АРБИТРАЖНЫЙ СУД СМОЛЕНСКОЙ ОБЛАСТИ

улица Большая Советская, д. 30/11, г. Смоленск, 214001

http:// www.smolensk.arbitr.ru; e-mail: info@smolensk.arbitr.ru

тел.8(4812)24-47-71; 24-47-72; факс 8(4812)61-04-16

 

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

РЕШЕНИЕ

 

город Смоленск                                                                      

02.03.2023                                                                     Дело № А62-10166/2021

 

  Резолютивная часть решения объявлена 21.02.2023

  Решение в полном объеме изготовлено 02.03.2023

 

Арбитражный суд Смоленской области в составе судьи                             Соловьевой А.В.,                           

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1,

рассмотрев в судебном заседании посредством сервиса «онлайн-заседания» дело по исковому заявлению

общества с ограниченной ответственностью "Фрезениус Нефрокеа"(ОГРН 

<

***>; ИНН 

<

***>)

к обществу с ограниченной ответственностью "Капитал медицинское страхование"   (ОГРН 

<

***>; ИНН 

<

***>)

третьи лица, не заявляющие самостоятельных требований относительно предмета спора: 

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Смоленской области (ИНН 

<

***>; ОГРН 

<

***>),

Департамент Смоленской области по здравоохранению (ИНН 6730009960;                   ОГРН 

<

***>)

о взыскании задолженности по договору от 29.12.2017 № 81 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию за декабрь 2018 года в размере 1 411 542,04 рублей,

при участии в судебном заседании:

от истца (в режиме веб-конференции): ФИО2, представитель по доверенности от 25.11.2022, диплом,

от ответчика (в режиме веб-конференции): ФИО3, представитель по доверенности от 01.02.2023, № 16/23, диплом,

от ТФОМС Смоленской области: ФИО4, представитель по доверенности от 09.01.2023 № 2-д, диплом,

от Департамента Смоленской области по здравоохранению: не явился, извещен надлежащим образом,

У С Т А Н О В И Л:

Общество с ограниченной ответственностью «Фрезениус Нефрокеа» (далее - истец, ООО «Фрезениус Нефрокеа») обратилось в арбитражный суд с исковыми требованиями к обществу с ограниченной ответственностью "Капитал медицинское страхование" (далее - ответчик, ООО «Капитал МС») о взыскании задолженности по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 29.12.2017                      № 81 за декабрь 2018 года в размере 1 411 542,04 рублей, 

К участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечены Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Смоленской области (далее - ТФОМС) и Департамент Смоленской области по здравоохранению (далее - Департамент).

В обоснование исковых требований ООО «Фрезениус Нефрокеа» указало, что ответчиком при отказе оплаты оказанных медицинских услуг (заместительной почечной терапии пациентам с терминальной стадией хронической болезни почек) неправомерно применен код дефекта 5.3.2 - предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объёма представления медицинской помощи, установленной решением комиссии по разработке Территориальной программы обязательного медицинского страхования Смоленской области, поскольку медицинская помощь застрахованным лицам оказывалась качественно и в необходимом объёме и, в отличие от других видов помощи, оказание медицинской помощи в виде заместительной  почечной терапии является жизненно необходимым методом, отсутствие которого влечет серьёзное ухудшение состояния пациентов, угрозу их жизни и здоровью вплоть до летального исхода, при этом истцом неоднократно направлялись в Комиссию по разработке Территориальной программы обязательного медицинского страхования Смоленской области соответствующие письма с просьбой увеличения объёма финансирования на 2018 год, которые оставлены без рассмотрения. 

ООО «Капитал МС» и третьи лица, не заявляющие самостоятельных требований относительно предмета спора, представили отзывы на исковое заявление, в которых выразили несогласие с исковыми требованиями.

В отзыве на исковое заявление ответчик указал, что считает исковые требования необоснованными и не подлежащими удовлетворению, поскольку обществом исполнены обязательства перед истцом в полном объеме в соответствии с договором и действующим законодательством в пределах объемов медицинской помощи, установленных Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, при этом в течение 2018 года ответчик, в соответствии с заявками истца, неоднократно изменялись первоначально установленные Территориальной программы обязательного медицинского страхования Смоленской области объёмы финансирования в сторону их увеличения.

