АРБИТРАЖНЫЙ  СУД  ТОМСКОЙ  ОБЛАСТИ

  634050,  пр.  Кирова  д.  10,  г.  Томск,  тел.  (3822)284083,  факс  (3822)284077,  http://tomsk.arbitr.ru,  e-mail:  tomsk.info@arbitr.ru

Именем  Российской  Федерации

Р  Е  Ш  Е  Н  И  Е

г.  Томск  Дело  №  А67-9221/2018  

14.11.2018

Резолютивная  часть  решения  объявлена  08.11.2018.

Арбитражный  суд  Томской  области  в  составе  судьи  М.В.  Пирогова,  

при  ведении  протокола  судебного  заседания  секретарем  судебного  заседания  Е.Н.  Чащиной,

рассмотрев  в  открытом  судебном  заседании  дело  по  исковому  заявлению

ООО  "ЦКБ"  ИНН  7017324969  ОГРН  1137017003859

к  АО  "МАКС-М"  ИНН  7702030351  ОГРН  1027739099772

третье  лицо  -  Территориальный  Фонд  ОМС  Томской  области,  ИНН  7017001421

о  взыскании  480  686,76  руб.  

при  участии  в  судебном  заседании:  

от  истца  –  не  явился  (извещен),

от  ответчика  –  Медведева  А.А.  по  доверенности  №  102/мед  от  17.04.2018г.,

от  третьего  лица  -  Федоренко  С.И.  по  доверенности  от  09.01.2018  г.  №  4,  Тепловой  О.Г.  по  доверенности  №  14  от  11.05.2018,

УСТАНОВИЛ:

ООО  «ЦСМ  Клиника  Больничная»  (далее  –  ООО  «ЦКБ»)  обратилось  в  Арбитражный  суд  Томской  области  с  исковым  заявлением  к  АО  «Медицинская  акционерная  страховая  компания»  в  лице  филиала  в  городе  Томске  (далее  –  АО  «МАКС-М»)  о  взыскании  3 470 768,32  руб.  -  основной  задолженности  по  договору  на  оказание  и  оплату  медицинской  помощи  по  обязательному  медицинскому  страхованию  от  04.06.2014  №  30/2014/ОМС  за  период  с  июня  по  август  2017  г.  (с учетом принятого увеличения размера исковых требований,  дело № А67-1119/2018). 

Требования  мотивированы  ненадлежащим  исполнением  ответчиком  обязательств  за  неоплату  или  несвоевременную  оплату  медицинской  помощи,  оказанной  по  договору  на  оказание  и  оплату  медицинской  помощи  по  обязательному  медицинскому  страхованию  (л.д.  3-9,  т.  1).

Ответчик  в  иске  просил  отказать  по  основаниям,  изложенным  в  отзыве  (л.д.  64-66,  т.  1,  л.д.  32-37,  т.  2)  и  дополнениях  к  нему.

При  принятии  иска  к  участию  в  деле  третьим  лицом  в  порядке  статьи  51  Арбитражного  процессуального  кодекса  Российской  Федерации  привлечен  Территориальный  Фонд  ОМС  Томской  области.

Третье  лицо  в  отзыве  в  иске  просило  отказать  (л.д.  69-74,  т.  1,  л.д.  38-45,  т.  2).

Определением  от  13.08.2018  по  делу  №  А67-1119/2018  (л.д.  1-2,  т.  1)  по  ходатайству  истца  (л.д.  89-93,  т.  1)  и  с  учетом  мнения  иных  участвующих  в  деле  лиц  в  отдельное  производство  выделены требования  ООО  "ЦКБ"  к  АО  "МАКС-М"  о  взыскании  480  686,76  руб.  по  договору  на  оказание  и  оплату  медицинской  помощи  по  обязательному  медицинскому  страхованию  №  30/2014/ОМС  от  04.06.2014  за  период  с  июня  по  август  2017  г.  (по  актам  экспертизы  качества  медицинской  помощи  №  95981-355-18  от  25.06.2018,  №  95996-355-18  от  25.06.2018,  №  95997-355-18  от  25.06.2018,  №  95998-355-18  от  25.06.2018,  №  95999-355-18  от  25.06.2018,  №  96000-355-18  от  25.06.2018,  №  96001-355-18  от  25.06.2018,  №  95978-355-18  от  25.06.2018,  №  95979-355-18  от  25.06.2018,  №  95980-355-18  от  25.06.2018,  №  95983-355-18  от  25.06.2018,  №  95984-355-18  от  25.06.2018,  №  95985-355-18  от  25.06.2018,  №  95986-355-18  от  25.06.2018,  №  95987-355-18  от  25.06.2018г,  №  95988-355-18  от  25.06.2018,  №  95989-355-18  от  25.06.2018,  №  95990-355-18  от  25.06.2018,  №  95991-355-18  от  25.06.2018,  №  95992-355-18  от  25.06.2018,  №  95993-355-18  от  25.06.2018,  №  95995-355-18  от  25.06.2018,  л.д.  91-150,  т.  1,  л.д.  1-9,  т.  2).  Выделенному  делу  присвоен  номер  №  А67-9221/2018  (л.д.  1-2,  т.  1).

