018, и исходил из того, что оказанные истцом медицинские услуги на сумму 542 804 руб. 96 коп. подтверждены материалами дела, представляют собой услуги, оказанные в соответствии с программой ОМС сверх установленного объема, относящиеся к страховым случаям, и, соответственно, подлежащие оплате в заявленном размере. При этом суд указал, что федеральное законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования, бесплатной медицинской помощи; превышение фактических расходов над запланированными на соответствующий отчетный период основанием для отнесения разницы на финансовые результаты деятельности медицинского учреждения не является.

Изучив материалы дела, исследовав представленные доказательства в соответствии со ст. 71 АПК РФ, обсудив доводы, изложенные в апелляционной жалобе, письменных возражениях сторон, суд апелляционной инстанции усмотрел основания для отмены решения суда и удовлетворения жалобы ТФОМС Челябинской области.

В силу положений статей 309, 310 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ) обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований - в соответствии с обычаями или иными обычно предъявляемыми требованиями. Односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменений его условий не допускается, за исключением случаев, предусмотренных законом.

Согласно части 1 статьи 779 ГК РФ, по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

Заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг (часть 1 статьи 781 ГК РФ).

Отношения, возникающие в связи с осуществлением ОМС, а также правовое положение субъектов и участников ОМС, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на ОМС, регулируются Законом об ОМС.

В силу части 7 статьи 14 Закона об ОМС деятельность в сфере обязательного медицинского страхования осуществляется на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключаемого между территориальным фондом обязательного медицинского страхования и страховой медицинской организацией, а также договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключаемого между страховой медицинской организацией и медицинской организацией в интересах застрахованных лиц (физических лиц, перечень которых установлен статьей 10 Закона об ОМС).

Страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров (пункт 8 статьи 14 Закона об ОМС).

Частью 5 статьи 15 Закона об ОМС установлено, что медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Медицинская организация имеет право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных названным Законом (подпункт 1 пункта 1 статьи 20 Закона об ОМС).

Согласно части 2 статьи 28 Закона об ОМС страховая медицинская организация направляет медицинской организации целевые средства на оплату медицинской помощи по договорам на оказание и оплату медицинской помощи в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Пунктом 2 части 7 статьи 34 Закона об ОМС определено, что территориальный фонд, как страховщик аккумулирует средства ОМС и управляет ими, осуществляет финансовое обеспечение реализации территориальных программ ОМС в субъектах Российской Федерации, формирует и использует резервы для обеспечения финансовой устойчивости ОМС в порядке, установленном Федеральным фондом.

Частью 1 статьи 39 Закона об ОМС предусмотрено, что договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном Федеральным законом порядке.

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (часть 2 статьи 39 Закона об ОМС).

Во исполнение названного договора медицинские организации оказывают застрахованным лицам медицинскую помощь тех видов, которые установлены базовой и территориальной программами обязательного медицинского страхования.

Согласно пунктам 2, 3 статьи 35 Закона об ОМС базовая программа обязательного медицинского страхования определяет виды медицинской помощи, перечень страховых случаев, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию в Российской Федерации за счет средств обязательного медицинского страхования, а также критерии доступности и качества медицинской помощи. В базовой программе обязательного медицинского страхования устанавливаются требования к условиям оказания медицинской помощи, нормативы объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативы финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи, нормативы финансового обеспечения базовой программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо, а также расчет коэффициента удорожания базовой программы обязательного медицинского страхования.

В силу пункта 8 статьи 3, статьи 35 Закона об ОМС базовая программа обязательного медицинского страхования является составной частью программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой Правительством Российской Федерации.

Территориальная программа обязательного медицинского страхования формируется в рамках реализации базовой программы в соответствии с требованиями, установленными базовой программой обязательного медицинского страхования (часть 9 статьи 35, часть 1 статьи 36 Закона об ОМС). При этом территориальная программа обязательного медицинского страхования может включать в себя перечень страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой (часть 7 статьи 36 Закона об ОМС).

Объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи (часть 10 статьи 36 Закона об ОМС).

Указанные меры позволяют реализовать право застрахованных лиц на бесплатное получение медицинской помощи (статьи 37 Закона об ОМС).

В соответствии с пунктом 1 статьи 432 ГК РФ договор считается заключенным, если между сторонами, в требуемой в подлежащих случаях форме, достигнуто соглашение по всем существенным условиям договора.

Существенными являются условия о предмете договора, условия, которые названы в законе или иных правовых актах как существенные или необходимые для договоров данного вида, а также все те условия, относительно которых по заявлению одной из сторон должно быть достигнуто соглашение.

Объем предоставления медицинской помощи в силу вышеприведенных положений п. 4.1 договора является существенным условием заключенного  между сторонами договора и не может быть изменен в одностороннем порядке.

Страховая медицинская организация производит оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, по тарифам на оплату медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (часть 6 статьи 39 Закона об ОМС).

Порядок оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию предусмотрен разделом IX Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Минздрава России от 28.02.2019 №108н (далее - Правила ОМС).

Пунктом 121 Правил ОМС в редакции, действовавшей в спорный период, установлено, что в соответствии с частью 6 статьи 39 Закона об ОМС оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией счетов и реестров счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным настоящими Правилами.

Пункт 151 Правил ОМС в редакции, действовавшей в спорный период, предусматривал возможность перераспределения объемов медицинской помощи и финансовых средств.

По условиям приведенных в данном пункте положений медицинская организация и страховая медицинская организация ежемесячно анализируют предъявленные к оплате объемы оказанной медицинской помощи и финансовых средств и за два месяца отчетного квартала оценивают риск превышения объемов медицинской помощи и финансовых средств, распределенными медицинской организации и страховой медицинской организации на соответствующий квартал решением Комиссии.

В случае превышения объемов медицинской помощи и финансовых средств, распределенных медицинской организации решением Комиссии на квартал, медицинская организация до окончания отчетного квартала и формирования реестров счетов обязана обратиться в Комиссию с предложением о перераспределении объемов медицинской помощи и финансовых средств.

Страховая медицинская организация в течение одного рабочего дня с даты принятия реестров счетов медицинской организации с учетом результатов медико-экономического контроля, при превышении объемов медицинской помощи и финансовых средств, распределенных медицинским организациям решением Комиссии на квартал, обязана обратиться в Комиссию с предложением о перераспределении медицинским организациям объемов медицинской помощи и финансовых средств.

В соответствии с пунктом 20 Положения о деятельности Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (Приложение №1 к Правилам ОМС), решения, принимаемые Комиссией в соответствии с ее компетенцией, являются обязательными для всех участников обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации. 

Согласно части 1 статьи 40 Закона об ОМС контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Закона об ОМС).

В Определении Апелляционной коллегии Верховного Суда Российской Федерации от 20.02.2020 №АПЛ19-569 отмечается, что пункт 5.3.2 Приложения 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 №36, относит к нарушениям в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов, являющимся основанием для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), предъявление к оплате медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования; счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, должны представляться медицинской организацией в пределах установленных ей в надлежащем порядке объемов предоставления медицинской помощи; действующим законодательством предусмотрены необходимые правовые инструменты для обоснованной корректировки распределенного комиссией объема медицинской помощи в целях надлежащего исполнения обязательств по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию сторонами этого договора.

Таким образом, счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, должны представляться медицинской организацией в пределах установленных ей в надлежащем порядке объемов предоставления медицинской помощи.

Объем предоставления медицинской помощи является условием договора между медицинской и страховой организациями и не может быть изменен в одностороннем порядке.

В соответствии с пунктом 4 Положения о деятельности Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (Приложение №1 к Правилам ОМС) Комиссия разрабатывает проект территориальной программы, распределяет объемы предоставления медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями (за исключением медицинских организаций, находящихся за пределами Российской Федерации, включенные в реестр медицинских организаций) до 1 января года, на который осуществляется распределение.

