АРБИТРАЖНЫЙ СУД ТОМСКОЙ ОБЛАСТИ

               634050, пр. Кирова д. 10, г. Томск, тел. (3822)284083, факс (3822)284077,  http://tomsk.arbitr.ru, e-mail: tomsk.info@arbitr.ru

Именем Российской Федерации

Р  Е  Ш  Е  Н  И  Е

г. Томск                                                                                                    Дело № А67- 1312/2018 

24.10.2018

Резолютивная часть решения объявлена 17.10.2018.

Арбитражный суд Томской области в составе судьи М.В. Пирогова

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1

рассмотрев в открытом судебном заседании дело по исковому заявлению

ООО "ЦКБ" ИНН 

<

***>  ОГРН 

<

***>

к АО "МАКС-М" ИНН 

<

***>  ОГРН 

<

***>

третье лицо - Территориальный Фонд ОМС Томской области, ИНН 

<

***>

о взыскании 5 004 042,51 руб. 

при участии в судебном заседании: 

от истца - ФИО2 по доверенности №1/2018 от 01.01.2018г.,

от ответчика –  ФИО3 по доверенности № 102/мед от 17.04.2018г.,

от третьего лица - ФИО4 по доверенности от 09.01.2018 г. № 4, ФИО5 по доверенности № 14 от 11.05.2018.

УСТАНОВИЛ:

ООО «ЦСМ Клиника Больничная» (далее – ООО «ЦКБ») обратилось в Арбитражный суд Томской области с исковым заявлением к АО «Медицинская акционерная страховая компания» в лице филиала в городе Томске (далее – АО «МАКС-М») о взыскании 5 004 042,51 руб. - основной задолженности по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 04.06.2014 № 30/2014/ОМС за период с сентября по октябрь 2017 г. (с учетом изменения размера исковых требований).

Требования мотивированы ненадлежащим исполнением ответчиком обязательств за неоплату или несвоевременную оплату медицинской помощи, оказанной по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (л.д. 4-6, т. 1).

Ответчик в иске просил отказать по основаниям, изложенным в отзыве (л.д. 59-61, т. 1) и дополнениях к нему.

При принятии иска к участию в деле третьим лицом в порядке статьи 51 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации привлечен Территориальный Фонд ОМС Томской области.

Третье лицо в отзыве в иске просило отказать (л.д. 64-69, т. 1).

Определением от 13.08.2018 по делу № А67-1312/2018 по ходатайству истца (л.д. 84-86, т. 1) и с учетом мнения иных участвующих в деле лиц в отдельное производство требования ООО "ЦКБ" к АО "МАКС-М" о взыскании 255 115,74 руб. по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 30/2014/ОМС от 04.06.2014 за период с сентября по октябрь 2017 г. (по актам экспертизы качества медицинской помощи № 95967-355-18 от 25.06.2018, № 95968-355-18 от 25.06.2018, № 95969-355-18 от 25.06.2018, № 95970-355-18 от 25.06.2018, № 95971-355-18 от 25.06.2018, № 95972-355-18 от 25.06.2018, № 95973-355-18 от 25.06.2018, № 95975-355-18 от 25.06.2018, № 95976-355-18 от 25.06.2018, № 95977-355-18 от 25.06.2018,, л.д. 87-116, т. 1). Выделенному делу присвоен номер № А67-9221/2018 (л.д. 57-58, т. 2).

В ходе спора истец требования по иску неоднократно уточнял.

Спор рассматривается в редакции уточнения от 12.09.2018, принятого судом в порядке части 1, 2, 5 статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

В заседании представитель истца иск поддержал.

Представитель ответчика просил в иске отказать.

Представитель третьего лица также настаивал на отказе в иске.

Заслушав пояснения участвующих в деле лиц, исследовав материалы дела, суд считает иск подлежащим удовлетворению по следующим основаниям.

