АРБИТРАЖНЫЙ СУД ЗАБАЙКАЛЬСКОГО КРАЯ

672002, Выставочная, д. 6, Чита, Забайкальский край

http://www.chita.arbitr.ru; е-mail: info@chita.arbitr.ru

 

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

РЕШЕНИЕ

Дело № А78-3740/2022

г.Чита

03 октября 2022 года

Резолютивная часть решения объявлена  26 сентября 2022 года

Решение изготовлено в полном объёме 03 октября 2022 года

Арбитражный суд Забайкальского края в составе судьи Алфёрова Д.Е.

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1

рассмотрел в открытом судебном заседании дело по иску государственного учреждения здравоохранения "Краевая больница № 3" (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>)

к государственному унитарному предприятию Забайкальского края "Государственная страховая медицинская компания "Забайкалмедстрах" (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>)

о взыскании 35 413 891,26 рублей основного долга за 2021 год за оказанные услуги медицинской помощи застрахованным лицам, 4 083 589,52 рублей пени за период с 26.01.2022 по 31.03.2022, пени в последующий период до фактического исполнения обязательства,

с участием в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельные требования относительно предмета спора, Территориального фонда обязательного медицинского страхования Забайкальского края (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>),

при участии в судебном заседании:

от истца – ФИО2, главного врача; ФИО3, представителя по доверенности от 14.01.2022 (сроком по 31.12.2022);

от ответчика – ФИО4, представителя по доверенности от 27.08.2021 (сроком на 3 года);

от третьего лица – ФИО5, представителя по доверенности от 10.01.2022 (сроком до 31.12.2022).

установил:

Государственное учреждение здравоохранения "Краевая больница № 3" обратилось в арбитражный суд с исковым заявлением к государственному унитарному предприятию Забайкальского края "Государственная страховая медицинская компания "Забайкалмедстрах" о взыскании с учетом принятого судом уточнения 58 976 939,05 рублей основного долга за 2021 год за оказанные услуги медицинской помощи застрахованным лицам, 3 886 443,32 рублей пени за период с 26.01.2022 по 31.03.2022.

В деле принимает участие в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельные требования относительно предмета спора, Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Забайкальского края.

Протокольным определением от 17.08.2022 суд отложил судебное разбирательство по делу на 19.09.2022.

В судебном заседании объявлялся перерыв с 19.09.2022 по 26.09.2022.

Представители истца для приобщения к материалам дела представили дополнительные документы, в том числе заявление об уточнении требований, истец просит суд принять к рассмотрению уточненные требования о взыскании 35 413 891,26 рублей основного долга за 2021 год за оказанные услуги медицинской помощи застрахованным лицам, 4 083 589,52 рублей пени за период с 26.01.2022 по 31.03.2022, пени в последующий период до фактического исполнения обязательства. В судебном заседании представители истца поддержали уточненные требования, уменьшение размера требований мотивировали наличием неучтенных истцом оплат ответчика, осуществленных задолго до предъявления иска. Иск мотивировали оказанием в 2021 году медицинской помощи застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования при неправомерном отказе ответчика в ее оплате по причине превышения объемов предоставления медицинской помощи, установленных комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Забайкальском крае. На вопрос суда о возможности рассмотрения дела в судебном заседании от 26.09.2022 указали на необходимость рассмотрения дела по имеющимся доказательствам и отсутствие намерения представлять иные доказательства.

Уточненные требования приняты судом к рассмотрению.

Представители ответчика и третьего лица возражали относительно удовлетворения иска по основаниям, указанным в отзывах на иск, представитель ответчика 19.09.2022 в судебном заседании дополнительно представил письмо от 15.09.2022 о возврате представленной истцом медицинской документации (медицинских карт) по фактам оказания медицинской помощи в 2021 году, возможности получения документации истцом у ответчика, указал на отсутствие намерения осуществлять проверку медицинской документации по факту оказания медицинской помощи с учетом правовой позиции, выраженной в определении Судебной коллегии по экономическим спорам Верховного Суда Российской Федерации от 31.08.2022 №302-ЭС22-6708 по делу №А78-4102/2020, наличие у истца процессуальных возможностей по доказыванию факта оказания заявленной ко взысканию медицинской помощи, в том числе путем заявления ходатайства о назначении судебной экспертизы.

Представитель истца в заседании от 19.09.2022 пояснил о получении письма ответчика от 15.09.2022 о возвращении медицинской документации, намерения о проведении судебной экспертизы в подтверждение факта оказания заявленной ко взысканию медицинской помощи не выразил.

Заслушав пояснения лиц, участвующих в деле, исследовав материалы дела, суд установил следующее.

