Арбитражный суд Республики Карелия

ул. Красноармейская, 24 а, г. Петрозаводск, 185910, тел./факс: (814-2) 790-590 / 790-625, E-mail: info@karelia.arbitr.ru

официальный сайт в сети Интернет: http://karelia.arbitr.ru

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

Дело №

 А26-2156/2020

г. Петрозаводск

22 июня 2020 года

Резолютивная часть решения принята 15 июня 2020 года.  

Полный текст решения изготовлен   22 июня 2020 года.

Судья Арбитражного суда Республики Карелия Терешонок М.В., при ведении протокола судебного заседания секретарём ФИО1, рассмотрев в судебном заседании материалы дела по иску общества с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Ингосстрах-М»

к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Республики Карелия  

о взыскании 1 159 075 руб. 00 коп., 

в отсутствие представителей сторон,

установил:

общество с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Ингосстрах-М» (далее – истец, ООО «СК» «Ингосстрах-М») обратилось в Арбитражный суд Республики Карелия с иском к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Республики Карелия (далее – ответчик, Фонд) о взыскании 1 159 075 руб. 00 коп. задолженности для оплаты медицинской помощи, оказанной ФКУЗ «Медико-санитарная часть МВД РФ по Республике Карелия» в 2016 году. Исковые требования обоснованы ссылками на статьи 37, 38, 39 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации".

Стороны надлежащим образом уведомлены о времени и месте рассмотрения дела, явку своих представителей в судебное заседание не обеспечили, представили ходатайства   о рассмотрении дела в отсутствие своих представителей; письменных возражений по вопросу готовности дела к рассмотрению по существу, возможности завершения предварительного судебного заседания и перехода к судебному разбирательству по делу не представили. 

Предварительное судебное заседание проведено без участия представителей сторон в порядке части 1 статьи 136 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Учитывая отсутствие возражений лиц, участвующих в деле, относительно завершения стадии подготовки дела к судебному разбирательству и открытия судебного разбирательства в первой инстанции, а также то, что представленных материалов достаточно для разрешения спора по существу, суд в соответствии с частью 1 статьи 137 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации завершил подготовку дела к судебному разбирательству и перешел к рассмотрению дела по существу в настоящем судебном заседании в отсутствие представителей сторон в порядке частей 2 и 3 статьи 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Исследовав и оценив по правилам статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации представленные доказательства, суд считает установленными следующие обстоятельства.

Общество с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Ингосстрах-М» является страховой медицинской организацией, осуществляющей деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) на основании лицензии ОС 38371-01, выданной Банком России 09.09.2019 года. 

 В соответствии со статьей 19 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании граждан в Российской Федерации» (далее - ФЗ № 326-ФЗ) права и обязанности страховых медицинских организаций определяются в соответствии с договорами, предусмотренными статьями 38 и 39 указанного закона.

В соответствии со статьей 13 ФЗ № 326-ФЗ для реализации государственной политики в сфере ОМС на соответствующих территориях субъектами Российской Федерации создаются территориальные фонды - некоммерческие организации, осуществляющие отдельные полномочия страховщика в части реализации территориальных программ ОМС. 

На территории Республики Карелия действует Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Карелия.

Отношения между ООО «СК «Ингосстрах-М» и Фондом регулируются договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключаемым сторонами по типовой форме. По условиям заключенных между сторонами  договоров от 31.12.2015, от 28.12.2018 и  от 29.12.2018 года (т. 1 л.д. 12-48, т. 2 л.д. 12-52) ответчик принял на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере ОМС, а страховая медицинская организация обязалась оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе ОМС за счет целевых средств.

Постановлением Тринадцатого арбитражного апелляционного суда от 11.12.2018 года по делу №А26-2255/2018 отменено решение Арбитражного суда Республики Карелия от 17.09.2018. Указанным постановлением с ООО «СК «Ингосстрах-М» в пользу Федерального казенного учреждения здравоохранения «Медико-санитарная часть Министерства внутренних дел Российской Федерации по Республике Карелия» взыскана задолженность по оплате медицинской помощи за 2016 год в сумме 1 159 075 руб. Постановлением кассационной инстанции от 17.04.2019 года постановление апелляционной инстанции оставлено в силе, Определением Верховного суда Российской Федерации от 26.08.2019 года № 307-ЭС19-13224 отказано в передаче кассационной жалобы для рассмотрения в судебном заседании Судебной коллегии по экономическим спорам Верховного суда Российской Федерации (т. 1 л.д. 54-72). 

