Пятый арбитражный апелляционный суд

ул. Светланская, 115, г. Владивосток, 690001

тел.: (423) 221-09-01, факс (423) 221-09-98

http://5aas.arbitr.ru/

Именем Российской Федерации

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

арбитражного суда апелляционной инстанции

Дело

№ А51-9748/2020

г. Владивосток

26 октября 2020 года

Пятый арбитражный апелляционный суд в составе:

судьи С.М. Синицыной,

рассмотрев апелляционную жалобу 

акционерного общества «Страховая группа «Спасские ворота-М»,

апелляционное производство № 05АП-5700/2020, 

на решение от 11.08.2020 судьи Н.А. Плехановой 

по делу № А51-9748/2020 Арбитражного суда Приморского края, 

по иску акционерного общества «Страховая группа «Спасские ворота-М» 

(ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) 

к краевому государственному бюджетному учреждению здравоохранения «Партизанская городская больница №1» 

(ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>),

о взыскании задолженности (штрафа) по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию,

УСТАНОВИЛ:

Акционерное общество «Страховая группа «Спасские ворота-М» (далее – истец, АО «СГ «Спасские ворота-М») обратилось в Арбитражный суд Приморского края с исковым заявлением к краевому государственному бюджетному учреждению здравоохранения «Партизанская городская больница №1» (далее – ответчик, учреждение) о взыскании задолженности  (штрафа) по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию №124/18 от 08.02.2018 в размере 83 257 рублей 43 копеек.

Решением Арбитражного суда Приморского края от 11.08.2020 в удовлетворении исковых требований отказано.

Не согласившись с вынесенным судебным актом, истец обратился в Пятый арбитражный апелляционный суд с апелляционной жалобой (с учетом дополнений от 06.10.2020), в которой просит решение отменить и принять по делу новый судебный акт. В обоснование доводов жалобы апеллянт указывает, что при вынесении решения суд первой инстанции не применил нормы права, согласно которым за выявленное нарушение по коду дефекта 4.6 при подаче медицинской организацией на оплату случаев, сведения о которых не подтверждаются первичной медицинской документацией лечебного учреждения, страховой организацией применяется штрафная санкция вместе с неоплатой случаев. Полагает неприменимой правовую позицию определения Верховного суда Российской Федерации от 09.01.18 №305-ЭС17-19920 в рамках настоящего дела как основанную на иных обстоятельствах дела, не идентичных с рассматриваемыми.

Апелляционная жалоба на решение Арбитражного суда Приморского края по настоящему делу, принятое в порядке упрощенного производства, проверена судом апелляционной инстанции без вызова сторон в порядке главы 34 АПК РФ с учетом особенностей, предусмотренных статьей 272.1 АПК РФ, о порядке рассмотрения апелляционных жалоб на решения арбитражного суда по делам, рассмотренным в порядке упрощенного производства, а также с учетом изменений, внесенных Федеральным законом от 02.03.2016 №45-ФЗ «О внесении изменений в Гражданский процессуальный кодекс Российской Федерации и Арбитражный процессуальный кодекс Российской Федерации» и Федеральным законом от 02.03.2016 №47-ФЗ «О внесении изменений в Арбитражный процессуальный кодекс Российской Федерации.

В канцелярию суда от ответчика в срок, установленный судом (до 07.10.2020), поступил письменный отзыв на апелляционную жалобу, который в порядке статьи 262 АПК РФ был приобщен к материалам дела. В отзыве ответчик просил оставить решение суда без изменения, апелляционную жалобу – без удовлетворения.

Также апелляционным судом установлено, что истцом к дополнениям к апелляционной жалобе от 06.10.2020 были приложены дополнительные доказательства, а именно: территориальное тарифное соглашение по оплате медицинской помощи (медицинских услуг) в системе обязательного медицинского страхования на территории Приморского края на 2017 год от 18.01.2017, а также приложение №33 к данному соглашению (перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи) что расценивается судом как заявление ходатайства о приобщении дополнительных доказательств.

 В соответствии с пунктом 50 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 18.04.2017 №10 «О некоторых вопросах применения судами положений ГПК РФ и АПК РФ об упрощенном производстве» арбитражным судом при рассмотрении апелляционной жалобы могут быть приняты дополнительные доказательства только в случае, если суд апелляционной инстанции перешел к рассмотрению дела по правилам, установленным для рассмотрения дела в арбитражном суде первой инстанции, по основаниям, предусмотренным пунктами 1, 3 - 5 части 4 статьи 270 АПК РФ (часть 2 статьи 272.1 АПК РФ).

