АРБИТРАЖНЫЙ СУД РЕСПУБЛИКИ КОМИ

ул. Орджоникидзе, д. 49а, г. Сыктывкар, 167982

8(8212) 300-800, 300-810, http://komi.arbitr.ru, е-mail: info@komi.arbitr.ru   

 

Именем Российской Федерации

 

РЕШЕНИЕ

Дело № А29-7190/2018

25 декабря 2018 года

г. Сыктывкар

 

Резолютивная часть решения объявлена 18 декабря 2018 года, полный текст решения изготовлен 25 декабря 2018 года.

 

Арбитражный суд Республики Коми в составе судьи  Махмутова Н.Ш.,

при ведении протокола судебного заседания помощником судьи Савалановой Н.Н.,

рассмотрев в судебном заседании дело по заявлению Акционерного общества Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (ИНН: 

<

***>; ОГРН: 

<

***>)

и Общества с ограниченной ответственностью  «ФЕСФАРМ-КОМИ» (ИНН: 

<

***>; ОГРН: 

<

***>)

к Государственному бюджетному учреждению Республики Коми «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Коми» (ИНН: 

<

***>, ОГРН: 

<

***>)

о признании недействительным решения,

при участии:

от СОГАЗ-Мед: ФИО1 по доверенности от 23.01.2018, ФИО2 по доверенности от 15.05.2018,

от Фесфарм-Коми: ФИО3 по доверенности от 18.12.2017, ФИО4 по доверенности от 13.08.2018,

от ответчика - ФИО5 по доверенности от 20.12.2017, 

 

установил:

Акционерное общество Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (далее – АО СК «СОГАЗ-Мед», заявитель, Филиал) в лице Сыктывкарского филиала и Общество с ограниченной ответственностью «ФЕСФАРМ-КОМИ» (далее – ООО «ФЕСФАРМ-КОМИ») обратились в Арбитражный суд Республики Коми с заявлением о признании недействительным решения Государственного бюджетного учреждения Республики Коми «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Коми» (далее – ГУ ТФОМС РК, Фонд) от 27.12.2017 № 121, вынесенное по результатам рассмотрения акта реэкспертизы от 20.12.2017 №9/17.

13.08.2018 от Государственного бюджетного учреждения Республики Коми «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Коми» поступил отзыв от 10.08.2018.

28.09.2018 от Общества с ограниченной ответственностью  «ФЕСФАРМ-КОМИ» в материалы дела поступили возражения на отзыв.

От ответчика поступили в дело письменные дополнения от 22.10.2018 № 03-62/5735 «Позиция ГУ ТФОМС Республики Коми с учетом возражений заявителя на отзыв фонда от 10.08.2018».

Исследовав материалы дела, заслушав доводы представителей лиц, участвующих в деле, суд пришел к следующему.

Согласно части 1 статьи 4 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации заинтересованное лицо вправе обратиться в арбитражный суд за защитой своих нарушенных или оспариваемых прав и законных интересов в порядке, установленном названным Кодексом.

Порядок рассмотрения дел об оспаривании ненормативных правовых актов, решений, действий государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов и должностных лиц установлен главой 24 Кодекса.

В соответствии с частью 1 статьи 198 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации граждане, организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, должностных лиц, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действие (бездействие) не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.

По смыслу статьи 198 АПК РФ для признания оспариваемого ненормативного правового акта недействительным необходимо одновременно наличие двух условий: несоответствие его закону или иному нормативному правовому акту и нарушение им прав и законных интересов заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

Как следует из материалов дела и установлено судом, между страховой медицинской организацией Акционерным обществом «Страховая  компания  «СОГАЗ-Мед»   (далее - СМО,  АО  «Страховая  компания «СОГАЗ-Мед») и Обществом с ограниченной ответственностью «ФЕСФАРМ-КОМИ» (далее - ООО «ФЕСФАРМ-КОМИ», медицинская организация, МО) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.10.2015 № ГМф-25ОС-0089/15, в соответствии с условиями которого МО обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а СМО обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с такой программой.

В соответствии с п. 4.3 вышеуказанного договора СМО обязуется проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в МО в соответствии с Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденным Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 (далее - Порядок).