Таким образом, страховая медицинская организация не может своим решением выделить или перераспределить медицинской организации дополнительные объемы, а также не может оплатить из целевых средств медицинскую помощь, оказанную с превышением объемов, поскольку это будет рассматриваться как нарушение условий договора, так и порядка оплаты медицинской помощи, установленного Правилами ОМС.

Обращаясь с иском, ООО МЦ «Лотос» указывает на оказание в рамках исполнения договорных обязательств медицинских услуг застрахованным ответчиком лицам на общую сумму 7 402 964 руб. 94 коп. и неправомерное исключение ответчиком из оплаты суммы 542 804 руб. 96 коп. оказанной медицинской помощи за декабрь 2020 г. 

Обосновывая свои требования, истец представил суду односторонний акт сверки расчетов №550 от 01.03.2021, не подписанный страховой организацией (представлен 09.08.2021 в электронном виде с возражениями истца на отзыв третьего лица – т. 1 л.д. 180-183), в соответствии с которым сумма оказанных услуг в 2020 году составила 7 409 398 руб. 64 коп., сумма, оплаченная ответчиком за тот же период - 6 870 256 руб. 38 коп.; долг, числящийся за ответчиком по состоянию на 28.02.2021 – 542 804 руб. 96 коп.

Как усматривается из односторонне составленного ООО МЦ «Лотос» акта сверки, спорная сумма 542 804 руб. 96 коп. представляет собой предъявление к оплату услуг за декабрь 2020 г., наряду с суммой услуг в размере 1 116 980 руб. 29 коп. за тот же период.

Кроме того, в подтверждение оказания неоплаченных ответчиком услуг в декабре 2020 г. истец в материалы дела представил карты пациентов, выписные эпикризы (т. 1 л.д. 127-178).

Судом первой инстанции по результатам исследования и оценки представленных в дело доказательств установлено и не является спорным, что предъявленная истцом к взысканию страховой компании сумма 542 804 руб. 96 коп., фактически представляет собой превышение истцом объема медицинских услуг гражданам по территориальной программе обязательного медицинского страхования на 2020 г., установленного решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Ответчик и третье лицо настаивают на проведении ответчиком оплаты медицинской помощи, оказанной истцом в пределах установленного Комиссией объема медицинской помощи за спорный период, в том числе за декабрь 2020 г. 

Указанные обстоятельства находят подтверждение материалами дела, из которых усматривается, что за предоставленную медицинскую помощь в декабре 2020 г. ответчику от истца поступил реестр счетов на сумму 1 116 980 руб. 29 коп. и счета за декабрь на аналогичную сумму (т. 2 л.д. 122-123); на основании поступившего реестра счетов ответчиком проведен медико-экономический контроль, по результатам которого составлен акт №113 от 08.01.2021 (т. 2 л.д. 125) и по платежным поручениям №15592 от 09.12.2020, №307 от 21.01.2021 истцу произведена оплата в общем размере 1 116 980 руб. 29 коп. (т. 2 л.д. 120-121). 

В исковом заявлении истец указывает на неправомерное исключение ответчиком из оплаты спорной задолженности, вместе с тем доказательств направления счетов и реестров счетов на спорную сумму в страховую медицинскую организацию в сроки, установленные п. 5.6 договора (в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным), как и доказательств отказа в принятии данных документов, истцом не представлено.

Непредставление истцом данных сведений совместно со счетами и реестрами счетов привело к невозможности проведения ответчиком медико-экономического контроля (далее также – МЭК).

Медико-экономический контроль в силу пункта 10 Порядка №36, осуществляемый специалистами страховых медицинских организаций после представления медицинской организацией реестров счетов на оплату медицинской помощи в сроки, установленные договором, представляет собой  контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Осуществление оплаты медицинской помощи без учета результатов МЭК фактически является освобождением истца от мер ответственности, предусмотренных за нарушение положений законодательства в сфере ОМС, а также договорных условий.

