АРБИТРАЖНЫЙ СУД СЕВЕРО-ЗАПАДНОГО ОКРУГА

ул. Якубовича, д.4, Санкт-Петербург, 190000

http://fasszo.arbitr.ru

 

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

25 мая 2023 года

Дело №

А66-11207/2020

 

Арбитражный суд Северо-Западного округа в составе председательствующего Александровой Е.Н., судей Соколовой С.В., Трощенко Е.И.,

при участии от государственного бюджетного учреждения здравоохранения Тверской области «Тверской областной клинический онкологический диспансер» главного врача ФИО1 (распоряжение от 28.03.2-23 № 342-рг),

рассмотрев 18.05.2023 в открытом судебном заседании кассационную жалобу общества с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование» решение Арбитражного суда Тверской области от 29.06.2022 и постановление Четырнадцатого арбитражного апелляционного суда от 13.12.2022 по делу № А66-11207/2020,

у с т а н о в и л:

Общество с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование», адрес: 115184, Москва, Большая Татарская ул., д. 13, стр. 19, ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***> (далее – Общество), обратилось в Арбитражный суд Тверской области с заявлением о признании недействительным решения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Тверской области, адрес: 170100, 

<

...>, ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***> (далее – Фонд), от 30.06.2020 № 43. 

К участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечены государственное бюджетное учреждение здравоохранения Тверской области «Тверской областной клинический онкологический диспансер», адрес: 170008, 

<

...> Октября, д. 57/37, ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***> (далее – Учреждение), Федеральный фонд обязательного медицинского страхования, адрес: 127055, Москва, Новослободская ул., д. 37, кор. 4а, ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>,  Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения, адрес: 109012, Москва, Славянская пл., д. 4, стр. 1, ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, Министерство здравоохранения Российской Федерации, адрес: 127994, Москва, Рахмановский пер., д. 3/25, стр. 1, 2, 3, 4, ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>.

Решением Арбитражного суда Тверской области от 05.07.2022, оставленным без изменения постановлением Четырнадцатого арбитражного апелляционного суда от 13.12.2022, в удовлетворении заявленных требований отказано.

В кассационной жалобе Общество, ссылаясь на неправильное применение судами норм материального права, просит отменить принятые по делу решение о постановление, принять новый судебный акт. 

По мнению подателя жалобы, суды необоснованно согласились с выводами Фонда об ошибочном применении Обществом санкций по кодам дефекта 3.2.3 и 4.3. Суды не дали надлежащей оценки доводам Общества о том, что в силу пункта 4 Положения о порядке применения лекарственных средств у больных по жизненным показаниям, утвержденного приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 09.08.2005 № 494 «О порядке применения лекарственных средств у больных по жизненным показаниям», предусмотрены специальные требования, согласно которым перед началом применения лечащий врач должен проинформировать пациента о лекарственном средстве, об ожидаемой эффективности предлагаемой терапии, о безопасности лекарственного средства, степени риска для пациента, а также о действиях в случае непредвиденных эффектов влияния лекарственного средства на состояние его здоровья.   Вывод судов об отсутствии законодательно установленного требования об информировании пациента о варианте медицинского вмешательства «химиотерапия» противоречит статье 6, части 2 статьи 18, части 5 статьи 19, части 1 статьи 20 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Закон № 323-ФЗ), части 1 статьи 10 Закона Российской Федерации от 07.02.1992 № 2300-1 «О защите прав потребителей», а также требованиям приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 13.09.2017 № 804н «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг». Суды не приняли во внимание, что о недостоверном информировании свидетельствует и то, что всем пациентам предложены одинаковые бланки согласия вне зависимости от вида злокачественной опухоли, стадии, варианта химиотерапии; в бланках не указаны конкретные предлагаемые варианты вмешательств, нет предупреждения о риске каждого варианта вмешательства для пациента, не представлен ожидаемый результат вмешательства. Не дали суды оценки и иным доводам заявителя о допущенных Учреждением при оказании медицинской помощи нарушениях.

В отзывах на кассационную жалобу Фонд и Учреждение просили оставить обжалуемые решение и постановление без изменения.