Решением  Арбитражного  суда  Томской  области  от  24.10.2018  по  делу  №  А67-1119/2018  требования  ООО  "ЦКБ"  к  АО  "МАКС-М"  о  взыскании  2  874  210,60  руб.  задолженности  по  договору  на  оказание  и  оплату  медицинской  помощи  по  обязательному  медицинскому  страхованию  от  04.06.2014  №  30/2014/ОМС  за  период  с  июня  по  август  2017  г.  удовлетворены  в  полном  объеме.  

В  рамках  настоящего  дела  рассматривается  выделенное  требование  ООО  "ЦКБ"  к  АО  "МАКС-М"  о  взыскании  480  686,76  руб.  по  договору  на  оказание  и  оплату  медицинской  помощи  по  обязательному  медицинскому  страхованию  №  30/2014/ОМС  от  04.06.2014  за  тот  же  период  по  актам,  относительно  которых  у  сторон  имеются  разногласия  по  качеству  медицинской  помощи  (обоснованности  мер  медицинской  помощи,  примененных  ООО  "ЦКБ",  в  частных  страховых  случаях  (экспертные  заключения  ТФОМС  Томской  области),  по  которым  между  сторонами  имеются  разногласия).

В  ходе  спора  истцом  было  заявлено  о  привлечении  к  участию  в  деле  в  качестве  третьих  лиц  лечащих  врачей  –  работников  ООО  "ЦКБ",  на  основании  назначений  которых  осуществлялось  лечение  по  спорным  страховым  случаям.

В  удовлетворении  данного  заявления  истцу  отказано  за  необоснованностью  (статьи  51,  159  Арбитражного  процессуального  кодекса  Российской  Федерации).

Представитель  истца,  надлежащим  образом  извещенного  о  времени  и  месте  судебного  заседания  (л.д.  52,  т.  2,  часть  1  статьи  123  Арбитражного  процессуального  кодекса  Российской  Федерации),  в  заседание  суда  не  явился.  Дело  рассматривается  в  отсутствие  представителя  истца  (статья  156  Арбитражного  процессуального  кодекса  Российской  Федерации).

В  судебном заседании  представитель  ответчика  просил  в  иске  отказать.

Представитель  третьего  лица  также  настаивал  на  отказе  в  иске.

Заслушав  пояснения  участвующих  в  деле  лиц,  исследовав  материалы  дела,  суд  считает  иск  не  подлежащим  удовлетворению  по  следующим  основаниям.

Вступившими  в  законную  силу  решениями  Арбитражного  суда  Томской  области  по  делам  по  спорам  между  теми  же  лицами  о  взыскании  сумм  основной  задолженности  и  пени  по  договору  на  оказание  и  оплату  медицинской  помощи  по  обязательному  медицинскому  страхованию  от  04.06.2014  №  30/2014/ОМС  за  период  с  января  по  декабрь  2015  г.  (дело  №  А67-2670/2016),  основной  задолженности  за  период  с  февраля  2015  г.  по  август  2016  г.  (дело  №  А67-7342/2016)  установлены  следующие  обстоятельства,  которые  не  подлежат  доказыванию  в  рамках  спора  по  настоящему  делу  (часть  2  статьи  62  Арбитражного  процессуального  кодекса  Российской  Федерации).

  04.06.2014  между  ООО  «ЦСМ  Клиника  Больничная»  (ООО  "ЦКБ",  медицинская  организация)  и  ЗАО  «МАКС-М»  (страховая  медицинская  организация)  заключен  договор  №  30/2014/ОМС  на  оказание  и  оплату  медицинской  помощи  по  обязательному  медицинскому  страхованию  в  редакции  дополнительного  соглашения  от  30.09.2015  №  7  (далее  –  договор,  л.д  11-15,  т.  1),  по  условиям  которого  организация  обязуется  оказать  необходимую  медицинскую  помощь  застрахованному  лицу  в  рамках  территориальной  программы  обязательного  медицинского  страхования,  а  страховая  медицинская  организация  обязуется  оплатить  медицинскую  помощь,  оказанную  в  соответствии  с  территориальной  программой  обязательного  медицинского  страхования.

Пунктом  3.1  договора  №  30/2014/ОМС  установлено,  что  организация  вправе  получать  средства  за  оказанную  медицинскую  помощь  на  основании  договора  в  соответствии  с  установленными  тарифами;  увеличить  размер  средств,  указываемых  в  заявке  на  получение  целевых  средств  на  авансирование  оплаты  медицинской  помощи  во  2  и  3  квартале  года  не  более,  чем  на  20%  от  размера,  указанного  в  пункте  5.5  настоящего  договора  (пункт  3.3).

