ПЕРВЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

 

Березина ул., д. 4, г. Владимир, 600017

http://1aas.arbitr.ru, тел. 44-76-65, факс 44-73-10  

__________________________________________________________________________________________________________

 

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

Дело № А43-20169/2021

17 января 2022 года

г. Владимир

 

Резолютивная часть постановления объявлена 17 января 2022 года.

Полный текст постановления изготовлен 17 января 2022 года.

 

Первый арбитражный апелляционный суд в составе: 

судьи Насоновой Н.А., 

при ведении протокола судебного заседания  секретарем судебного заседания ФИО1,

 

при участии в судебном заседании: 

от истца - общества с ограниченной ответственностью «Облака» - полномочный представитель не явился, о времени и месте судебного заседания извещен  надлежащим образом;

от ответчика (заявителя) - акционерного общества «Страховая компания «Согаз-Мед» - ФИО2 по доверенности от 25.12.2020 сроком действия до 01.04.2022 (диплом УБ 045489); 

от  третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, - Территориального фонда обязательного медицинского страхования Нижегородской области - полномочный представитель не явился, о времени и месте судебного заседания извещен  надлежащим образом,

 

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу акционерного общества «Страховая компания «Согаз-Мед» на решение Арбитражного суда Нижегородской области от 17.09.2021 по делу                               № А43-20169/2021, 

по иску общества с ограниченной ответственностью «Облака» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) к акционерному обществу «Страховая компания «Согаз-Мед» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) о взыскании 123 578 руб.  81 коп.

 

                                               У С Т А Н О В И Л:

 

общество с ограниченной ответственностью «Облака» (далее – ООО «Облака», истец) обратилось в Арбитражный суд Нижегородской области с иском к акционерному обществу «Страховая компания «Согаз-Мед» (далее – АО «Страховая компания «Согаз-Мед», ответчик) о взыскании задолженности по договору  на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию №91/1 от 01.01.2018 в размере 123 578 руб. 81 коп. за декабрь 2020 года, 18 000 руб. расходов на оплату представителя. 

Требования основаны на статьях 309, 310 Гражданского кодекса Российской Федерации, статье 39 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» и мотивированы тем, что общество не оплатило истцу медицинские услуги, оказанные им сверх установленного объема предоставления медицинской помощи.  

Ответчик - АО «Страховая компания «Согаз-Мед» иск не признал.

Решением Арбитражного суда Нижегородской области от 17.09.2021 по делу № А43-20169/2021 исковые требования ООО «Облака» удовлетворены в полном объеме.

Не согласившись с принятым по делу решением, АО «Страховая компания «Согаз-Мед» обратилось в Первый арбитражный апелляционный суд с апелляционной жалобой, в которой просит решение суда отменить на основании пунктов 3, 4 части 1, 2 статьи 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

   Ссылаясь  на договор оказания медицинской помощи, заявитель  указывает, что его условиями предусмотрена обязанность страховой медицинской организации производить оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам лишь в пределах установленных объемов. Считает, что:

- объём предоставления медицинской помощи является существенным условием договора и не может быть изменен медицинской организацией в одностороннем порядке;

- суд не исследовал вопрос о причинах превышения истцом установленных объемов предоставления медицинской помощи. Полагает, что все оказанные услуги не относятся к экстренной или неотложной медицинской помощи, являются плановой медицинской помощью и могли быть отложены на определенное время;

- превышение истцом объемов медицинской помощи и финансового обеспечения её оказания является самостоятельным основанием для отклонения счетов от оплаты, при этом выявления дополнительных дефектов при оказании истцом медицинских услуг не требуется.

Ссылаясь на практику Верховного Суда Российской Федерации, заявитель считает, что медицинские услуги, оказанные сверх объема предоставления медицинской помощи, оплате не подлежат. 

Нарушение норм материального права заявитель усматривает в неприменении статей 310 Гражданского кодекса Российской Федерации, части 1, 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ, пунков 121, 122 Правил обязательного медицинского страхования, Тарифного соглашения  в сфере обязательного медицинского страхования на территории Нижегородской области на 2020 год, подлежащих применению.

Кроме того  заявитель считает, что истец не представил в материалы дела первичную медицинскую документацию в подтверждение реальности оказания им медицинских услуг, без которых нельзя установить объем и качество медицинской помощи в случае её оказания. Следовательно, размер исковых требований надлежаще не обоснован.

Представитель заявителя в судебном заседании доводы апелляционной жалобы поддержал.

Представители истца и третьих лиц в судебное заседание не явились, о времени и месте слушания дела извещены надлежащим образом.  25.10.2021 от ООО «Облака» поступил отзыв на апелляционную жалобу, в котором истец указал, что с жалобой не согласен, считает решение законным и обоснованным. От третьего лица 14.01.2022 поступило заявление о рассмотрении дела в отсутствие своего представителя. В соответствии со статьей 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации дело рассмотрено в отсутствие истца и третьих лиц.

