ШЕСТНАДЦАТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

ул. Вокзальная, 2, г. Ессентуки, Ставропольский край, 357601, http://www.16aas.arbitr.ru,

e-mail: info@16aas.arbitr.ru, тел. 8 (87934) 6-09-16, факс: 8 (87934) 6-09-14

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

г. Ессентуки                                                                                              Дело № А15-2394/2019

26.11.2020

Резолютивная часть постановления объявлена 19.11.2020.

Полный текст постановления изготовлен 26.11.2020.

Шестнадцатый арбитражный апелляционный суд в составе: председательствующего Луговой Ю.Б., судей: Егорченко И.Н. и Казаковой Г.В.,                 при ведении протокола судебного заседания секретарем ФИО1,                      рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД» (правопреемник общества с ограниченной ответственностью ВТБ медицинское страхование) на решение Арбитражного суда Республики Дагестан от 10.07.2020 по делу № А15-2394/2019 по иску общества с ограниченной ответственностью «Медпрофцентр», г. Махачкала (ИНН 

<

***> ОГРН  

<

***>) к акционерному обществу ВТБ Медицинское страхование, г. Москва (ИНН 

<

***> ОГРН 

<

***>), с привлечением к участию в деле Территориального фонда обязательного медицинского страхования по Республике Дагестан, о взыскании задолженности, в отсутствие лиц, участвующих в деле, извещенных надлежащим образом о времени и месте проведения судебного заседания,

УСТАНОВИЛ:

общество с ограниченной ответственностью «Медпрофцентр» (далее – ООО «Медпрофцентр», общество, истец) обратилось в Арбитражный суд Республики Дагестан с иском к акционерному обществу ВТБ Медицинское страхование в Республике Дагестан (далее – ООО ВТБ МС, страховая компания, ответчик) о взыскании задолженности в размере 8 679 374 руб.  41 коп., неустойки в размере 276 076 руб. 44 коп. за период с 20.10.2018 по 21.02.2019, а также неустойки по день исполнения обязательств, начиная с 22.02.2019 (уточненные исковые требования, принятые судом в порядке статьи                           49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ).

Определением от 25.06.2020 суд в порядке статьи 51 АПК РФ привлек к участию в деле в качестве третьего лица - Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Дагестан (далее – ТФОМС РД, фонд).

Решением суда от 10.07.2020 (с учетом определения об исправлении опечатки от 10.07.2020) исковые требования удовлетворены в полном объеме. Суд исходил из обоснованности и доказанности заявленных требований по праву и размеру. Поскольку сумма долга на момент вынесения решения не уплачена, требование истца о начислении неустойки до фактической оплаты задолженности также признано обоснованным. 

Не согласившись с принятым судебным актом, акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД» (правопреемник ООО ВТБ МС) обратилось в Шестнадцатый арбитражный апелляционный суд с жалобой, в которой просило отменить решение суда от 10.07.2020. По мнению АО СК «СОГАЗ-МЕД», суд не в полном объеме выяснил обстоятельства, имеющие юридическое значение для рассмотрения спора. Заявитель жалобы считает, что выводы суда противоречат законодательству, действующему в сфере обязательного медицинского страхования и фактическим обстоятельствам дела.                         По мнению апеллянта, основанием для оплаты выставленного счета является не только оказание медицинской услуги, но и соблюдение сроков его выставления, корректное оформление счета, реестра к счету, первичной медицинской документации и другие факторы. Страховая компания указывает, что согласно актам экспертизы качества медицинской помощи у ответчика зафиксированы нарушения, перечисленные в Приложении № 8 к Приказу Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 (далее - Приказ ФФОМС № 230) которые влекут применение в отношении медицинского учреждения штрафных санкций, установленных тарифным соглашением.

В отзыве на апелляционную жалобу истец просил решение суда оставить                       без изменения, жалобу ответчика без удовлетворения.

Информация о времени и месте судебного заседания с соответствующим файлом размещена 10.10.2020 в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет» на общедоступных сайтах http://arbitr.ru// в разделе «Картотека арбитражных дел» и Шестнадцатого арбитражного апелляционного суда http://16aas.arbitr.ru в соответствии положениями статьи 121 АПК РФ и с этого момента является общедоступной. 

Дело рассмотрено в отсутствие представителей сторон в соответствии со статьями 156, 266 АПК РФ.

Обжалуемый судебный акт проверен судом апелляционной инстанции в порядке статей 266, 268 АПК РФ в пределах доводов апелляционной жалобы.

Изучив материалы дела, оценив доводы жалобы и отзыва на нее,                                      суд апелляционной инстанции пришел к выводу о том, что жалоба АО СК «СОГАЗ-МЕД»               не подлежит удовлетворению по следующим основаниям.

