АРБИТРАЖНЫЙ  СУД   МУРМАНСКОЙ   ОБЛАСТИ

ул. Академика Книповича, д. 20, г. Мурманск, 183049 

тел. 8 (815-2) 44-49-16 / факс 44-26-51

http://murmansk.arbitr.ru/

 

Именем Российской Федерации

 

Р Е Ш Е Н И Е

Дело № А42-6245/2017

г. Мурманск

12 декабря 2017 г.

Резолютивная часть решения вынесена и оглашена 05.12.2017, полный текст решения изготовлен 12.12.2017. 

  Судья Арбитражного суда Мурманской области Купчина А.В., при ведении протокола судебного заседания помощником судьи Сюзевой И.Н., рассмотрев в открытом судебном заседании дело по исковому заявлению Государственного областного бюджетного учреждения здравоохранения «Мурманская областная клиническая больница имени П.А. Баяндина»  ул. Академика Павлова, д. 6,                   г. Мурманск (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>)

к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Мурманской области пр-кт Ленина, д. 89, г. Мурманск (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>)

о признании незаконным решения № 33 от 29.06.2017

треть лицо, не заявляющее самостоятельных требований на предмет спора, -  акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» ул.Наметкина, д.16, г.Москва (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) в лице Мурманского филиала, ул.Пушкинская, д.14, г.Мурманск

при участии в судебном заседании представителей

заявителя – ФИО1, главный врач, приказ Министерства здравоохранения Мурманской области от 15.03.2016 № 99-л, ФИО2, доверенность от 02.10.2017 б/н, ФИО3, доверенность от 02.10.2017 б/н, ФИО4, доверенность от 09.01.2017 б/н, 

ответчика – ФИО5, доверенность от 09.01.2017 № 2, ФИО6, доверенность от 28.09.2017 № 15, ФИО7, доверенность от 09.01.2017 № 3,

третьего лица – ФИО8, доверенность от 01.01.2017 № 9,  ФИО9, доверенность от 15.09.2017 № 9, ФИО10, доверенность от 10.01.2017 № 84,

установил:

Государственное областное бюджетное учреждение здравоохранения «Мурманская областная клиническая больница имени П.А. Баяндина» (далее – заявитель, Учреждение, ГОБУЗ МОКБ) обратилось в Арбитражный суд Мурманской области с заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Мурманской области (далее – ответчик, Фонд, ТФОМС) о признании незаконным решения № 33 от 29.06.2017.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований на предмет спора, привлечено акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в лице Мурманского филиала (далее –  третье лицо, АО «СК «СОГАЗ-Мед»,  Страховая Компания).

В обоснование заявленных требований Учреждение указало, что при рассмотрении претензии ГОБУЗ МОКБ, поданной в Фонд на результаты медико-экономической экспертизы, проведенной АО «СК «СОГАЗ-Мед», ответчиком допущены процессуальные нарушения, выразившиеся в несоставлении акта реэкспертизы, чем нарушены права заявителя на ознакомление с существом вменяемого правонарушения и подачу возражений; кроме того, Фондом неверно применен пункт 1.5 Порядка приказа ФФОМС № 230, поскольку спорным пациентам проведены операции с использованием материала заказчика, что соответствует требованиям закона «О защите прав потребителей».

Ответчик представил отзыв, в котором указал, что процессуальных нарушений при вынесении оспариваемого решения не допущено, поскольку составление акта реэскпертизы при обжаловании экспертизы страховой организации нормами законодательства не предусмотрено; заявителем допущено вменяемое правонарушение, поскольку в проверяемый период спорным пациентам проведены хирургические вмешательства за счет средств ОМС с частичным финансированием (с отношении имплантов),  за счет личных средств самих пациентов, что не соответствует требованиям федерального законодательства.

Третье лицо представило отзыв, в котором приведены доводы, аналогичные доводам ответчика.

В судебном заседании представители сторон поддержали свои позиции.

В ходе судебного разбирательства допрошен свидетель ФИО11, заведующий отделением микрохирургии ГОБУЗ «МОКБ им.П.А.Баяндина».

Материалами дела установлено.