Таким образом, вступившими в законную силу актами установлена обязанность ООО «СК «Ингосстрах-М» по оплате медицинской организации оказанной в 2016 году застрахованным по обязательному медицинскому страхованию лицам медицинской помощи в сумме 1 159 075 руб.

Взыскателем, ФКУЗ «МСЧ МВД РФ по Республике Карелия», был предъявлен для исполнения исполнительный лист ФС № 019787860 от 24.01.2019 непосредственно в банк, обслуживающий ООО «СК «Ингосстрах-М». Инкассовым поручением № 117628 от 27.02.2020 были списаны денежные средства в сумме 1 159 075 руб.

Письмами от 01.02.2018, от 04.09.2019, от 07.11.2019 истец обратился в Фонд с просьбой предоставить целевые средства для погашения образовавшейся задолженности (т. 1 л.д. 50-52). Фонд письмами от 16.02.2018, от 13.09.2018 отказал  в предоставлении целевых средств. Кроме того, в письме от 19.02.2019 фонд указал, что запрашиваемую сумму средств ООО «СК «Ингосстрах-М» сможет получить только по решению суда на основании исполнительного листа (т. 1 л.д. 73-76).

Поскольку изложенные в письмах требования не были исполнены Фондом в добровольном порядке, ООО «СК «Ингосстрах-М» обратилось в арбитражный суд с настоящим иском.

В отзыве ответчик указал, что в его бюджете на 2020 год отсутствуют (не заложены) денежные средства для возмещения заявленных истцом расходов; к заявкам истца от 01.02.2018, 04.09.2019, 07.11.2019 о выделении целевых средств из нормированного страхового запаса не прилагался отчет страховой медицинской организации об использовании целевых средств, таким образом, у ответчика отсутствовали законные основания для удовлетворения указанных заявок истца.

При рассмотрении спора суд учитывает следующее.

Спорные отношения подпадают под правовое регулирование положениями федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ).

Статьей 9 Закона N 326-ФЗ определены субъекты обязательного медицинского страхования, которыми являются застрахованные лица, страхователи, федеральный фонд, а также участники ОМС, к которым относятся территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

 В соответствии со статьей 37 Закона N 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по ОМС реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками ОМС договора о финансовом обеспечении ОМС и договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

Согласно части 7 статьи 14, статьи 37 ФЗ N 326-ФЗ следует, что права застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, равно как и деятельность страховых медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования реализуются на основании договоров о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, а также договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (часть 2 статьи 39 ФЗ N 326-ФЗ).

Таким образом, при осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования у страховых медицинских организаций возникают договорные отношения, во-первых, с соответствующим территориальным фондом обязательного медицинского страхования, во-вторых, с медицинскими организациями в части реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования и оплаты медицинской помощи.

В соответствии с частью 1 статьи 38 Закона N 326-ФЗ по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств. 

Частью 6 статьи 38 Закона N 326-ФЗ предусмотрено, что в случае превышения установленного в соответствии с названным Законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Согласно части 7 данной статьи Закона обращение страховой медицинской организации за предоставлением целевых средств сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации из нормированного страхового запаса территориального фонда рассматривается территориальным фондом одновременно с отчетом страховой медицинской организации об использовании целевых средств.

Из материалов дела следует, что обращение истца к Фонду с заявкой о выделении целевых средств из нормированного страхового  запаса территориального фонда обусловлено  вступившим в законную силу Постановлением Тринадцатого арбитражного апелляционного суда от 11.12.2018 года по делу № А26-2255/2018, которым подтверждена обязанность ООО «СК «Ингосстрах-М» уплатить медицинской организации по договору от 31.12.2015 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию задолженность в размере 1 159 075 руб.