Результаты МЭК оформляются актом и представляются медицинской организации. В случае непредставления страховой организацией акта МЭК, медицинская организация уведомляет фонд об указанных обстоятельствах (ст. 39 Закона об ОМС, п. 122 Правил ОМС, п. 4.1 договора, п.п. 12, 13, 76, 77 Порядка №36).

Каких-либо уведомлений о непредставлении ответчиком медицинской организации актов медико-экономического контроля в срок, установленный пунктом 76 Порядка №36 в ТФОМС Челябинской области, по утверждению ТФОМС, не опровергнутого истцом, от ООО МЦ «Лотос» не поступало.

Письма истца об увеличении объемов оказанных услуг, выделении дополнительных объемов, адресованные ТФОМС Челябинской области и Министерству здравоохранения Челябинской области, являются письмами, направляемыми на рассмотрение Комиссии, и не являются счетами и реестрами счетов по смыслу договора и законодательства Российской Федерации в сфере ОМС.

При этом доказательств обжалования решений Комиссии об установлении объемов медицинской помощи и объема финансового обеспечения, а также решений об отказе в выделении дополнительных объемов истцом в материалы дела не представлено.

Выводы суда о том, что письма ООО МЦ «Лотос», направляемые на протяжении всего 2020 г.  в Управление здравоохранения Челябинской области, ТФОМС по Челябинской области, Министерству здравоохранения обращался Челябинской области с просьбой об увеличении объемов оказанных услуг, выделении дополнительных объемов, оплаты оказанных и предъявленных услуг (т. 2 л.д. 63-97), оставлены без удовлетворения, не основываются на материалах дела. 

Как указывалось выше, данные обращения являются письмами, направляемыми на рассмотрение Комиссии, при этом решением Комиссии являются не ответы на письма, а протоколы, которые размещаются на официальном сайте.

С учетом того, что решением Комиссии являются не ответы на письма, а протоколы, выписки из которых общедоступны, аргументы истца о том, что отсутствие ответов от Комиссии на данные обращения не позволило ООО МЦ «Лотос» оспорить соответствующие решения Комиссии, безосновательны.

Протоколы и выписки из протоколов Комиссии за 2020, 2021 г.г. размещены на официальном сайте ТФОМС Челябинской области и Министерства здравоохранения Челябинской области и находятся в свободном доступе. 

Таким образом, истец имел возможность оспорить данные решения Комиссии, в случае несогласия с ними, в установленном порядке.

Кроме того, ТФОМС Челябинской области в апелляционной жалобе приводит данные, не оспоренные истцом, свидетельствующие о том, что в течение 2020 г. Комиссией неоднократно перераспределялись, в том числе увеличивались объемы предоставления медицинской помощи (финансового обеспечения) для истца, в результате чего годовой объем финансового обеспечения медицинской помощи истца за счет средств ОМС составил на 57 592,47 тыс. руб. больше от запланированного планового финансового обеспечения, установленного Комиссией на 2020 г. в сумме 73 566,32 тыс. руб. (в подтверждение чего представлен скриншот «Формы №10», размещенной в автоматизированной информационной системе «Веб-мониторинг здравоохранения» - представлен 10.12.2021 в электронном виде с дополнительными пояснениями ТФОМС). 

Часть распределенных истцу на 2020 год Комиссией объемов предоставления медицинской помощи по ряду профилей медицинской помощи, по информации, имеющейся в ТФОМС Челябинской области, осталась невыполненной (неосвоенной истцом).

Между тем, по утверждению ТФОМС Челябинской области, документально не опровергнутым ООО МЦ «Лотос», с предложением о перераспределении невыполненных (неосвоенных) объемов медицинской помощи истец в течение 2020 года в Комиссию не обращался.

Возражения истца со ссылками на представленные в материалы дела обращения в течение 2020 г. безосновательны, поскольку направленность указанных обращений в силу их буквального содержания имела характер   выделения дополнительных объемов медицинской помощи, оплаты оказанных услуг, а не перераспределения невыполненных объемов.