В  соответствии  с  п.  4.1  договора  №  30/2014/ОМС  страховая  медицинская  организация  обязуется  оплачивать  медицинскую  помощь,  оказанную  застрахованным  лицам  в  пределах  объемов  медицинской  помощи  по  территориальной  программе  обязательного  медицинского  страхования,  установленных  решением  комиссии  по  разработке  территориальной  программы  обязательного  медицинского  страхования  (приложения  №  1  к  настоящему  договору),  с  учетом  результатов  контроля  объемов,  сроков,  качества  и  условий  предоставления  медицинской  помощи,  тарифов  на  оплату  медицинской  помощи  по  обязательному  медицинскому  страхованию,  течение  трех  рабочих  дней  после  получения  средств  обязательного  медицинского  страхования  от  территориального  фонда  обязательного  медицинского  страхования  путем  перечисления  указанных  средств  на  расчетный  счет  организации  на  основании  предъявленных  организацией  счетов  и  реестров  счетов  до  28  числа  каждого  месяца  включительно.

Пунктом  5.5  договора  установлено,  что  организация  обязуется  направлять  в  страховую  медицинскую  организацию  в  срок  до  десятого  числа  текущего  месяца  заявку  на  авансирование  в  следующем  размере:  в  2014  году  -  до  40%,  в  2015  году  и  последующие  годы  –  до  30%  от  среднемесячного  объема  средств,  направляемых  на  оплату  медицинской  помощи  за  последние  3  месяца,  либо  с  периода  начала  действия  настоящего  договора.

В  рамках  спора  по  настоящему  делу  истец  -  ООО  "ЦКБ"  настаивает,  что  сумма  за  оказанную  застрахованным  лицам  медицинскую  помощь  в  размере  480  686,76  руб.  за  совокупный  период  с  июня  по  август  2017  г.  (по  актам  экспертизы  качества  медицинской  помощи  №  95981-355-18  от  25.06.2018,  №  95996-355-18  от  25.06.2018,  №  95997-355-18  от  25.06.2018,  №  95998-355-18  от  25.06.2018,  №  95999-355-18  от  25.06.2018,  №  96000-355-18  от  25.06.2018,  №  96001-355-18  от  25.06.2018,  №  95978-355-18  от  25.06.2018,  №  95979-355-18  от  25.06.2018,  №  95980-355-18  от  25.06.2018,  №  95983-355-18  от  25.06.2018,  №  95984-355-18  от  25.06.2018,  №  95985-355-18  от  25.06.2018,  №  95986-355-18  от  25.06.2018,  №  95987-355-18  от  25.06.2018г,  №  95988-355-18  от  25.06.2018,  №  95989-355-18  от  25.06.2018,  №  95990-355-18  от  25.06.2018,  №  95991-355-18  от  25.06.2018,  №  95992-355-18  от  25.06.2018,  №  95993-355-18  от  25.06.2018,  №  95995-355-18  от  25.06.2018)  в  нарушение  условий  указанного  договора  ответчиком  -  ЗАО  «МАКС-М»  необоснованно  непринята  к  оплате.

05.12.2017  ответчику  за  входящим  номером  2482  вручена  претензия  истца  от  04.12.2017  исх.  №  268  с  требованиями  об  оплате  оказанной  истцом  медицинской  помощи  застрахованным  лицам  за  указанный  период  (л.д.  55,  т.  1).

Ссылаясь  на  то,  что  изложенные  в  претензии  требования  ответчиком  исполнены  не  были,  истец  обратился  с  рассматриваемым  иском  в  арбитражный  суд.

Согласно  позиции  истца  (л.д.  47-48,  т.  2)  разногласия  сторон  связаны  с  предполагаемым  нарушением  порядка  оказания  специализированной  медицинской  помощи,  поскольку  изменены  условия  медицинской  помощи (услуги оказаны в условиях круглосуточного стационара, вместо дневного стационара).

Из  актов  медико-экономического  контроля  усматривается,  что  основанием  для  отказа  в  оплате  медицинской  помощи  явилось  предъявление  к  оплате  случаев  оказания  медицинской  помощи  сверх  распределенного  объема  предоставления  медицинской  помощи,  установленного  решением  комиссии  по  разработке  территориальной  программы.

Из  представленных  в  дело  актов  экспертизы  качества  медицинской  помощи  №  95981-355-18  от  25.06.2018,  №  95996-355-18  от  25.06.2018,  №  95997-355-18  от  25.06.2018,  №  95998-355-18  от  25.06.2018,  №  95999-355-18  от  25.06.2018,  №  96000-355-18  от  25.06.2018,  №  96001-355-18  от  25.06.2018,  №  95978-355-18  от  25.06.2018,  №  95979-355-18  от  25.06.2018,  №  95980-355-18  от  25.06.2018,  №  95983-355-18  от  25.06.2018,  №  95984-355-18  от  25.06.2018,  №  95985-355-18  от  25.06.2018,  №  95986-355-18  от  25.06.2018,  №  95987-355-18  от  25.06.2018г,  №  95988-355-18  от  25.06.2018,  №  95989-355-18  от  25.06.2018,  №  95990-355-18  от  25.06.2018,  №  95991-355-18  от  25.06.2018,  №  95992-355-18  от  25.06.2018,  №  95993-355-18  от  25.06.2018,  №  95995-355-18  от  25.06.2018  и  экспертных  заключений  к  ним  (протоколы  оценки  качества  медицинской  помощи)  (л.д.  91-150,  т.  1,  л.д.  1-9,  т.  2)  следует,  что  Территориальным  фондом  ОМС  по  Томской  области  при  проверке  качества  медицинской  помощи  были  выявлены  случаи  нарушения,  а  именно:  необоснованная  госпитализация  застрахованного  лица  в  стационар  круглосуточного  наблюдения  без  медицинских  показаний  (необоснованная  госпитализация),  в  то  время  как  медицинская  помощь  лицу  могла  быть  предоставлена  в  объеме  в  амбулаторно-поликлинических  условиях,  в  условиях  дневного  стационара.