В ходе проведения АО «СОГАЗ-Мед»  медико-экономической экспертизы в 134 случаях были установлены факты приобретения в целях оказания медицинской помощи застрахованными лицами расходных материалов за счет личных средств. При этом в медицинскую документацию застрахованных лиц (пациентов) были вклеены информированные согласия, в соответствии с которыми пациенты были информированы о своем праве выбора следующих вариантов оказания медицинской помощи:

«1. на бесплатную медицинскую помощь в рамках оказания высокотехнологичной помощи в соответствии с территориальной программой Мурманской области на базе ГОБУЗ «МОКБ им.П.А.Баяндина» в плановом порядке на бюджетной основе в порядке имеющейся очереди, в том числе, с использованием медикаментов и расходных материалов (при наличии медицинских показаний) в выделенных объемах.

2. на бесплатную медицинскую помощь в рамках оказания высокотехнологической  помощи на базе центральных клиник по федеральной программе в плановом порядке.

3. приобретение медикаментов и расходных материалов за личные средства, за счет предприятия, страховой компании (ДМС) на платной основе вне рамок и объемов, утвержденных территориальной программой государственных гарантий».

При выявлении вышеперечисленных обстоятельств Страховая Компания пришла к выводу об оказании спорных пациентам медицинской помощи вне рамок территориальной программы ОМС, в связи с чем оплата по выявленным случаям не должна осуществляться в рамках обязательного медицинского страхования и должна быть получена Учреждением из других источников финансирования.

Страховой Компанией был применен пункт 5.3.3. (Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи, подлежащих оплате из других источников финансирования (тяжелые несчастные случаи на производстве, оплачиваемые Фондом социального страхования)) Раздела 4 «Дефекты оформления первичной медицинской документации в медицинской организации» Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (Приложение № 8 к  Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее – Порядок), в том числе при проведении повторного контроля, утвержденного приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 1 декабря 2010 года № 230 (далее – Приказ № 230).

Не согласившись с выводами страховой Компании, ГОБУЗ в адрес Фонда направлена претензия, при получении которой проведена повторная медико-экономическая экспертиза, результаты которой оформлены оспариваемым решением.

В ходе проведения реэкспертизы ответчик согласился с позицией Страховой Компании о наличии нарушений при оказании медицинской помощи и с учетом недопустимости оплаты расходных материалов из личных средств пациентов пришел к выводу о необходимости изменения кода вмененного нарушения на пункт 1.5 Приложения № 8 к Порядку, утвержденному Приказом № 230, «Приобретение пациентов или лицом, действовавшим в интересах пациентов, лекарственных препаратов и/или медицинских изделий в период пребывания в стационаре по назначению врача, включенных в «Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств».

Не согласившись с результатами реэкспертизы, ГОБУЗ обратилось в арбитражный суд с соответствующим заявлением.

Заслушав пояснения представителей, исследовав материалы дела, суд приходит к следующему.

Доводы о допущенных ответчиком при вынесении оспариваемого решения процессуальных нарушениях отклоняются по следующим основаниям.

В соответствии со статьей 3 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ) обязательное медицинское страхование (ОМС) – это вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств ОМС в пределах территориальной программы ОМС и в установленных настоящим Законом случаях в пределах базовой программы ОМС.

Медицинская организация является участником ОМС (часть 2 статьи 9  Закона № 326-ФЗ), осуществляет свою деятельность в сфере ОМС на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (часть 5 статьи 15 Закона № 326-ФЗ).

В соответствии со статьей 4  Закона № 326-ФЗ одним из основных принципов осуществления ОМС является обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной и базовой программ ОМС.

Статьей 39 Закона № 326-ФЗ установлены требования к договорам на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, заключаемым между страховыми и медицинскими организациями (далее - договоры ОМС), а также к сторонам таких договоров.

Согласно части 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным правилами ОМС.

В соответствии с частью 2 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

В силу части 11 статьи 40 Закона № 326-ФЗ территориальный фонд в порядке, установленном Федеральным фондом, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно.

В силу статьи 42  Закона медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд.

Претензия оформляется в письменной форме и направляется вместе с необходимыми материалами в территориальный фонд.

Территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

Повторные медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда.

При несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке.

Из вышеприведенных положений Закона № 326-ФЗ следует, что взаимодействие медицинской организации, страховой медицинской организации и Фонда осуществляется в регламентированной данным Законом и принимаемыми в соответствии с ним нормативными актами уполномоченного в данной сфере органа.

Порядок  организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию утвержден приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230.

Пунктом 73 Порядка (в редакции, действующей в спорный период) установлено, что в соответствии со статьей 42 Закона № 326-ФЗ медицинская организация имеет право обжаловать заключение страховой медицинской организации по результатам контроля в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации путем направления претензии в территориальный фонд обязательного медицинского страхования по рекомендуемому образцу (приложение 9 к настоящему Порядку). Претензия оформляется в письменном виде и направляется вместе с необходимыми материалами в территориальный фонд обязательного медицинского страхования. Медицинская организация обязана предоставить в территориальный фонд обязательного медицинского страхования: а) обоснование претензии; б) перечень вопросов по каждому оспариваемому случаю; в) материалы внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи в медицинской организации.

Согласно пункту 74 Порядка территориальный фонд обязательного медицинского страхования в течение 30 рабочих дней с даты поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации документы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, которые в соответствии с частью 4 статьи 42 Федерального закона оформляются решением территориального фонда.

Доводы заявителя о том, что ответчиком при рассмотрении претензии ГОБУЗ не составлен акт реэкспертиза, отклоняется судом, поскольку в соответствии со статьей 42 Закона № 326-ФЗ, пунктом 74 Порядка повторные медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи оформляются решением, составление акта по результатам рассмотрения претензии нормами Закона № 326-ФЗ, Порядка, утвержденного Приказом № 230, не предусмотрено.

По существу судом установлено, что Фонд подтвердил обоснованность выводов страховой медицинской организации, установив только наличие расхождений по выбору пункта Перечня (кода отказа).

Само по себе изменение Фондом кода отказа, не противоречит положениям статей 40 - 42 Закона № 326-ФЗ. 

Применение любого кода дефекта Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) допустимо на любом этапе контроля, поскольку формально ограничений в возможностях фиксации дефектов, допущенных при оказании медицинской помощи, нормативно-правовыми документами не установлено.

При таких обстоятельствах суд приходит к выводу, что при вынесении оспариваемого решения Фондом не нарушены положений действующего законодательства.

Права и законные интересы заявителя соблюдены, поскольку  и Закон                      № 326-ФЗ и Порядок, утвержденный Приказом № 230, предусматривают единственную процедуру урегулирования разногласий по результатам рассмотрения Фондом претензии – обжалование в судебном порядке.

Иных процессуальных нарушений, влекущих безусловную отмену оспариваемого решения, в ходе судебного разбирательства не установлено.

По существу заявленных требований суд приходит к следующему.

В ходе судебного разбирательство установлено и представителями сторон не оспаривается, что во всех спорных случаях пациенты были направлены в МОКБ им.П.А.Баяндина лечащими врачами  на оказание медицинской помощи в рамках программы ОМС, что подтверждается отметкой в графе «вид оплаты» - ОМС стационар «СОГАЗ-Мед». Самообращений граждан не выявлено.

Все случая оказания гражданам медицинской помощи методом факоэмульсификации с имплантацией искусственного хрусталика (интраокулярная линза) в отделении микрохирургии глаза МОКБ были оплачены Страховой Компанией за счет средств ОМС.

Расходный материал – интраокулярные линзы – были приобретены пациентами за счет собственных личных средств и переданы ГОБУЗ для проведения соответствующего хирургического вмешательства.

В соответствии с частью 2 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011                 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Согласно пункту 1 части 2 статьи Закона № 326-ФЗ медицинские организации обязаны бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования.