Определением Арбитражного суда Северо-Западного округа от 20.04.2023 (судьи Александрова Е.Н., Соколова С.В., Трощенко Е.И.) рассмотрение кассационной жалобы в соответствии со статьей 158 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ) отложено на 18.05.2023.

В судебном заседании 18.05.2023 представитель Учреждения возражал против удовлетворения кассационной жалобы. 

Иные лица о времени и месте рассмотрения кассационной жалобы извещены надлежащим образом, однако своих представителей в судебное заседание не направили, что в соответствии с пунктом 3 статьи 284 АПК РФ не препятствует рассмотрению жалобы в их отсутствие.

Законность обжалуемых судебных актов проверена в кассационном порядке. 

Как следует из материалов дела, Общество, выступающее в качестве страховой медицинской организации, и Фонд заключили договор от 09.01.2017 № 6 о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, по условиям которого Фонд принял на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования (далее – ОМС), а страховая медицинская организация обязалась оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

Общество провело экспертизу качества медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в условиях круглосуточного/дневного стационара Учреждения по профилю «онкология» в период с января по февраль 2020 года, в ходе которой выявило нарушения при оказании медицинской помощи с кодами дефекта 3.2.3, 4.3.

Учреждение не согласилось с результатами проведенной Обществом экспертизы качества медицинской помощи, направило в Фонд претензию. 

На основании поступившей претензии Фонд организовал проведение повторной экспертизы качества медицинской помощи, составил акт повторной экспертизы от 29.06.2020.

Комиссия Фонда по урегулированию спорных вопросов между участниками обязательного медицинского страхования, работающими в сфере обязательного медицинского страхования Тверской области (далее – Комиссия), по результатам рассмотрения претензии Учреждения приняла решение от 30.06.2020 № 43.

В названном решении Комиссия признала обоснованной претензию Учреждения по 44 страховым случаям (медицинские карты стационарных больных № Д1123, 1536, 954, 1529, Д49, Д559, Д56, Д560, Д282, Д2, Д655, Д755, Д816, Д66, Д139, Д936, Д1077, Д584, Д25, 1401, Д1125, Д354, Д870, Д167, 160, Д254, Д340, Д1186, Д1265, Д1158, Д801, Д808, 1458, 1478, 1406, Д854, 1004, 1734, Л-23, Д749, Д1169, Д947, 997,1394), отменила финансовые санкции по кодам дефекта 3.2.3. и 4.3., предъявленные Учреждению, и посчитала данные случаи подлежащими оплате в полном объеме.

При этом Комиссия признала необоснованной претензию Учреждения по 1 страховому случаю (медицинская карта стационарного больного № Д593) с применением финансовой санкции по коду дефекта 3.2.3, предъявленной  Учреждению, и установила неподлежащей оплате сумму в размере 16 955,18 руб.; также признала необоснованной претензию Учреждения по 1 страховому случаю (медицинская карта стационарного больного № Д523); отменила  финансовую санкцию по коду дефекта 3.2.3, предъявленную Учреждению, применила финансовую санкцию по коду дефекта 4.2, установила неподлежащей оплате сумму в размере 20 140,62 руб.

Общество, не согласившись с выводами Комиссии, отраженными в акте повторной экспертизы, направило в Фонд протокол разногласий с просьбой пересмотреть ее результаты.

Фонд признал доводы Общества необоснованными, о чем уведомил страховую организацию письмом от 07.08.2020 № 2303/09-26К.

Считая решение Комиссии от 30.06.2020 № 43 незаконным, Общество обратилось в арбитражный суд с настоящим заявлением.

Суды первой и апелляционной инстанции отказали в удовлетворении заявленных требований.

Кассационная инстанция, изучив материалы дела и доводы жалобы, проверив правильность применения судами норм материального и процессуального права, соответствие их выводов фактическим обстоятельствам дела, приходит к следующим выводам.

Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ) регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования.

Часть 2 статьи 9 Закона № 326-ФЗ относит к участникам обязательного медицинского страхования территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации.

