АРБИТРАЖНЫЙ  СУД  НОВОСИБИРСКОЙ  ОБЛАСТИ

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

 

Р Е Ш Е Н И Е

Дело № А45-30182/2024

г. Новосибирск

19 февраля 2025 года

Резолютивная часть решения объявлена 05 февраля 2025 года.

В полном объеме решение изготовлено  19 февраля 2025 года.

Арбитражный суд Новосибирской области в составе судьи Надежкиной О.Б., при ведении протокола судебного заседания секретарем Гукасян Л.В., рассмотрев по делу по исковому заявлению акционерного общества «Страховая компания «Согаз-Мед» (ИНН 

<

***>), г. Москва 

к государственному бюджетному учреждению здравоохранения Новосибирской области «Сузунская центральная районная больница» (ИНН 

<

***>), р.п. Сузун, Новосибирская область 

о взыскании штрафных санкций в размере 105 759 рублей 31 копейки, 

при участии представителей:

истца: ФИО1, доверенность № Д-86/2024 от 01.04.2024, паспорт, диплом, свидетельство о заключении брака; 

ответчика: (онлайн) ФИО2, доверенность от 05.09.2024, паспорт, диплом,

установил:

акционерное общество «Страховая компания «Согаз-Мед» (далее – АО «СК «Согаз-Мед», истец, страховая медицинская организация) обратилось в арбитражный суд с исковым заявлением к государственному бюджетному учреждению здравоохранения Новосибирской области «Сузунская центральная районная больница» (далее – ответчик, ГБУЗ НСО «Сузунская ЦРБ», медицинская организация) о взыскании штрафных санкций в размере 105 759 рублей 31 копейки. 

В судебном заседании представитель истца поддержал заявленные требования.

Представитель ответчика возражал против удовлетворения исковых требований по доводам, изложенным в письменном отзыве.

Исследовав материалы дела, заслушав доводы лиц, участвующих в деле, суд не находит правовых оснований для удовлетворения заявленных требований, при этом исходит из следующего.

Как следует из материалов дела, Между Акционерным обществом «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в лице Новосибирского филиала, Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Новосибирской области «Сузунская центральная районная больница», Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Новосибирской области (далее - ТФОМС) и Обществом с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Ингосстрах-М», Обществом с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская организация «СИМАЗ-МЕД» заключены Договоры на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.01.2023 и 09.01.2024, типовая форма которых утверждена приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30.12.2020 № 1417н (далее - Договор).

В соответствии с пунктами 1.1, 7.1 Договора, медицинская организация обязалась оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и объемами предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, а страховая медицинская организация обязуется оплатить оказанную застрахованному в страховой медицинской организации лицу указанную медицинскую помощь в соответствии с договором с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Пунктом 7.3 Договора предусмотрено, что страховая медицинская организация обязуется проводить в соответствии со статьей 40 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ) медико-экономическую экспертизу и экспертизу качества медицинской помощи по территориальной программе, оказанной медицинской организацией застрахованному в страховой медицинской организации лицу, и направлять заключения по их результатам в медицинскую организацию в сроки и в порядке, предусмотренных порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Пунктами 4.3, 8.15 Договора установлено, что страховая медицинская организация вправе при выявлении нарушений Организацией обязательств, установленных настоящим договором, по итогам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, применять санкции, предусмотренные статьей 41 Закона № 326-ФЗ, требовать уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи по территориальной программе ненадлежащего качества, предусмотренных статьей 41 Федерального закона, в суммах, определенных в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному, медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, и в соответствии с размерами, установленными в тарифном соглашении, а медицинская организация обязана уплатить штраф в страховую медицинскую организацию.

АО «СК «СОГАЗ-Мед» проведены медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи, по результатам которых к Учреждению применены штрафные санкции.

В ходе экспертиз Общество выявило и зафиксировало в актах некорректное применение тарифа на оплату медицинской помощи, требующее его замены по результатам экспертизы (код нарушения - 2.16.1 и 2.16.2 приложения № 8 «Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи» к Порядку № 36).

По акту сверки расчетов № НС-008/24 от 26.08.2024 размер задолженности медицинской организации составляет 105 759 руб. 31 коп.

