АРБИТРАЖНЫЙ СУД ВОЛОГОДСКОЙ ОБЛАСТИ

ул. Герцена, д. 1 «а», Вологда, 160000

Именем Российской Федерации

Р Е Ш Е Н И Е

Дело № А13-5910/2019

город Вологда

01 июля 2019 года

Резолютивная часть решения объявлена 25 июня 2019 года.

Полный текст решения изготовлен 01 июля 2019 года.

Арбитражный суд Вологодской области в составе судьи Курпановой Н.Ю., при ведении протокола судебного заседания помощником судьи Сошниковой В.Л., рассмотрев в судебном заседании дело по иску общества с ограниченной ответственностью «Вологодский Региональный Диабетологический Центр» к акционерному обществу «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД» о взыскании 725 987 рублей 21 копейки,

третьи лица, не заявляющие самостоятельных требований относительно предмета спора, государственное учреждение – Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Вологодской области, Департамент здравоохранения Вологодской области, Правительство Вологодской области в лице Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Вологодской области,

при участии от истца - ФИО1 по доверенности от 21.05.2019, ФИО2 по доверенности от 18.03.2019, от ответчика – ФИО3 по доверенности от 18.01.2019, от Территориального фонда – ФИО4 по доверенности от 14.01.2019, от Правительства – ФИО5 по доверенности от 20.06.2019, от Департамента – ФИО5 по доверенности от 17.04.2019;

у с т а н о в и л:

общество с ограниченной ответственностью «Вологодский региональный диабетологический центр» (ОГРН 

<

***>, далее - ООО «ВРДЦ») обратилось в Арбитражный суд Вологодской области с иском к акционерному обществу «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД» (ОГРН 

<

***>, далее - АО «СК «СОГАЗ-МЕД», Страховая компания) о взыскании 725 987 рублей 21 копейки по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 29.12.2014 № 98 за период ноябрь-декабрь 2017 года, в том числе: 657 225 рублей 04 копейки задолженности и 68 762 рубля 17 копеек неустойки.

Определением от 23 мая 2019 года суд привлек к участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, государственное учреждение – Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Вологодской области (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, далее - Фонд); Департамент здравоохранения Вологодской области (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>; далее - Департамент); Правительство Вологодской области (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>; в лице Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Вологодской области (постановление от 21.11.2011 № 1451, далее - Правительство, Комиссия).

Представители истца в судебном заседании заявленные требования поддержали.

АО «СК «СОГАЗ-МЕД» в отзыве на исковое заявление и представитель в судебном заседании заявленные требования отклонили, указав, что страховая компания обязана оплачивать оказанные медицинские услуги в соответствии с установленными комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Вологодской области объемами. У страховой компании нет полномочий самостоятельно распределять бюджетные средства и принимать решения об оплате медицинской помощи сверх распределенного объема. В связи с этим полагают, что у страховой компании, отсутствует обязанность оплачивать спорный объем услуг, стоимость которых предъявлена к взысканию, так как этот объем в установленном порядке не согласован с Комиссией. В связи с этим полагают, что отсутствуют основания для взыскания пеней, поскольку Страховая компания оплатила стоимость оказанных ООО «ВРДЦ» услуг в полном объеме, в соответствии с ценой, определенной условиями Договора; задолженность по оплате услуг за ноябрь-декабрь 2017 года отсутствовала, что подтверждено актами сверки расчетов. Одновременно просят применить статью 333 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее – ГК РФ) и снизить размер неустойки. Кроме того, считают, что поскольку страховая компания не имеет полномочий на выделение (перераспределение) дополнительных объемов медицинской помощи, надлежащим ответчиком по спору о выделении объемов должно являться Правительство Вологодской области.

Фонд в отзыве на исковое заявление и представитель в судебном заседании поддержали позицию ответчика, полагают, что в данном случае ООО «ВРДЦ» следовало направить в Комиссию соответствующую заявку на перераспределение объемов медицинской помощи, а в случае отказа в удовлетворении этого требования - оспорить отказ, что сделано не было.

Правительство и Департамент в отзывах и представитель в судебном заседании также поддержали позицию ответчика и Фонда, при этом представитель возразил против доводов Страховой компании и Фонда о том, что в данном случае надлежащим ответчиком должно являться Правительство.

Исследовав материалы дела, заслушав объяснения лиц, участвующих в деле, суд считает, что исковые требования подлежат удовлетворению по следующим основаниям.