В силу пункта 6 Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 04.10.2012 № 1006, лечебное учреждение обязано информировать пациента о возможности получения соответствующих видов и объемов медицинской помощи без взимания платы в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Постановлением Правительства Российской Федерации от 28.11.2014 № 1273 утверждена Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов, которая устанавливает перечень видов, форм и условий оказываемой бесплатно медицинской помощи, перечень заболеваний и состояний, оказание медицинской помощи при которых осуществляется бесплатно, категории граждан, оказание медицинской помощи которым осуществляется бесплатно, а также требования к территориальным программам государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в части определения порядка, условий предоставления медицинской помощи, критериев доступности и качества медицинской помощи.

В соответствии с положениями Закона № 323-ФЗ медицинская помощь, предусмотренная территориальной программой обязательного медицинского страхования, оплачивается за счет средств ОМС без использования личных средств граждан.

Проведение лечебно-диагностических мероприятий, лекарственное обеспечение осуществляются с момента поступления в медицинскую организацию, оказывающую медицинскую помощь в стационарных условиях.

Обеспечение граждан лекарственными препаратами, а также медицинскими изделиями, включенными в утверждаемый правительством Российской Федерации перечень медицинских изделий, имплантируемых в организм человека, по назначению врача в соответствии со стандартами медицинской помощи осуществляется бесплатно.

Услуга по имплантации интраокулярной линзы при лечении катаракты установлена приказом Минздравсоцразвития России от 21.05.2007 № 349 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с катарактой (при оказании специализированной помощи) с частотой применения 1 (100%).

Таким образом, при направлении лечащим врачом пациента в медицинское учреждение для лечения катаракты с имплантацией интраокулярной линзы весь комплекс медицинского обслуживания, включая расходный материал (интраокулярная линза) должен быть предоставлен пациенту в рамках ОМС бесплатно с оплатой за счет средств обязательного медицинского страхования.

Суд критически относится к показаниям свидетеля ФИО11, заведующего отделением микрохирургии глаза МОКБ им.П.А.Баяндина, о том, что спорным пациентам могло быть проведено лечение катаракты без имплантации искусственного хрусталика (интраокулярной линзы), а операция по имплантации линзы является личным желанием пациентов, поскольку такие показания противоречат данным медицинских карт пациентов, представленных в материалы дела, в том числе, лечащим врачом которых являлся ФИО11

Из медицинской документации (Информированное добровольное согласие пациента на проведение оперативного вмешательства) следует, что пациенту разъяснено, что при его состоянии здоровья необходимо выполнить хирургическое вмешательство с имплантацией искусственного хрусталика. Далее указывается вид вмешательства (нужно следует подчеркнуть): факоэмульсификация катаракты правого/левого глаза; экстракапсулярная экстракция катаракты правого/левого глаза; интракапсулярная экстракция катаракты правого/левого глаза.

Таким образом, пациенты проинформированы лечащим врачом о необходимости имплантации искусственного хрусталика.

Доказательств того, что пациентам разъяснена возможность оперативного лечения катаракты без имплантации искусственного хрусталика, а также согласие пациентов на такую операцию либо отказ от нее, в  нарушение части 1 статьи 65 АПК РФ в материалы дела не представлено.

Таким образом, все обратившимся пациенты направлены в стационар ГОБУЗ именно в целях имплантации искусственного хрусталика.

Исходя из вышеперечисленных оснований, таким пациентам расходный материал подлежал предоставлению бесплатно за счет средств ОМС, что также не оспаривается заявителем.

Доводы представителей Учреждения о том, что в отделении соответствующего материала (иснтраокурярной линзы)  было недостаточно, отклоняются судом со ссылкой на положения части 1 статьи 65 АПК РФ и признаются противоречащими представленным в материалы дела доказательствам, поскольку согласно сведениям о поступлении расходных материалов для проведения ГОБУЗ офтальмологических операций, остаток интраокулярных линз на конец 2016 года составил 1330 шт. (т.2 л.д.14).

Кроме того, Структура тарифа на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в рамках Территориальной программы включает в себя расходы на заработную плату, начисления на оплату труда, прочие выплаты, приобретение лекарственных средств, расходных материалов, продуктов питания, мягкого инвентаря, медицинского инструментария, реактивов и химикатов, прочих материальных запасов.

Таким образом, стоимость линз уже включена в структуру тарифа, оплачиваемого за счет ОМС.

