﻿АРБИТРАЖНЫЙ СУД

 ЗАПАДНО-СИБИРСКОГО ОКРУГА

 

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

г. Тюмень                                                                   Дело № А27-12946/2020

 

Резолютивная часть постановления объявлена  11 мая 2021 года

Постановление изготовлено в полном объеме  17 мая 2021 года

 

Арбитражный суд Западно-Сибирского округа в составе:

председательствующего                     Хлебникова А.В.,

судей                                                    Дерхо Д.С.,

                                                             Мальцева С.Д.

при ведении протокола судебного заседания с использованием систем видеоконференц-связи помощником судьи Новосельцевой Н.С., рассмотрел в судебном заседании кассационную жалобу территориального фонда обязательного медицинского страхования Кемеровской области – Кузбасса на решение от 07.10.2020 Арбитражного суда Кемеровской области (судья Фуртуна Н.К.) и постановление от 11.01.2021 Седьмого арбитражного апелляционного суда (судья Киреева О.Ю., Афанасьева Е.В., Фертиков М.А.) по делу № А27-12946/2020 по иску общества с ограниченной ответственностью «Гранд Медика» (654007, Кемеровская область – Кузбасс, город Новокузнецк, проспект Кузнецкстроевский (Центральный район), дом 11, ОГРН 1144217003490, ИНН 4217162879) к обществу с ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование – ОМС» (115162, город Москва, улица Шаболовка, дом 31, строение 11, ОГРН 1047100775963, ИНН 7106060429) о взыскании денежных средств.

Третьи лица, не заявляющие самостоятельных требований относительно предмета спора, - территориальный фонд обязательного медицинского страхования Кемеровской области – Кузбасса (650991, Кемеровская область – Кузбасс, город Кемерово, улица Красноармейская, дом 136, ОГРН 1024200705242, ИНН 4200000446), Министерство здравоохранения Кузбасса (650064 Кемеровская область – Кузбасс, город Кемерово, проспект Советский, дом 58, ОГРН 1034205005020, ИНН 4207022150).

Путем использования систем видеоконференц-связи при содействии Арбитражного суда Кемеровской области (судья Останина В.В.) в заседании участвовали представители: общества с ограниченной ответственностью «Гранд Медика» - Калашников Е.П. по доверенности от 02.03.2020 № 1д-017; общества с ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование – ОМС» - Керимов Р.Д. по доверенности от 10.12.2020 № 76; территориального фонда обязательного медицинского страхования Кемеровской области – Кузбасса - Звягина А.С. по доверенности от 05.03.2021 № 7.

Суд установил:

общество с ограниченной ответственностью «Гранд Медика» (далее – общество) обратилось в Арбитражный суд Кемеровской области с иском к обществу с ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование - ОМС» (далее – страховая организация) о взыскании денежных средств, неуплаченных по договору от 15.05.2017 № 1020/17//10Д/2017 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее – договор), в сумме 1 916 054 руб.

К участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечены Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Кемеровской области (далее – фонд), Министерство здравоохранения Кузбасса (далее – министерство). 

Решением от 07.10.2020 Арбитражного суда Кемеровской области, оставленным без изменения постановлением от 11.01.2021 Седьмого арбитражного апелляционного суда, иск удовлетворен.

Не согласившись с принятыми по делу судебными актами, фонд обратился с кассационной жалобой, в которой просит решение суда первой инстанции и постановление апелляционного суда отменить, принять по делу новый судебный акт об отказе в удовлетворении иска.

В обоснование кассационной жалобы заявитель приводит следующие доводы: судами не учтены положения статей 421, 431 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее – ГК РФ), пункта 6 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон об ОМС), пункта 5.3.2 «Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи)», являющийся приложением № 8 к «Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию», утвержденного приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230, действовавшем в 2018 году, пункта 4.1 договора, предусматривающего обязанность страховой организации оплачивать медицинскую помощь исключительно в пределах объемов ее предоставления, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее – ОМС); в случае оказания медицинской помощи сверх распределенного объема ее предоставления, к медицинской организации предъявляются соответствующие санкции; с целью подтверждения своей правовой позиции в кассационной жалобе приведена судебная практика.

