АРБИТРАЖНЫЙ СУД СЕВЕРО-ЗАПАДНОГО ОКРУГА

ул. Якубовича, д.4, Санкт-Петербург, 190000

http://fasszo.arbitr.ru

 

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

16 июня 2023 года

Дело №

А44-3009/2022

 

Резолютивная часть постановления объявлена 13 июня 2023 года.

Постановление в полном объеме изготовлено 16 июня 2023 года.

Арбитражный суд Северо-Западного округа в составе председательствующего Михайловской Е.А., судей Боглачевой Е.В.,           Кустова А.А.,

при участии от акционерного общества «123 Авиационный ремонтный завод» ФИО1  (доверенность от 27.10.2022), 

рассмотрев в открытом судебном заседании кассационную жалобу акционерного общества «123 Авиационный ремонтный завод» на решение Арбитражного суда Новгородской области от 07.10.2022 и постановление Четырнадцатого арбитражного апелляционного су   да от 14.02.2023 по делу № А44-3009/2022,

у с т а н о в и л:

Акционерное общество «123 Авиационный ремонтный завод», адрес: 175201, Новгородская обл., Старорусский р-н, г. Старая Русса, мкр. Городок, ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***> (далее – Завод), обратилось в Арбитражный суд Новгородской области с иском к обществу с ограниченной ответственностью «Альфастрахование – ОМС», адрес: 115162, Москва,                ул. Шаболовка, д. 31, стр. 11, ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, в лице Новгородского филиала (далее – Общество) о взыскании 348 258 руб. задолженности по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее – ОМС) от 20.01.2022               № 32/130/08086-21. 

К участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечены территориальный фонд обязательного медицинского страхования Новгородской области (далее – Фонд), Правительство Новгородской области в лице Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Новгородской области (далее – Правительство) и Комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Новгородской области (далее – Комиссия).

Решением от 07.10.2022, оставленным без изменения постановлением апелляционного суда от 14.02.2023, в иске отказано.

В кассационной жалобе Завод, ссылаясь на нарушение судами норм материального и процессуального права, несоответствие выводов судов обстоятельствам дела, просит отменить решение от 07.10.2022 и постановление апелляционной инстанции от 14.02.2023 и, не передавая дело на новое рассмотрение, принять новый судебный акт, которым удовлетворить иск. 

По мнению подателя жалобы, суды не учли, что протоколом заседания Комиссии от 27.12.2021 № 16 ранее установленный объем  посещений с профилактическими целями и соответствующий объем финансового обеспечения в отношении Завода был увеличен. Через информационную систему 17.01.2022 в порядке информационного взаимодействия в сфере ОМС Завод сформировал и направил счет от 17.01.2022 вместе с реестром. В счете были указаны случаи отказа Заводу в оплате медицинской помощи по результатам контроля в связи с превышением объема в течение 2021 года. В связи с не рассмотрением представленных результатов выполненных работ Завод в адрес Фонда направил счет от 17.01.2022, подписанный в одностороннем порядке. Податель жалобы  считает, что имеется остаток объемов предоставления и объемов финансового обеспечения Завода за 2021 год в отношении Общества, который позволяет оплатить составленный в одностороннем порядке счет от 17.01.2022 на сумму 348 258 руб.

В отзыве на кассационную жалобу Общество просит оставить обжалуемые судебные акты без изменения, считая их законными и обоснованными.

В судебном заседании представитель Завода поддержал доводы, приведенные в кассационной жалобе.

Другие лица, участвующие в деле, извещены надлежащим образом о времени и месте судебного заседания, однако своих представителей в суд кассационной инстанции не направили, что в соответствии со статьей 284 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее -           АПК РФ) не может служить препятствием для рассмотрения жалобы в их отсутствие. Общество направило в суд округа через систему подачи документов «Мой арбитр» заявление о рассмотрении дела в отсутствие его представителя, которое удовлетворено судом.

Законность обжалуемых судебных актов проверена в кассационном порядке.

Как следует из материалов дела, Завод включен в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС.