Согласно пункту 10 части 2 статьи 38 Закона № 326-ФЗ страховая медицинская организация обязана осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и представлять отчет о результатах такого контроля.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой ОМС и договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом. Также контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи. Результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом. По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 Закона № 326-ФЗ и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС (части 1, 2, 9, 10 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

В части 1 статьи 42 Закона № 326-ФЗ предусмотрено право медицинской организации в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд.

Территориальный фонд в соответствии с требованиями части 3 статьи 42 Закона № 326-ФЗ в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

Повторные медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда (часть 4 статьи 42 Закона № 326-ФЗ).

Согласно пункту 29 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 № 36 (далее – Порядок № 36), экспертиза качества медицинской помощи проводится путем проверки соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, порядкам оказания медицинской помощи, клиническим рекомендациям, стандартам медицинской помощи. 

Аналогичные положения содержатся в абзаце первом пункта 28 Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденного приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н.

Согласно пунктам 53, 54, 56 Порядка № 36 территориальный фонд на основании части 11 статьи 40 Закона № 326-ФЗ осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно.

Как следует из пункта 57 Порядка № 36, реэкспертиза проводится, в том числе, в случае поступления претензии от медицинской организации, не урегулированной со страховой медицинской организацией (пункт 95 раздела XI настоящего Порядка).

В соответствии с пунктом 93 Порядка № 36 по результатам реэкспертизы территориальный фонд в течение десяти рабочих дней после оформления акта повторного контроля принимает решение, в том числе с учетом письменно выраженной позиции страховой медицинской организации (при наличии), и направляет результаты рассмотрения в форме соответствующих актов и решения, подписанного руководителем, в страховую медицинскую организацию и медицинскую организацию.

Решение территориального фонда, признающее правоту медицинской организации, доведенное до страховой медицинской организации в сроки, установленные пунктом 61 настоящего Порядка, является основанием для отмены (изменения) решения о неоплате, неполной оплате медицинской помощи и/или об уплате медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по результатам первичной медико-экономической экспертизы и/или экспертизы качества медицинской помощи (пункт 94 Порядка № 36).

В силу части 1 статьи 41 Закона № 323-ФЗ сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию, Федеральный фонд в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

В приложении 8 к Порядку № 36 приведен перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) по каждому коду дефекта.

В рассматриваемом случае экспертом качества медицинской помощи Общества выявлены нарушения по кодам дефекта  3.2.3 и 4.3.

Согласно пункту 85 Порядка № 36 нарушением оказания медицинской помощи признаются нарушения оформления первичной медицинской документации, затрудняющие работу с документацией, препятствующие проведению медико-экономической экспертизы и (или) экспертизы качества медицинской помощи и создающие невозможность оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер и условия предоставления медицинской помощи.

В приложении 8 к Порядку № 36 к дефектам оформления медицинской документации в медицинской организации согласно коду 4.3 относится отсутствие в документации информированного добровольного согласия застрахованного лица на медицинское вмешательство  или отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства, в установленных законодательством Российской Федерации случаях.

В силу требований статьи 20 Закона № 323-ФЗ необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является дача информированного добровольного согласия гражданина или его законного представителя на медицинское вмешательство на основании предоставленной медицинским работником в доступной форме полной информации о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи.

Согласно части 7 статьи 20 Закона № 323-ФЗ информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство или отказ от медицинского вмешательства содержится в медицинской документации гражданина и оформляется в виде документа на бумажном носителе, подписанного гражданином, одним из родителей или иным законным представителем, медицинским работником, либо формируется в форме электронного документа, подписанного гражданином, одним из родителей или иным законным представителем с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи или простой электронной подписи посредством применения единой системы идентификации и аутентификации, а также медицинским работником с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи.

В силу части 8 статьи 20 Закона № 323-ФЗ порядок дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства, в том числе в отношении определенных видов медицинского вмешательства, форма информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и форма отказа от медицинского вмешательства утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Признавая обоснованными выводы Фонда в оспариваемом решении от 30.06.2020 № 43 об отсутствии оснований для применения санкций по коду дефекта 4.3, суды исходили из того, что в медицинских картах по спорным случаям оказания медицинской помощи имеются согласия, подписанные пациентами, содержание которых не противоречит требованиям Закона № 323-ФЗ. В частности, присутствуют три вида информированных добровольных согласий: на химиотерапевтическое лечение с указанием всех возможных осложнений лечения; на  определенный вид медицинского вмешательства, осуществляемого при оказании всех видов медицинской помощи (курс лекарственной терапии); на медицинское вмешательство, в том числе с согласием на проведение лечебных мероприятий: прием таблетированных препаратов, инъекций, внутривенных вливаний, диагностических и лечебных пункций.