Законность и обоснованность принятого по делу решения проверены Первым арбитражным апелляционным судом в порядке главы 34 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Повторно рассмотрев дело, проверив доводы апелляционной жалобы, суд апелляционной инстанции считает  обжалуемый судебный акт подлежащим отмене в силу следующего.

Как следует из материалов дела, спор возник в связи с отказом страховой  компанией  в оплате медицинской организации оказанной медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования (ОМС).

    Установлено, что 01.01.2018 между ООО «Облака» (медицинской организацией)  и ООО «ВТБ Медицинское страхование» (страховой медицинской организацией) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию №91/1.

Согласно пункту 4.1 договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования с учетом результатов контроля объемов, сроков, качестве и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС в течении трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда путем перечисления денежных средств на расчетный счет медицинской организации на основании предъявленных счетов и реестров, до 15 числа каждого месяца включительно.

Согласно записи в ЕГРЮЛ от 26.03.2020 в отношении ООО «ВТБ Медицинское страхование», данное юридическое лицо прекратило свою деятельность путем реорганизации в форме присоединения 26.03.2020 года. Правопреемником при прекращении деятельности является АО Страховая компания «Согаз-Мед».

   Как следует из материалов дела, в декабре 2020 года ООО «Облака»   оказывало медицинскую помощь по системе обязательного медицинского страхования, предъявив АО Страховая компания «Согаз-Мед» к оплате сумму согласно заключению и акту медико-экономического контроля:

- № 3 от 20.01.2021 в размере 538 067 руб. 45 коп., в том числе сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, на сумму 123 578 руб. 81 коп.

   Ответчик произвел оплату оказанных медицинских услуг частично в общей сумме  413 488 руб.  64 коп. Отказ страховой медицинской организации от оплаты медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами объемов медицинской помощи, согласованных по договору, явился причиной для обращения  ООО «Облака»  в суд с иском по настоящему делу. 

   Удовлетворяя исковые требования ООО «Облака», суд первой инстанции, учитывая  положения Федерального закона  «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», Приказа Минздрава России от 28.02.2019 № 108н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования», исходил из того, что оказанные  истцом медицинские услуги сверх установленного объема относятся к страховым случаям и подлежат оплате в заявленном размере. При этом фактическое оказание медицинской помощи сверх  установленного в договоре со страховой организацией объема не освобождает страховую медицинскую организацию от  исполнения обязательств по оплате оказанной медицинской помощи,  предусмотренной базовой программой обязательного страхования и перечнем  территориальной программы обязательного  медицинского страхования. Медицинские организации не должны нести негативные   последствия за недостатки планирования программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболеваемости населения, а также за несвоевременность корректировки объемов медицинской помощи,  которая возможна на основании  пунктов  110 и 123 Правил обязательного медицинского страхования.

    Однако данная позиция арбитражного суда основана на неверном толковании норм Федерального закона  «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации». Нормы данного Закона и иного  законодательства Российской Федерации в сфере ОМС, а также условия договора №91/1 от 01.01.2018 (пункт 4.1)  не предоставляют страховой медицинской организации право производить оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу без выделения объемов, либо сверх объемов предоставления медицинской помощи, установленных для медицинской организации решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, а медицинская организация – не вправе требовать производства такой оплаты от страховой медицинской организации.

    Напротив пункт 5.3.2 Приложения 8 к Порядку об организации  и проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления  медицинской  помощи по  обязательному медицинскому страхованию, утвержденному  Приказом Федерального  фонда обязательного медицинского страхования от  28.02.2019 № 36 (действовавшему в период спорных правоотношений) относит к нарушениям в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов, являющимся основанием для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), предъявление к оплате медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования. Из этого следует, что  счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, должны представляться медицинской организацией лишь  в пределах установленных ей в надлежащем порядке объемов предоставления медицинской помощи. Законность данного положения Порядка об организации  и проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления  медицинской  помощи по  обязательному медицинскому страхованию подтверждена  определением Апелляционной коллегии Верховного Суда Российской Федерации от 20.02.2020 № АПЛ19-569. Последующий Приказ  Минздрава России от 19.03.2021 N 231н (ред. от 01.07.2021) "Об утверждении Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения" указанное выше основание  для отказа в оплате медицинской помощи сохранил (пункт 1.6.3).

Согласно части 1 статьи 40 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, проводится в соответствии с Порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, устанавливающим в том числе формы его проведения, его продолжительность, периодичность, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико–экономического контроля, медико–экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Закона об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации).

На основании части 14 статьи 38 данного Закона в случае выявления нарушений договорных обязательств территориальный фонд при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств. 

    Условиями  договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию №91/1 от 01.01.2018, заключенного сторонами спора, также предусмотрена обязанность  страховой медицинской организации оплачивать медицинскую помощь по территориальной программе, оказанную организацией застрахованному в страховой медицинской организации лицу, в соответствии с установленными законодательством РФ требованиями к ее оказанию лишь в пределах распределенных организации решением Комиссии, указанной в части 9 статьи 36 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», объемов предоставления медицинской помощи и ее финансового обеспечения (пункт 4.1 договора).