Страховая организация в письменном отзыве на кассационную жалобу поддержала ее доводы.

В судебном заседании представители третьего лица и ответчика поддержали доводы кассационной жалобы и отзыва на нее.

Представитель истца против удовлетворения кассационной жалобы возражал.

Проверив согласно положениям статей 284, 286 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ) правильность применения судами норм материального и процессуального права, а также соответствие выводов, содержащихся в обжалуемых судебных актах, установленным по делу фактическим обстоятельствам и представленным доказательствам, суд округа пришел к выводу об отсутствии оснований для отмены обжалуемых судебных актов.

Судами установлено и из материалов дела следует, между страховой организацией и обществом заключен договор, по условиям которого общество обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС.

Согласно пункту 4.1 договора страховая организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС (приложение № 1 к договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС, в течение трех рабочих дней после получения средств ОМС от территориального фонда ОМС путем перечисления указанных средств на расчетный счет общества на основании предъявленных обществом счетов и реестров счетов, до 17 числа каждого месяца включительно. 

В соответствии с пунктом 5.6 договора общество обязуется представлять страховой организации в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным, реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам. 

Согласно пункту 5.12 договора общество обязуется проводить ежемесячно на 1 число месяца, следующего за отчетным, а также ежегодно по состоянию на конец финансового года, сверку расчетов со страховой организацией, по результатам которой составляется акт о принятии к оплате оказанной медицинской помощи, подтверждающий сумму окончательного расчета между сторонами и содержащий сведения, предусмотренные правилами ОМС. 

В соответствии с пунктом 21 договора взаимодействие сторон осуществляется с учетом нормативных документов, действующих в системе ОМС Кемеровской области, в том числе с учетом решений Комиссии Кемеровской области по разработке территориальной программы. 

В период с 21.05.2018 по 07.11.2018 истец оказал высокотехнологичную медицинскую помощь (далее – ВМП) в рамках территориальной программы ОМС семнадцати лицам, застрахованным в страховой организации, на общую сумму 1 916 054 руб. 

Во исполнение принятых по договору обязательств в июле 2018 года истец направил реестры счетов за медицинскую помощь, оказанную по программе ОМС в июле 2018 года, для проведения первичного автоматизированного контроля правильности заполнения реестров по адресу: «42 (КемТФОМС, ЦОД (центр обработки данных)». В том числе в указанные реестры счетов включена ВМП, оказанная двенадцати лицам, застрахованным в страховой организации, на сумму 1 332 108 руб.

По результатам проведения первичного автоматизированного контроля получен сводный счет: № S190_0718_10004 от 06.08.2018, в который включена ВМП в количестве пяти случаев на сумму 567 319 руб., семь случаев оказания ВМП застрахованным на сумму 764 789 руб. в сводный счет не вошли.

В августе 2018 года истец также направил реестры счетов за медицинскую помощь, оказанную по программе ОМС, для проведения первичного автоматизированного контроля правильности заполнения реестров по адресу: «42 (КемТФОМС, ЦОД (центр обработки данных)». 

В указанные реестры счетов включены пять случаев оказания ВМП, в том числе трем лицам, застрахованным в страховой организации на сумму 345 589 руб. 

По результатам проведения первичного автоматизированного контроля получен сводный счет: № S19 0818 10004 от 06.09.2018. ВМП в указанный сводный счет не включена. 

В связи с тем, что вышеуказанные сводные счета после проведения первичного автоматизированного контроля правильности заполнения реестров не вошли 10 случаев ВМП оказанной застрахованным в страховой организации лицам, 25.10.2018 общество вновь направило реестры счетов с ВМП, оказанной в июле и августе 2018 года, а также один случай ВМП, оказанной в октябре 2018 года, на общую сумму 1 269 491 руб., для проведения первичного автоматизированного контроля правильности заполнения реестров по адресу: «42(КемТФОМС, ЦОД (центр обработки данных)».

По результатам проведения первичного автоматизированного контроля получен сводный счет: № S190 1018 10004 от 07.11.2018. ВМП в количестве одиннадцати случаев на сумму 1 269 491 руб. в указанный сводный счет также не вошла.