Установив изложенное, суды отметили, что наличие в медицинской документации добровольного информированного согласия пациента на применение отдельных конкретных препаратов и их комбинаций законодательством Российской Федерации не предусмотрено, а доводы Общества о неправильном оформлении информированных согласий пациентов на медицинское вмешательство не основаны на нормах права, а также противоречат буквальному содержанию рассматриваемого кода дефекта.

Вместе с тем суды не учли, согласно приложению 8 к Порядку № 36 к дефектам оформления медицинской документации согласно коду 4.3 относится как фактическое отсутствие в документации информированного добровольного согласия застрахованного лица на медицинское вмешательство, так и отсутствие надлежащим образом оформленного информированного добровольного согласия. 

Следовательно, вопрос о соответствии информированного добровольного согласия застрахованного лица на медицинское вмешательство нормативно установленным требованиям также подлежал исследованию и оценке: как Фондом –при проведении реэкспертизы в связи с поступившей претензией Учреждения, так и судами – при проверке законности оспариваемого решения Фонда от 30.06.2020 № 43.

В данном случае Общество в обоснование заявленных требований в части выявленных нарушений по коду 4.3 ссылалось на отсутствие в представленных Учреждением информированных добровольных согласиях сведений о применении конкретных препаратов и их комбинаций в рамках химиотерапевтических схем, предусмотренных действующими клиническими рекомендациями (протоколами лечения), а также отсутствие указаний на конкретный характер и объем медицинских манипуляций (вмешательств), что является условием выбора пациентом приемлемой для него схемы терапии.

Утвержденный приказом Минздрава России от 12.11.2021 № 1051н Порядок дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства на момент проведения Фондом реэкспертизы еще не действовал.

Вместе с тем в спорный период действовал и продолжает применяться в настоящее время приказ Минздравсоцразвития РФ от 09.08.2005 № 494 «О порядке применения лекарственных средств у больных по жизненным показаниям» (далее – Приказ № 494), согласно пункту 4 которого перед началом применения лечащий врач должен проинформировать пациента (в случаях, установленных законодательством Российской Федерации, родителей или законных представителей) о лекарственном средстве, об ожидаемой эффективности предлагаемой терапии, о безопасности лекарственного средства, степени риска для пациента, а также о действиях в случае непредвиденных эффектов влияния лекарственного средства на состояние его здоровья.

На необходимость применения к рассматриваемым правоотношениям упомянутого Приказа № 494 Общество неоднократно ссылалось в ходе судебного разбирательства, опровергая доводы Фонда о том, что получение добровольного информированного согласия пациента на применение отдельных конкретных препаратов и их комбинаций действующим законодательством не предусмотрено.

Приведенные доводы Общества, как и позиция Фонда и Учреждения относительно соблюдения требований Приказа № 494, оставлены судебными инстанциями без внимания и оценки.

Не исследовали суды двух инстанций на соответствие требованиям статьи 20 Закона № 323-ФЗ и представленные в материалы дела информированные добровольные согласия, из которых усматривается, что согласие дано пациентом «на химиотерапевтическое лечение» (без указания препаратов и схем химиотерапии, с перечислением всех возможных осложнений всех возможных химиопрепаратов), «на курс лекарственной терапии» (также без указания лекарственных препаратов) и т.д.

Между тем, Общество при рассмотрении дела приводило доводы о том, что, по сути, Учреждение в упомянутых информированных добровольных согласиях не указывало предлагаемую конкретную схему лекарственной либо химиотерапии и при этом информировало пациента обо всех возможных осложнениях при всех видах рака, без привязки к конкретной опухоли пациента и конкретной схеме химиотерапии из возможных при его заболевании, тем самым лишая его права на выбор подходящей для него схемы, а также на получение полной и достоверной информации.

