АРБИТРАЖНЫЙ СУД СМОЛЕНСКОЙ ОБЛАСТИ

улица Большая Советская, д. 30/11, г. Смоленск, 214001

http:// www.smolensk.arbitr.ru; e-mail: info@smolensk.arbitr.ru

тел.8(4812)24-47-71; 24-47-72; факс 8(4812)61-04-16

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

РЕШЕНИЕ

город Смоленск

05.09.2023                                                                 Дело № А62-6585/2022

                                   Резолютивная часть решения объявлена 30.08.2023

                                    Решение в полном объеме изготовлено 05.09.2023

Арбитражный суд Смоленской области в составе судьи  Донбровой Ю.С.,  при ведении протокола судебного заседания  секретарем судебного заседания Грозой Т.Н., 

рассмотрев в судебном заседании дело по исковому заявлению 

общества с ограниченной ответственностью "Медицинская компания "Эстет" (ОГРН 

<

***>; ИНН 

<

***>)

к акционерному обществу "Страховая компания "Согаз-Мед" (ОГРН 

<

***>; ИНН 

<

***>), 

Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Смоленской области

третье лицо, не заявляющее самостоятельных требований относительно предмета спора: Департамент Смоленской области по здравоохранению,

о взыскании задолженности, неустойки,

при участии:

от истца – ФИО1, представителя по доверенности, паспорт;

от АО «СК «СОГАЗ-Мед» – ФИО2, представителя по доверенности, паспорт;

от  Территориального фонда обязательного медицинского страхования Смоленской области – ФИО3, представитель по доверенности, паспорт; 

от третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора: не явились, извещен надлежащим образом;

У С Т А Н О В И Л:

общество с ограниченной ответственностью "Медицинская компания "Эстет" (далее по тексту – истец, медицинская организация, общество, ООО «Эстет») обратилось в суд с исковым заявлением к  акционерному обществу "Страховая компания "Согаз-Мед" (далее по тексту – ответчик, страховая компания) о взыскании задолженности по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию №  87 от 19.01.2021 в размере                2 628, 94 руб.

Определением суда от 22.03.2023 к участию в деле в качестве соответчика привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Смоленской области (далее – соответчик, фонд, ТФОМС).

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Департамент Смоленской области по здравоохранению.

В судебном заседании представитель истца просит  удовлетворить исковые требования в полном объеме, с учетом  пояснений и дополнений по делу.

В судебном заседании представители страховой компании и фонда возражали против удовлетворения исковых требований по основаниям, изложенным в письменном отзыве по делу и дополнениям к нему.

Третье лицо, не заявляющие самостоятельных требований, относительно предмета спора, Департамент Смоленской области по здравоохранению, извещенный надлежащим образом о времени и месте рассмотрения вопроса, в судебное заседание не явился, полномочных представителей не направил. 

Неявка в судебное заседание лиц, участвующих в деле, извещенных надлежащим образом, не препятствует рассмотрению дела по существу в их отсутствие (пункт 3 статьи 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ).

 Дело рассматривается по правилам частей 1, 3 статьи 156 АПК РФ в отсутствие представителей третьего лица, не извещенных надлежащим образом о времени и месте рассмотрения дела, по имеющимся в деле доказательствам. 

Заслушав доводы истца и  возражения ответчика и соответчика, исследовав письменные материалы дела, суд приходит к выводу о том, что заявленные требования не подлежат удовлетворению в связи со следующим.

В обоснование заявленных требований истец указал, что 19.01.2021 года между Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Смоленской области, страховой медицинской организацией акционерное общество «Медицинская акционерная страховая компания (АО «МАКС-М»), страховая медицинская организация общество с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование», страховая медицинская организация акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ – Мед» (далее – ответчик)  и общество с ограниченной ответственностью «Эстет» (ООО «Эстет»), именуемое в дальнейшем (истец) заключили договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 87 (далее – договор), в соответствии с которым Организация обязалась оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а Фонд и Страховая медицинская организация оплачивать медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (пункт 1 договора).