В силу п. 3 Порядка к контролю объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию относятся мероприятия по проверке соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи условиям договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, реализовываемые посредством медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

В рамках имеющихся полномочий СМО были проведены плановые и целевые медико-экономические экспертизы (далее - МЭЭ) в ООО «ФЕСФАРМ-КОМИ», по результатам которых были составлены Акты МЭЭ № 201/1-16 от 15.03.2016, № 201/2-16 от 19.08.2016, № 201/1-17 от 16.02.2017. Все проверяемые СМО случаи оказания медицинской помощи были признаны оказанными без нарушений.

Между страховой медицинской организацией АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» и ГБУ Республики Коми «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Коми» (далее - ГУ ТФОМС Республики Коми, ТФОМС РК, Территориальный фонд) заключен договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования № 1 от 10.01.2012, в соответствии с условиями которого Территориальный фонд принял на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности СМО в сфере обязательного медицинского страхования, а СМО обязалось оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

В соответствии с п. 4.11 вышеуказанного договора Территориальный фонд обязуется осуществлять контроль деятельности страховой медицинской организации, в том числе, по заключению договоров на оказание и оплату медицинской помощи, выполнению условий данных договоров, организации обязательного медицинского страхования, защите прав застрахованных лиц, осуществлению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, достоверности учетно-отчетных сведений, направляемых в территориальный фонд, и проводить проверку деятельности страховой медицинской организации, в том числе путем ревизий, сверку расчетов со страховой медицинской организацией, а также между страховой медицинской организацией и медицинскими организациями при досрочном расторжении или прекращении настоящего договора.

В соответствии с ч. 11 ст. 40 Закона об ОМС Территориальный фонд вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями.

Порядок осуществления территориальным фондом обязательного медицинского страхования контроля за деятельностью страховых медицинских организаций установлен разделом VI Порядка.

В соответствии с п. 39 Порядка повторные медико-экономическая экспертиза или экспертиза качества медицинской помощи (далее - реэкспертиза) - это проводимая другим специалистом-экспертом медико-экономическая экспертиза или другим экспертом качества медицинской помощи экспертиза качества медицинской помощи с целью проверки обоснованности и достоверности выводов по ранее принятым заключениям, сделанным специалистом-экспертом или экспертом качества медицинской помощи, первично проводившим медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи.

На основании Приказов от 07.12.2017 № 678о и от 14.12.2017 № 51о «Об организации и проведении реэкспертизы по результатам экспертного контроля Сыктывкарского филиала АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» ГУ ТФОМС Республики Коми проведена реэкспертиза по результатам медико-экономической экспертизы СМО (по указанным выше Актам от 15.03.2016 № 201/1-16, от 19.08.2016 № 201/2-16, от 16.02.2017 № 201/1-17) в отношении случаев лечения в ООО «ФЕСФАРМ-КОМИ» за период с 01.01.2016 по 31.12.2016.

Результаты проведенной повторной медико-экономической экспертизы были отражены в Акте реэкспертизы от 20.12.2017 № 9/17 (далее - Акт РЭ).

В результате проверки ТФОМС был выявлен 31 случай нарушения, допущенного СМО в организации и проведении МЭЭ, на общую сумму 2385465 рублей.

По мнению ТФОМС, СМО необоснованно оплачен 31 случай оказания медицинской помощи врачами-стажерами без соответствующего сертификата по нефрологии, при некорректном заполнении полей реестра счета.

По результатам рассмотрения Акта РЭ ГУ ТФОМС Республики Коми было вынесено Решение от 27.12.2017 №121 (далее - Решение), в соответствии с которым подлежит уплате в бюджет ТФОМС Республики Коми штраф за счет собственных средств СМО в размере 238 546,50 руб., а также установлено уменьшение финансирование СМО на сумму 2 385 465,0 руб. за счет средств, направляемых на оплату оказанной медицинской помощи текущего периода.

В соответствии с п. 45 Порядка в связи с несогласием заявителей с результатом проведенной РЭ 18.01.2018 МО в адрес ГУ ТФОМС Республики Коми с сопроводительным письмом (исх. № 7) направлены 2 экземпляра Акта РЭ, подписанные с протоколом разногласий, а 22.01.2018 аналогичные документы с сопроводительным письмом (исх. № ГМф/25-155) направлены СМО в адрес ТФОМС РК.