Истец включен в реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования Право на осуществление медицинской деятельности подтверждено лицензией №ЛО-75-01-001658 от 30.06.2020.

14.01.2021 между третьим лицом (Фонд), ответчиком (страховая медицинская организация) и истцом (организация) был заключен договор №4 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В соответствии с п. 1.1 договора организация обязуется с даты вступления в силу договора и до 31.12.2021 оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и объемами предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, указанными в п. 2 договора, в случае, если медицинская помощь оказывается в пределах территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить оказанную застрахованному в страховой медицинской организации лицу указанную медицинскую помощь в соответствии с настоящим договором.

Согласно п. 2 договора объемы предоставления медицинской помощи, распределенные организации решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Забайкальском крае, приведены в приложении №1 к настоящему договору, являющемся неотъемлемой частью договора. Объемы финансового обеспечения медицинской помощи, распределенные организации решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Забайкальском крае, приведены в приложении №2 к настоящему договору, являющемся неотъемлемой частью договора.

В силу п. 5.1 договора организация вправе получать от страховой медицинской организации денежные средства в качестве оплаты за оказанную в соответствии с условиями настоящего договора медицинскую помощь по территориальной программе застрахованным в страховой медицинской организации лицам в рамках объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, указанных в п. 2 настоящего договора, и по тарифам, установленным в соответствии с ч. 2 ст. 30 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее – Закон об ОМС), по итогам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

 Согласно п. 7.1 договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь по территориальной программе, оказанную организацией застрахованному в медицинской организации лицу, в соответствии с установленными законодательством Российской Федерации требованиями к ее оказанию в пределах распределенных организации решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Забайкальском крае, объемов предоставления медицинской помощи и ее финансового обеспечения, по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с ч. 2 ст. 30 Закона об ОМС, на основании представленных организацией в Фонд реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи по территориальной программе с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, путем перечисления денежных средств на расчетный счет организации не позднее 25 числа месяца (включительно).

В соответствии с п. 16 договора за просрочку оплаты медицинской помощи по территориальной программе, оказанной по договору, страховая медицинская организация уплачивает организации за счет собственных средств пени в размере 1/300 ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации, действующей на день возникновения нарушения срока перечисления средств, от неперечисленных сумм за каждый день просрочки. 

После заключения договора дополнительными соглашениями №1 от 29.01.2021, №2 от 30.08.2021, №3 от 12.11.2021, №4 от 10.12.2021, №5 от 24.12.2021 и №6 от 24.01.2022, подписанными истцом, ответчиком и третьим лицом, в договор вносились изменения в части приложений №1 (объемы предоставления медицинской помощи) и №2 к договору (объемы финансового обеспечения медицинской помощи). Основанием для заключения дополнительных соглашений являлись решения комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Забайкальском крае о корректировке указанных объемов.

Распоряжением Министерства здравоохранения Забайкальского края №325/р от 27.03.2020 «Об организации работы лабораторной диагностики COVID-19 в медицинских организациях Забайкальского края» истец включен в перечень медицинских организаций, на базе которых будет проводиться диагностика новой коронавирусной инфекции.

Приказом главного врача истца №63 от 10.04.2020 организована ПЦР лаборатория по диагностике COVID-19.

 Распоряжением Министерства здравоохранения Забайкальского края №653/р от 11.06.2021 «Об увеличении коечного фонда, выписке на амбулаторное лечение пациентов с COVID-19 в Забайкальском крае» на базе истца с 12.06.2021 развернуто моноотделение на 25 коек + 5 коек ОРиТ для лечения пациентов с новой коронавирусной инфекцией.  

Приказом главного врача истца №92 от 12.06.2021 с 12.06.2021 на базе инфекционного отделения больницы развернуто моноотделение на 25 коек + 5 коек ОРиТ для лечения пациентов с новой коронавирусной инфекцией.

В 2021 году истцом оказана медицинская помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Для оплаты медицинских услуг истец направил ответчику соответствующие счета, счета-фактуры, итоговые реестры оказанных услуг и акты об оказании услуг.

Третьим лицом проведен медико-экономический контроль (далее - МЭК), по результатам которого в том числе не приняты к оплате медицинские услуги в связи с превышением объемов медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Забайкальском крае и предъявлением к оплате медицинской помощи сверх размера финансового обеспечения распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Забайкальском крае, что отражено в актах МЭК по каждому месяцу:

январь – 1 243 573,15 рублей;

февраль – 1 426 408,36 рублей;

март – 1 817 684,13 рублей;

апрель – 2 068 408,66 рублей;

май – 300 806,06 рублей;

июнь – 1 477 041,30 рублей;

июль – 11 050 743,01 рублей;

август –  10 013 082,97 рублей;

сентябрь – 9 418 414,61 рублей;

октябрь – 11 193 120,35 рублей;

ноябрь – 1 942 917,23 рублей;

декабрь  – 7 024 739,12 рублей.