В соответствии с пунктом 7.1. договора Страховая медицинская организация обязалась оплачивать медицинскую помощь по территориальной программе, оказанную организациейзастрахованному в Страховой медицинской организации лицу, в соответствии с установленными законодательством РФ требованиями к ее оказанию в пределах распределенных организации решением    комиссии,    указанной    в     части     9    статьи36    Федерального     закона,    на    основании представленных Организацией в Фонд реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи по территориальной программе с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, путем перечисления денежных средств на расчетный счет организации не позднее 25 числа месяца (включительно).

Пунктом 8.3. договора определено обязательство организации, обеспечить застрахованным лицам реализацию права на выбор медицинской организации и врача в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу по договору, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 Федерального закона, по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи, по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, на основании представленных Организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи (пункт 14 договора).

В рамках исполнения указанного договора истцом в период с февраля по апрель 2021 года застрахованным лицам были оказаны медицинские услуги.

Истцом АО «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД» были выставлены счета на оплату оказанных услуг на сумму 2 628,94 руб. 

В свою очередь, АО «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД» от оплаты оказанных услуг отказалось в связи с предъявлением истцом к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы.

В адрес ответчика истцом была направлена досудебная претензия с требованием об оплате оказанных  услуг на сумму в размере        2 628,94 рублей. 

Требование претензии ответчиком не исполнены, в связи с чем, истец  обратился в суд за защитой своих прав.

Как усматривается из материалов дела,   сторонами был заключен договор от 19.01.2021 № 87  на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее также ОМС).

Согласно пункту 1.2 договора медицинская организация также обязалась оказать медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках базовой программы ОМС, в случае если медицинская помощь оказывается за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис ОМС, а фонд обязался оплатить указанную медицинскую помощь.

В силу пункта 2 договора объемы предоставления медицинской помощи и объемы финансового обеспечения медицинской помощи для медицинской организации, распределенные обществу решением Комиссии, указанной в части 9 статьи 36 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон № 326-ФЗ), приведены в приложении № 1 к настоящему договору, являющемся его неотъемлемой частью, объемы финансового обеспечения - в приложении № 2 к договору.

В соответствии с пунктом 7.1 договора страховая медицинская организация обязалась оплачивать медицинскую помощь по территориальной программе, оказанную организацией застрахованному в страховой медицинской организации лицу, в соответствии с установленными законодательством Российской Федерации требованиями к ее оказанию в пределах распределенных организации решением комиссии, указанной в части 9 статьи 36 Закона № 326-ФЗ, объемов предоставления, медицинской помощи и ее финансового обеспечения, по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 Закона № 326-ФЗ, на основании представленных организацией в фонд реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи по территориальной программе с учетом результатов контроля объемов, сроков качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным правилами ОМС, путем перечисления денежных средств на расчетный счет организации не позднее 25 числа месяца (включительно).

Пунктом 7.3 договора предусмотрена обязанность страховой медицинской организации проводить в соответствии со статьей 40 Закона № 326-ФЗ медико-экономическую экспертизу и экспертизу качества медицинской помощи по территориальной программе, оказанной организацией застрахованному в страховой медицинской организации лицу, и направлять заключения по их результатам в организацию в сроки и в порядке, предусмотренных порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

В силу пункта 6.4 договора обязанность проводить медико-экономический контроль по реестрам счетов и счетам на оплату медицинской помощи по территориальной программе, представленным медицинской организацией, и направлять заключения по его результатам в медицинскую организацию, а также не отклоненные по результатам медико-экономического контроля реестры счетов и счета на оплату медицинской помощи по территориальной программе, а также заключения по итогам проведенного фондом медико-экономического контроля по указанным реестрам счетов и счетам на оплату медицинской помощи по территориальной программе в страховую медицинскую организацию возложена на фонд.

Согласно пункту 3.4 договора фонд при выявлении нарушений медицинской организацией обязательств, установленных настоящим договором, по итогам проведения медико-экономического контроля оказания медицинской помощи вправе отклонять от оплаты предъявленные истцом счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, требовать от страховой медицинской организации неоплаты или неполной оплаты оказанной медицинской помощи по территориальной программе.

Истцом в период с февраля по апрель 2021 оказывалась медицинская помощь застрахованным лицам и направлялись реестры счетов и счета на оплату медицинской помощи.