Ссылалось Общество и на отсутствие в информированных добровольных согласиях информации о возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи, тогда как доведение соответствующей информации прямо предусмотрено частью 1 статьи 20 Закона № 323-ФЗ.

При таком положении следует признать, что выводы судебных инстанций об отсутствии со стороны Учреждения при оформлении информированных добровольных согласий нарушений по коду дефекта 4.3, сделаны по неполно установленным обстоятельствам и являются преждевременными.

Согласно приложению 8 к Порядку № 36 коду дефекта 3.2.3 соответствует невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий, приведшее к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства, в установленных законодательством Российской Федерации случаях).

Допущенные Учреждением по данному коду дефекта нарушение Общество обосновывает невыполнением требования о своевременности начала, окончания и возобновления очередного цикла химиопрепаратов (гормонотерапии, таргетной терапии) или лучевой терапии, предусмотренных Киническими рекомендациями Ассоциации онкологов России, и отсутствием при этом в медицинской документации письменного отказа пациента от медицинского вмешательства при отсрочке курса лечения по семейным обстоятельствам.

Согласно части 8 статьи 20 Закона № 323-ФЗ порядок дачи отказа от медицинского вмешательства, в том числе в отношении определенных видов медицинского вмешательства, форма отказа от медицинского вмешательства утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Отказ от медицинского вмешательства является письменным юридически значимым документом, подписанным гражданином, одним из родителей или иным законным представителем, медицинским работником и влекущий юридические значимые последствия для пациента.

В соответствии с частью 4 статьи 20 Закона № 323-ФЗ при отказе от медицинского вмешательства гражданину, одному из родителей или иному законному представителю лица, указанного в части 2 настоящей статьи, в доступной для него форме должны быть разъяснены возможные последствия такого отказа.

Суды установили, что в медицинских картах по спорным случаям оказания медицинской помощи отсрочка начала курса лечения/химиотерапии обоснована указанием на обстоятельства со слов пациента (в частности, по семейным обстоятельствам).

Судебные инстанции отклонили доводы Общества о том, что указанные в медицинской документации причины отсрочки начала курса лечения, отраженные на основании слов пациента, должны быть документально подтверждены оформлением соответствующего отказа, как не основанные на нормах права.

Вместе с тем суды не учли, что в отсутствие отказа от медицинского вмешательства, подписанного пациентом, при экспертизе качества медицинской помощи, и в том числе своевременности ее оказания, не представляется возможным достоверно установить причину несоблюдения сроков либо несвоевременного начала, окончания и возобновления очередного курса терапии, что имеет значение в тех случаях, когда сроки введения химиопрепаратов нарушены не в связи с обстоятельствами пациентов, а по вине врача или медицинской организации.

С учетом изложенного не имеют правового значения ссылки судебных инстанций на то, что Учреждение не может нести ответственность за действия пациентов при несоблюдении рекомендаций врачей и нарушение сроков обращения в медицинское учреждение и Учреждения отсутствует обязанность выяснять конкретную причину неявки пациента в назначенный день на медицинскую организацию. 

Фонд и Учреждение, в свою очередь, должным образом не обосновали со ссылками на положения Закона № 323-ФЗ доводы об отсутствии обязанности оформлять отказ от медицинского вмешательства в случаях несоблюдения сроков начала, продолжения либо возобновления курсов терапии.

Доводы Общества о несоблюдении Учреждением требований к интервалам между очередными курсами химиопрепаратов и представленные в подтверждение акты экспертизы качества медицинской помощи, а также иные документы, отклонены судебными инстанциями со ссылкой на то, что назначая тот или иной химиотерапевтический препарат, лечащий врач, помимо инструкции по применению лекарственного препарата, учитывает множество факторов (возраст пациента, пол пациента, тяжесть заболевания, наличие осложнений основного заболевания (состояния) и сопутствующих заболеваний).

Однако суды не учли, что в приведенных страховой организацией случаях в медицинских картах отсутствует какие-либо обоснование нарушения интервальных требований к введению препаратов, то есть невозможно установить, какие именно факторы в том или ином случае учел лечащий врач, избирая периодичность проведения терапии.