С  учетом  установленных  по  результатам  экспертиз  ТФОМС  по  Томской  области  нарушений  рассчитано  количество  не  подлежащих  оплате  (возмещению  по  договору  на  оказание  и  оплату  медицинской  помощи  по  обязательному  медицинскому  страхованию  от  04.06.2014  №  30/2014/ОМС)  койко-дней,  пациенто-дней,  посещений  в  общей  сумме  480  686,76  руб.

Настаивая  на  исковых  требований,  истец  утверждает,  что  положения  Федерального  закона  от  21.11.2011  №  323-ФЗ  «Об  основах  охраны  здоровья  граждан  в  Российской  Федерации»  предоставляют  гражданам  выбирать  медицинскую  организацию  для  оказания  медицинской  помощи  по  программе  ОМС  по  собственному  усмотрению.  Что,  по  мнению  истца,  предполагает  обязанность  медицинской  организации  оказать  гражданину  медицинскую  помощь  в  рамках  программы  ОМС.

Выявленное  актами  экспертизы  качества  медицинской  помощи  несоответствие  оказания  истцом  медицинской  помощи,  по  мнению  истца,  не  может  являться  основанием  для  отказа  в  удовлетворении  исковых  требований,  поскольку  бремя  доказывания  ненадлежащего  оказанию  услуг,  некачественного  оказания  медицинской  помощи  лежит  на  ответчике.

Представленные  ответчиком  акты  экспертизы  качества  медицинской  помощи  ответчик  оценил  как  необоснованные  по  причине  отсутствия  в  них  ссылок  на  положения  правовых  актов  о  том,  что  госпитализация  была  осуществлена  необоснованно  (л.д.  47-48,  т.  2).

Ответчик,  возражая  против  иска,  указал,  что  спорная  сумма  удержана  им  в  порядке  пункта  1  статьи  41  Закона  от  29.11.2010  №  326-ФЗ  «Об  обязательном  медицинском  страховании  в  Российской  Федерации»  как  неподлежащая  оплате  по  результатам  медико-экономической  экспертизы  качества  медицинской  помощи,  а  также  в  соответствии  с  п.  2.2.  договора.

Ссылаясь  на  Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (приложение N 8 к Приказу Федерального Фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию"),  ответчик  указал,  что  выявленные  актами  экспертизы  качества  медицинской  помощи  нарушения  установлены  в  п.  3.7  Перечня, а именно  госпитализация  застрахованного  лица  без  медицинских  показаний  (необоснованная  госпитализация),  медицинская  помощь  которому  могла  быть  предоставлена  в  установленном  объеме  в  амбулаторно-поликлинических  условиях,  в  условиях  дневного  стационара.

Ответчик  также  указал,  что  в  актах  отражено  отсутствие  оснований  для  оказания  медицинской  помощи  в  стационарных  условиях,  установленных  Приказом  Минздрава  России  от  02.12.2014  №  796н  «Об  утверждении  Положения  об  организации  оказания  специализированной,  в  том  числе  высокотехнологичной,  медицинской  помощи»,  утверждены  медицинские  показаниями  для  оказания  специализированной,  в  том  числе  высокотехнологичной  (пункт  9  Положения).

Иные  возражения  ответчика  по  спору  мотивированы  тем,  что  требования  истца  о  возмещении  стоимости  медицинской  помощи  по  обязательному  медицинскому  страхованию  связаны  с  превышением  объемов  стоимости  медицинской  помощи  по  территориальной  программе  обязательного  медицинского  страхования,  в  то  время  как  ответчиком  истцу  оплачен  весь  объем  медицинской  помощи,  оказанной  в  рамках  распределенных  Комиссией  по  разработке  территориальной  программы  ОМС  Томской  области  объемов  (л.д.  32-37,  т.  2).

Позиция  Территориального  фонда  ОМС  Томской  области  основана  на  том,  что  заявленную  сумму  истец  рассматривает  как  составную  часть  цены  договора  и  считает,  что  она  должна  быть  полностью  оплачена  ответчиком.  Однако  договор  от  04.06.2014  №  30/2014/ОМС,  по  мнению  третьего  лица,  подтверждает  согласие  сторон  с  тем,  что  цену  договора  определяет  решение  Комиссии,  что  цена  равна  утвержденному  для  истца  объему  муниципального  заказа  учетом  применения  положений  Тарифного  соглашения  ОМС  Томской  области.

