Арбитражный суд Мурманской области

улица Книповича, дом 20, город Мурманск, 183038 

http://www.murmansk.arbitr.ru

Именем Российской Федерации

Р Е Ш Е Н И Е

город МурманскДело № А42-7599/2018

21.11.2018

резолютивная часть решения вынесена 20.11.2018

Судья Арбитражного суда Мурманской области Петрова Олеся Александровна,  при составлении протокола судебного заседания секретарем ФИО1, рассмотрев в судебном заседании исковое заявление общества с ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование-ОМС» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>, адрес (место нахождения): 115162, 

<

...>) к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Мурманской области (ИНН 

<

***>, ОРГН 1025100843789, адрес (место нахождения): 183038, 

<

...>), 

о взыскании 664 853 руб. 31 коп.,

при участии в судебном заседании представителей:

истца – ФИО2 – по доверенности;

ответчика – ФИО3, ФИО4 – по доверенностям;

УСТАНОВИЛ:

общество с ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование-ОМС» (далее – ООО «АльфаСтрахование-ОМС», истец) обратилось в Арбитражный суд Мурманской области с иском к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Мурманской области (далее – Фонд, ответчик) о взыскании убытков в размере 664 853 руб. 31 коп. 

Судебное разбирательство по делу отложено на 20.11.2018, о чем стороны извещены надлежащим образом в силу положений статьи 123 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ).

В обоснование исковых требований истец указал, что ответчик ненадлежащим образом исполнял принятые на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности истца в сфере обязательного медицинского обеспечения, и в результате не перечисления целевых денежных средств от ТФОМС Мурманской области для целей финансирования деятельности медицинской организации в системе обязательного медицинского страхования Мурманской области сверх установленных объемов на стороне ООО "АльфаСтрахование-ОМС" возникли убытки в размере 664 853,31 руб.

Представитель истца исковые требования поддержал в полном объеме по основаниям, изложенным в иске. 

Ответчик требования не признал, указав в отзыве, что убытки у истца возникли исключительно в связи с неправомерными действиями истца, который в установленном законом порядке не обращался к ответчику в целях предоставления целевых средств сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации из нормированного страхового запаса территориального фонда.

В судебном заседании представители ответчика возражали против удовлетворения иска по основаниям, изложенным в отзыве. 

Заслушав представителей сторон, исследовав материалы дела, суд установил следующее. 

01.01.2014 между ООО «АльфаСтрахование - ОМС» и Федеральным государственным бюджетным учреждением здравоохранения Мурманский многопрофильный центр имени Н.И. Пирогова Федерального медико-биологического агентства» (далее - Медицинская организация) был заключен Договор № 23 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, согласно которому медицинская организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а истец обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского  страхования, за счет  целевых средств  обязательного медицинского страхования.

Договор был заключен по типовой форме, утвержденной Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации №1355н от 24.12.2012, вступил в силу с 01.01.2014.

В период с 01.02.2017 по 31.07.2017 Медицинской организацией оказаны медицинские услуги застрахованным лицам в рамках программы обязательного медицинского страхования, в связи с чем, на основании договора № 23 от 01.01.2014 Учреждением были выставлены ответчику к оплате реестры и счета.

 По результатам проведенного медико-экономического контроля выставленных Учреждением счетов ООО «АльфаСтрахование – ОМС» оформлены протоколы обработки реестров счетов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, согласно которым, в связи с применением поправочного коэффициента, на основании Тарифного соглашения в системе обязательного медицинского страхования на территории Мурманской области на 2017 года от 23.12.2016 с оплаты сняты медицинские услуги на общую сумму 10 175 519,05 руб., оказанные с превышением утвержденных объемов медицинской помощи за период с 01.02.2017 по 31.07.2017.

Медицинская организация обращалась к истцу в порядке досудебного урегулирования спора с претензиями о погашении задолженности в указанном размере. Претензии оставлены без удовлетворения.