Фонд, Общество (страховая медицинская организация), акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (страховая медицинская организация) и Завод (организация) заключили договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС от 20.01.2021 № 32/130/08086-21 (далее – Договор), по которому организация обязалась с даты вступления в силу Договора и до 31.12.2021 оказывать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой ОМС и объемами предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, указанными в пункте 2 Договора, в случае если медицинская помощь оказывается в пределах территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис ОМС, а страховая медицинская организация - оплатить оказанную застрахованному в страховой медицинской организации лицу указанную медицинскую помощь в соответствии с названным договором (пункт 1.1). 

Согласно пункту 1.2 Договора организация обязалась оказать медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках базовой программы ОМС, в случае если медицинская помощь оказывается за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис ОМС, а Фонд обязался оплатить указанную медицинскую помощь (пункт 1.2).

В силу пункта 2 Договора объемы предоставления медицинской помощи и объемы финансового обеспечения медицинской помощи, распределенные организации решением Комиссии, указанной в части 9 статьи 36 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ), приведены в приложении № 1  и  в приложении № 2 к Договору.

В соответствии с пунктом 7.1 Договора страховая медицинская организация обязалась оплачивать медицинскую помощь по территориальной программе, оказанную организацией застрахованному в страховой медицинской организации лицу, в соответствии с установленными законодательством Российской Федерации требованиями к ее оказанию в пределах распределенных организации решением комиссии, указанной в части 9 статьи 36 Закона № 326-ФЗ, объемов предоставления, медицинской помощи и ее финансового обеспечения, по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 Закона № 326-ФЗ, на основании представленных организацией в фонд реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи по территориальной программе с учетом результатов контроля объемов, сроков качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным правилами ОМС, путем перечисления денежных средств на расчетный счет организации не позднее 25 числа месяца (включительно).

Пунктом 7.3 Договора предусмотрена обязанность страховой медицинской организации проводить в соответствии со статьей 40 Закона № 326-ФЗ медико-экономическую экспертизу и экспертизу качества медицинской помощи по территориальной программе, оказанной организацией застрахованному в страховой медицинской организации лицу, и направлять заключения по их результатам в организацию в сроки и в порядке, предусмотренных порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

В пункте 14 Договора предусмотрено, что оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным правилами ОМС, на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи.

В силу пункта 6.4 Договора обязанность проводить медико-экономический контроль по реестрам счетов и счетам на оплату медицинской помощи по территориальной программе, представленным организацией, и направлять заключения по его результатам в организацию, а также не отклоненные по результатам медико-экономического контроля реестры счетов и счета на оплату медицинской помощи по территориальной программе, а также заключения по итогам проведенного фондом медико-экономического контроля по указанным реестрам счетов и счетам на оплату медицинской помощи по территориальной программе в страховую медицинскую организацию возложена на Фонд.

Согласно пункту 3.4 Договора Фонд при выявлении нарушений организацией обязательств, установленных названным договором, по итогам проведения медико-экономического контроля оказания медицинской помощи вправе отклонять от оплаты предъявленные истцом счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, требовать от страховой медицинской организации неоплаты или неполной оплаты оказанной медицинской помощи.

Во исполнение Договора в 2021 году Завод оказывал застрахованным лицам в рамках территориальной программы ОМС медицинскую помощь и направлял реестры счетов и счета на оплату медицинской помощи.

По результатам проведенного медико-экономического контроля выставленных счетов за период с января по ноябрь 2021 года Заводу было отказано в оплате части суммы по предоставленным счетам по коду 62 «Включение в реестр счетов медицинской помощи сверх территориальной программы ОМС» и по кодам 212, 213 «Нарушения, связанные с включением в реестр счетов медицинской помощи, не входящей в программу  ОМС».

Ссылаясь на то, что в период с 01.01.2021 по 31.12.2021 по причине превышения объема отказано в оплате медицинской помощи, оказанной по ОМС в сумме 348 258 руб., и Завод не должен нести негативные последствия за недостатки планирования программы ОМС, а также за несвоевременность корректировки объемов медицинской помощи, Завод направил 03.02.2022 в адрес Фонда счет от 17.01.2022 № 52 на указанную сумму в отношении случаев, оставшихся неоплаченными. Названный счет не принят Фондом к проведению медико-экономического контроля, о чем Заводу направлено письмо от 12.04.2022 №01-18/655.