Кроме  того,  настаивая  на  актах  экспертизы  качества  медицинской  помощи,  представленных  в  дело,  по  которым  у  сторон  есть  разногласия  по  качеству  оказанной  медицинской  помощи,  третье  лицо  полагает,  что  взыскиваемая  сумма  не  подлежит  оплате  ответчиком  истцу  по  результатам  экспертизы  качества  медицинской  помощи,  поскольку  в  силу  пункта  1  статьи  41  Закона  от  29.11.2010  №  326-ФЗ  удерживается  из  объема  средств,  предусмотренных  для  оплаты  медицинской  помощи  (л.д.  38-44,  т.  2).

Рассмотрев  спор,  оценив  в  соответствии  со  статьей  71  Арбитражного  процессуального  кодекса  Российской  Федерации  представленные  в  материалы  дела  доказательства,  суд  исходит  из  следующего.

В  соответствии  с  пунктом  2  статьи  19  Федерального  закона  от  21.11.2011  №  323-ФЗ  «Об  основах  охраны  здоровья  граждан  в  Российской  Федерации»  (далее  -  Закон  от  21.11.2011  №  323-ФЗ)  каждый  имеет  право  на  медицинскую  помощь  в  гарантированном  объеме,  оказываемую  без  взимания  платы  в  соответствии  с  программой  государственных  гарантий  бесплатного  оказания  гражданам  медицинской  помощи,  а  также  на  получение  платных  медицинских  услуг  и  иных  услуг,  в  том  числе  в  соответствии  с  договором  добровольного  медицинского  страхования.

Согласно  пункту  1  статьи  34  Закона  от  21.11.2011  №  323-ФЗ  в  рамках  программы  государственных  гарантий  бесплатного  оказания  гражданам  медицинской  помощи  (далее  -  Программа)  предоставляются,  в  том  числе  специализированная  медицинская  помощь,  включающая  диагностическую.

В  соответствии  с  Программой  органы  государственной  власти  субъектов  Российской  Федерации  утверждают  территориальные  программы  государственных  гарантий  бесплатного  оказания  гражданам  медицинской  помощи,  включающие  в  себя  территориальные  программы  обязательного  медицинского  страхования,  установленные  в  соответствии  с  законодательством  Российской  Федерации  об  ОМС  (пункт  1  статьи  81  Закона  от  21.11.2011  №  323-ФЗ).

Поскольку  Территориальная  программа  обязательного  медицинского  страхования  является  гарантией  обеспечения  граждан  бесплатной  медицинской  помощью  (теми  видами,  которые  поименованы  в  программе),  то  лечебное  учреждение,  включенное  в  названную  программу,  в  соответствии  с  пунктом  1  статьи  11  Закона  от  21.11.2011  №  323-ФЗ,  пунктом  2  статьи  20  Закона  от  29.11.2010  №  326-ФЗ  «Об  обязательном  медицинском  страховании  в  Российской  Федерации»  (далее  -  Закона  от  29.11.2010  №  326-ФЗ)  не  вправе  отказать  в  предоставлении  медицинской  помощи  обратившимся  застрахованным  гражданам.

В  силу  статьи  37  Закона  от  29.11.2010  №  326-ФЗ  право  застрахованного  лица  на  бесплатное  оказание  медицинской  помощи  по  обязательному  медицинскому  страхованию  реализуется  на  основании  заключенных  в  его  пользу  между  участниками  обязательного  медицинского  страхования  договора  о  финансовом  обеспечении  обязательного  медицинского  страхования  и  договора  на  оказание  и  оплату  медицинской  помощи  по  ОМС.

На  основании  частей  1,  2  статьи  39  Закона  от  29.11.2010  №  326-ФЗ  договор  на  оказание  и  оплату  медицинской  помощи  по  обязательному  медицинскому  страхованию  заключается  между  медицинской  организацией,  включенной  в  реестр  медицинских  организаций,  которые  участвуют  в  реализации  территориальной  программы  обязательного  медицинского  страхования  и  которым  решением  комиссии  по  разработке  территориальной  программы  обязательного  медицинского  страхования  установлен  объем  предоставления  медицинской  помощи,  подлежащий  оплате  за  счет  средств  обязательного  медицинского  страхования,  и  страховой  медицинской  организацией,  участвующей  в  реализации  территориальной  программы  обязательного  медицинского  страхования,  в  установленном  настоящим  Федеральным  законом  порядке.  

По  договору  на  оказание  и  оплату  медицинской  помощи  по  ОМС  медицинская  организация  обязуется  оказать  медицинскую  помощь  застрахованному  лицу  в  рамках  территориальной  программы  обязательного  медицинского  страхования,  а  страховая  медицинская  организация  обязуется  оплатить  медицинскую  помощь,  оказанную  в  соответствии  с  территориальной  программой  ОМС.