В связи с вышеизложенным, Медицинская организация обратилась в Арбитражный суд Мурманской области с исковыми заявлениями о взыскании с истца денежных средств за оказанную, но неоплаченную медицинскую помощь в судебном порядке.

Решениями Арбитражного суда Мурманской области от 01.11.2017 по делу № А42-5617/2017 и от 05.12.2017 по делу № А42-7919/2017 требования Медицинской организации к истцу были удовлетворены в полном объеме: с ООО «АльфаСтрахование-ОМС» в пользу Медицинской организации взысканы денежные средства в общем размере 10 175 519,05 руб. задолженности по договору.

Во исполнение указанных судебных актов ООО «АльфаСтрахование-ОМС» платежным поручением 05.02.2018 перечислило на расчетный счет Медицинской организации денежные средства в обшей сумме 10 175 519,05 руб. 

Решением Арбитражного суда Мурманской области от 05.07.2018 по делу № А42-23/2018 с ООО «АльфаСтрахование-ОМС» в пользу Медицинской организации взысканы пени в сумме 664 85,31 руб. в связи с несвоевременным исполнением обязанности по оплате медицинской помощи. Размер пени рассчитан в соответствии с пунктом 7.1. договора № 23 от 01.01.2014 за общий период с 01.04.2017 по 04.02.2018.  

26.12.2013 между ООО «АльфаСтрахование-ОМС» и ТФОМС Мурманской области заключен договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования №244, вступающий в силу с 01.01.2014, соответствующий типовой форме, утвержденной Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 09.09.2011 №1030н. Дополнительным соглашением № 5/2015 от 31.12.2015 действие указанного договора продлено на каждый последующий календарный год.

В соответствии с условиями договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 26.12.2013 ТФОМС Мурманской области принял на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности истца в сфере обязательного медицинского страхования, а истец принял на себя обязательства использовать полученные денежные средства в соответствии с их целевым назначением и условиями договора, т.е. оплачивать за счет целевых средств обязательного медицинского страхования медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Статьей 4 Федерального закона №326-ФЗ от 29.11.2010 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон об ОМС) установлено, что основным принципом осуществления обязательного медицинского страхования является обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования.

Согласно статье 9 указанного Закона субъектами обязательного медицинского страхования являются застрахованные лица, страхователи, Федеральный фонд, участники обязательного медицинского страхования - территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

Статьей 13 Закона об ОМС определено, что территориальные фонды - некоммерческие организации, созданные субъектами Российской Федерации в соответствии с настоящим Федеральным законом для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования на территориях субъектов Российской Федерации.

Территориальные фонды осуществляют отдельные полномочия страховщика в части реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования в соответствии с настоящим Федеральным законом.

Территориальные фонды осуществляют полномочия страховщика в части установленных территориальными программами обязательного медицинского страхования дополнительных объемов страхового обеспечения по страховым случаям, установленным базовой программой обязательного медицинского страхования, а также дополнительных оснований, перечней страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой обязательного медицинского страхования.

Исходя из части 7 статьи 14, статьи 37 Закона об ОМС, права застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, равно как и деятельность страховых медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования реализуется на основании договоров о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, а также договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. 

Пунктом 7 статьи 34 Закона об ОМС определено, что территориальный фонд, как страховщик аккумулирует средства обязательного медицинского страхования и управляет ими, осуществляет финансовое обеспечение реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования в субъектах Российской Федерации, формирует и использует резервы для обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования в порядке, установленном Федеральным фондом.

В соответствии со статьей 37 Закона об ОМС право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В соответствии с частью 1 статьи 38 Закона об ОМС по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (часть 2 статьи 39 Закона об ОМС).

В соответствии с частью 5 статьи 38 Закона об ОМС территориальный фонд заключает со страховой медицинской организацией договор о финансовом обеспечении   обязательного медицинского страхования.