Истцом с апреля 2021 года по февраль 2022 года направлялись обращения в комиссию по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Забайкальском крае по вопросам увеличения объемов медицинской помощи в целях оплаты медицинской  помощи, оказанной с превышением объемов.

Из представленных в дело протоколов заседания комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Забайкальском крае №9 от 20.05.201, №14 от 05.08.2021, №15 от 30.08.2021, №18 от 15.10.2021, №19 от 12.11.2021, №20 от 10.12.2021, №1 от 24.01.2022 следует рассмотрение комиссией обращений истца об увеличении объемов и стоимости оказанной в 2021 году медицинской помощи, а также вопросов о распределении межбюджетных трансфертов, имеющих целевое назначение, из федерального бюджета бюджетам субъектов Российской Федерации в целях реализации Постановления Правительства РФ от 07.08.2021 №1310 "Об утверждении Правил предоставления в 2021 году иных межбюджетных трансфертов, имеющих целевое назначение, из федерального бюджета бюджетам субъектов Российской Федерации и бюджету г. Байконура, источником финансового обеспечения которых являются бюджетные ассигнования резервного фонда Правительства Российской Федерации, в целях финансового обеспечения расходных обязательств субъектов Российской Федерации и г. Байконура по предоставлению межбюджетных трансфертов бюджету соответствующего территориального фонда обязательного медицинского страхования на дополнительное финансовое обеспечение оказания медицинской помощи лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию, в том числе с заболеванием и (или) подозрением на заболевание новой коронавирусной инфекцией (COVID-19), в рамках реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования".

Из представленных в дело платежных документов следует осуществление ответчиком расчетов с истцом в рамках договора  №4 от 14.01.2021 в рамках распределенного объема предоставления медицинской помощи, в том числе в рамках объемов и стоимости медицинской помощи за счет межбюджетных трансфертов, с учетом решений комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Забайкальском крае. Неоплаченной осталась лишь заявленная сверх распределенного объема предоставления медицинская помощь, доказательства обратного в дело не представлены.

Оценив доводы лиц, участвующих в деле, суд приходит к выводу об отказе в удовлетворении иска в силу следующего.

Согласно ст. 3 Закона об ОМС обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

В соответствии со статьей 9 Закона об ОМС субъектами обязательного медицинского страхования являются застрахованные лица, страхователи, Федеральный фонд, участниками обязательного медицинского страхования являются территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

Согласно ст. 13 Закона об ОМС территориальные фонды - некоммерческие организации, созданные субъектами Российской Федерации в соответствии с настоящим Федеральным законом для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования на территориях субъектов Российской Федерации. Территориальные фонды осуществляют отдельные полномочия страховщика в части реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования в соответствии с настоящим Федеральным законом. Территориальные фонды осуществляют полномочия страховщика в части установленных территориальными программами обязательного медицинского страхования дополнительных объемов страхового обеспечения по страховым случаям, установленным базовой программой обязательного медицинского страхования, а также дополнительных оснований, перечней страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии со ст. 14 Закона об ОМС страховая медицинская организация, осуществляющая деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (далее - страховая медицинская организация), - страховая организация, имеющая лицензию, выданную в установленном законодательством Российской Федерации порядке. Страховая медицинская организация осуществляет отдельные полномочия страховщика в соответствии с настоящим Федеральным законом и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенным между территориальным фондом и страховой медицинской организацией (далее - договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования). Средства, предназначенные для оплаты медицинской помощи и поступающие в страховую медицинскую организацию, являются средствами целевого финансирования (далее - целевые средства). Страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования по типовой форме, утвержденной приказом Минздравсоцразвития России от 09.09.2011 №1030н (при этом п. 2.17 типовой формы договора предусматривает обязанность страховой медицинской организации обеспечивать соответствие объемов медицинской помощи, установленных комиссией  для страховой медицинской организации согласно приложению №2 к настоящему договору, оплачиваемым объемам за оказанную медицинскую помощь медицинским организациям), договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией (далее - договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию) по типовой форме, утвержденной приказом Минздрава России от 30.12.2020 №1417н.