По  договору  о  финансовом  обеспечении  обязательного  медицинского  страхования  страховая  медицинская  организация  обязуется  оплатить  медицинскую  помощь,  оказанную  застрахованным  лицам  в  соответствии  с  условиями,  установленными  территориальной  программой  обязательного  медицинского  страхования,  за  счет  целевых  средств  (пункт  1  статьи  38  Закона  от  29.11.2010  №  326-ФЗ).

Согласно  пункту  6  данной  статьи  в  случае  превышения  установленного  в  соответствии  с  настоящим  Федеральным  законом  для  страховой  медицинской  организации  объема  средств  на  оплату  медицинской  помощи  в  связи  с  повышенной  заболеваемостью,  увеличением  тарифов  на  оплату  медицинской  помощи,  количества  застрахованных  лиц  и  (или)  изменением  их  структуры  по  полу  и  возрасту  территориальный  фонд  принимает  решение  о  предоставлении  или  об  отказе  в  предоставлении  страховой  медицинской  организации  недостающих  для  оплаты  медицинской  помощи  средств  из  нормированного  страхового  запаса  территориального  фонда.

Анализ  приведенных  норм  позволяет  сделать  вывод  о  том,  что  федеральное  законодательство  не  ставит  в  зависимость  возможность  оказания  лечебным  учреждением  гражданину  бесплатной  медицинской  помощи  в  рамках  программы  обязательного  медицинского  страхования  от  запланированного  общего  объема  таких  услуг  и  гарантирует  оказание  гражданам,  застрахованным  в  системе  обязательного  медицинского  страхования,  бесплатной  медицинской  помощи.

Истец  включен  в  реестр  медицинских  организаций,  осуществляющих  деятельность  в  сфере  обязательного  медицинского  страхования,  медицинские  услуги  оказаны  им  в  рамках  выполнения  территориальной  программы  обязательного  медицинского  страхования.

Правила  ОМС,  которые  устанавливают  порядок  оплаты  медицинской  помощи  по  ОМС,  утверждены  приказом  Министерства  здравоохранения  и  социального  развития  России  от  28.02.2011  №  158н  «Об  утверждении  Правил  обязательного  медицинского  страхования».

В  соответствии  с  пунктом  110  указанных  Правил  ОМС  оплата  медицинской  помощи,  оказанной  застрахованному  лицу,  осуществляется  на  основании  представленных  медицинской  организацией  реестров  счетов  и  счетов  на  оплату  медицинской  помощи  в  пределах  объемов  предоставления  медицинской  помощи,  установленных  решением  Комиссии,  по  тарифам  на  оплату  медицинской  помощи  и  в  соответствии  с  порядком,  установленным  названными  Правилами.

Исходя  из  содержания  пункта  123  Правил  ОМС  видно,  что  объемы  медицинской  помощи  устанавливаются  медицинской  организации  на  год,  с  последующей  корректировкой  при  необходимости,  исходя  из  потребности  застрахованных  лиц  в  медицинской  помощи  и  с  учетом  их  права  выбора  медицинской  организации  и  врача,  с  учетом  условий,  указанных  в  данном  пункте.

Таким  образом,  объемы  медицинской  помощи,  устанавливаемые  на  год,  могут  быть  скорректированы.

Решением  Арбитражного  суда  Томской  области  от  24.10.2018  по  делу  №  А67-1119/2018  с  АО  "МАКС-М"  в  пользу  ООО  "ЦКБ"  взыскана  задолженность  по  договору  от  04.06.2014  №  30/2014/ОМС  за  период  с  июня  по  август  2017  г.

При  этом,  учитывая  сформированный  судебной  практикой  подход  к  аналогичным  спорам  (определения  Верховного  Суда  РФ  от  08.09.2016  N  303-ЭС16-10668,  от  12.10.2016  N  305-ЭС16-12650,  от  23.05.2016  N  301-ЭС16-3997,  от  24.05.2017  N  307-ЭС17-5257,  от  07.08.2017  N  302-ЭС17-9523,  N  308-ЭС18-8218  по  делу  NА15-6379/2016),  арбитражный  суд  в  рамках  спора  по  делу  №  А67-1119/2018  принял  во  внимание,  что  ответчик  не  доказал,  что  медицинская  помощь  истцом  не  оказана,  или  оказана  по  видам  услуг,  не  предусмотренным  территориальной  программой  обязательного  медицинского  страхования,  по  завышенным  тарифам,  некачественно,  или  в  ином  объеме,  не  представлено.

Также  судом  было  учтено,  что  поскольку  превышение  объемов  оказания  медицинской  помощи  вызвано  объективными  причинами  -  увеличением  числа  обращений  застрахованных,  истец  был  не  вправе  отказать  в  медицинской  помощи  обратившимся  гражданам.

В  рамках  настоящего  спора  у  сторон  имеются  разногласия  по  актам  экспертизы  качества  медицинской  помощи.