В связи с неоплатой штрафа в добровольном порядке истцом в порядке досудебного урегулирования спора в адрес ответчика направлены досудебные претензии с просьбой погасить задолженность по уплате штрафов от 17.05.2024, 19.07.2024, 06.08.2024.

Неисполнение медицинской организацией претензионных требований явилось причиной обращения АО «СК «Согаз-Мед» в суд с настоящим исковым заявлением.

В пункте 4.3 Договора закреплено предусмотренное пунктом 2 части 3 статьи 39 Закона № 326-ФЗ право общества проводить в учреждении в соответствии с Порядком № 36 контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам.

Медико-экономическая экспертиза - это установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема медицинской помощи, предъявленных к оплате, записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации (часть 4 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

В силу части 10 статьи 40 Закона № 326-ФЗ по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 указанного Закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным правилами ОМС.

В силу части 1 статьи 41 Закона № 326-ФЗ сумма, не подлежащая уплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию, ФФОМС в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы ОМС, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Согласно подпункту 5 пункта 57 Порядка № 36 повторная медико-экономическая экспертиза (реэкспертиза) проводится территориальным органом ФФОМС в случае поступления претензии от медицинской организации, не урегулированной со страховой медицинской организацией.

Из актов медико-экономической экспертизы следует, что в рассмотренных страховой медицинской организацией случаях основанием для отказа в оплате медицинской помощи послужило некорректное применение Учреждением тарифа на оплату медицинской помощи.

В соответствии с подпунктом 1 пункта 186 Правил ОМС, утвержденных приказом Минздрава России от 28 февраля 2019 года № 108н (далее - Правила № 108н), в тариф на оплату медицинской помощи включаются, в частности, расходы на приобретение лекарственных средств.

В соответствии с разделом 1 Методических рекомендаций оплата медицинской помощи по КСГ (клинико-профильным группам) - это оплата медицинской помощи по тарифу, рассчитанному исходя из установленных: базовой ставки, коэффициента относительной затратоемкости и поправочных коэффициентов.

Коэффициент относительной затратоемкости - устанавливаемый Методическими рекомендациями коэффициент, отражающий отношение стоимости конкретной КСГ заболеваний или клинико-профильной группы заболеваний к среднему объему финансового обеспечения медицинской помощи в расчете на одного пролеченного пациента (базовой ставке).

Субъект Российской Федерации самостоятельно определяет способ оплаты специализированной медицинской помощи в стационарных условиях и условиях дневного стационара: на основе КПГ, объединяющих заболевания; на основе КСГ, объединяющих заболевания.

При этом не исключается возможность сочетания использования этих способов оплаты при различных заболеваниях (раздел 2 Методических рекомендаций, подготовленных в рамках совместного письма Минздрава России и Федерального фонда ОМС от 30.12.2020 № 11-7/И/2-20671, № 00-10-26-2-04/11 -51).

Модель финансового обеспечения медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях и в условиях дневного стационара, основана на объединении заболеваний в группы (КСГ или КПГ) и построена на единых принципах независимо от условий оказания медицинской помощи.

Для оплаты случая лечения по КСГ рекомендовано выделение подгрупп в случае, если фактический объем затрат медицинских организаций при оказании медицинской помощи в отдельных случаях лечения, включенных в базовую КСГ, значительно отклоняется от установленной стоимости базовой КСГ.

В Методических рекомендациях содержится условие о том, что при оплате медицинской помощи, оказываемой в стационарных условиях и в условиях дневного стационара, в составе КСГ в тарифном соглашении могут быть выделены подгруппы, в том числе с учетом иных классификационных критериев, устанавливаемых в субъекте Российской Федерации.

При этом данный классификационный критерий должен быть в обязательном порядке включен в реестр счетов, формируемый медицинскими организациями и передаваемый в территориальный фонд обязательного медицинского страхования.

По существу истец ставит перед судом вопрос о привлечении учреждения к публично - правовой ответственности в виде взыскания денежных средств в качестве санкции, в связи с чем это дело подлежит рассмотрению в порядке Глава 26. «Рассмотрение дел о взыскании обязательных платежей и санкций» АПК РФ, т.е. в этом случае нет искового производства.

Согласно ч. 4. ст. 215 АПК РФ, обязанность доказывания обстоятельств, послуживших основанием для взыскания обязательных платежей и санкций, возлагается на заявителя, т.е. на истца. Полагаем, что таких доказательств истцом не представлено. Само по себе наличие указанных истцом актов не свидетельствует о наличии таких оснований.