В силу ст. 15 Закона об ОМС для целей указанного Федерального закона к медицинским организациям в сфере обязательного медицинского страхования (далее - медицинские организации) относятся имеющие право на осуществление медицинской деятельности и включенные в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, организации любой предусмотренной законодательством РФ организационно-правовой формы. Медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и (или) договора на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с программами обязательного медицинского страхования.

В соответствии с п. 1 ч. 1 ст. 16 Закона об ОМС застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно ст. 19 Закона об ОМС права и обязанности страховых медицинских организаций определяются в соответствии с договорами, предусмотренными статьями 38 и 39 указанного Закона.

В силу ст. 20 Закона об ОМС медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договоров на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее также - тарифы на оплату медицинской помощи) по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в иных случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом; обжаловать заключения страховой медицинской организации, Федерального фонда и территориального фонда по оценке объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в соответствии со статьей 42 настоящего Федерального закона.

В соответствии с п. 2 ст. 28 Закона об ОМС страховая медицинская организация направляет медицинской организации целевые средства на оплату медицинской помощи по договорам на оказание и оплату медицинской помощи в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования.

По договору о финансовом обеспечении ОМС, который заключается с территориальным фондом, страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой ОМС, за счет целевых средств (ч. 1 ст. 14, ч. 1 ст. 38 Закона об ОМС).

В соответствии с п. 7 ст. 34 Закона об ОМС Территориальный фонд аккумулирует средства обязательного медицинского страхования и управляет ими, осуществляет финансовое обеспечение реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования в субъектах Российской Федерации, формирует и использует резервы для обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования в порядке, установленном Федеральным фондом.

В силу ст. 36 Закона об ОМС территориальная программа обязательного медицинского страхования - составная часть территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой в порядке, установленном законодательством субъекта Российской Федерации. Территориальная программа обязательного медицинского страхования формируется в соответствии с требованиями, установленными базовой программой обязательного медицинского страхования. Территориальная программа обязательного медицинского страхования в рамках реализации базовой программы обязательного медицинского страхования определяет на территории субъекта Российской Федерации способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, содержит реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, определяет условия оказания медицинской помощи в них, а также целевые значения критериев доступности и качества медицинской помощи. Для разработки проекта территориальной программы обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации создается комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее – также комиссия), в состав которой входят представители органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченного высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориального фонда, страховых медицинских организаций и медицинских организаций, представители медицинских профессиональных некоммерческих организаций или их ассоциаций (союзов) и профессиональных союзов медицинских работников или их объединений (ассоциаций), осуществляющих деятельность на территории субъекта Российской Федерации, на паритетных началах. Комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования формируется и осуществляет свою деятельность в соответствии с положением, являющимся приложением к правилам обязательного медицинского страхования. Объемы предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, установленные в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением комиссии, указанной в части 9 настоящей статьи, между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим медицинскую помощь в амбулаторных условиях, потребности застрахованных лиц в медицинской помощи, а также нормативов финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи, установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования. Объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования субъекта Российской Федерации, в котором застрахованным лицам выдан полис обязательного медицинского страхования, включают в себя объемы предоставления медицинской помощи данным застрахованным лицам за пределами территории этого субъекта Российской Федерации.

П. 20 Положения о комиссии установлено, что решения комиссии являются обязательными для всех участников обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации.

Согласно ч. 1, ч. 2.1, ч. 4.1 и ч. 6 ст. 39 Закона об ОМС договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, территориальным фондом и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном настоящим Федеральным законом порядке. Оплата медицинской помощи осуществляется страховой медицинской организацией при оказании медицинской помощи застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и в рамках объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, распределенных медицинской организации решением комиссии, указанной в части 9 статьи 36 настоящего Федерального закона, В договоре на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию должны содержаться положения, предусматривающие обязанность территориального фонда проводить медико-экономический контроль. Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с ч. 2 ст. 30 настоящего Федерального закона, по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи.

Из условий спорного договора и вышеуказанного правового регулирования следует, что медицинская организация приняла на себя обязательство оказывать медицинскую помощь застрахованным лицам в согласованном объеме с правом на получение от страховой медицинской организации оплаты за оказанные в согласованном объеме услуги, а страховая медицинская организация обязалась оплачивать оказанную медицинской организацией застрахованным в страховой медицинской организации лицам медицинскую помощь по территориальной программе ОМС в соответствии с установленными законодательством требованиями к ее оказанию в пределах распределенных для медицинской организации решением комиссии объемов предоставления медицинской помощи и ее финансового обеспечения. 