Как следует из материалов дела, между АО «СК «СОГАЗ-МЕД» (страховая медицинская организация) и обществом с ограниченной ответственностью «Здоровье» (медицинская организация), включенным в реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, заключен договор от 29.12.2014 № 98, по условиям которого медицинская организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 4.1 Договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение № 1 к Договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 31 числа каждого месяца включительно.

В соответствии с пунктом 4.5 Договора страховая медицинская организация обязуется проводить ежемесячно, на 1 число месяца, следующего за отчетным, а также ежегодно по состоянию на конец финансового года сверку расчетов с организацией, по результатам которой составляется акт о принятии к оплате счетов (реестров счетов) за оказанную медицинскую помощь, подтверждающий сумму окончательного расчета между сторонами и содержащий сведения, предусмотренные правилами обязательного медицинского страхования.

Пунктом 7.1 Договора предусмотрена ответственность страховой медицинской организации за несвоевременную оплату медицинской помощи в виде уплаты пеней в размере одной трехсотой ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации, действующей на день возникновения нарушения срока перечисления средств, от неперечисленных сумм за каждый день просрочки.

В связи с изменением наименования общества с ограниченной ответственностью «Здоровье» стороны дополнительным соглашением от 03.08.2017 внесли изменения в преамбулу договора, заменив наименование медицинской организации на ООО «ВРДЦ».

В соответствии с условиями Договора медицинская организация оказала застрахованным лицам специализированную медицинскую помощь, в связи с чем выставила Страховой компании счета на оплату медицинских услуг, а именно счет от 07.12.2017 № 52 на сумму 2 262 751 рубль 10 копеек и счет от 31.12.2017 № 55 на сумму 1 729 415 рублей 08 копеек.

По результатам проведенного медико-экономического контроля выставленных медицинской организацией счетов, актом медико-экономического контроля от 26.01.2018 № 41835/1 с оплаты сняты медицинские услуги на сумму 65 667 рублей 09 копеек по счету от 07.12.2017 № 52 и по акту от 18.01.2018 № 42115 с оплаты снята сумма 591 557 рублей 95 копеек по счету от 31.12.2017 № 55. Причиной отказа в оплате данных сумм было указано, что медицинские услуги оказаны с превышением утвержденных объемов медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы.

ООО «ВРДЦ» направило в адрес Страховой компании претензию с требованием оплатить образовавшуюся задолженность за оказанные услуги.

Страховая компания отклонила данные требования с указанием на превышение установленных Комиссией объемов оказания услуг.

Данное обстоятельство послужило основанием для обращения в суд с настоящим иском.

Частью 7 статьи 14 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон об ОМС) предусмотрено, что деятельность в сфере обязательного медицинского страхования осуществляется на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключаемого между территориальным фондом обязательного медицинского страхования и страховой медицинской организацией, а также договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключаемого между страховой медицинской организацией и медицинской организацией в интересах застрахованных лиц (физических лиц, перечень которых установлен статьей 10 Закона об ОМС).

В соответствии с частью 1 статьи 39 Закона об ОМС для заключения договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация должна быть включена в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования.

Во исполнение названного договора медицинские организации оказывают застрахованным лицам медицинскую помощь тех видов, которые установлены базовой и территориальной программами обязательного медицинского страхования.

Базовая программа обязательного медицинского страхования определяет виды медицинской помощи, перечень страховых случаев, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию в Российской Федерации за счет средств обязательного медицинского страхования, а также критерии доступности и качества медицинской помощи. В базовой программе обязательного медицинского страхования устанавливаются требования к условиям оказания медицинской помощи, нормативы объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативы финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи, нормативы финансового обеспечения базовой программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо, а также расчет коэффициента удорожания базовой программы обязательного медицинского страхования.

В силу пункта 8 статьи 3, статьи 35 Закона об ОМС базовая программа обязательного медицинского страхования является составной частью программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой Правительством Российской Федерации.

Территориальная программа обязательного медицинского страхования формируется в рамках реализации базовой программы в соответствии с требованиями, установленными базовой программой обязательного медицинского страхования (часть 9 статьи 35, часть 1 статьи 36 Закона об ОМС). При этом территориальная программа обязательного медицинского страхования может включать в себя перечень страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой (часть 7 статьи 36 Закона об ОМС).

Объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями, исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи (часть 10 статьи 36 Закона об ОМС).

Страховая медицинская организация производит оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, по тарифам на оплату медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в порядке, установленном Правилами обязательного медицинского страхования (часть 7 статьи 15, часть 6 статьи 39 Закона об ОМС), в частности, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Указанные меры позволяют реализовать право застрахованных лиц на бесплатное получение медицинской помощи (статья 37 Закона об ОМС).