Вступившими в законную силу решениями Арбитражного суда Томской области по делам по спорам между теми же лицами о взыскании сумм основной задолженности и пени по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 04.06.2014 № 30/2014/ОМС за период с января по декабрь 2015 г. (дело № А67-2670/2016), основной задолженности за период с февраля 2015 г. по август 2016 г. (дело № А67-7342/2016) установлены следующие обстоятельства, которые не подлежат доказыванию в рамках спора по настоящему делу (часть 2 статьи 62 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации) (л.д. 59-63, т. 1).

 04.06.2014 между ООО «ЦСМ Клиника Больничная» (медицинская организация) и ЗАО «МАКС-М» (страховая медицинская организация) заключен договор № 30/2014/ОМС на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в редакции дополнительного соглашения от 30.09.2015 № 7 (далее – договор, л.д. 9-11, т. 1), по условиям которого организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Пунктом 3.1 договора № 30/2014/ОМС установлено, что организация вправе получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании договора в соответствии с установленными тарифами; увеличить размер средств, указываемых в заявке на получение целевых средств на авансирование оплаты медицинской помощи во 2 и 3 квартале года не более, чем на 20% от размера, указанного в пункте 5.5 настоящего договора (пункт 3.3).

В соответствии с п. 4.1 договора № 30/2014/ОМС страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложения № 1 к настоящему договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов до 28 числа каждого месяца включительно.

Пунктом 5.5 договора установлено, что организация обязуется направлять в страховую медицинскую организацию в срок до десятого числа текущего месяца заявку на авансирование в следующем размере: в 2014 году - до 40%, в 2015 году и последующие годы – до 30% от среднемесячного объема средств, направляемых на оплату медицинской помощи за последние 3 месяца, либо с периода начала действия настоящего договора.

Обращаясь с иском, истец сослался на то, что в нарушение условий указанного договора ответчиком необоснованно непринята к оплате сумма за оказанную застрахованным лицам медицинскую помощь в размере 5 004 042,51 руб. за совокупный период с сентября по октябрь 2017 г. согласно представленному истцом расчету.

06.12.2017 ответчику за входящим номером 2485 вручена претензия истца от 06.12.2017 исх. № 270 с требованиями об оплате оказанной истцом медицинской помощи застрахованным лицам за указанный период (л.д. 35, т. 1).

Ссылаясь на то, что изложенные в претензии требования ответчиком исполнены не были, истец обратился с рассматриваемым иском в арбитражный суд.

Рассмотрев спор, оценив в соответствии со статьей 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации представленные в материалы дела доказательства, суд исходит из следующего.

В соответствии с пунктом 2 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ) каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

Согласно пункту 1 статьи 34 Закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи предоставляются, в том числе специализированная медицинская помощь, включающая диагностическую.

В соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации об ОМС (пункт 1 статьи 81 Закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ).

Поскольку Территориальная программа обязательного медицинского страхования является гарантией обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью (теми видами, которые поименованы в программе), то лечебное учреждение, включенное в названную программу, в соответствии с пунктом 1 статьи 11 Закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ, пунктом 2 статьи 20 Закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ) не вправе отказать в предоставлении медицинской помощи обратившимся застрахованным гражданам.

В силу статьи 37 Закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

На основании частей 1, 2 статьи 39 Закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном настоящим Федеральным законом порядке. По договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС.

По договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств (пункт 1 статьи 38 Закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ).

Согласно пункту 6 данной статьи в случае превышения установленного в соответствии с настоящим Федеральным законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Анализ приведенных норм позволяет сделать вывод о том, что федеральное законодательство не ставит в зависимость возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования, бесплатной медицинской помощи.

Истец  включен в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, медицинские услуги оказаны им в рамках выполнения территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Правила ОМС, которые устанавливают порядок оплаты медицинской помощи по ОМС, утверждены приказом Министерства здравоохранения и социального развития России от 28.02.2011 № 158н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования».

В соответствии с пунктом 110 указанных Правил ОМС оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным названными Правилами.

Исходя из содержания пункта 123 Правил ОМС видно, что объемы медицинской помощи устанавливаются медицинской организации на год, с последующей корректировкой при необходимости, исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи и с учетом их права выбора медицинской организации и врача, с учетом условий, указанных в данном пункте.