Объем предоставления медицинской помощи является условием договора и не может быть изменен в одностороннем порядке (апелляционное определение Апелляционной коллегии Верховного Суда РФ от 20.02.2020 №АПЛ19-569).

Третье лицо приняло на себя обязательство по договору (п. 6.4.) проводить в соответствии со статьей 40 Закона об ОМС медико - экономический контроль по реестрам счетов и счетам на оплату медицинской помощи по территориальной программе, представленным медицинской организацией, и направлять заключения по его результатам в медицинскую организацию, а также неотклоненные по результатам медико-экономического контроля реестры счетов и счета на оплату медицинской помощи по территориальной программе, а также заключения по итогам проведенного Фондом медико-экономического контроля по указанным реестрам счетов и счетам на оплату медицинской помощи по территориальной программе в страховую медицинскую организацию в соответствии со страховой принадлежностью застрахованного лица в сроки и в порядке, предусмотренных порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи».

Медико-экономический контроль (далее – МЭК) - установление соответствия сведений об объемах и стоимости оказанной застрахованным лицам медицинской помощи на основании представленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию или договоров на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, программам обязательного медицинского страхования, объемам предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи (ч. 3 ст. 40 Закона об ОМС).

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 Закона об ОМС и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования (п. 10.ст. 40 Закона об ОМС).

Сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшению оплаты медицинской помощи) (далее – Перечень нарушений) в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, утвержденного приказом ФФОМС от 28.02.2019 №36, действовавшего до 24.05.2021, и приказом Минздрава России от 19.03.2021 №231н, действовавшего с 25.05.2021г. (ч. 1 ст. 41 Закона об ОМС). При этом указанные приказы также предусматривают необходимость представления первичной  медицинской документации для подтверждения оказания медицинской помощи.

Третьим лицом был проведен МЭК счетов истца на оплату оказанной медицинской помощи за 2021 год, по результатам которого были выявлены нарушения, связанные с включением в реестр счетов медицинской помощи, не входящей в программу обязательного медицинского страхования и соответственно не подлежащей оплате за счет средств ОМС по п. 1.6.2. Перечня нарушений «Предъявление к оплате медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования» и 1.6.3. «Предъявление к оплате медицинской помощи сверх размера финансового обеспечения распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования» подраздела 1.6 (в редакции Приказа ФФОМС №36 п. 5.3.2. подраздела 5.3.). 

Соответственно, ко всем случаям оказания истцом медицинской помощи, включенной в реестры счетов и не входящей в программу обязательного медицинского страхования третьим лицом был применен «коэффициент определения неполной оплаты медицинской помощи», установленный в приложении №5 к Правилами обязательного медицинского страхования (далее - Правила), утвержденными приказом Минздрава России от 28.02.2019 №108н, и приложении №18 к Тарифному соглашению на медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования Забайкальского края на 2021 год от 25.01.2021, который равен 1.

Согласно п. 121 Правил в редакции на дату заключения спорного договора в соответствии с ч. 6 ст. 39 Закона об ОМС оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией счетов и реестров счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным настоящими Правилами.

В спорный период для медицинских организаций Забайкальского края, участвующих в реализации территориальной программы ОМС, действовало Тарифное соглашение на медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования Забайкальского края на 2021 год от 25.01.2021 (далее – Тарифное соглашение).

Тарифное соглашение устанавливает общие принципы оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, осуществляющими деятельность в системе обязательного медицинского страхования Забайкальского края, в соответствии с ежегодно утверждаемой Территориальной программой (п.1.1. Тарифного соглашения).

Пунктом 1.3.16. Тарифного соглашения дано определение объемов медицинской помощи – это «установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования объемы предоставления медицинской помощи, распределенные Краевой комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования между страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим первичную медико-санитарную помощь в амбулаторных условиях, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи.

Предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением Краевой комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, влечет применение к медицинской организации санкций по результатам проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, предусмотренных статьей 41 Закона об ОМС и условиями Договора, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным Правилами ОМС.

Оплате за счет средств обязательного медицинского страхования подлежит объем предоставления медицинской помощи, установленный в договоре на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию по способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи, определенным в тарифном соглашении, заключенном в соответствии с частью 2 статьи 30 Федерального закона (п.143 Правил ОМС).

В п. 5.11 Тарифного соглашения закреплено, что отдельные особенности и порядок оплаты медицинской помощи устанавливаются приказом Территориального фонда обязательного медицинского страхования Забайкальского края и являются обязательными для всех участников системы обязательного медицинского страхования Забайкальского края.