Поскольку в рассматриваемом случае оснований для перехода к рассмотрению дела по правилам, установленным для рассмотрения дела в арбитражном суде первой инстанции, апелляционным судом не установлено, то ходатайство истца о приобщении дополнительных доказательств подлежит отклонению, а представленные документы – возврату истцу посредством почтовой связи.

Исследовав и оценив материалы дела, доводы апелляционной жалобы и отзыва на неё, проверив в порядке статей 266 - 271 АПК РФ правильность применения арбитражным судом первой инстанции норм материального и процессуального права, суд апелляционной инстанции не нашел оснований для отмены или изменения судебного акта в силу следующих обстоятельств.

Как следует из материалов дела, 01.02.2013 между ЗАО «СГ «Спасские ворота-М» филиал Владивостокский» (страховая медицинская организация) и учреждением (медицинская организация) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию №16-303/П-296/Б (далее – спорный договор), по условиям которого медицинская организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 2.2 договора страховая медицинская организация при выявлении нарушений обязательств, установленных договором, вправе не оплачивать или не полностью оплачивать затраты медицинской организации за оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты медицинской организацией штрафов.

В соответствии с пунктом 4.3 договора страховая медицинская организация обязуется проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинской организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее – порядок организации контроля), устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования (далее – Федеральный фонд) в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон об ОМС), и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в медицинскую организацию в сроки, определенные порядком организации контроля.

На основании данной обязанности, предусмотренной спорным договором, истцом проведены плановые медико-экономические экспертизы оказания поликлинической медицинской помощи ответчиком за период с мая 2016 года по январь 2017 года, по результатам которых установлено следующее: по акту МЭЭ №356/17 от 27.04.2017 код дефекта - 4.6. (5 случаев), по акту МЭЭ №361/17 от 28.04.2017 код дефекта - 4.6. (2 случая).

Предписаниями №42/17 и №43/17 от 03.07.2017 на основании вышеуказанных актов МЭЭ истец истребовал у ответчика спорную сумму штрафа (83 257 рублей 43 копейки).

Претензиями от 30.11.2017 №1786, от 29.03.2019 №786 истец повторно обратился к ответчику с требованием об уплате спорного штрафа, которые были оставлены последним без удовлетворения.

В связи с неисполнением ответчиком указанного в претензиях требования истец обратился в Арбитражный суд Приморского края с настоящим иском.

Отказывая в удовлетворении исковых требований, суд первой инстанции верно исходил из следующего.

Возникшие между сторонами правоотношения были правильно квалифицированы судом первой инстанции как обязательственные отношения, возникшие из договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, которые подлежат регулированию нормами Закона об ОМС, а также в субсидиарном порядке нормами главы 48 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее – ГК РФ).

На основании части 2 статьи 39 Закона об ОМС по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

За неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены указанным договором в соответствии со статьей 41 настоящего Федерального закона (часть 8 статьи 39 Закона об ОМС).

В соответствии с частью 2 статьи 41 Закона об ОМС взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, включающим в себя методику исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, указанных штрафов и установленным правилами обязательного медицинского страхования. Размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи и штрафов, исчисленных и установленных в соответствии с настоящей частью, указываются в тарифном соглашении, заключаемом в соответствии с частью 2 статьи 30 настоящего Федерального закона.

В соответствии с пунктом 1 статьи 40 Закона об ОМС контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Согласно пункту 2 статьи 40 Закона об обязательном медицинском страховании контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля (МЭК), медико-экономической экспертизы (МЭЭ), экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП).

Порядок проведения контроля на момент совершения спорных МЭЭ был установлен Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 №230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (далее – Приказ №230).

Согласно пункту 13 Приказа №230 медико-экономическая экспертиза осуществляется в виде целевой медико-экономической экспертизы и плановой медико-экономической экспертизы.

В силу пункта 15 Приказа №230 плановая медико-экономическая экспертиза осуществляется в течение месяца по счетам, предоставленным к оплате за оказанную застрахованному лицу медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию.

На основании пункта 66 Приказа № 230 результатом контроля в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) являются: 

а) неоплата или уменьшение оплаты, медицинской помощи в виде: 

- исключения позиции из реестра счетов, подлежащих оплате объемов медицинской помощи; 

- уменьшения сумм, представленных к оплате, в процентах от стоимости оказанной медицинской помощи по страховому случаю; 

- возврата сумм, не подлежащих оплате, в страховую медицинскую организацию; 

б) уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

Неоплата или уменьшения оплаты медицинской помощи и уплата медицинской организацией штрафов в зависимости от вида выявленных дефектов медицинской помощи и/или нарушений при оказании медицинской помощи могут применяться раздельно или одновременно (пункт 67 Приказа №230).