СМО 20.03.2016 направила ответчику письмо об отсутствии ответа о рассмотрении протокола разногласий и просьбой направить новое решение (исх. № И-1068/Р-11/18).

19.04.2018 в адрес каждого из заявителей от ответчика поступили претензии по результатам проведенной реэкспертизы №№ 03-62/2105 и 03-62/2106, которыми определено, что доводы, изложенные в протоколах разногласий к Акту РЭ, не находят своего подтверждения и не могут быть признаны обоснованными, в связи с чем Решение подлежит исполнению в течение 30 рабочих дней с даты получения заявителями претензий.

Заявители не согласны с Решением ТФОМС РК, выводами Акта РЭ и претензий, считают, что выводы, изложенные в Акте РЭ и претензиях от 19.04.2018 №03-62/2105 и №03-62/2106, не соответствуют действующему законодательству и нарушают права и законные интересы МО и СМО в сфере предпринимательской деятельности, а Решение, основанное на таких выводах, является незаконным.

Исследовав материалы дела, суд считает требования заявителей подлежащими удовлетворению.

Суд считает, что отсутствие сертификатов по нефрологии у врачей стажеров не лишает их права на оказание медицинской помощи под наблюдением руководителя врача-нефролога.

Согласно п. 6 раздела «Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения» Приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 июля 2010 г. № 541 н «Об утверждении единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих» (далее - Приказ № 541 н) «лица, не имеющие соответствующего дополнительного профессионального образования или стажа работы, установленных квалификационными требованиями, но обладающие достаточным практическим опытом и выполняющие качественно и в полном объеме возложенные на них должностные обязанности, по рекомендации аттестационной комиссии медицинской организации, в порядке исключения, могут быть назначены на соответствующие должности так же как и лица, имеющие специальную подготовку и необходимый стаж работы. Работодатель принимает меры по дальнейшей профессиональной подготовке упомянутых лиц».

Врачи ФИО6, имеющий сертификат специалиста по специальности «реаниматология», и ФИО7, имеющая сертификат специалиста по специальности «терапия», были приняты на работу в ООО «ФЕСФАРМ-КОМИ» в соответствии с действующим законодательством.

В функциональные обязанности врача-нефролога дневного стационара, оказывающего специализированную помощь методом заместительной почечной терапии, входит оценка клинического состояния лиц, получающих медицинскую помощь методами диализа; назначение лекарственной и немедикаментозной терапии у лиц, получающих медицинскую помощь методами диализа; консервативное лечение не инфекционных осложнений у лиц, получающих медицинскую помощь методами диализа в условиях активного режима больных, функциональный мониторинг и контроль их выполнения; организационно-методическое руководство при подборе, изменении программы диализа.

Как указал заявитель, при поступлении на работу в ООО «ФЕСФАРМ-КОМИ» до оформления трудового соглашения врачи ФИО6 и ФИО7 в рамках самоподготовки изучили все нормативные документы, действующие на территории Российской Федерации, касающиеся организации и проведения заместительной почечной терапии методами гемодиализа/гемодиафильтрации, изучили Национальные Рекомендации по ведению пациентов с хронической болезнью почек, Национальные Рекомендации по лечению анемии и минерально-костных нарушений у больных с хронической болезнью почек 5 стадии, знали устройство аппаратов для гемодиализа и порядок проведения процедур гемодиализа и гемодиафильтрации.

Руководствуясь вышеуказанными нормами, на базе ООО «ФЕСФАРМ-КОМИ» была организована аттестационная комиссия с привлечением врача-нефролога из г. Москвы, которая рекомендовала к назначению на должности врачей-нефрологов ФИО6 и ФИО7.

В связи с имеющимся в республике Коми дефицитом врачей-нефрологов, отсутствием возможности прохождения профессиональной переподготовки по специальности «Нефрология» в г. Сыктывкар, наличием у вышеуказанных врачей действующих сертификатов специалистов, а также наличия у них достаточного уровня теоретической и практической подготовки, соответствующей требованиям, предъявляемой должностной инструкцией врача-нефролога, о чем имеется заключение аттестационной комиссии ООО «ФЕСФАРМ-КОМИ» (Протоколы № 1,2 от 16.10.2015 и 04.10.2016 соответственно), ФИО6 и ФИО7 были приняты на вакантные должности врача нефролога, имеющиеся в штатном расписании и отдельными приказами их статус был определен, как «врач-стажер», с последующим обучением по программе профессиональной переподготовки по специальности «Нефрология».