Третье лицо Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Смоленской области, не согласившись с требованиями истца, в письменном отзыве сослалось на правомерность отказа ответчика в оплате медицинской помощи, оказанной ООО «Фрезениус Нефрокеа» застрахованным лицам сверх установленных  объемов предоставления медицинской помощи.

Третье лицо Департамент Смоленской области по здравоохранению в отзыве на исковое заявление также указало, что действия ответчика по отказу в оплате медицинский услуг по причине превышения медицинской организацией объемов медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, являются правомерными, отметил, что истец, направляя уведомление о включении учреждения в реестр медицинских организаций, оказывающих медицинские услуги в рамках ОМС, добровольно согласился с условиями работы в рамках данной системы. 

В судебном заседании представитель истца поддержал исковые требования в полном объёме.

Представитель ответчика иск не признал по основаниям, изложенным в отзыве на исковое заявление.

Представитель третьего лица ТФОМС Смоленской области указал на незаконность и необоснованность исковых требований ООО «Фрезениус Нефрокеа», просил отказать в их удовлетворении.

Третье лицо Департамент Смоленской области по здравоохранению в явку представителя в судебное заседание не обеспечил.

Исследовав и оценив по правилам статьи 71 АПК РФ все имеющиеся в материалах дела доказательства, суд приходит к следующему.

Как следует из материалов дела, 29.12.2017 между Страховой медицинской организацией ООО «Росгосстрах-Медицина» в лице директора филиала ООО «РГС-Медицина»-«Росгосстрах-Смоленск-Медицина» (страховая медицинская организация) (правопреемник - ООО «Капитал МС») и истцом ООО «Фрезениус Нефрокеа» (организация) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию   № 81 (далее - договор), в соответствии с которым организация обязалась оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация оплачивать медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (пункт 1 договора).

Согласно пункту 4.1 договора страховая организация обязалась оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение № 1 к договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 23  числа каждого месяца включительно.

Пунктом 4.3 договора определено, что страховая медицинская организация обязуется проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - порядок организации контроля), устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования (далее - Федеральный фонд) в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в организацию в сроки, определенные порядком организации контроля.

В соответствии с пунктами 5.1, 5.2, 5.6 договора исполнитель обязался: обеспечить застрахованным лицам реализацию права на выбор медицинской организации и врача в   соответствии с законодательством Российской Федерации; бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, перечень видов которой содержится в сведениях, предоставляемых в соответствии с пунктом 5.15 договора; предоставлять страховой медицинской организации в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным, реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам.

Пунктами 9, 10  договора установлено, что договор вступает в силу с 01.01.2018 и действует по 31.12.2018. Действие договора продлевается на следующий календарный год, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении за тридцать дней до его окончания.

В рамках исполнения указанного договора истцом в декабре 2018 года застрахованным лицам оказаны медицинские услуги, по результатам которых истцом  ответчику выставлен счет на оплату от 31.12.2018 № 0012/3 на общую сумму 5 666 116,48 рублей, который оплачен ответчиком  частично на общую сумму 4 254 574,44 рублей, в оплате услуг на сумму 1 411 542,04 рублей отказано в связи с предъявлением к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы (код дефекта 5.3.2).

В связи с неоплатой ответчиком вышеуказанного счета в полном объёме в установленный пунктами 4.1, 5.6 договора срок, истец направил в адрес ответчика претензию от 10.06.2021 № 398/ОМС с требованиями погасить задолженность за декабрь  2018 года в размере 1 411 542,04 рублей, которая последним оставлена без ответа и удовлетворения.

Указанные обстоятельства явились основанием для обращения истца в суд с рассматриваемым исковым заявлением.

Согласно положениям статей 309, 310 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ) обязательства должны исполняться надлежащим образом, в соответствии с условиями обязательств и требованиями закона, иных правовых актов, односторонний отказ от исполнения обязательства не допускается. 