В свою очередь, у Фонда возникло обязательство по обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере ОМС в части осуществления расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам медицинскими организациями, поскольку Законом N 326-ФЗ предусмотрен один источник финансирования обществом медицинских организаций - это средства ОМС (целевые средства и средства нормированного страхового запаса), получаемые от ответчика.

В соответствии с частью 9 статьи 38 Федерального закона № 326-ФЗ основаниями для отказа в предоставлении страховой медицинской организации средств из нормированного страхового запаса территориального фонда сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации являются:

-наличие у страховой медицинской организации остатка целевых средств;

-необоснованность объема дополнительно запрашиваемых средств, выявленная территориальным фондом по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи и проведения экспертизы качества медицинской помощи;

- отсутствие средств в нормированном страховом запасе территориального фонда.

Данный перечень сформулирован как закрытый.

Доказательств того, что имеются основания для отказа в предоставлении ответчику средств из нормированного страхового запаса сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи, в материалы дела не представлено.

Таким образом, истец надлежащим образом доказал неисполнение договора ответчиком.

Доводы ответчика о том, что Фонд свои обязательства по перечислению денежных средств ОМС истцу в 2016 году выполнил в полном объеме и что бюджет Фонда на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов не предусматривает средств на оплату медицинской помощи прошлых периодов отклоняются судом, поскольку Фонд в данном случае реализует публичную функцию государства по обеспечению конституционного права граждан на бесплатную медицинскую помощь вне зависимости от установленных плановых объемов оказания медицинской помощи по программе ОМС.

Возражения ответчика в части того, что истцом к заявкам о выделении целевых средств из нормированного страхового запаса ТФОМС РК не был приложен отчет страховой медицинской организации об использовании целевых средств отклоняется судом, поскольку указанный отчет был приложен к письму истца от 07.11.2019 года.

Таким образом, отсутствие в рассматриваемом случае предусмотренных Законом N 326-ФЗ оснований для отказа в предоставлении истцу дополнительных денежных средств за счет нормированного страхового запаса ответчика, влечет возникновение у последнего обязанности перечислить страховой компании денежные средства для оплаты медицинских услуг, оказанных третьими лицами застрахованным гражданам по территориальной программе ОМС.

Превышение фактических расходов медицинскими организациями над запланированными на соответствующий отчетный период, подлежащих возмещению медицинской организацией в рамках договоров с медицинскими организациями на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, не является основанием для отнесения разницы на финансовые результаты страховой медицинской организации.

Указанная позиция подтверждается Определением Верховного Суда Российской Федерации от 14.02.2018 N 308-ЭС17-22395.

Таким образом, принимая во внимание установленные в ходе судебной процедуры фактические обстоятельства дела в совокупности с предоставленными в их обоснование доказательствами, нормами законодательства в регулируемой сфере правоотношений, суд приходит к выводу об обоснованности требований истца, в связи с чем, иск подлежит удовлетворению в полном объеме.

Судебные расходы по уплате государственной пошлины суд относит на ответчика в порядке части 1 статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Руководствуясь статьями 167-170, 176 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Республики Карелия

РЕШИЛ:

1. Иск удовлетворить.

2. Взыскать с Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Карелия (ОГРН: 

<

***>, ИНН: 

<

***>) в пользу общества с ограниченной ответственностью "Страховая компания "Ингосстрах-М" (ОГРН: 

<

***>, ИНН: 

<

***>) 1 159 075 руб. задолженности.  а также расходы по госпошлине в сумме 24 591 руб.

3. Решение может быть обжаловано:

- в апелляционном порядке в течение одного месяца со дня изготовления полного текста решения в Тринадцатый арбитражный апелляционный суд (191015, 

<

...>, литер А);

- в кассационном порядке в течение двух месяцев со дня вступления решения в законную силу – в Арбитражный суд Северо-Западного округа (190000, 

<

...>) при условии, что данное решение было предметом рассмотрения арбитражного суда апелляционной инстанции или суд апелляционной инстанции отказал в восстановлении пропущенного срока подачи апелляционной жалобы.

 

Судья

Терешонок М.В.