Из материалов дела установлено, что 31.12.2014 между ООО ВТБ МС (страховая медицинская организация) и ООО «Медпрофцентр» (организация) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию         № 160, по условиям которого организация оказывает необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация оплачивает медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (том 1 л. д. 42-45).

В силу пункта 2.2 договора при выявлении нарушения обязательств, установленных договором, страховая медицинская организация вправе не оплачивать или не полностью оплачивать затраты медицинской организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты штрафов.

Пунктом 4.1 договора предусмотрена обязанность страховой медицинской организации оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение № 1), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 5 числа каждого месяца включительно, а до 25 числа месяца включительно направлять в организацию аванс в размере суммы средств, указанной в заявке на авансирование, полученной от организации (пункт 4.2 договора). 

В силу пункта 4.3 договора страховая медицинская организация проводит контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Организация обеспечивает застрахованным лицам реализацию права на выбор медицинской организации и врача в соответствии с законодательством Российской Федерации (пункт 5.1 договора).

Договор действует до 31.12.2015 и может быть пролонгирован на следующий календарный год, если ни одна из сторон не заявит об изменении или прекращении договора за тридцать календарных дней (пункты 9, 10 договора).

Сведений о наличии заявления одной из сторон о расторжении договора в материалах дела нет. Таким образом, договор № 160 от 31.12.2014 является действующим.

Как следует из материалов дела, обществом были сформированы и направлены страховой компании реестры счетов на оплату медицинской помощи, отказанной застрахованным лицам.

26.10.2018 ответчиком проведена медико-экономическая экспертиза указанных счетов за период с 01.01.2018 по 30.09.2018, по результатам которой страховая компания направила истцу реестры актов медико-экономической экспертизы                                               № МЕЕ_РТ_18013581_050149/2 от 26.10.2018, № МЕЕ_РТ_18013576_050149/5 от 26.10.2018, в которых указал сумму, не подлежащую оплате за оказанные истцом медицинскую помощь, в размере 8 679 374 руб. 41 коп. (том 1 л. 

<

...>). 

Протоколом разногласий № 124/1 от 12.11.2018 ООО «Медпрофцентр» выразило несогласие с нарушениями, указанными в актах (том 1 л. д. 16). 

28.03.2019 истец обратился в адрес ответчика с требованием в кратчайшие сроки произвести оплату образовавшейся задолженности в сумме 8 762 731 руб. 93 коп.                    (том 1 л. д. 13).

Неисполнение требований претензии послужило основанием для обращения общества в арбитражный суд.

Суд первой инстанции, руководствуясь статьями 309, 310, пунктом 1 статьи 779 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее – ГК РФ), статьей 9, частью 5 статьи 15, пунктом 1 части 1 статьи 20 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», пунктами 111, 122 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 № 158н, правовой позицией Конституционного Суда Российской Федерации, изложенной в определении от 20.12.2016 № 2679-О, удовлетворил иск и исходил из отсутствия оснований для отказа в оплате обществу оказанной медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования.

Апелляционный суд соглашается с выводами суда первой инстанции.

В силу части 2 статьи 9 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ) участниками обязательного медицинского страхования являются территориальные фонды; страховые медицинские организации; медицинские организации.

Согласно части 5 статьи 15 Закона № 236-ФЗ медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В пункте 1 части 1 статьи 20 Закона № 326-ФЗ закреплено право медицинских организаций получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом.

На основании части 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Согласно подпункту 2 пункта 126 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 № 158н (действовавших в спорный период, далее - Приказ № 158н) медицинская организация ежемесячно формирует и направляет в страховую медицинскую организацию счет на оплату медицинской помощи и реестр счетов.

В силу пункта 127 Приказа № 158н с учетом представленных реестров счетов страховые медицинские организации осуществляют контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с Порядком (действовавшем в спорный период).

В приложении № 8 Приказа ФФОМС № 230 утвержден перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи).

В силу части 1 статьи 65 АПК РФ каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений.

Фактическое оказание обществом спорных медицинских услуг ответчиком и третьим лицом не оспаривается.

Согласно акту медико-экономической экспертизы страховых случаев                                № МЕЕ_РТ_18013581_050149/2 от 26.10.2018 страховой компанией у общества выявлены нарушения по 159 случаям (по коду дефектов 4.1 - 154 случая и по коду 4.4 - 5 случаев) (том 1 л. д. 86-138). В результате, размер оплаты медицинских услуг уменьшен истцу на сумму 2 962 530 руб. 73 коп.

Согласно акту медико - экономической экспертизы № МЕЕ_РТ_18013576_050149/5 от 26.10.2018, у общества выявлены нарушения по 1878 случаям (по коду дефектов 4.1) (том 1 л. д. 17-39). В результате, размер оплаты медицинских услуг уменьшен истцу на сумму 5 716 843 руб. 68 коп. 