К спорным правоотношениям сторон подлежат применению нормы главы 39 ГК РФ о возмездном оказании услуг, а также положения Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ).

В силу пункта 1 статьи 781 ГК РФ заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

Согласно статье 9 Закона № 326-ФЗ субъектами обязательного медицинского страхования (далее – ОМС) являются застрахованные лица, страхователи, Федеральный фонд, участники обязательного медицинского страхования: территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

В соответствии с частью 5 статьи 15 Закона № 326-ФЗ медицинские организации осуществляет свою деятельность в сфере ОМС на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. 

Пункт 1 часть 2 статьи 20 Закона № 326-ФЗ закрепляет обязанность медицинской организации оказывать медицинскую помощь в рамках программ ОМС. 

Согласно подпункту б пункта 1 части 1 статьи 16 Закона № 326-ФЗ застрахованное лицо имеет право на бесплатную медицинскую помощь на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Пункт 2 статьи 28 Закона № 326-ФЗ устанавливает направление страховыми медицинскими организациями целевых средств ОМС в медицинские организации в объеме и на условиях, установленных территориальными программами ОМС. 

Таким образом, за счет средств обязательного медицинского страхования оплачивается только медицинская помощь, оказываемая в соответствии с территориальной программой ОМС. 

Пунктом 1 статьи  39 указанного Закона установлено, что отношения между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, урегулированы договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

На основании заключенного договора медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (пункт  2 статьи  39 Закона            № 326-ФЗ).

В силу части 11 статьи 36 Закона № 326-ФЗ стоимость утвержденной территориальной программы ОМС не может превышать размер бюджетных ассигнований на реализацию территориальной программы ОМС, установленный законом о бюджете территориального фонда.

Положение о разработке и финансировании выполнения заданий по обеспечению государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи и контроле за их реализацией, утвержденное Постановлением Правительства РФ от 06.05.2003 № 255, определяет порядок разработки и финансирования выполнения заданий по обеспечению государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи за счет средств бюджетов всех уровней и средств обязательного медицинского страхования, а также контроля за их реализацией. 

При этом целью разработки заданий является обеспечение соответствия объемов медицинской помощи, предусмотренных программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи и соответствующими территориальными программами, объемам финансовых средств на оказание этой помощи. 

В соответствии с частью 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ,  Правилами  обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Минздрава РФ от 28.02.2011 №158н (далее – Правила ОМС), на медицинскую организацию возложена обязанность представлять в страховую медицинскую организацию счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов медицинской помощи, распределенных медицинской организации Комиссией. 

Таким образом, действующее законодательство об ОМС предусматривает оказание медицинской помощи по ОМС исключительно в объемах, запланированных в территориальной программе, и оплату за счет целевых средств ОМС в объемах, установленных в указанной программе, а вовсе не по фактическому объему услуг, оказанных медицинской организацией, как следует из смысла искового заявления.

Согласно статьям 38, 147 Бюджетного кодекса Российской Федерации оплата медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, производится не за счет собственных средств ответчика, а за счет средств внебюджетных фондов, направленных на цели медицинского страхования. 

В соответствии с частью 3 статьи 28 Закона № 326-ФЗ у страховой медицинской организации при получении средств ОМС не возникает права собственности на эти средства, также у страховой медицинской организации отсутствуют полномочия по выделению средств на оказание и оплату медицинской помощи сверх объемов, установленных комиссией. 

В силу части 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ,  Правил ОМС страховая медицинская организация не вправе производить оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, сверх объемов предоставления медицинской помощи, установленных для медицинской организации решением Комиссии по разработке территориальной программы. 

Из представленного акта проведения медико-экономического контроля от 13.01.2019 № 670084/18-12/34663 следует, что в декабре 2018 года истцом ответчику к оплате были предъявлены 64 случая оказания медицинской помощи суммарной стоимостью 5 666 116,48 рублей, из которых 17 случаев стоимостью 1 411 542,04 рублей  по результатам МЭК отклонены со ссылкой на пункт 5.3.2 Приложения № 22 к Тарифному соглашению в системе обязательного медицинского страхования в Смоленской области от 27.03.2018 № 4 «Перечень оснований и размера неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, уплаты медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества» в связи с предъявлением к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объёма предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы. По 47 случаям оказания медицинской помощи стоимостью 4 254 574,44 рублей ответчиком произведена оплата.  