Завод в претензии от 24.02.2022 № 10/244 потребовал оплатить задолженность на сумму  348 258 руб., в оплате которой было отказано по причине превышения выделенных объемов медицинской помощи.

Неисполнение претензионных требований послужил основанием для обращения Завода в арбитражный суд с настоящим иском.

Суды первой и апелляционной инстанций отказали в иске.

Кассационная инстанция, изучив материалы дела и проверив правильность применения судами норм материального и процессуального права, не находит оснований для удовлетворения жалобы.

При рассмотрении спора суды первой и апелляционной инстанций обоснованно исходили из того, что договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС является договором возмездного оказания услуг, правоотношения в рамках которого регулируется статьями 779 и 781 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ).

Согласно пункту 1 статьи 779 ГК РФ по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги, а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

Пунктом 1 статьи 781 ГК РФ предусмотрено, что заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

Согласно статье 3 Закона № 326-ФЗ обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных названным Законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

В соответствии со статьей 9 Закона № 326-ФЗ субъектами обязательного медицинского страхования являются застрахованные лица, страхователи, Федеральный фонд, участники обязательного медицинского страхования - территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

В силу пункта 3 части 1 статьи 16 Закона № 326-ФЗ застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования.

Объемы предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, установленные в соответствии с территориальной программой ОМС, распределяются между медицинскими организациями решением комиссии, указанной в части 9 настоящей статьи (пункт 10 статьи 36 Закона № 326-ФЗ).

Согласно пункту 1 статьи 38 Закона № 326-ФЗ по договору о финансовом обеспечении ОМС страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой ОМС, за счет целевых средств.

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС (пункт 2 статьи 39 Закона        № 326-ФЗ).

Пунктом 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктами 142 и 143 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 № 108н (далее - Правила ОМС) страховая медицинская организация направляет средства на авансирование и оплату медицинской помощи в медицинские организации в соответствии с договорами на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, заключаемыми в соответствии со статьей 39 Закона № 326-ФЗ в течение трех рабочих дней со дня получения целевых средств от территориального фонда, направляемых им соответственно согласно подпунктам 1 и 2 пункта 128 названых Правил. Оплате за счет средств ОМС подлежит объем предоставления медицинской помощи, установленный в договоре на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС по способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи, определенным в тарифном соглашении, заключенном в соответствии с частью 2 статьи 30 Закона № 326-ФЗ.

В силу пункта 151 Правил ОМС с учетом представленных медицинской организации счетов и реестров счетов на оплату медицинской помощи территориальный фонд осуществляет проведение медико-экономического контроля, по итогам которого не позднее 10 рабочего дня месяца, следующего за отчетным месяцем направляет счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным в страховой медицинской организации лицам в рамках территориальной программы ОМС, а также заключения по результатам медико-экономического контроля в страховую медицинскую организацию для проведения медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с порядком, установленным в соответствии с частью 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ, и оплаты оказанной медицинской помощи с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Согласно пункту 156 Правил № 108н при наличии отклоненных от оплаты счетов на оплату медицинской помощи по результатам проведенного территориальным фондом медико-экономического контроля медицинская организация вправе доработать и представить в территориальный фонд отклоненные ранее от оплаты счета на оплату медицинской помощи и реестры счетов не позднее семи рабочих дней с даты получения соответствующего заключения по результатам медико-экономического контроля первично представленного медицинской организацией счета на оплату медицинской помощи, за исключением случая, указанного в абзаце втором настоящего пункта.

В случае принятия Комиссией решения об увеличении медицинской организации объемов предоставления медицинской помощи и (или) ее финансового обеспечения, отклоненные ранее от оплаты счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, повторно представляются медицинской организацией в территориальный фонд в течение двадцати пяти рабочих дней со дня принятия решения Комиссии.

Согласно абзацу второму пункта 157 Правил ОМС (в редакции, действовавшей в рассматриваемый период) в случае превышения объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, распределенных медицинской организации решением Комиссии, медицинская организация обязана обратиться в Комиссию с предложением о перераспределении объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи.

Из материалов дела следует, что в приложении № 1  и приложении № 2 к Договору предусмотрены объемы предоставления и объемы обеспечения медицинской помощи (соответственно) без разбивки по кварталам.