Поскольку ВМП, оказанная в июле, августе и октябре 2018 года одиннадцати застрахованным в страховой организации лицам в сводные счета не включена, истец 07.11.2018 самостоятельно составил сводный счет и реестр на оплату ВМП, оказанной обществом, к счету от 07.11.2018 на бумажном носителе и направил их страховой организации.

Оплату указанного сводного счета, контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи ответчик не произвел. Ответом от 23.11.2018 № 2716 страховая организация отказалась оплачивать сводный счет. 

В ноябре 2018 года истец в соответствии с регламентом для проведения первичного автоматизированного контроля правильности заполнения шести реестров направил по адресу: «42(КемТФОМС, ЦОД (центр обработки данных)» реестры счетов за медицинскую помощь, оказанную по программе ОМС. 

В указанные реестры счетов включены пять случаев оказания высокотехнологичной медицинской помощи в ноябре 2018 года и один случай оказания ВМП в мае 2018 года на сумму 646 563 руб. По результатам проведения первичного автоматизированного контроля получен сводный счет: № S190 1118 10004 от 06.12.2018. Однако ВМП в указанный сводный счет не включена. 

Истцом ответчику направлена претензия с требованием оплатить стоимость оказанных застрахованным услуг по ВМП в общей сумме 1 916 054 руб., в ответ на которую ответчик письмом от 17.03.2020 № 683 сообщил об отказе в ее удовлетворении.

Решением комиссии Кемеровской области по разработке территориальной программы ОМС от 22.12.2017 в отношении истца утвержден объем ВМП на 2018 год в размере пятидесяти случаев лечения на сумму 5 966 347 руб. 

Решением комиссии Кемеровской области по разработке территориальной программы ОМС от 20.06.2018 объем ВМП скорректирован до тридцати двух случаев лечения на сумму 3 846 068 руб.; решением от 28.12.2018 – скорректирован до тридцати одного случая лечения на сумму 3 624 494 руб. 

Сводные счета от 14.05.2019 на сумму 1 269 491 руб. и от 14.05.2019 на сумму 646 563 руб. с реестрами на оплату медицинской помощи отклонены на этапе централизованного расчета стоимости медицинской помощи с обоснованием «Превышение плановой стоимости ВМП» на основании пункта 2.6 Алгоритма расчета стоимости медицинской помощи (приложение № 26 к Тарифному соглашению в системе ОМС на 2018 год).

Отказ ответчика в возмещении расходов на оказание медицинской помощи за счет средств ОМС послужил основанием для обращения общества в арбитражный суд с настоящим иском.

Удовлетворяя исковое требование, суды первой и апелляционной инстанции руководствовались статьями 8, 307, 309, 310, 779 ГК РФ, статьями 9, 14, 15, 20, 37, 38, 39 Закона об ОМС, пунктами 110, 111, 122, 123, 137 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158н (далее – Правила ОМС), территориальной программой ОМС, установив факты включения истца в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС, оказания им медицинских услуг в рамках выполнения территориальной программы ОМС (в том числе оказания обществом ВМП гражданам, застрахованным компанией в рамках ОМС), возможность корректировки объемов медицинской помощи, устанавливаемых на год, наступление страхового случая и невозможность отказа в предоставлении медицинской помощи в рамках программы ОМС, суды пришли к выводу о наличии у страховой организации обязанности оплатить стоимость услуг в заявленном размере.

При этом судами отмечено, что в связи с отсутствием технической возможности сформировать в программном обеспечении в электронном виде счет и реестр счетов, отражающих фактически оказанную истцом ВМП в спорный период, им правомерно представлены 14.05.2019 на бумажном носителе к оплате счета и реестры счетов за медицинскую помощь, оказанную по территориальной программе ОМС Кемеровской области пациентам, застрахованным в страховой организации.