Согласно ч. 4 и 5 п. 2 Приказа № 541 н в случае, когда врач-специалист изменяет профиль специальности, требующей специальной подготовки и квалификации, он назначается на должность врача-стажера на период прохождения в установленном порядке профессиональной переподготовки с целью получения специальных знаний, умений и навыков, необходимых для самостоятельной работы в должности врача-специалиста, и получения сертификата по соответствующей специальности. В этот период времени он может исполнять должностные обязанности, предусмотренные квалификационной характеристикой врача-специалиста, только под руководством врача-специалиста, имеющего сертификат специалиста по соответствующей специальности, отвечая наравне с ним за свои действия.

За врачами ФИО6 и ФИО7 в качестве руководителя была закреплена врач ФИО8, имеющая сертификат специалиста по специальности «нефрология», что подтверждается Приказом № 9/1 от 16.10.2015 и Приказом № 74/1 от 04.10.2016.

Врач-нефролог ФИО8 контролировала оформление медицинской документации врачами ФИО6 и ФИО7, ее подписью заверены эпикризы всех пациентов, обслуживаемых вышеупомянутыми врачами-стажерами.

В отношении врачей-стажеров ФИО6 и ФИО7 было согласовано обучение (профессиональная переподготовка) в ФГБОУ ВПО НижГМА Минздрава России по циклу «Первичная специализация по нефрологии», что подтверждается письмами (исх. № 44/1 от 03.11.2015 и № 31 от 27.04.2017). Обучение было запланировано на ближайшее к трудоустройству время (ФИО6 - февраль 2016 года, ФИО7 - май 2017 года). Однако, в январе 2016 года ФИО6 уволился по собственному желанию до начала прохождения обучения, а врач ФИО7 прошла обучение по указанному циклу и получила сертификат специалиста по специальности «нефрология».

Во всех указанных в таблице, приведенной в п. 2.1 Акта РЭ, случаях лечения медицинская помощь в условиях дневного стационара ООО «ФЕСФАРМ-КОМИ» оказана врачами-стажерами (ФИО6, ФИО7), сертификаты по нефрологии у обоих специалистов на момент оказания медицинской помощи и периода включения в реестры счетов на оплату отсутствовали по уважительной причине, поскольку обучающие циклы были позднее, чем дата, с которой требовалось привлечь дополнительных врачей для оказания медицинской помощи по гемодиализу, которую нельзя перенести на следующий период или отказать застрахованным в ее оказании.

Пункт 1 Типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинского страхованию, утвержденного приказом Минздрава России от 24.12.2012 N 1355н, предусматривает обязанность медицинской организации оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Данное условие договора корреспондируется с правом застрахованных лиц на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном территориальной программой ОМС (п. 1 ч. 1 ст. 16 Закона N 326-ФЗ).

Гемодиализ является методом заместительной почечной терапии и производится пациентам с терминальной стадией хронической болезни почек, то есть является жизненно важной процедурой, которая не может быть прервана, поэтому медицинская организация в силу пункта 1 статьи 11 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" и пункта 2 статьи 20 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" не вправе отказать в оказании жизненно необходимой медицинской помощи обратившимся застрахованным гражданам.

Задачами экспертизы медицинской помощи является, в частности, предупреждение дефектов медицинской помощи, являющихся результатом несоответствия оказанной медицинской помощи состоянию здоровья застрахованного лица; невыполнения и/или неправильного выполнения порядков оказания медицинской помощи и/или стандартов медицинской помощи.

За период работы врачей ФИО6 и ФИО7 жалоб и обращений со стороны  пациентов в вышестоящие органы  не  было.  Ухудшения состояния здоровья пациентов не отмечалось. Лечение пациентов проводилось в соответствии с Национальными клиническими рекомендациями.

Проведенные экспертизы не выявили нарушений по ведению пациентов ООО «ФЕСФАРМ-КОМИ». Процедуры гемодиализа /гемодиафильтрации выполнялись пациентам в полном объеме в соответствии с действующим законодательством.

Поскольку услуги были оказаны надлежащим образом, они должны быть оплачены.