Пунктом 69 Приказа №230 предусмотрено, что за неоказание, несвоевременное оказание, либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества медицинская организация уплачивает штраф в соответствии с перечнем оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи (приложение 8 к настоящему Порядку) на основании предписания.

Таким образом, по смыслу приведенных норм права, применение к медицинскому учреждению финансовых санкций в виде штрафа возможно только при допущенном нарушении в виде неоказания, несвоевременного оказания либо оказания медицинской помощи ненадлежащего качества.

Однако в ходе проведенных плановых медико-экономических экспертиз истцом были выявлены нарушения, которым в Приложении №8 к Приказу №230 присвоен код дефекта 4.6 (Несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов), то есть нарушения, касающиеся ненадлежащего ведения медицинской организацией учетно-отчетной документации.

Апелляционный суд отмечает, что к нарушениям с кодом дефекта - 4.6. согласно Приложению №8 к Приказу №230 применяется только такая мера ответственности как неоплата или уменьшения оплаты медицинской помощи. 

Довод апеллянта, что по коду дефекта 4.6 при подаче медицинской организацией на оплату случаев, сведения о которых не подтверждаются первичной медицинской документацией лечебного учреждения, страховой организацией применяется штрафная санкция вместе с неоплатой случаев, подлежит отклонению как основанный на неверном толковании норм материального права.

Правовой вывод о том, что нарушения по кодам дефекту 4.6 не связаны с качеством оказанной ответчиком медицинской помощи, поэтому влекут ответственность только в виде неоплаты или уменьшения оплаты медицинской помощи, поскольку касаются ненадлежащего ведения ответчиком учетно-отчетной документации, то есть его хозяйственной деятельности, был изложен Арбитражным судом Дальневосточного округа в постановлении от 08.06.2020 №Ф03-395/2020 по делу №А73-6551/2019.

Каких-либо иных доказательств, подтверждающих факт неоказания, несвоевременного оказания либо оказания медицинской помощи ненадлежащего качества застрахованным лицам ответчиком, истцом в нарушение статьи 65 АПК РФ представлено  не было. 

Кроме того, в определении Верховного Суда Российской Федерации от 09.01.18 №305-ЭС17-19920 изложен правовой подход, согласно которому, в случае применения к учреждению здравоохранения договорных санкций необходимо установление со стороны со стороны такого учреждения нарушений прав застрахованных лиц на выбор медицинской организации из числа участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, позволяющего в порядке части 2 статьи 41 Закона об ОМС применить к учреждению здравоохранения договорные санкции.

Однако в настоящем случае сам по себе факт установления ненадлежащего ведения медицинской организацией учетно-отчетной документации не является доказательством нарушения ответчиком сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам. Также страховщиком не обосновано, каким образом расхождения в медицинской документации и реестрах счетов влияют на права застрахованных лиц, а также каким образом, взыскание штрафов приведет к восстановлению прав застрахованных лиц.

Довод о неприменимости к настоящему случаю правовой позиции определения Верховного суда Российской Федерации от 09.01.18 №305-ЭС17-19920 как основанной на иных обстоятельствах дела, также не подлежит применению как несоответствующий действительности. 

Следовательно, в настоящем случае оснований для начисления санкций в виде штрафа, предусмотренного пунктом 8 статьи 39 Закона об ОМС, у суда апелляционной инстанции не имеется, в связи с чем исковые требования удовлетворению не подлежат.

В целом, доводы апелляционной жалобы сводятся к иному пониманию законных и обоснованных выводов суда первой инстанции, не содержат обстоятельств, которые не были проверены и учтены судом первой инстанции при вынесении решения либо имели бы правовое значение для настоящего дела, в связи с чем не могут служить основанием для изменения либо отмены обжалуемого судебного акта.

Таким образом, арбитражный суд апелляционной инстанции считает, что выводы суда первой инстанции сделаны в соответствии со статьей 71 АПК РФ на основе полного и всестороннего исследования всех доказательств по делу с правильным применением норм материального права. 

Нарушений норм процессуального права, в том числе являющихся безусловным основанием для отмены судебного акта, апелляционной инстанцией не установлено.

Следовательно, оснований для удовлетворения апелляционной жалобы и отмены или изменения обжалуемого судебного акта не имеется.

В соответствии со статьей 110 АПК РФ расходы по уплате государственной пошлины по апелляционной жалобе относятся на заявителя апелляционной жалобы.

Руководствуясь статьями 258, 266-271, 272.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Пятый арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда Приморского края от 11.08.2020 по делу №А51-9748/2020 оставить без изменения, апелляционную жалобу – без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Дальневосточного округа через Арбитражный суд Приморского края в течение двух месяцев.

Судья

ФИО1