В соответствии с разделом 4 Приложения № 8 к Приказу Приказ ФФОМС № 230 к дефектам оформления первичной медицинской документации в медицинской организации относится: непредставление первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания услуг застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации без объективных причин (дефект под кодом 4.1); наличие признаков искажения сведений, представленных в медицинской документации (дописки, исправления, «вклейки», полное переоформление истории болезни с искажением сведений о проведенных диагностических и лечебных мероприятий, клинической картине заболевания (код дефекта 4.4).

Поскольку наличие указанных дефектов истцом оспаривался, страховая компания должна доказать факт наличия таких дефектов на момент проверки. 

Однако ответчик в ходе рассмотрения дела таких доказательств суду                                 не представил. Из актов медико – экономической экспертизы невозможно установить, в чем конкретно по каждому случаю такой дефект выражался. 

Разделом 3 Приложения № 8 к Приказу Приказ ФФОМС № 230 перечислены дефекты медицинской помощи/нарушения при оказании медицинской помощи,                           в том числе, доказанные в установленном порядке случаи нарушения врачебной этики и деонтологии работниками медицинской организации (устанавливаются по обращениям застрахованных лиц), невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения)                 по вопросам оказания медицинской помощи.

А также, непредставление первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи                              в медицинской организации без объективных причин; отсутствие в первичной медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи. Отсутствие в первичной документации: информированного добровольного согласия застрахованного лица на медицинское вмешательство или отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства и (или) письменного согласия на лечение, в установленных законодательством Российской Федерации случаях. Наличие признаков искажения сведений, представленных в медицинской документации (дописки, исправления, «вклейки», полное переоформление истории болезни с искажением сведений о проведенных диагностических и лечебных мероприятий, клинической картине заболевания). Дата оказания медицинской помощи, зарегистрированная в первичной медицинской документации и реестре счетов, не соответствует табелю учета рабочего времени врача (оказание медицинской помощи в период отпуска, учебы, командировок, выходных дней и т.п.). Несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов.

В настоящем случае такие обстоятельства не выявлены и не установлены.

Ответчиком не доказано, что предоставленных истцом документов было недостаточно для осуществления тех проверочных мероприятий, которые страховая компания осуществляет в рамках предоставленных ей полномочий, а также не доказано, что имело место дефекты оказания медицинской помощи.

При таких обстоятельствах вывод суда первой инстанции о том, что удержанная ответчиком сумма в размере 8 679 374 руб. 41 коп. подлежит взысканию в пользу истца является правильным.

Обществом также заявлено требование о взыскании с ответчика неустойки в размере 276 076 руб. 44 коп. за период с 20.10.2018 по 21.02.2019 (том 1 л. д. 9).

Гражданское законодательство предусматривает неустойку в качестве способа обеспечения исполнения обязательств и меры имущественной ответственности за их неисполнение или ненадлежащее исполнение (статья 12 ГК РФ).

Согласно пункту 1 статьи 329 ГК РФ исполнение обязательств может обеспечиваться неустойкой, залогом, удержанием вещи должника, поручительством, независимой гарантией, задатком, обеспечительным платежом и другими способами, предусмотренными законом или договором. 

Неустойкой признается определенная законом или договором денежная сумма, которую должник обязан уплатить кредитору в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения денежного обязательства (статья 330 ГК РФ).

В соответствии с пунктом 7.1 договора страховая медицинская организация несет ответственность за неоплату или несвоевременную оплату медицинской помощи, оказанной по настоящему договору, в виде уплаты организации за счет собственных средств пени в размере одной трехсотой ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации, действующей на день возникновения нарушения срока перечисления средств, от не перечисленных сумм за каждый день нарушения. Уплата пени не освобождает страховую медицинскую организацию от оплаты медицинской помощи в соответствии с условиями настоящего договора.

Согласно расчету истца, сумма неустойки за период с 20.10.2018 по 21.02.2019 составила 276 076 руб. 44 коп. 

Суд первой инстанции, проверив расчет истца, признал его арифметически и методологически верным. Апелляционная жалоба доводов о несогласии с расчетом суммы пеней, наличии в расчете арифметических ошибок и (или) иных неточностей не содержит.

Истцом также заявлено требование о взыскании пеней на сумму основного долга по день исполнения ответчиком обязательств.

Согласно пункту 65 Пленума Верховного Суда Российской Федерации в постановлении от 24.03.2016 № 7 «О применении судами некоторых положений Гражданского кодекса Российской Федерации об ответственности за нарушение обязательств» истец вправе требовать присуждения неустойки по день фактического исполнения обязательства (в частности, фактической уплаты кредитору денежных средств, передачи товара, завершения работ).