В спорном периоде медицинской организацией  отказано в оплате счетов в связи с  наличием  оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшение оплаты медицинской  помощи), предусмотренных  Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования № 36 от 28.02.2019, выявлены нарушения по коду 5.3.2. (превышение медицинской организацией установленных комиссией объемов).

Договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС является договором возмездного оказания услуг, правоотношения в рамках которого регулируется положениями статей 779, 781 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ), определяющими, что по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить данные услуги.

При этом отношения, возникающие в связи с осуществлением ОМС, регулируются также специальными нормами Закона №  326-ФЗ, который в том числе определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения (статья 1).

В соответствии со статьей 14 названного Закона страховая медицинская организация осуществляет отдельные полномочия страховщика в соответствии с данным законом и договором о финансовом обеспечении ОМС, заключенным между территориальным фондом и страховой медицинской организацией (часть 1); средства, предназначенные для оплаты медицинской помощи и поступающие в страховую медицинскую организацию, являются средствами целевого финансирования (часть 6).

По договору о финансовом обеспечении ОМС, который заключается с территориальным фондом, страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой ОМС, за счет целевых средств (часть 1 статьи 14, часть 1 статьи 38 Закона №  326-ФЗ).

В силу пункта 1 статьи 39 того же Закона договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы ОМС и которым решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств ОМС, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы ОМС, в установленном настоящим Законом порядке.

Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 настоящего Закона, по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи (пункт 6 статьи 39 Закона N 326-ФЗ).

Объемы предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, установленные в соответствии с территориальной программой ОМС, распределяются между медицинскими организациями решением комиссии, указанной в части 9 настоящей статьи (пункт 10 статьи 36 Закона №  326-ФЗ).

В силу пункта 151 Правил ОМС с учетом представленных медицинской организации счетов и реестров счетов на оплату медицинской помощи территориальный фонд осуществляет проведение медико-экономического контроля, по итогам которого не позднее 10 рабочего дня месяца, следующего за отчетным месяцем направляет счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным в страховой медицинской организации лицам в рамках территориальной программы ОМС, а также заключения по результатам медико-экономического контроля в страховую медицинскую организацию для проведения медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с порядком, установленным в соответствии с частью 1 статьи 40 Закона №  326-ФЗ, и оплаты оказанной медицинской помощи с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Согласно пункту 156 Правил № 108 н при наличии отклоненных от оплаты счетов на оплату медицинской помощи по результатам проведенного территориальным фондом медико-экономического контроля медицинская организация вправе доработать и представить в территориальный фонд отклоненные ранее от оплаты счета на оплату медицинской помощи и реестры счетов не позднее семи рабочих дней с даты получения соответствующего заключения по результатам медико-экономического контроля первично представленного медицинской организацией счета на оплату медицинской помощи, за исключением случая, указанного в абзаце втором настоящего пункта.

В случае принятия Комиссией решения об увеличении медицинской организации объемов предоставления медицинской помощи и (или) ее финансового обеспечения, отклоненные ранее от оплаты счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, повторно представляются медицинской организацией в территориальный фонд в течение двадцати пяти рабочих дней со дня принятия решения Комиссии.

Также пунктом 157 Правил ОМС установлено, что в случае превышения объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, распределенных медицинской организации решением Комиссии, медицинская организация обязана обратиться в Комиссию с предложением о перераспределении объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи.

В силу статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, проводится в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, устанавливающим в том числе формы его проведения, его продолжительность, периодичность, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (часть 1).

В силу части 2 статьи 40 упомянутого Закона контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Согласно пункту 5.3.2 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (приложение 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 №  36 до 01.07.2021; далее - Перечень №  36), предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы, является основанием для отказа в оплате медицинской помощи.

Отказ в оплате медицинских услуг, оказанных сверх распределенных  объемов, прямо установлен  как законодательством , так и договором.

С 01.07.2021 аналогичное положение изложено в пункте 1.6.2 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (приложение 8 к Порядку проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденному приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 19.03.2021 №  231н; далее - Перечень №  231н).