В  силу  части  1  статьи  65  Арбитражного  процессуального  кодекса  Российской  Федерации  каждое  лицо,  участвующее  в  деле,  должно  доказать  обстоятельства,  на  которые  оно  ссылается  как  на  основание  своих  требований  и  возражений.

Пунктом  6  статьи  38  Закона  от  29.11.2010  №  326-ФЗ  предусмотрена  возможность  предоставления  территориальным  фондом  ОМС  страховым  медицинским  организациям  и  медицинским  организациям  денежных  средств,  недостающих  для  оплаты  оказанной  застрахованным  лицам  медицинской  помощи  в  рамках  ОМС,  за  счет  нормированного  страхового  запаса  территориального  фонда.

Страховое  обеспечение  в  соответствии  с  базовой  программой  обязательного  медицинского  страхования  устанавливается  исходя  из  стандартов  медицинской  помощи  и  порядков  оказания  медицинской  помощи,  установленных  Министерством  здравоохранения  Российской  Федерации.

Страховая  медицинская  организация  (ответчик),  осуществляя  деятельность  по  обязательному  медицинскому  страхованию,  обязана  контролировать  объем,  сроки  и  качество  медицинской  помощи  в  соответствии  с  условиями  договора,  но  также  призвана  защищать  интересы  застрахованных  лиц,  граждан.

Пунктом  9  статьи  38  Закона  от  29.11.2010  №  326-ФЗ  установлены  основания  для  отказа  в  предоставлении  страховой  медицинской  организацией  средств  из  нормированного  страхового  запаса  Территориального  фонда  ОМС  сверх  установленного  объема  средств  на  оплату  медицинской  помощи,  а  именно:  1)  наличие  у  страховой  медицинской  организации  остатка  целевых  средств;  2)  необоснованность  объема  дополнительно  запрашиваемых  средств,  выявленная  территориальным  фондом  по  результатам  проведения  контроля  объемов,  сроков,  качества  и  условий  предоставления  медицинской  помощи,  тарифов  на  оплату  медицинской  помощи  и  проведения  экспертизы  качества  медицинской  помощи;  3)  отсутствие  средств  в  нормированном  страховом  запасе  территориального  фонда.

Факт  оказания  истцом  медицинской  помощи  ответчиком и третьим лицом не  оспаривается.  

Более  того,  этот  факт  установлен  решением  по  делу  №  А67-1119/2018.

Согласно  материалам  настоящего  дела  все  случаи  госпитализации  обусловлены  наличием  заболеваний  органов зрения у  застрахованных  лиц.

В  ходе  спора  ответчиком  и  третьим  лицом  в  обоснование  возражений  по  иску  не  заявлено  о  наличии  у  страховой  медицинской  организации  остатка  целевых  средств,  об  отсутствии  средств  в  нормированном  страховом  запасе  территориального  фонда.

Спор  по  существу  связан  с  обоснованностью  объема  дополнительно  запрашиваемых  средств,  выявленной территориальным  фондом  по  результатам  проведения  экспертизы  качества  медицинской  помощи  (подпункт  2  пункта  9  статьи  38  Закона  от  29.11.2010  №  326-ФЗ).

По ходатайству третьего лица в  качестве  свидетеля  в  судебном  заседании  08.11.2018  был допрошен   эксперт  качества  медицинской  помощи  ТФОМС  Томской  области  ФИО1,  производивший экспертизу качества  медицинской  помощи по рассматриваемым случаям, который  показал,  что  при  проведении  экспертизы  на  основании  анализа  медицинской  документации  по  каждому  из  страховых  случаев,  отраженных  в  актах,  им  были  установлены  факты  необоснованной  госпитализации  застрахованных  лиц,  поскольку  медицинская  помощь  в  каждом  из  случаев  по  актам  могла  быть  предоставлена  в  установленном  объеме  в  амбулаторно-поликлинических  условиях,  в  условиях  дневного  стационара. Все рассматриваемые лица имели направления лечебных учреждений на проведение лечения в условиях дневного стационара, исследуемая медицинская документация не содержала сведений, которые обосновывали бы лечение в условиях круглосуточного стационара.

Акты экспертизы качества и протоколы оценки качества, выполненные  ФИО1, а также его показания в качестве свидетеля истцом в надлежащем порядке  не  оспорены.

Так, в материалы дела не представлена сама медицинская документация (выписки из нее) с указанием оснований для лечения в круглосуточном стационаре.

С  учетом  того,  что  установление  основание  необходимости  или  отсутствия  необходимости  госпитализации  застрахованных  лиц  по  спорным  страховым  случаям  является  областью  специальных  познаний,  а  также  принимая  во  внимание  отсутствие  в  деле  медицинской  документации,  на  основании  которой  составлены  акты  экспертизы  качества  медицинской  помощи,  суд  предлагал  сторонам рассмотреть  вопрос  о  проведении  судебной  экспертизы  по  вопросу  правильности  назначенного  лечения  и  проверке  обоснованности  выводов  экспертиз  качества  медицинской  помощи  ТФОМС  Томской  области  (л.д.  50-51,  т.  2).