Таким образом, при осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования у страховых медицинских организаций возникают договорные отношения, во-первых, с соответствующим территориальным фондом обязательного медицинского страхования, во-вторых, с медицинскими организациями в части реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования и оплаты медицинской помощи.

Частью 6 статьи 38 Закона об ОМС установлено, что в случае превышения установленного в соответствии с настоящим Федеральным законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

В соответствии с частью 7 статьи 38 Закона об ОМС страховая медицинская организация обращается в ТФОМС за предоставлением целевых средств сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации из нормированного страхового запаса ТФОМС.

В соответствии с частью 9 статьи 38 Закона об ОМС основаниями для отказа в предоставлении страховой медицинской организации средств из нормированного страхового запаса являются:

наличие у страховой медицинской организации остатка целевых средств;

необоснованность объема дополнительно запрашиваемых средств, выявленная ТФОМС по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и проведения экспертизы качества медицинской помощи;

отсутствие средств в нормированном страховом запасе фонда.

Данный перечень сформулирован как закрытый. 

Вступившими в законную силу судебными актами по делам №А42-7919/2017 и № А42-5617/2017 установлено, что медицинской организацией превышены плановые объемы медицинской помощи, однако истцом не представлено доказательств, подтверждающих, что превышение обусловлено обстоятельствами, которые лишают истца права на обращение в территориальный фонд для получения недостающих средств из нормированного страхового запаса территориального фонда. Кроме того, материалами дела не подтвержден факт такого обращения либо отказа ответчика в предоставлении средств по причине их отсутствия в нормированном страховом запасе.

В рамках настоящего спора истцом таких доказательств также не представлено.

Представитель истца пояснял, что ими обращение за представлением целевых средств сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи из нормированного страхового запаса   территориального фонда не осуществлялось поскольку ими не были установлены основания, предусмотренные ч. 6 ст. 38 Закона об ОМС.

По правовой природе договоры о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию являются договорами возмездного оказания услуг.

Согласно части 1 статьи 779 ГК РФ по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется эти услуги оплатить. Заказчик обязан оплатить оказанные услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг (часть 1 статьи 781 ГК РФ).

Факт оказания услуг медицинской организацией и размер задолженности по оплате оказанной медицинской помощи установлены судебными актами (решениями суда от 01.11.2017 по делу № А42-5617/2017, 05.12.2017 по делу № А42-7919/2017).

Факт просрочки обязательства по оплате медицинских услуг установлен решением суда от 05.07.2018 по делу № А42-23/2018. 

В силу части 2 статьи 69 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, обстоятельства, установленные вступившим в законную силу судебным актом арбитражного суда по ранее рассмотренному делу, не доказываются вновь.

В соответствии с доводами, изложенными в Определении Верховного суда № 303-ЭС17-13722 от 06.10.2017, Определении Верховного суда № 308-ЭС17-22395 от 14.02.2018 финансирование гарантированной гражданам медицинской помощи осуществляется при участии страховой медицинской организации, которая за счет целевых средств, предоставленных ей через территориальный фонд обязательного медицинского страхования, производит оплату медицинским организациям оказанных услуг.

Применение такой меры гражданско-правовой ответственности как возмещение убытков возможно при доказанности совокупности условий: противоправности действий причинителя убытков, причинной связи между противоправными действиями и возникшими убытками, наличия и размера понесенных убытков, что следует из правовой позиции, выраженной в п. 12 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 23.06.2015 № 25 «О применении судами некоторых положений раздела 1 части первой Гражданского кодекса Российской Федерации».

Согласно пункту 1 статьи 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее – ГК РФ) вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред.

В соответствии со статьей 15 ГК РФ под убытками понимаются расходы, которые лицо, чье право нарушено, произвело или должно будет произвести для восстановления нарушенного права, утрата или повреждение его имущества (реальный ущерб), а также неполученные доходы, которые это лицо получило бы при обычных условиях гражданского оборота, если бы его право не было нарушено (упущенная выгода).