Имеющиеся в материалах дела акты экспертизы качества медицинской помощи, акт повторной экспертизы качества судами в целях проверки доводов заявителя не исследованы, выводы Фонда по каждому из выявленных случаев нарушения сроков введения химиотерапевтических препаратов не проверены. 

Также, вопреки выводам судебных инстанций, тот факт, что в листе назначений указания о времени введения препарата могут быть краткими и не содержать всю необходимую информацию, а дневниковые записи позволяют установить более точные сведения, сам по себе не свидетельствует об отсутствии нарушения по коду 3.2.3, поскольку в данном случае Общество установило в ходе экспертизы качества медицинской помощи несовпадение (несоответствие) сведений о времени приема/введения препаратов, указанных в листе назначений, и сведений, отраженных в дневниковых записях. 

Выявленные несоответствия Фондом и Учреждением по каждому случаю должным образом не объяснены, соответствующие выводы в обжалуемых судебных актах  отсутствуют.

Оценка выводов Общества о несоблюдении Учреждением установленных в Клинических рекомендациях АОР «Рак молочной железы» требований о проведении молекулярно-генетических исследований мутации генов, а также о нарушении срока проведения общего анализа крови, нарушении требований по расчету дозировки лекарственного препарата, непроведении исследований и назначений по коду МКБ-10 (С64), как и выводов Фонда по перечисленным нарушениям с соответствующим нормативным обоснованием, в судебных актах не приведена.

Между тем, при наличии спора о доказательственном значении представленных в дело документов результаты такого исследования отражаются в судебном акте.

Согласно части 1 статьи 10 АПК РФ арбитражный суд при разбирательстве дела обязан непосредственно исследовать все доказательства по делу.

В части 4 статьи 15 АПК РФ предусмотрено, что решения, постановления, принимаемые арбитражным судом, должны быть законными, обоснованными и мотивированными.

Результат оценки доказательств должен содержаться, в силу статьи 71 АПК РФ, в судебном акте, включающем в себя сведения о доказательствах, на которых основаны выводы суда об обстоятельствах дела и доводы в пользу принятого решения, а также мотивы, по которым суд отверг те или иные доказательства, принял или отклонил приведенные в обоснование своих требований и возражений доводы лиц, участвующих в деле.

Принятые по настоящему делу решение суда первой инстанции и постановление апелляционного суда нельзя признать соответствующими указанным требованиям процессуального права.

В настоящем случае в мотивировочная часть решения и постановления содержит нормы права, которые суды считают применимыми к спорным правоотношениям, воспроизводят общие выводы Фонда, отраженные в протоколе Комиссии от 30.06.2020 № 43, однако правовая оценка и анализ фактических обстоятельств по каждому из нарушений, отраженных в актах экспертизы качества медицинской помощи, акте повторной экспертизы, и упомянутом протоколе, выполненная с учетом доводов всех лиц, участвующих в деле, в судебных актах отсутствует.

При таком положении обжалуемые судебные акты нельзя признать законными и обоснованными, поэтому в силу пункта 3 части 1 статьи 287 АПК РФ они подлежат отмене с направлением дела на новое рассмотрение в суд первой инстанции для исследования и оценки представленных в материалы дела документов, проверки доводов Общества о допущенных Учреждением нарушениях и выводов Фонда об обратном, так как суд кассационной инстанции согласно части 1 статьи 286 АПК РФ такими полномочиями не наделен.

При новом рассмотрении суду следует учесть изложенное, установить все обстоятельства, имеющие значение для правильного разрешения дела, после чего принять решение в полном соответствии с нормами материального и процессуального права, а также распределить судебные расходы, в том числе за рассмотрение дела в суде кассационной инстанции.

Руководствуясь статьями 286 – 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Северо-Западного округа

постановил:

решение Арбитражного суда Тверской области от 05.07.2022 и  постановление Четырнадцатого арбитражного апелляционного суда от 15.12.2022 по делу № А66-11207/2020 отменить.

Направить дело в Арбитражный суд Тверской области на новое рассмотрение.

 

Председательствующий

Е.Н. Александрова

 

Судьи

 

С.В. Соколова

Е.И. Трощенко