Исходя из части 5 статьи 15 Закона об ОМС, медицинская организация не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, что представляет собой гарантию своевременного оказания бесплатной медицинской помощи; возможность оказания бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования не ставится в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и превышения распределенного объема предоставления медицинской помощи.

Из положений пункта 1 статьи 38, пункта 2 статьи 39 Закона об ОМС не следует, что фактическое оказание медицинской помощи сверх установленного в договоре со страховой организацией объема освобождает страховую медицинскую организацию от исполнения обязательств по оплате оказанной медицинской помощи, предусмотренной базовой программой обязательного медицинского страхования и перечнем территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Медицинские организации не должны нести негативные последствия за недостатки планирования программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболеваемости населения, а также за несвоевременность корректировки объемов медицинской помощи, которая возможна на основании пунктов 110 и 123 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития России от 28.02.2011 № 158н.

Предъявляя иск о взыскании задолженности к страховым медицинским организациям, медицинская организация должна доказать факт оказания медицинских услуг в соответствии с программой обязательного медицинского страхования, но сверх установленного объема, а страховая медицинская организация - его опровергнуть (часть 1 статьи 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации).

При отсутствии доказательств того, что оказанные услуги не входят в программу обязательного медицинского страхования, и при отсутствии фактов нарушения медицинской организацией требований, предъявляемых к предоставлению медицинской помощи, медицинские услуги, оказанные сверх объема, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, должны признаваться подпадающими под страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию и подлежащими оплате в полном объеме в соответствии с установленными тарифами обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией.

Такой правовой подход сформулирован в пункте 28 Обзора судебной практики Верховного Суда Российской Федерации № 4(2018), утвержденного Президиумом Верховного Суда Российской Федерации 26.12.2018 и аналогичная позиция изложена в определении Верховного Суда Российской Федерации от 20.03.2019 № 307-ЭС-18-18880.

В данном случае страховой медицинской организацией отказано в оплате оказанных медицинской организацией в ноябре-декабре 2017 года медицинских услуг в общей сумме 657 225 рублей 04 копейки по тому основанию, что эти услуги оказаны с превышением объема средств на оплату медицинской помощи, утвержденного решением территориальной комиссии.

При этом, факт оказания истцом медицинских услуг во исполнение Договора в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, в том числе в размере спорной задолженности, подтвержден материалами дела и сторонами не оспаривается.

Ответчиком не представлены в материалы дела факты нарушения медицинской организацией требований, предъявляемых к предоставлению медицинских услуг. Также ответчиком не представлено доказательств того, что оказанные услуги не покрываются страховым обеспечением по обязательному медицинскому страхованию.

Суд отклоняет довод ответчика и третьих лиц об избрании истцом ненадлежащего способа защиты права и отсутствии оснований для удовлетворения требований в связи с не оспариванием решения комиссии о распределении объемов.

В силу статьи 4 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации условиями предоставления судебной защиты лицу, обратившемуся в суд с соответствующим требованием, является установление наличия у истца принадлежащего ему субъективного материального права или охраняемого законом интереса и факта его нарушения ответчиком.

В соответствии со статьей 12 ГК РФ защита гражданских прав осуществляется способами, перечисленными в указанной статье, а также иными способами. Исходя из принципа диспозитивности гражданских правоотношений, истец по своему усмотрению выбирает формы и способы защиты своих прав, не запрещенные законом.

По смыслу статей 11, 12 ГК РФ, прерогатива в определении способа защиты нарушенного права принадлежит исключительно лицу, обратившемуся в суд за такой защитой, то есть истцу.

Критерием эффективности избранного истцом способа защиты права является возможность восстановления нарушенного материального права, реальная защита законного интереса (статья 12 ГК РФ).

Заявленные ООО «ВРДЦ» исковые требования о взыскании задолженности за оказанные медицинские услуги в рамках системы ОМС соответствуют договорному характеру спорных отношений между истцом и ответчиком, приводят к восстановлению законных прав и интересов медицинской организации.

При таких обстоятельствах, требования истца о взыскании задолженности в размере 657 225 рублей 04 копейки является обоснованным и подлежит удовлетворению.

Поскольку страховая компания допустила просрочку оплаты оказанных услуг, истец правомерно начислил предусмотренную пунктом 7.1 Договора неустойку, рассчитанную по состоянию на 11.03.2019 из расчета ставки рефинансирования 7,75% годовых, действовавшей на момент возникновения обязательства по оплате.