В свою очередь приказом ТФОМС Забайкальского края от 08.02.2021 №37 утверждено «Временное положение об оплате медицинской помощи в системе ОМС Забайкальского края» (далее – Положение), которое установило порядок контроля выполнения объемов медицинской помощи медицинскими организациями, в том числе в п 3.4. «Объемы медицинской помощи, превышающие установленные (не предусмотренные нормативами, установленными территориальной программой ОМС), являются медицинскими услугами, оказываемыми вне территориальной программы обязательного медицинского страхования и оплате из средств ОМС не подлежат.». 

Также в Положении установлен алгоритм действий медицинских организаций при превышении или недостаточности у медицинской организации объемов оказания медицинской помощи.

Объемы предоставления медицинской помощи устанавливаются Комиссией в расчете на календарный год в натуральных показателях (в единицах объемов медицинской помощи, предусмотренных для соответствующих видов медицинской помощи территориальной программой ОМС) и в стоимостных показателях в пределах территориальных нормативов объемов медицинской помощи и сумм на оплату медицинской помощи по ОМС, предусмотренных в бюджете Фонда на соответствующий период (п. 3.2. Положения).

Пунктом 3.5. Положения установлено, что «в течение года предусматривается возможность обоснованной корректировки объемов. Перераспределение объемов внутри МО между кварталами года (изменение поквартальной разбивки) допускается без увеличения годовых объемов (в натуральных и стоимостных показателях). 

Решения о корректировке объемов предоставления медицинской помощи, влекущие за собой изменение общей годовой суммы финансирования МО, возможны при наличии объективно обусловленных причин такой корректировки и являются прерогативой Комиссии (п.3.6. Положения).

Предложения по перераспределению объемов и стоимости медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями должны содержать необходимую информацию, а также соответствующие экономические расчеты (п. 5.2 Тарифного соглашения).

Из изложенного следует, что медицинская организация, в случае превышения объемов медицинской помощи, выделенных ей Комиссией, вопрос о пересмотре выделенных объемов медицинской помощи в целях их оплаты за счет средств ОМС может и должна урегулировать с уполномоченным на это органом - Комиссией по разработке территориальной программы ОМС.

Решение Комиссии о корректировке распределения объемов доводится до участников ОМС и является основанием для внесения изменений в Договор.

В случае принятия Комиссией решения об отказе медицинской организации в выделении дополнительных объемов медицинской помощи, медицинская организация не лишена возможности принятия мер к обжалованию соответствующего решения.

Доказательств обжалования решений Комиссии об установлении объемов медицинской помощи и объема финансового обеспечения истцом сторонам и в материалы дела не представлено.

Исходя из смыслового содержания части 6 статьи 39 Закона об ОМС и аналогичных положений, воспроизведенных в Правилах, оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, которая осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи, за пределами объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии, не предусмотрена.

Законность пунктов Правил ОМС, не предусматривающих получение оплаты за медицинскую помощь, оказанную с превышением объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии, подтверждена решением Верховного Суда Российской Федерации от 11.03.2019 №АКПИ19-49.

Отношения между медицинской организацией и страховой медицинской организацией носят договорный характер, а Закон об ОМС и принятые во исполнение его требований Правила ОМС, детализирующие порядок оплаты медицинской помощи по ОМС, не наделяют страховые медицинские организации полномочиями по корректировке (пересмотру) объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии для конкретной медицинской организации, а также не обязывают страховые медицинские организации осуществлять оплату счетов за оказанную за пределами таких объемов медицинскую помощь.

В свою очередь, названные нормативные правовые акты не наделяют медицинские организации правом на изменение обозначенных условий договора в одностороннем порядке.

Распределение и корректировка объемов предоставления медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями осуществляются Комиссией.

Законом об ОМС предусмотрен контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой ОМС и договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, который проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом (часть 1 статьи 40).

Контроль осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Закона об ОМС).

В соответствии с частями 9 и 10 статьи 40 Закона об ОМС по результатам медико-экономического контроля, оформленного соответствующим актом по форме, установленной Федеральным фондом, применяются меры, предусмотренные статьей 41 данного закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным Правилами ОМС.

Предмет спора связан со взысканием медицинской организацией со страховой медицинской организации стоимости медицинской помощи, предъявленной истцом в 2021 году к оплате по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС с превышением объемов, распределенных Комиссией.