Под убытками понимаются расходы, которые лицо, чье право нарушено, произвело или должно будет произвести для восстановления нарушенного права, утрата или повреждение его имущества (реальный ущерб), а также неполученные доходы, которые это лицо получило бы при обычных условиях гражданского оборота, если бы его право не было нарушено (упущенная выгода).

По смыслу указанных норм права, для наступления деликтной ответственности (возмещения убытков, упущенной выгоды) необходимо одновременное наличие следующих условий: наступление вреда (ущерба, упущенной выгоды), вина причинителя вреда и причинно-следственная связь между первыми двумя элементами, то есть упущенная выгода (убытки) подлежит возмещению в случае доказанности факта ее наступления, причинно – следственной связи между действиями ответчика и упущенной выгодой (убытками) истца, самой упущенной выгоды (убытков), вины ответчика. При этом истцом подлежит доказыванию также и размер упущенной выгоды (убытков). Отсутствие хотя бы одного из названных условий или их недоказанность влечет отказ в удовлетворении требований лица, заявившего об их возмещении.

В тоже время, в соответствии со статьей 65 АПК РФ каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений.

Пунктами 1 и 2 статьи 9 АПК РФ установлено, что судопроизводство в арбитражном суде осуществляется на основе состязательности. Лица, участвующие в деле, вправе знать об аргументах друг друга до начала судебного разбирательства. Каждому лицу, участвующему в деле, гарантируется право представлять доказательства арбитражному суду и другой стороне по делу, обеспечивается право заявлять ходатайства, высказывать свои доводы и соображения, давать объяснения по всем возникающим в ходе рассмотрения дела вопросам, связанным с представлением доказательств. Лица, участвующие в деле, несут риск наступления последствий совершения или несовершения ими процессуальных действий.

Согласно пунктам 1 и 2 статьи 71 АПК РФ арбитражный суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств. Арбитражный суд оценивает относимость, допустимость, достоверность каждого доказательства в отдельности, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности. Доказательство признается арбитражным судом достоверным, если в результате его проверки и исследования выясняется, что содержащиеся в нем сведения соответствуют действительности. Каждое доказательство подлежит оценке арбитражным судом наряду с другими доказательствами. Никакие доказательства не имеют для арбитражного суда заранее установленной силы.

Таким образом, в силу указанных норм, каждая сторона участвующая в деле, по собственной инициативе, должна представить и доказать суду документально, те обстоятельства которые положены в обоснование ее позиции по спору, а также которые, по ее мнению, опровергают доводы противной стороны спора.

Суд соглашается с доводами истца о том, что наступление вреда (ущерба) подтверждено вступившим в законную силу решением суда по делу №А42-23/2018 от 05.07.2018 о взыскании пени в размере 664 853 руб. 31 коп.

Однако истцом в нарушении норм ст.ст. 8, 9, 65 и 71 АПК РФ не доказан довод о наличии вины ответчика в причинении вреда, а также наличие причинно-следственная связь между наличием убытков и действиями ответчика (виновными действиями).

Более того, судом установлено, что именно бездействие самого истца, выраженное в отсутствие каких-либо действий, направленных на обращение к ответчику за предоставлением целевых средств сверх установленных объемов средств на оплату медицинской помощи и явились причиной возникновения указанных убытков. 

Таким образом, в рамках настоящего спора отсутствуют все необходимые условия для наступления деликтной ответственности ответчика, следовательно, в удовлетворении иска следует отказать.

Уплаченная при подаче искового заявления истцом в федеральный бюджет государственная пошлина в сумме 16 297 руб. по правилам статьи 110 АПК РФ относится  на истца.

Руководствуясь статьями 110, 167-171, 176 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Мурманской области

РЕШИЛ:

В удовлетворении иска отказать.

Решение может быть обжаловано в Тринадцатый арбитражный апелляционный суд в месячный срок со дня его вынесения.

Судья                                                                                                     О.А. Петрова