Следовательно, в спорных случаях сложилась ситуация, при которой расходный материал оплачен пациентом самостоятельно, но тем не менее его стоимость в структуре тарифа возмещена  лечебному учреждению за счет ОМС.

Суд также критически относится к показаниям свидетеля и доводам заявителя о существовании длительной очереди в отделение микрохирургии для проведения спорных операции, поскольку относимых и допустимых доказательств в материалы дела не представлено.

Кроме того, заявителем не представлено какого-либо правового и документального обоснования сокращения такой очереди при проведении спорных операций.

Из показаний свидетеля и представителей заявителя прямо следует, что сокращение такой очереди происходило исключительно для спорных пациентов, оплативших расходный материал (интраокулярные линзы) за счет собственных средств, что свидетельствует не о сокращении очереди на проведение соответствующих операций, а сокращении времени ожидания такой операции для лиц, приобретающих необходимый материал самостоятельно.

При таких обстоятельствах, суд приходит к выводу, что лица, приобретшие интраокулярные линзы за счет собственных средств, поставлены в преимущественное положение по отношению к иным пациентам, не приобретавшим соответствующие линзы, что не соответствует Конституции и законодательству в сфере обязательного медицинского страхования.

Ссылки заявителя на положения статьи 35 Закона РФ «О защите прав потребителей» отклоняется судом, поскольку нормативными правовыми актами, действующими в системе обязательного медицинского страхования, не предусмотрена частичная оплата, или другими словами софинансирование, застрахованным лицом оказываемой ему медицинской помощи в рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Застрахованному лицу могут быть предложены следующие модели правоотношений при оказании стационарной медицинской помощи:

1) комплексное (госпитализация, медицинское вмешательство, лекарственное обеспечение, обеспечение изделиями медицинского назначения, питание и др.) оказание медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования (т.е. бесплатно);

2) комплексное (госпитализация, медицинское вмешательство, лекарственное обеспечение, обеспечение изделиями медицинского назначения, питание и др.) оказание медицинской помощи на основании заключенного договора на оказание платных медицинских услуг (т.е. за счет средств пациента) в соответствии и с положениями статьи 84 Закона N 323-ФЗ, Правилами предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг, утвержденных Постановлением Правительства РФ от 04.10.2012 N 1006.

В первом случае все расходы (в т.ч. по приобретению имплантатов, повязок) оплачивается не за счет средств пациента, а за счет средств обязательного медицинского страхования и в данном случае в рамках стационарной медицинской помощи расходными материалами, обеспечивается не пациент, а лечащий врач в целях достижения результата лечения.

Таким образом, суд приходит к выводу, что в рассматриваемых случаях ГОБУЗ должно было обеспечить лечащего врача расходными материалами, а не пациент. Данная позиция также согласуется с положениями статьи 41 Конституции Российской Федерации и пунктом 1 статьи 4 Закона № 326-ФЗ.

Доводы о том, что ранее такая операция, как факоэмульсификация катаракты с имплантацией интраокулярной линзы, ранее в ГОБУЗ на платной основе не осуществлялась, отклоняются судом как не имеющие отношение к существу рассматриваемого спора.

Доводы заявителя о том, что приобретение пациентами линзы за счет собственных средств являлось добровольным желанием таких пациентов, отклоняется судом, поскольку в материалы дела не представлены доказательства информирования пациентов  о включении стоимости таких линз в программу ОМС и возможность ее имплантации бесплатно (без оплаты стоимости такой линзы).

Оценив в совокупности представленные в материалы дела доказательства, в том числе, свидетельские показания и доводы лиц, участвующих в деле, в совокупности по своему внутреннему убеждению в соответствии с положениями статьи 71 АПК РФ, суд приходит к выводу об отсутствии правовых оснований для удовлетворения заявленных требований.

В связи с отказом в удовлетворении требований судебные расходы относятся на заявителя. 

Руководствуясь статьями 167-170 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Мурманской области

решил:

в удовлетворении требований отказать.

Решение может быть обжаловано в Тринадцатый арбитражный апелляционный суд в течение месяца со дня принятия.

Судья                                                                                                                     А.В.Купчина