Таким образом, объемы медицинской помощи, устанавливаемые на год, могут быть скорректированы.

Из актов медико-экономического контроля усматривается, что единственным основанием для отказа в оплате медицинской помощи явилось предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы.

Доводы ответчика и третьего лица о том, что превышение планового объема медицинской помощи является основанием для отказа в оплате услуг, судом отклоняются ввиду следующего.

Превышение объемов оказания медицинской помощи вызвано объективными причинами - увеличением числа обращений застрахованных. Отказать в медицинской помощи обратившимся гражданам истец не вправе.

В связи с тем, что истец выполнил принятые на себя обязательства по договору, оказав застрахованным лицам необходимую медицинскую помощь в рамках территориальной программы ОМС, у ответчика возникла обязанность по оплате оказанных услуг. 

Из положений пункта 1 статьи 38, пункта 2 статьи 39 Закона об ОМС не следует, что фактическое оказание медицинской помощи сверх установленного в договоре со страховой организацией объема освобождает страховую медицинскую организации от исполнения обязательств по оплате оказанной медицинской помощи, предусмотренной базовой программой обязательного  медицинского страхования и перечнем территориальной программы обязательного медицинского страхования. Медицинские организации не должны нести негативные последствия за недостатки планирования программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболеваемости населения, а также за несвоевременность корректировки объемов медицинской помощи, которая возможна на основании пунктов 110 и 123 Правил N 158н.

Обращаясь с ходатайством о выделении в отдельное производство части требований по иску, истец указал, что по перечисленным выше актам экспертизы качества медицинской помощи между сторонами имеются разногласия, в оставшейся части требований спор отсутствует.

Ответчик данный довод истца по существу  не оспорил.

Факт оказания в спорный период истцом услуг на сумму 5 004 042,51 руб. подтверждается представленными в материалы дела доказательствами. 

Доказательств того, что медицинская помощь истцом не оказана, или оказана по видам услуг, не предусмотренным территориальной программой обязательного медицинского страхования, по завышенным тарифам, некачественно, или в ином объеме, не представлено. Такой подход сформулирован в определениях Верховного Суда РФ от 08.09.2016 N 303-ЭС16-10668, от 12.10.2016 N 305-ЭС16-12650, от 23.05.2016 N 301-ЭС16-3997, от 24.05.2017 N 307-ЭС17-5257, от 07.08.2017 N 302-ЭС17-9523, N 308-ЭС18-8218 по делу NА15-6379/2016.

На основании изложенного суд приходит к выводу, что исковые требования о взыскании  задолженности в размере 5 004 042,51 руб. являются обоснованными и подлежат удовлетворению  в полном объеме.

Расходы  по государственной госпошлине в соответствии с частью 1 статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса РФ относятся на ответчика. 

Истцом при подаче искового заявления была уплачена государственная пошлина в размере 2 000 руб. (л.д. 7, т. 1). 

Указанная сумма пошлины подлежит возмещению истцу ответчиком в порядке части 1 статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

В связи с увеличением размера исковых требований до 5 004 042,51 руб., 46 020 руб. государственной пошлины подлежат взысканию с ответчика в доход федерального бюджета (статья 333.21 Налогового кодекса Российской Федерации).

Руководствуясь  статьями 110, 167 – 171  Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд,

 

РЕШИЛ:

Взыскать с акционерного  общества "Медицинская акционерная страховая компания"  (ИНН 

<

***>) в пользу   общества с ограниченной ответственностью  "ЦСМ Клиника Больничная" 5 004 042,51 руб. основного долга, 2 000 руб. в возмещение расходов по уплате государственной пошлины, всего 5 006 042,51 руб.

Взыскать с акционерного  общества "Медицинская акционерная страховая компания"  (ИНН 

<

***>) в доход федерального бюджета государственную пошлину в размере 46 020 руб.

Решение может быть обжаловано в Седьмой арбитражный апелляционный суд в течение месяца со дня принятия.

СудьяМ.В. Пирогов