Присуждая неустойку, суд по требованию истца в резолютивной части решения указывает сумму неустойки, исчисленную на дату вынесения решения и подлежащую взысканию, а также то, что такое взыскание производится до момента фактического исполнения обязательства.

Расчет суммы неустойки, начисляемой после вынесения решения, осуществляется в процессе исполнения судебного акта судебным приставом-исполнителем, а в случаях, установленных законом, - иными органами, организациями, в том числе органами казначейства, банками и иными кредитными организациями, должностными лицами и гражданами (часть 1 статьи 7, статья 8, пункт 16 части 1 статьи 64 и часть 2 статьи 70 Федерального закона от 02.10.2007 № 229-ФЗ «Об исполнительном производстве»).             При этом день фактического исполнения нарушенного обязательства, в частности, день уплаты задолженности кредитору, включается в период расчета неустойки.

На основании изложенных правовых норм и разъяснений высших судебных инстанций, требование истца о взыскании пеней с 22.02.2019 по день фактического погашения задолженности правомерно удовлетворено судом первой инстанции.

Доводы апелляционной жалобы не нашли подтверждения материалами дела. Само по себе несогласие заявителя с выводами суда основанием для отмены судебного акта не является в силу статьи 270 АПК РФ.

Доводов, основанных на доказательственной базе, опровергающих установленные судом первой инстанции обстоятельств и его выводы, в апелляционной жалобе не приведено.

Таким образом, оснований для удовлетворения апелляционной жалобы и отмены обжалуемого судебного акта не имеется.

До рассмотрения дела по существу от заявителя апелляционной жалобы поступило ходатайство о замене ответчика ООО ВТБ МС на АО СК «СОГАЗ-МЕД».

Согласно части 1 статьи 48 АПК РФ в случаях выбытия одной из сторон в спорном или установленном судебным актом арбитражного суда правоотношении (реорганизация юридического лица, уступка требования, перевод долга, смерть гражданина и другие случаи перемены лиц в обязательствах) арбитражный суд производит замену этой стороны ее правопреемником и указывает на это в судебном акте. Правопреемство возможно на любой стадии арбитражного процесса.

Замена выбывшей стороны ее правопреемником в арбитражном процессе производится тогда, когда правопреемство произошло в материальном гражданском правоотношении, то есть когда правопреемник очевиден как лицо, обладающее правами и обязанностями в правоотношении с другими лицами и участие которого в этом отношении абсолютно исключает участие его правопредшественника.

Абзацем 2 пункта 26 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 23 июня 2015 года № 25 «О применении судами некоторых положений раздела I части первой Гражданского кодекса Российской Федерации» разъяснено, что согласно пункту 2 статьи 58 ГК РФ при присоединении юридического лица к другому юридическому лицу к последнему переходят все права и обязанности присоединяемого юридического лица в порядке универсального правопреемства вне зависимости от составления передаточного акта. Факт правопреемства может подтверждаться документом, выданным органом, осуществляющим государственную регистрацию юридических лиц, в котором содержатся сведения из ЕГРЮЛ о реорганизации юридического лица, к которому осуществлено присоединение, в отношении прав и обязанностей юридических лиц, прекративших деятельность в результате присоединения, и документами юридических лиц, прекративших деятельность в результате присоединения, определяющими соответствующие права и обязанности, в отношении которых наступило правопреемство.

Согласно сведениям, содержащимся в ЕГРЮЛ, 22.06.2017 в ЕГРЮЛ внесена запись за государственным регистрационным номером 6177747755366 о прекращении деятельности юридического лица путем реорганизации в форме преобразования к                    АО СК «СОГАЗ-МЕД».

На основании вышеизложенного, суд апелляционной инстанции удовлетворяет ходатайство ответчика о процессуальном правопреемстве.

Согласно части 1 статьи 110 АПК РФ госпошлина по апелляционной жалобе относится на заявителя.

Учитывая вышеизложенное, руководствуясь  статьями 48, 110, 266, 268, 269, 271, 275 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Шестнадцатый арбитражный апелляционный суд,

ПОСТАНОВИЛ:

произвести процессуальное правопреемство ответчика - общества с ограниченной ответственностью ВТБ медицинское страхование на акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД».

Решение Арбитражного суда Республики Дагестан от 10.07.2020 по делу № А15-2394/2019 оставить без изменения, апелляционную жалобу – без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в арбитражный суд кассационной инстанции в двухмесячный срок через арбитражный суд первой инстанции.

Председательствующий 

Судьи                   

Ю.Б. Луговая

И.Н. Егорченко 

Г.В. Казакова