В дальнейшем объемы предоставления и объемы финансового обеспечения медицинской помощи Заводу устанавливались в 2021 году решениями Комиссии  (протокол от 26.02.2021 № 2; протокол от 30.11.2021        № 14 и протокол от 27.12.2021 № 16).

Медицинская организация (Завод) согласилась с выделенным объемом предоставления медицинской помощи и ее финансового обеспечения и не обжаловала решения Комиссии (т.д. 3, л.43-45).

Исследовав и оценив материалы дела в их совокупности и взаимной связи с учетом положений статьи 71 АПК РФ, суды  первой и апелляционной инстанций пришли к выводу о том, что истец не представил достаточных доказательств, подтверждающих его право на получение денежной суммы, заявленной в иске, поскольку медицинской организацией оказаны услуги с превышением объемов финансирования медицинской помощи, установленных для истца решениями Комиссии в соответствующие отчетные периоды.

Апелляционный суд также указал, что страховая медицинская организация оплачивает медицинскую помощь исключительно после получения денежных средств от Фонда. Между тем Фонд, являясь стороной Договора, по результатам проведенного контроля реестров счетов и счетов на оплату, предъявленных в течение 2021 года отказал в оплате медицинской помощи, а счет от 17.01.2022 контроль Фонда не прошел.

При этом апелляционный суд обоснованно отклонил ссылки Завода на непревышение объема финансирования исходя из предусмотренного для него объема относительно обращений в связи с заболеваниями, поскольку спорные случаи медицинской помощи связаны с ее оказанием в связи с посещениями с профилактическими целями, для которых решением Комиссии установлены самостоятельные объемы.

Апелляционный суд установил, что в периоды отказа в оплате медицинской помощи, оказанной до декабря 2021 года, решений Комиссии об увеличении объемов финансирования в отношении посещений для Завода не принималось. Оплата предъявленной истцом медицинской помощи (посещения) производилась ответчиком в размере, не менее суммы финансирования, предусмотренного для истца решением Комиссии (в части страховой медицинской организации ООО «Альфастрахование – ОМС»).

Решение об увеличении финансирования для истца в части посещений принято Комиссией 27.12.2021 на основании представленного Заводом прогноза медицинской помощи на декабрь 2021 года. Предъявленный счет по оказанной в декабре 2021 года медицинской помощи оплачен ответчиком в объеме 310 случаев, отклонен один случай, который исходя из предмета требований, в предъявленную сумму иска не включен.

При таких обстоятельствах суды первой и апелляционной инстанций пришли к обоснованному выводу о том, что наличие совокупности оснований, установленных условиями Договора для исполнения ответчиком обязательств по оплате медицинской помощи истцом не доказано и правомерно отказали в иске.

Согласно статье 286 АПК РФ кассационный суд при рассмотрении дела проверяет законность принятых судебных актов, устанавливая правильность применения судами норм материального и процессуального права, а также соответствие выводов арбитражных судов о применении норм права установленным по делу обстоятельствам и имеющимся в нем доказательствам.

Доводы кассационной жалобы Завода не опровергают выводов судов, не подтверждают существенных нарушений норм материального и процессуального права, повлиявших на исход дела, и не являются основанием для отмены или изменения обжалуемых судебных актов. По существу, эти доводы направлены на переоценку доказательств по делу и установленных фактических обстоятельств, что не входит в полномочия суда кассационной инстанции. Нарушений норм процессуального права, которые являются безусловными основаниями для отмены судебных актов, не установлено.

Принимая во внимание изложенное кассационная инстанция не находит оснований для отмены обжалуемых судебных актов и удовлетворения жалобы.

Руководствуясь статьями 286, 287 и 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Северо-Западного округа

п о с т а н о в и л :

решение Арбитражного суда Новгородской области от 07.10.2022 и постановление Четырнадцатого арбитражного апелляционного суда от 14.02.2023 по делу № А44-3009/2022 оставить без изменения, а кассационную жалобу акционерного общества «123 Авиационный ремонтный завод» - без удовлетворения.

 

Председательствующий

Е.А. Михайловская

Судьи

Е.В. Боглачева

 А.А. Кустов