   Таким образом, счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, должны представляться медицинской организацией в пределах установленных ей в надлежащем порядке объемов предоставления медицинской помощи.

Согласно протокола №19 от 30.12.2020 Комиссией  по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Нижегородской области принято решение  об  оказании ООО «Облака» медицинской помощи  в количестве  6513 помещений и 888 обращений.

    По данным ООО «Облака» в  декабре 2020 году имело место 172 случая оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи. Факт оказания ООО «Облака» медицинских услуг гражданам с превышением установленных объемов бесплатной медицинской помощи на сумму 123 578 руб. 81 коп. подтверждается представленным в материалы дела актом медико-экономического контроля № 3 от 20.01.2021, и никем не оспаривается.

Соответственно, поскольку обществом оказаны медицинские услуги с превышением объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии, у ООО «Облака» отсутствовало право на истребование у страховой организации спорной суммы.

   Что касается корректировки распределенного Комиссией объема медицинской помощи в целях надлежащего исполнения обязательств по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию сторонами договора, то действующим законодательством предусмотрены необходимые правовые инструменты. В случае превышения объемов медицинской помощи и финансовых средств, распределенных медицинской организации решением Комиссии на квартал, медицинская организация до окончания отчетного квартала и формирования реестров счетов обязана обратиться в Комиссию с предложением о перераспределении объемов медицинской помощи и финансовых средств. Страховая медицинская организация в течение одного рабочего дня с даты принятия реестров счетов медицинской организации с учетом результатов медико-экономического контроля, при превышении объемов медицинской помощи и финансовых средств, распределенных медицинским организациям решением Комиссии на квартал, обязана обратиться в Комиссию с предложением о перераспределении медицинским организациям объемов медицинской помощи и финансовых средств (пункт 151 Правил обязательного медицинского страхования).

Обращения ООО «Облака» в Территориальный Фонд ОМС Нижегородской области о выделении дополнительных объемов медицинской помощи  от 23.11.2020 и 28.12.2020, то есть  до окончания 4 квартала 2020 года,  были рассмотрены по существу, о чем  Комиссией  по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Нижегородской области принято решение №19 от  30.12.2020  – об  объемах медицинской помощи ООО «Облака» на 2020 год в связи с завершением финансового года.

   Решение Комиссии от  30.12.2020  в установленном порядке истцом не обжалованы и неправомерным не признано. Доказательств принятия иных решений в части  внесении изменений  в объемы медицинской помощи ООО «Облака» в 4 квартале 2020 года, а также, что медицинская помощь была оказана в экстренном порядке, последним не представлено. 

   Таким образом, в силу изложенных выше обстоятельств,  принимая во внимание положения действующего законодательства в области ОМС, в удовлетворении иска  ООО «Облака» об истребовании у страховой медицинской организации возмещения стоимости  услуг, оказанных  в декабре 2020 года  сверх объемов предоставления медицинской помощи, установленных для медицинской организации решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС, следовало отказать.

    Однако  спор между сторонами разрешен неправильно.  Арбитражным судом  допущено  нарушение норм материального права, выразившееся в неправильном истолковании статьи 39 Федерального закона  «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»  и в неприменении  Приказа Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 № 36 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию». 

   В соответствии со статьей 269 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации суд апелляционной инстанции при рассмотрении апелляционной жалобы вправе: отменить решение суда первой инстанции полностью или в части и принять по делу новый судебный акт. Основания для изменения или отмены решения арбитражного суда первой инстанции предусмотрены статьей 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

   Поскольку спор между сторонами разрешен неправильно, то в соответствии с частью 2 статьи 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации решение Арбитражного суда Нижегородской области от 17.09.2021 подлежит отмене. В случае отмены (изменения) решения арбитражного суда первой инстанции апелляционным судом принимается новый судебный акт (часть 1 статьи 269 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации).

    В соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации судебные расходы, понесенные лицами, участвующими в деле, в пользу которых принят судебный акт, взыскиваются со стороны.    

Руководствуясь статьями  268, 270, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Первый арбитражный апелляционный суд  

 

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Нижегородской области от 17.09.2021 по делу  №А43-20169/2021 отменить.

      В удовлетворении  иска общества с ограниченной ответственностью  «Облака» к акционерному обществу «Страховая компания «Согаз-Мед» о взыскании  задолженности за оказанные медицинские услуги в сумме 123 578 руб. 81 коп. отказать.

  Взыскать с общества с ограниченной ответственностью «Облака» в пользу акционерного общества «Страховая компания «Согаз-Мед» судебные расходы по оплате государственной пошлины за подачу апелляционной жалобы в сумме  3000 руб.

      Постановление вступает в законную силу со дня его принятия.

      Постановление может быть обжаловано в  Арбитражный суд Волго-Вятского округа в двухмесячный срок со дня его принятия только по основаниям, предусмотренным частью 4 статьи 229 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

 

Судья                                                                                           Н.А. Насонова