При совокупности изложенного, ни действующее законодательство в сфере ОМС, ни договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенный между сторонами по делу по типовой форме, ни договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенный между ответчиком и территориальным фондом по типовой форме, не предоставляют страховой медицинской организации право производить оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, сверх объемов предоставления медицинской помощи, установленных для медицинской организации решением Комиссии, а медицинской организации требовать производства такой оплаты от страховой медицинской организации.

Также суд необоснованно, лишь исходя из специфики медицинской помощи (онкозаболевания, химиотерапия), делает суждения об оказании именно экстренной помощи.

Данный вывод суда нормативно не обоснован, не подтвержден ссылками на нормы права и клинические рекомендации, предусматривающие, в том числе оказание подобного рода помощи в плановой форме, более того, опровергнут представленными в дело медицинскими картами и выписными эпикризами.

В соответствии с пунктом 4 статьи 32 Закона об основах охраны здоровья граждан медицинская помощь оказывается в экстренной, неотложной и плановой формах.

Согласно пункту 2 статьи 11 Закона об основах охраны здоровья граждан медицинская помощь в экстренной форме оказывается медицинской организацией и медицинским работником гражданину безотлагательно и бесплатно. Отказ в ее оказании не допускается.

Сроки ожидания медицинской помощи, оказываемой в плановом порядке, устанавливаются территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (подпункт 3 пункта 2 статьи 81 Закона об основах охраны здоровья граждан).

Таким образом, оказание медицинской помощи в плановом порядке в пределах установленных сроков ожидания медицинской помощи не признается законодательством отказом в оказании медицинской помощи.

В соответствии с Законом об основах охраны здоровья граждан, Постановлением Правительства РФ от 07.12.2019 №1610 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов» госпитализация в дневной стационар осуществляется в плановом порядке по направлению лечащего врача при заболеваниях и состояниях, не сопровождающихся угрозой для жизни пациента, не требующих экстренной и неотложной медицинской помощи.

Представленные истцом в материалы дела выписные эпикризы и медицинские карты свидетельствуют о том, что оказываемая помощь, госпитализация носила плановый характер, на что в данных документах имеется соответствующее указание (п. 9 медицинских карт – «госпитализация плановая», сведения в выписных эпикризах о контрольном приеме).

Доказательства того, что медицинская помощь оказана в экстренном порядке, вопреки выводам суда, истцом в материалы дела не представлены.

При таких обстоятельствах истец имел возможность планировать и оказывать медицинскую помощь в рамках выделенных объемов, однако планирование с учетом установленных объемов не осуществил.

Суд первой инстанции также делает выводы о том, что превышение фактических расходов над запланированными на соответствующий отчетный период основанием для отнесения разницы на финансовые результаты деятельности медицинской организации не является.

В тоже время, распределение и корректировка объемов оказания медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС, в том числе в судебном порядке, на чем, по сути, настаивает истец, заявляя требования об оплате медицинской помощи, оказанной им за пределами установленных Комиссией объемов медицинской помощи и финансового обеспечения, без учета критериев, поименованных в п. 8 Положения о деятельности Комиссии, и фактической ситуации оказания услуг другими участниками территориальной программы обязательного медицинского страхования, не может носить ретроспективный характер, поскольку определяет показатели на текущий год по каждому участнику территориальной программы обязательного медицинского страхования. 

Объем предоставления медицинской помощи является условием договора между сторонами и не может быть изменен в одностороннем порядке. Порядок действий медицинской организации при превышении объема предоставления медицинской помощи регламентирован законодательством об ОМС и предполагает наличие соответствующего решения Комиссии.

Учитывая, что решения Комиссии являются обязательными для всех участников ОМС, до принятия Комиссией соответствующего решения, ответчик не вправе оплачивать медицинскую помощь, оказанную сверх объемов, установленных Комиссией в соответствии с ее компетенцией. Более того, пунктом 5.3.2 приложения №8 Порядка №36, упомянутого выше, установлен отказ в оплате медицинской помощи в случае превышения медицинской организацией установленных Комиссией объемов.