Размер исковых требований состоит из стоимости медицинской помощи, предъявленной сверх объемов предоставления медицинской помощи за 2021 год, уменьшенной на сумму, выделенную истцу дополнительно Комиссией в связи с корректировкой объемов, о чем были заключены дополнительные соглашения к договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

Указанные в актах медико-экономического контроля основания для отказа в оплате медицинской помощи в связи с предъявлением к оплате медицинской помощи сверх распределенного объема и финансового обеспечения медицинской помощи предусмотрены приказом ФФОМС от 28.02.2019 №36 и приказом Минздрава России от 19.03.2021 №231н. Аналогичные положения являлись предметом проверки Верховного Суда Российской Федерации в порядке нормоконтроля. Решением от 11.11.2019 N АКПИ19-729, оставленным без изменения апелляционным определением Апелляционной коллегии Верховного Суда Российской Федерации от 20.02.2020 N АПЛ19-569, такое нормативное правовое положение признано соответствующим нормативным правовым актам, имеющим большую юридическую силу, в том числе закрепленным в Законе об ОМС принципам обязательного медицинского страхования.

В апелляционном определении указано, в частности, на то, что объем предоставления медицинской помощи является условием договора и не может быть изменен в одностороннем порядке; счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, должны представляться медицинской организацией в пределах установленных ей в надлежащем порядке объемов предоставления медицинской помощи.

Законодательством предусмотрены необходимые правовые инструменты для взаимодействия участников программы ОМС - сторон соответствующего договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и для обоснованной корректировки распределенного Комиссией объема медицинской помощи, в том числе в виде доработки и представления в ТФОМС отклоненных ранее от оплаты реестра счетов и в рамках предусмотренных ст. 42 Закона об ОМС полномочий.

Поскольку принятие решений по распределению объемов предоставления медицинской помощи, их оперативной корректировке, распределению финансовых средств между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями относится к полномочиям Комиссии, истец вправе был своевременно обжаловать имевшие место отказы, а также уклонение от рассмотрения Комиссией требований о выделении дополнительных объемов медицинской помощи и финансового обеспечения.

Из материалов дела следует, что подобный механизм истец не использовал, решения Комиссии не обжаловал, условия договора на оказание и оплату медицинской помощи по в установленном порядке не пересматривались и не изменялись применительно к спорному превышению объема медицинской помощи по территориальной программе ОМС и в отличие от иных случаев скорректированных объемов в 2021 году.

При этом нарушений условий обозначенного договора, Правил ОМС или порядка организации и проведения контроля, которые указывали бы на незаконность отказа в оплате медицинской помощи с учетом приведенного выше смыслового и системного толкования подлежащих применению по делу норм права, судом не установлено.

Первичная медицинская документация истцом в дело также не представлена, ходатайство о назначении судебной экспертизы не заявлено.

Кроме того, подход, согласно которому была бы допустима оплата любой фактически оказанной медицинской организацией медицинской помощи, по страховым случаям, виду и условиям формально соответствующей территориальной программе ОМС, только на основании предъявленных реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи, не соответствует Закону об ОМС и принятым на его основе названным выше нормативным правовым актам, решениям Комиссии, договорам о финансовом обеспечении ОМС и на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

Все распределенные Комиссией объемы (в том числе распределенные межбюджетные трансферты, имеющие целевое назначение) ответчиком оплачены. 

Таким образом, суд приходит к выводу об отсутствии правовых оснований для взыскания с ответчика заявленной истцом суммы основного долга.

В свою очередь, поскольку требования истца по основному долгу не основаны на законе и условиях договора, а неоплата указанной суммы медицинской помощи, предъявленной сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением Комиссии, не связана с нарушением страховой медицинской организацией условий договора, у суда отсутствуют основания и для взыскания неустойки, определенной договором.

Аналогичный правовой подход выражен в определении Судебной коллегии по экономическим спорам Верховного Суда Российской Федерации от 31.08.2022 №302-ЭС22-6708 по делу №А78-4102/2020.

Указанный истцом п. 28 Обзора судебной практики Верховного Суда Российской Федерации N 4 (2018), утвержденный Президиумом Верховного Суда Российской Федерации 26.12.2018, исключен в Обзоре судебной практики Верховного Суда Российской Федерации №1 (2022), утвержденном Президиумом Верховного Суда РФ 01.06.2022, при этом в п. 21 Обзора 2022 года разъяснено, что в оплате медицинской помощи сверх распределенного объема ее предоставления, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, может быть отказано, если в установленном порядке объем медицинской помощи не был перераспределен.

Истец действительно в силу закона не имеет права отказать в получении застрахованным лицом медицинской помощи.

Из части 1 статьи 11 Закона об основах охраны здоровья граждан следует, что отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются.