Довод страховой компании о неосновательности начисления неустойки, поскольку денежные средства для оплаты дополнительных объемов медицинской помощи не перечислялись, отклоняется судом, поскольку в процессе рассмотрения дела судом установлено право медицинской организации на получение платы за оказанные услуги и нарушение страховой компанией своих обязательств, предусмотренных договором по оплате оказанных услуг.

Не оспаривая расчет неустойки, страховая компания ходатайствует о применении статьи 333 ГК РФ и снижении размера начисленной неустойки.

Статьей 333 ГК РФ установлено, что если подлежащая уплате неустойка явно несоразмерна последствиям нарушения обязательства, суд вправе уменьшить неустойку. Исходя из принципа осуществления гражданских прав своей волей и в своем интересе (статья 1 ГК РФ), неустойка может быть снижена судом на основании статьи 333 ГК РФ только при наличии соответствующего заявления со стороны ответчика. Аналогичный правовой подход сформулирован в пункте 69 Постановления пленума Верховного Суда Российской Федерации от 24.03.2016 № 7 «О применении судами некоторых положений Гражданского кодекса Российской Федерации об ответственности за нарушение обязательств». Таким образом, снижение размера неустойки в каждом конкретном случае является одним из предусмотренных законом правовых способов, которыми законодатель наделил суд в целях недопущения явной несоразмерности неустойки последствиям нарушения обязательства. Возложение законодателем на суды решения вопроса об уменьшении размера неустойки при ее явной несоразмерности последствиям нарушения обязательств вытекает из конституционных прерогатив правосудия, которое по своей сути признается таковым, поскольку отвечает требованиям справедливости.

При этом ответчик должен представить доказательства явной несоразмерности неустойки последствиям нарушения обязательства, в частности, что возможный размер убытков кредитора, которые могли возникнуть вследствие нарушения обязательства, значительно ниже начисленной неустойки.

Согласно части 1 статьи 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений. Поскольку требование о применении статьи 333 ГК РФ заявлено ответчиком, он должен представить доказательства, подтверждающие явную несоразмерность неустойки последствиям нарушенного обязательства (пункты 71, 73, 77 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 24.03.2016 № 7 «О применении судами некоторых положений Гражданского кодекса Российской Федерации об ответственности за нарушение обязательств»).

Однако ответчик не предоставил доказательств того, что взыскиваемая неустойка не соответствует компенсационному характеру гражданско-правовой ответственности, несоразмерна последствиям нарушения обязательства, повлечет получение истцом необоснованной выгоды.

При этом, при оценке соразмерности неустойки последствиям нарушения обязательства суду необходимо учитывать, что при установлении, осуществлении и защите гражданских прав и при исполнении гражданских обязанностей участники гражданских правоотношений должны действовать добросовестно; никто не вправе извлекать преимущества из своего незаконного или недобросовестного поведения (пункты 3, 4 статьи 1 ГК РФ).

Таким образом, определение размера подлежащей взысканию неустойки сопряжено с оценкой обстоятельств дела и представленных участниками спора доказательств, а также со значимыми в силу материального права категориями (разумность и соразмерность), обусловлено необходимостью установления баланса прав и законных интересов кредитора и должника.

При определении суммы неустойки с учетом положений статьи 333 ГК РФ, судом должны быть учтены все существенные обстоятельства дела, в том числе, степень выполнения обязательств должником, длительность допущенной ответчиком просрочки нарушения обязательства, последствия нарушения обязательства, размер неустойки, а также компенсационная природа неустойки.

Проанализировав в совокупности характер возникших между сторонами правоотношений, исходя из принципа компенсационного характера любых мер ответственности, суд полагает, что начисленная истцом неустойка соразмерна последствиям нарушения обязательств и оснований для применения статьи 333 ГК РФ и уменьшения неустойки не имеется.

Как следствие, неустойка в размере 68 762 рубля 17 копеек подлежит взысканию с ответчика в соответствии со статьей 330 ГК РФ.

В соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации при удовлетворении исковых требований расходы истца по уплате государственной пошлины подлежат возмещению за счет ответчика. 

Руководствуясь статьями 110, 167-171, 176, 181 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Вологодской области

р е ш и л:

взыскать с акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД» в пользу общества с ограниченной ответственностью «Вологодский Региональный Диабетологический Центр» 725 987 рублей 21 копейку, из них: 657 225 рублей 04 копейки задолженности по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 29 декабря 2014 года № 98 и 68 762 рубля 17 копеек неустойки, а также 17 520 рублей в возмещение расходов по уплате государственной пошлины.

Решение может быть обжаловано в Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд в месячный срок со дня его принятия.

Судья

Н.Ю. Курпанова