При совокупности изложенного, как это следует из установленных по делу обстоятельств, медицинской организацией оказаны услуги с превышением объемов оказания медицинской помощи, установленных решением Комиссии, при этом счета и реестры счетов на спорную сумму, выставленные медицинской организацией к оплате, не прошли требуемый в соответствии с законодательством в сфере ОМС контроль и медицинская организация не обращалась с предложением о перераспределении объемов медицинской помощи, у медицинской организации отсутствовало право на истребование у страховой медицинской организации спорной суммы.

Обстоятельства спора свидетельствуют о том, что медицинская организация согласилась с выделенным объемом предоставления медицинской помощи и не обжаловала решение Комиссии по разработке территориальной программы ОМС; не воспользовалась своим правом на пересмотр выделенных Комиссией объемов с учетом фактической потребности медицинской организации, тогда как страховая медицинская организация выполнила свои обязательства по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС надлежащим образом и оплатила оказанную медицинской организацией медицинскую помощь в пределах объемов, выделенных для нее (иного из материалов дела не следует, истцом в нарушение ст. 65 АПК РФ не доказано).

Апелляционный суд учитывает также, что аналогичной правовой позиции придерживается Верховный Суд Российской Федерации в своих определениях №308-ЭС21-5947 от 11.11.2021, № 301-ЭС21-24224 от 04.04.2022, №307-ЭС21-25419 от 12.04.2022, №304-ЭС21-27079 от 17.05.2022 и др. 

С учетом приведенных выводов, решение суда первой инстанции, как принятое при неправильном применении норм материального права, а также несоответствии выводов, изложенных в решении, обстоятельствам дела (п. 3, 4 ч. 1 ст. 270 АПК РФ), подлежит отмене. 

В удовлетворении исковых требований ООО МЦ «Лотос» следует отказать.

В соответствии со ст. 110 АПК РФ расходы по уплате государственной пошлины по иску относятся на истца. 

Исходя из подпункта 1 пункта 1 статьи 333.21 Налогового кодекса Российской Федерации, пункта 6 статьи 52 Налогового кодекса Российской Федерации, пункта 4 Постановления Пленума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 11.07.2014 №46 «О применении законодательства о государственной пошлине при рассмотрении дел в арбитражных судах», за рассмотрение искового заявления при сумме исковых требований 542 804 руб. 96 коп. сумма подлежащей уплате государственной пошлины составляет 13 856 руб., сумма излишне уплаченной истцом государственной пошлины в размере 10 коп. подлежит возврату истцу.

Поскольку апелляционная жалоба подана освобожденным от уплаты государственной пошлины третьим лицом по делу, государственная пошлина за подачу соответствующего обращения не может быть взыскана с истца, против которого принято настоящее постановление, так как он не подавал жалобы и не является ответчиком по делу (пункт 14 Постановления Пленума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 11.07.2014 №46 «О применении законодательства о государственной пошлине при рассмотрении дела в арбитражных судах»).

Руководствуясь статьями 176, 258, 266, 268, 269, 270, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Семнадцатый арбитражный апелляционный суд 

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда Свердловской области от 01 февраля 2022 года по делу №А60-30590/2021 отменить.

В удовлетворении исковых требований общества с ограниченной ответственностью Медицинский центр «Лотос» отказать.

Возвратить обществу с ограниченной ответственностью Медицинский центр «Лотос» из федерального бюджета государственную пошлину в размере 10 коп., излишне уплаченную при подаче иска по платежному поручению №916574 от 18.06.2021 в составе суммы 13 856 руб. 10 коп.

Постановление может быть обжаловано в порядке кассационного производства в Арбитражный суд Уральского округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, через Арбитражный суд Свердловской области.

Председательствующий

 

Судьи

В.Г. Голубцов

 

И.В. Борзенкова

 

Е.В. Васильева