Судами также указано, что факт оказания специализированной, соответствующей ВМП в стационаре, размер задолженности за необходимую медицинскую помощь (услуги) ответчиком не оспаривался, а доказательства, свидетельствующие о неоказании медицинской помощи, или оказание таковой по видам услуг, не предусмотренных территориальной программой ОМС, по завышенным тарифам, некачественно или в ином объеме, об обращении компании в фонд за предоставлением средств из нормируемого страхового запаса и об отказе последним в предоставлении таковых, в материалы дела не представлены (статьи 9, 41, 65 АПК РФ).

Спор по существу судами разрешен правильно.

Довод фонда о необоснованном возложении на ответчика обязанности оплатить истцу, оказанную им ВМП, сверх распределенного объема ее предоставления, подлежит отклонению ввиду следующего.

Частью 7 статьи 14 Закона об ОМС предусмотрено, что деятельность в сфере ОМС осуществляется на основании договора о финансовом обеспечении ОМС, заключаемого между территориальным фондом ОМС и страховой медицинской организацией, а также договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, заключаемого между страховой медицинской организацией и медицинской организацией в интересах застрахованных лиц (физических лиц, перечень которых установлен статьей 10 Закона об ОМС).

В соответствии с частью 1 статьи 39 Закона об ОМС для заключения договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС медицинская организация должна быть включена в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы ОМС и которым решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств ОМС.

Во исполнение названного договора медицинские организации оказывают застрахованным лицам медицинскую помощь тех видов, которые установлены базовой и территориальной программами ОМС.

Базовая программа ОМС определяет виды медицинской помощи, перечень страховых случаев, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по ОМСС в Российской Федерации за счет средств ОМС, а также критерии доступности и качества медицинской помощи. В базовой программе ОМС устанавливаются требования к условиям оказания медицинской помощи, нормативы объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативы финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи, нормативы финансового обеспечения базовой программы ОМС в расчете на одно застрахованное лицо, а также расчет коэффициента удорожания базовой программы ОМС.

В силу пункта 8 статьи 3, статьи 35 Закона об ОМС базовая программа ОМС является составной частью программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой Правительством Российской Федерации.

Территориальная программа ОМС формируется в рамках реализации базовой программы в соответствии с требованиями, установленными базовой программой ОМС (часть 9 статьи 35, часть 1 статьи 36 Закона об ОМС). При этом территориальная программа ОМС может включать в себя перечень страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой (часть 7 статьи 36 Закона об ОМС).

Объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой ОМС, распределяются решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи (часть 10 статьи 36 Закона об ОМС).

Страховая медицинская организация производит оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, по тарифам на оплату медицинской помощи за счет средств ОМС в порядке, установленном Правилами ОМС (часть 7 статьи 15, часть 6 статьи 39 Закона об ОМС), в частности, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС.

Указанные меры позволяют реализовать право застрахованных лиц на бесплатное получение медицинской помощи (статьи 37 Закона об ОМС).

Исходя из части 5 статьи 15 Закона об ОМС, медицинская организация не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой ОМС, что представляет собой гарантию своевременного оказания бесплатной медицинской помощи; возможность оказания бесплатной медицинской помощи в рамках программы ОМС не ставится в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и превышения распределенного объема предоставления медицинской помощи.

Из положений пункта 1 статьи 38, пункта 2 статьи 39 Закона об ОМС не следует, что фактическое оказание медицинской помощи сверх установленного в договоре со страховой организацией объема освобождает страховую медицинскую организацию от исполнения обязательств по оплате оказанной медицинской помощи, предусмотренной базовой программой ОМС и перечнем территориальной программы ОМС.

Медицинские организации не должны нести негативные последствия за недостатки планирования программы ОМС или прогнозирования заболеваемости населения, а также за несвоевременность корректировки объемов медицинской помощи, которая возможна на основании пунктов 110 и 123 Правил ОМС.

Предъявляя иск о взыскании задолженности к страховым медицинским организациям и территориальному фонду ОМС, медицинская организация должна доказать факт оказания медицинских услуг в соответствии с программой ОМС, но сверх установленного объема, а страховая медицинская организация и территориальный фонд ОМС – его опровергнуть (часть 1 статьи 65 АПК РФ).