В силу пункта 1.6.3 Перечня №  231н предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх размера финансового обеспечения распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, является основанием для отказа в оплате медицинской помощи.

Объем предоставления медицинской помощи и их стоимость являются существенным условием договора. 

Поскольку данные объемы определяются решением комиссии, а не по усмотрению сторон договора, то внесение изменений в заключенный между сторонами договор может быть осуществлено на основании внесения изменений в соответствующее решение комиссии.

Объем предоставления финансового обеспечения медицинской помощи включает в себя два параметра - предельное количество оказываемых услуг по видам и их предельная стоимость (по каждому виду услуг отдельно). Превышение любого из параметров является основанием для отказа в оплате услуг.

Согласно пункту 157 Правил №  108н в случае превышения объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, распределенных медицинской организации решением комиссии, медицинская организация обязана обратиться в комиссию с предложением о перераспределении объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи.

Страховой компанией представлены сведения о направлении писем в адрес медицинской организации об отклонении по результатам МЭКТФОМС СО от оплаты счетов, в связи с превышением медицинской организацией объемов медицинских услуг, и даны рекомендации обратиться в Комиссию с целью увеличения объемов медицинской помощи, распределенных медицинской организации, либо их корректировки в разрезе СМО.

Материалами дела подтверждается, что медицинской организацией превышены объемы финансового обеспечения медицинской помощи по медицинской помощи.

При этом суд учитывает, что на момент обращения в суд истец согласился с выделенным объемом предоставления медицинской помощи и не обжаловал решение комиссии по разработке территориальной программы ОМС, не воспользовался своим правом на пересмотр выделенных комиссией объемов с учетом фактической потребности медицинской организации.

Страховая медицинская организация выполнила свои обязательства по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС надлежащим образом и оплатила оказанную истцом медицинскую помощь в пределах объемов, выделенных для нее.

Исходя из части 5 статьи 15 Закона №  326-ФЗ, медицинская организация не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, что представляет собой гарантию своевременного оказания бесплатной медицинской помощи; возможность оказания бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования не ставится в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и превышения распределенного объема предоставления медицинской помощи.

Вместе с тем из положений пункта 1 статьи 38, пункта 2 статьи 39 Закона №  326-ФЗ не следует, что фактическое оказание медицинской помощи сверх установленного в договоре со страховой организацией объема освобождает страховую медицинскую организацию от исполнения обязательств по оплате оказанной медицинской помощи, предусмотренной базовой программой обязательного медицинского страхования и перечнем территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Законодательством установлен порядок урегулирования данной ситуации. А именно для получения платы за оказанные сверх распределенного объема услуги медицинской организации необходимо обратиться в комиссию за перераспределением объемов оказания медицинской помощи.

В случае отказа в выделении дополнительных объемов медицинская организация вправе оспорить данный отказ в судебном порядке.

Риск несовершения указанных действий в рассматриваемом случае является предпринимательским риском ответчика (статья 2 ГК РФ).

При вышеуказанных обстоятельствах, у суда отсутствуют основания для удовлетворения исковых требований.

Исследовав представленные лицами, участвующими в деле, доказательства в совокупности, суд приходит к выводу о том, что требования истца являются не обоснованными, не подтверждаются материалами дела и не подлежат удовлетворению. 

Вопросы распределения судебных расходов разрешаются арбитражным судом в судебном акте, которым заканчивается рассмотрение дела по существу (статья 112 АПК РФ). 

Руководствуясь статьями 110, 167 – 171 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд, 

Р Е Ш И Л :

В удовлетворении иска отказать.

Лица, участвующие в деле, вправе обжаловать настоящее решение суда в течение месяца после его принятия в апелляционную инстанцию – Двадцатый арбитражный апелляционный суд (г. Тула), в течение двух месяцев после вступления решения суда в законную силу в кассационную инстанцию – Арбитражный суд Центрального округа (г. Калуга) при условии, что решение суда было предметом рассмотрения арбитражного суда апелляционной инстанции или суд апелляционной инстанции отказал в восстановлении пропущенного срока подачи апелляционной жалобы.  Апелляционная и кассационная жалобы подаются через Арбитражный суд Смоленской области.

Судья    Ю.С. Донброва