Поскольку пациенты ООО «ФЕСФАРМ-КОМИ» получили процедуры гемодиализа/гемодиафильтрации в полном объеме, а СМО произвела оплату за качественную медицинскую помощь, оказанную пациентам бесплатно, в соответствии с Территориальной программой Государственных гарантий, то заявители правомерно считают необоснованным наложение штрафных санкций на СМО, равно как и уменьшение финансирования МО.

ООО «ФЕСФАРМ-КОМИ» были приняты исчерпывающие меры по выяснению правильного оформления реестров счетов в части указания врачей-стажеров в качестве лечащих врачей.

Регламент информационного взаимодействия при осуществлении расчетов за оказанную медицинскую помощь по ОМС на территории Республики Коми, в структуре которого утвержден классификатор медицинских специальностей, в 2015 году и вплоть до настоящего времени, не содержит специальности врача-стажера по причине отсутствия данной позиции в утвержденных приказами ТФОМС РК классификаторах V015 «Классификатор медицинских специальностей» и DicSpec «Справочник должностей», что подтверждается письмом ГАУ РК «Центр информационных технологий» от 22.12.2017 № 01-12/5329.

Обращения заявителя в ГАУ РК «ЦИТ» и устное обращение в ГУ ТФОМС Республики Коми ну устранили пробелов в понимании единого подхода при применении указанных выше нормативных актов.

В связи с чем, случаи лечения врачами-стажерами подавались на оплату как лечение врачами с сертификатами, поскольку других возможностей подать оказанную медицинскую помощь данными специалистами в СМО не представлялось возможным из-за отсутствия в ТФОМС РК соответствующей нормативной базы.

Медицинская организация не могла включать случаи оказания медицинской помощи указанными врачами-стажерами под фамилией сертифицированного по нефрологии врача ФИО8, которая непосредственно не оказывала медицинскую помощь пациентам, закрепленного за врачами ФИО6 и ФИО7, поскольку это явилось бы искажением документации, и при проведении контроля со стороны СМО мог возникнуть вопрос о некорректном заполнении полей реестра счетов, влекущем финансовые санкции.

Кроме того, тот факт, что в программе формирования реестров РИАМСЗ РК ФИО6 и ФИО7 прошли по специальности врач-нефролог, согласуется с приказами ТФОМС РК в 2015-2016 годах «О Регламенте информационного   взаимодействия   при   осуществлении   расчётов   за   оказанную медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию на территории Республики Коми», в которых указано, что в поля реестра «Сведения о случае», «Сведения об услуге» вносятся только Ф.И.О. врача, оказавшего услугу (закрывшего талон/историю болезни) и данные других врачей приказами ТФОМС РК включать в указанные поля реестра недопустимо, а также не предусмотрена специальность врача-стажера.

При указанных обстоятельствах, суд признает недействительным решение ТФОМС от 27.12.2017 №121, вынесенное по результатам рассмотрения акта реэкспертизы от 20.12.2017 №9/17, поскольку оно вынесено ответчиком на основании неверного толкования норм права и с нарушением прав и законных интересов заявителей в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

В соответствии со статьей 110 АПК РФ расходы по госпошлине подлежат взысканию с ответчика в пользу заявителей.

Руководствуясь статьями 110, 167-170, 176, 201 АПК РФ, суд 

 

решил:

Заявление удовлетворить.

Признать недействительным решение Государственного бюджетного учреждения Республики Коми «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Коми» от 27.12.2017 №121, вынесенное по результатам рассмотрения акта реэкспертизы от 20.12.2017 №9/17.

Взыскать с Государственного бюджетного учреждения Республики Коми «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Коми» в пользу Акционерного общества Страховая компания «СОГАЗ-Мед» 1500 рублей судебных расходов по оплате государственной пошлины.

Взыскать с Государственного бюджетного учреждения Республики Коми «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Коми» в пользу Общества с ограниченной ответственностью  «ФЕСФАРМ-КОМИ» 1500 рублей судебных расходов по оплате государственной пошлины.

Выдать исполнительные листы после вступления решения в законную силу.

Настоящее решение вступает в законную силу по истечении месячного срока со дня его принятия и может быть обжаловано в апелляционном порядке.

Судья                                                                            Н.Ш. Махмутов