Истец  объяснений  на  определение  арбитражного  суда  от  04.10.2018  не  представил,  ходатайства о  назначении  судебной  экспертизы  не  заявил.

Риск  наступления  последствий  совершения  или  несовершения  соответствующих  процессуальных  действий  в  силу  части  2  статьи  9  Арбитражного  процессуального  кодекса  Российской  Федерации  ложится  на  истца.

Отказывая  истцу  в  привлечении  к  участию  в  деле  третьих  лиц,  суд  исходил  из  того,  что  данные  лица  находятся  в  трудовых,  а  не  гражданско-правовых  отношениях  с  истцом  и  судебный  акт  по  настоящему  спору  не  будет  затрагивать  их  права  и  обязанности  как  самостоятельных  участников  отношений,  связанных  с  фактами  медицинской  помощи  в  рамках  страхования.  Кроме  того,  данные  лица  находятся  в  служебном  подчинении  истца.  

Настаивая  на  требованиях  по  иску,  истец  фактически  выводы,  изложенные  в  актах  экспертизы  качества  медицинской  помощи  и  экспертных  заключениях,  не  оспорил.  

Сама  по  себе  госпитализация  застрахованных  лиц  истцом  не  нарушает  их  прав  на  медицинскую  помощь  в  соответствии  с  Законом  от  21.11.2011  №  323-ФЗ.  

Однако  отношения  между  истцом  и  ответчиком  регулируются  Законом  от  29.11.2010  №  326-ФЗ,  что  предполагает  обеспечение  обоснованности  объема,  сроков  и  качества  медицинской  помощи  в  соответствии  с  условиями  договора,  и  в  то  же  время  обеспечение  рационального  использования  средств  обязательного  медицинского  страхования.

Вместе  с  тем,  по  оценке  суда  истец  не  обосновал  необходимость  госпитализации  застрахованных  лиц,  оснований  не  доверять  пояснениям  эксперта  качества  медицинской  помощи  ТФОМС  Томской  области  ФИО1  у  суда  отсутствуют.  

Позиция  истца,  согласно  которой  бремя  доказывания  ненадлежащего  оказания  услуг  истцом  застрахованным  лицам  ложится  на  ответчика  с  учетом  представленных  в  дело  актов  противоречит  части  1  статьи  65  Арбитражного  процессуального  кодекса  Российской  Федерации.

С  учетом  отсутствия  в  актах  экспертиз  качества  медицинской  помощи  сведений  об  иных  нарушениях  при  оказании  медицинской  помощи  со  стороны  истца,  а  также  в  отсутствие  доказательств  небоснованности  данных  выводов  (с  учетом  процессуального  поведения  истца),  суд  приходит  к  выводу,  что  истец  не  обосновал  дополнительные  расходы  на  госпитализацию  застрахованных  лиц  в  объеме,  выявленном  по  результатам  проведения  экспертизы  качества  медицинской  помощи.

С  учетом  изложенного  задолженность  по  договору  от  04.06.2014  №  30/2014/ОМС  в  размере  указанных  дополнительных  расходов  взысканию  с  ответчика  не  подлежит.

Расходы  по  государственной  госпошлине  в  соответствии  с  частью  1  статьи  110  Арбитражного  процессуального  кодекса  Российской  Федерации  относятся  на  истца.  

Истцом  при  подаче  искового  заявления  принятого  по  делу  №  А67-1119/2018  была  уплачена  государственная  пошлина  в  размере  2  000  руб.,  исходя  из  первоначальной  цены  иска  –  50  000  руб.  (л.д.  10,  т.  1).

Впоследствии  истец  требования  по  иску  увеличил  (л.д.  63,  т.  1),  доплату  пошлины  не  произвел,  впоследствии  из  дела  №  А67-1119/2018  часть  требования  выделена  в  рамках  настоящего  дела  №  А67-9221/2018.

Сумма  фактически  уплаченной  истцом  пошлины  была  учтена  по  делу  №  А67-1119/2018  при  разрешении  вопроса  о  распределении  судебных  расходов.

Таким  образом,  исходя  из  цены  иска  -  480  686,76  руб.  с  истца  в  доход  федерального  бюджета  подлежит  взысканию  12  614  руб.  государственной  пошлины  (статья  333.21  Налогового  кодекса  Российской  Федерации).

Руководствуясь  статьями  110,  167  –  171  Арбитражного  процессуального  кодекса  Российской  Федерации,  арбитражный  суд,  

 

РЕШИЛ:

В  удовлетворении  исковых  требований  отказать.

Взыскать  с  общества  с  ограниченной  ответственностью  "ЦСМ  Клиника  Больничная»  (ИНН  

<

***>)  в  доход  федерального  бюджета  12  614  руб.  государственной  пошлины.

Решение  может  быть  обжаловано  в  Седьмой  арбитражный  апелляционный  суд  в  течение  месяца  со  дня  принятия.

СудьяМ.В.  Пирогов