В соответствии с пунктом 5.3.2 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи - приложение 8 к Порядку организации и проведения контроля, утвержденного Приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230 (действовал в спорный период), предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы, является основанием для отказа в оплате медицинской помощи.

Названное основание для отказа в оплате медицинской помощи являлось предметом проверки Верховного Суда Российской Федерации в порядке нормоконтроля. Решением от 11.11.2019 N АКПИ19-729, оставленным без изменения апелляционным определением Апелляционной коллегии Верховного Суда Российской Федерации от 20.02.2020 N АПЛ19-569, такое нормативное правовое положение признано соответствующим нормативным правовым актам, имеющим большую юридическую силу, в том числе закрепленным в Законе № 326-ФЗ принципам обязательного медицинского страхования.

С учетом изложенного суд приходит к выводу, что отказ ответчика оплатить медицинскую помощь, оказанную истцом с превышением установленных комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования объемов медицинской помощи и финансового обеспечения ее оказания, то есть с нарушением условий заключенного между сторонами договора, не является односторонним отказом от исполнения обязательств по смыслу статьи 310 ГК РФ. 

Предметом спора является оплата медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, оказанная сверх объемов, установленных для медицинской организации Комиссией по разработке территориальной программы ОМС, то есть не входящая в Территориальную программу ОМС. 

Объем предоставления медицинской помощи является условием договора и не может быть изменен в одностороннем порядке; счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, должны предъявляться медицинской организацией к оплате в пределах установленных ей в надлежащем порядке объемов предоставления медицинской помощи.

При этом принятие решений по распределению объемов предоставления медицинской помощи, их оперативной корректировке, распределению финансовых средств между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями относится к полномочиям Комиссии, истец вправе был своевременно обжаловать имевшие место отказы (бездействие) Комиссии в выделении дополнительных объемов медицинской помощи.

Вместе с тем, из материалов дела следует, что общество не обжаловало решения Комиссии, условия действующего договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС в установленном порядке не пересматривались и не изменялись применительно к спорному превышению объема медицинской помощи.

При таких обстоятельствах суд приходит к выводу об обоснованности отказа ответчика в оплате заявленных с превышением объема случаев оказания медицинской помощи, в связи с чем основания для удовлетворения требований истца у суда отсутствуют.

Примененный судом правовой подход отражен в Определении Судебной коллегии по экономическим спорам Верховного Суда Российской Федерации от 31.01.2023 № 306-ЭС22-7565 по делу № А55-2570/2021.

Согласно статье 110 АПК РФ судебные расходы, понесенные лицами, участвующими в деле, в пользу которых принят судебный акт, взыскиваются арбитражным судом со стороны.

По результатам рассмотрения дела, в связи с отказом в удовлетворении исковых требований, понесенные истцом расходы по оплате государственной пошлины в размере 27 115,00 рублей (платёжное поручение от 23.11.2021                № 19651) относятся на истца.

Руководствуясь статьями 167 - 171 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд 

 

Р Е Ш И Л:

В удовлетворении исковых требований отказать.

Лица, участвующие в деле, вправе обжаловать настоящее решение суда в течение месяца после его принятия в апелляционную инстанцию – Двадцатый арбитражный апелляционный суд (г. Тула), в течение двух месяцев после вступления решения суда в законную силу в кассационную инстанцию – Арбитражный суд Центрального округа (г. Калуга) при условии, что решение суда было предметом рассмотрения арбитражного суда апелляционной инстанции или суд апелляционной инстанции отказал в восстановлении пропущенного срока подачи апелляционной жалобы.  Апелляционная и кассационная жалобы подаются через Арбитражный суд Смоленской области.

 

Судья                                                                                         А.В. Соловьева