При этом следует учитывать, что исходя из положений части 1 статьи 41 Закона об обязательном медицинском страховании отказ в оплате медицинской помощи (уменьшение оплаты медицинской помощи), в том числе при предъявлении к оплате медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, должен быть основан на результатах медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Таким образом, действующим законодательством предусмотрены необходимые правовые инструменты для обоснованной корректировки распределенного Комиссией объема медицинской помощи в целях надлежащего исполнения обязательств по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию сторонами этого договора.

Риски бездействия истца по уклонению от использования установленного законом механизма оплаты медицинской помощи относятся на самого истца. 

Ч. 6 ст. 38 Закона об ОМС установлено право страховой медицинской организации обращаться в территориальный фонд ОМС в случае превышения установленного для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту. В данном случае речь идет о превышении объема средств, установленного для страховой медицинской организации, а не для медицинской организации. 

В соответствии с ч. 10 ст. 36 Закона об ОМС объемы предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим медицинскую помощь в амбулаторных условиях, потребности застрахованных лиц в медицинской помощи, а также нормативов финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи, установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования.. 

То есть, помимо распределения объемов медицинской помощи между медицинскими организациями (с учетом прикрепленного населения и потребности в оказании медицинской помощи), осуществляется и распределение таких объемов между страховыми медицинскими организациями (на основании сведений о застрахованных ими лицах). При решении вопроса о выделении средств из нормированного страхового запаса принимается во внимание недостаточность средств относительно объемов, распределенных именно для страховой медицинской организации, а не для какой-либо конкретной медицинской организации.

Также для выделения дополнительных средств из нормированного страхового запаса необходимо соблюдение определенных в Законе об ОМС условий, как то: установление фактов повышенной заболеваемости, увеличение тарифов на оплату медицинской помощи, увеличение количества застрахованных лиц и (или) изменение их структуры по полу и возрасту, а также отсутствие средств на счетах страховой медицинской организации и наличие средств у территориального фонда ОМС. Любой из перечисленных факторов, влияющих на объемы предоставляемой медицинской помощи,  должен быть документально подтвержден. 

Под увеличением количества застрахованных лиц, понимается увеличение застрахованных в страховой медицинской организации на территории субъекта, где она реализует территориальную программу ОМС (например, при переезде на территорию субъекта лиц из иного субъекта), а не увеличение количества лиц, которые обратились в медицинскую организацию за помощью сверх запланированных объемов у самой же медицинской организации, как утверждает истец.

Следовательно, ответчик имел право, а не обязанность, обратиться к третьему лицу за выделением средств из нормированного страхового запаса при наличии какого-либо из вышеперечисленных факторов и при условии отсутствия целевых средств ОМС на счетах у ответчика.

Довод истца о прикреплении к нему Минздравом Забайкальского края  178 319 застрахованных лиц основан на неверном толковании им распоряжения Минздрава Забайкальского Края от 11.06.2021г. №653/р, так как в указанном распоряжении на КБ №3 возлагают обязанность лечить (госпитализировать) пациентов с пневмонией и/или Covid-19, прикрепленных, в том числе, к медицинским организациям других районов края и не имеющих своей базы (коек, оборудования, специалистов и пр.) для лечения этих заболеваний.

Увеличения количества застрахованных для КБ №3 в связи с такой маршрутизацией не было, численность прикрепленных граждан у истца варьировалась в течение года незначительно, в связи с естественной  убылью/прибытием (смерть, рождаемость, переезд и т.д.), что подтверждается приказами Фонда «Об утверждении численности прикрепленных к медицинской организации застрахованных лиц» (прилагаются).

Факт дополнительного финансирования истца, как медицинской организации, оказывающей помощь лицам с заболеванием и(или) подозрением на заболевание новой коронавирусной инфекцией подтверждается как самим истцом в заявлении об уточнении исковых требований от 09.09.2022г., так и протоколами решений Комиссии, представленной в дело.

В рассматриваемой ситуации у страховой медицинской организации не было оснований для обращения в территориальный фонд обязательного медицинского страхования за предоставлением дополнительных средств из нормированного страхового запаса, а у территориального фонда – для выделения соответствующих средств.

Приводимая истцом судебная практика отклоняется судом в силу иных фактических обстоятельств.

Таким образом, суд отказывает в иске в полном объеме.

Вышеуказанным судом дана оценка доводам лиц, участвующих в деле.

По правилам ст. 110 АПК РФ расходы истца по оплате госпошлины остаются на истце.

Руководствуясь статьями 110, 167-171 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

РЕШИЛ:

В иске отказать.

На решение может быть подана апелляционная жалоба в Четвёртый арбитражный апелляционный суд в течение одного месяца со дня принятия.

 

Судья                                                                                               Д.Е. Алфёров