Исходя из фактических обстоятельств настоящего дела, оценив доказательства по делу по правилам главы 7 АПК РФ, установив факт включения общества в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС, оказание им медицинских услуг в рамках выполнения территориальной программы ОМС, доказанность факта оказания услуг в предъявленных объеме и стоимости и их неопровержение ответчиком и третьими лицами, принимая во внимание то, что медицинские организации не должны нести негативные последствия за недостатки планирования программы ОМС или прогнозирования заболеваемости населения, а также за несвоевременность корректировки объемов медицинской помощи, суды пришли к мотивированному выводу о наличии правовых оснований для удовлетворения иска.

В пункте 28 Обзора судебной практики Верховного Суда Российской Федерации № 4 (2018), утвержденного Президиумом Верховного Суда Российской Федерации 26.12.2018, разъяснено, что при отсутствии доказательств того, что оказанные услуги не входят в программу ОМС,и при отсутствии фактов нарушения медицинской организацией требований, предъявляемых к предоставлению медицинской помощи, медицинские услуги, оказанные сверх объема, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, должны признаваться попадающими под страховое обеспечение по ОМС и подлежащими оплате в полном объеме в соответствии с установленными тарифами ОМС страховой медицинской организацией.

Таким образом, поскольку доказательства того, что оказанные услуги не входят в программу ОМС, факты нарушения обществом требований, предъявляемых к предоставлению медицинской помощи, отсутствуют, то медицинские услуги, оказанные сверх объема, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, обосновано судами признаны подпадающими под страховое обеспечение по ОМС и подлежащими оплате в полном объеме в соответствии с установленными тарифами ОМС страховой медицинской организацией.

Установленные судами фактические обстоятельства дела на основе должной оценки материалов дела в совокупности и во взаимосвязи позволили судам принять законные судебные акты об удовлетворении иска.

Оснований для иных выводов у суда округа не имеется (глава 35 АПК РФ).

Ссылка фонда на судебную практику по другим делам, приведенная в подтверждение своих доводов, несостоятельна, поскольку по каждому из них суды исходили из конкретных обстоятельств, не тождественных обстоятельствам настоящего дела.

В целом доводы, изложенные в кассационной жалобе, являлись предметом рассмотрения в суде первой и апелляционной инстанций и им дана верная правовая оценка; по сути, сводятся к несогласию с выводами судов, направлены на переоценку имеющихся в деле доказательств и установление новых обстоятельств, отличных от установленных судами, в связи с чем в силу статьи 286 АПК РФ выходят за пределы компетенции суда кассационной инстанции, полномочия которого по пересмотру дела должны осуществляться в целях исправления судебных ошибок в виде неправильного применения норм материального и процессуального права при отправлении правосудия, а не для пересмотра дела по существу.

Суд кассационной инстанции не вправе переоценивать представленные в материалы дела доказательства и устанавливать иные обстоятельства дела, чем те, что установлены судами первой и апелляционной инстанций, поскольку указанные действия выходят за пределы его полномочий в силу норм действующего процессуального законодательства (постановление Президиума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 05.03.2013 № 13031/12).

В кассационной жалобе фонд не приводит доводов о том, оценка каких доказательств, имеющихся в материалах дела, позволила бы судам прийти к иным выводам, не указаны причины, по которым установленные по этому делу обстоятельства должны получить диаметрально противоположную оценку.

Нарушений судами норм процессуального права, являющихся в соответствии с частью 4 статьи 288 АПК РФ основаниями для безусловной отмены судебных актов, не установлено.

Кассационная жалоба, рассмотренная в пределах заявленных в ней доводов, удовлетворению не подлежит.

Руководствуясь пунктом 1 части 1 статьи 287, статьей 289 АПК РФ, Арбитражный суд Западно-Сибирского округа

постановил:

решение от 07.10.2020 Арбитражного суда Кемеровской области и постановление от 11.01.2021 Седьмого арбитражного апелляционного суда по делу № А27-12946/2020 оставить без изменения, кассационную жалобу – без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в Судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, в порядке, предусмотренном статьей 291.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

 

Председательствующий                                     А.В. Хлебников

 

Судьи                                                                  Д.С. Дерхо

 

                                                                            С.Д. Мальцев