Кроме того, истцом в исковом заявлении указаны дефекты с кодами 2.16.1. и 2.16.2. Эти дефекты установлены в Разделе 2. Нарушения, выявляемые при проведении медико-экономической экспертизы Приложения к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утв. приказом МЗ РФ от 19.03.2021 N 231н.

Однако, Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в РФ" не предусматривает медико-экономической экспертизы предусматривая только экспертизу качества медицинской помощью (ст. 64 Закона 323).

Согласно преамбуле Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в РФ", настоящий Федеральный закон регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением ОМС, в том числе определяет правовое положение субъектов ОМС и участников ОМС, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на ОМС неработающего населения.

В соответствии с ч. 1 ст. 2 указанного Закона, определяющей правовые основы ОМС законодательство об ОМС основывается на Конституции РФ и состоит из Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в РФ", Федерального закона от 16.07.1999 N 165-ФЗ "Об основах обязательного социального страхования", настоящего Федерального закона, других федеральных законов, законов субъектов РФ. Отношения, связанные с ОМС, регулируются также иными нормативными правовыми актами РФ, иными нормативными правовыми актами субъектов РФ.

Согласно п. 1 ст. 3 данного Закона, ОМС - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу МП за счет средств ОМС в пределах терпрограммы ОМС и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы ОМС.

Т.е. эти правоотношения не имеют предпринимательского характера и представляют собой реализацию гарантий конституционного права неопределенного круга граждан РФ на получение бесплатной МП, а предметом регулирования и охраны этих законодательных актов является особо охраняемый объект - здоровье граждан, что обуславливает их особый характер.

Это подтверждает также то, что ответчик - некоммерческая организация -  бюджетное учреждение.

Согласно ч. 1 ст. 9.2. Федерального закона "О некоммерческих организациях" от  12.01.1996  N  7-ФЗ,  бюджетным учреждением признается некоммерческая организация, созданная РФ, субъектом РФ или муниципальным образованием для выполнения работ, оказания услуг в целях обеспечения реализации предусмотренных законодательством РФ полномочий соответственно органов государственной власти (государственных органов), органов публичной власти федеральной территории или органов местного самоуправления в сферах ... здравоохранения, ... а также в иных сферах.

Ответчик - ГБУЗ НСО «Сузунская ЦРБ» создано в целях реализации полномочий МЗ НСО в сфере здравоохранения, т.е. деятельность ответчика имеет социальный характер.

В виду социального характера деятельности ответчика, а соответственно и ее массового характера, наличие указанных истцом дефектов в деятельности ответчика неизбежно, в частности:

дефекты:

2.16.1. - «Несоответствие данных медицинской документации данным реестра счетов, в том числе, когда оплаченный случай оказания МП не соответствует тарифу, установленному законодательством об ОМС»;

2.16.2. - «Несоответствие данных медицинской документации данным реестра счетов, в том числе включение в счет на оплату МП при отсутствии в медицинской документации сведений, подтверждающих факт оказания МП застрахованному лицу»;

по своей природе имеют оформительский, т.е. технический характер.

Наличие этих дефектов в деятельности ответчика также неизбежно в виду высокой потребности населения в МП и дефицита медицинских работников, в связи с чем медицинские работники вынуждены вести прием населения с меньшим временем, чем это необходимо для собственно приема пациента и последующего оформления медицинской документации, что является объективной причиной неизбежного возникновения погрешностей в ее заполнении.

Кроме того суд учитывает, что ответчик - единственное государственное медицинское учреждение, обслуживающее население Сузунского р-на НСО т.е. по существу - сельское медицинское учреждение, в связи с чем постоянная проблема его деятельности - кадровый дефицит молодых медицинских работников, а основная часть его штатных медицинских работников имеет возраст 40 лет и старше, для которых заполнение медицинской документации с использованием современного аппаратно-программного комплекса зачастую затруднительно, что также является объективной причиной возникновения таких недостатков.

При изложенных обстоятельствах суд отказывает в удовлетворении исковых требований.

Судебные расходы распределяются по правилам статьи 110 АПК РФ.

руководствуясь статьями 110, 167-176 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

решил:

в иске отказать. 

Решение арбитражного суда, не вступившее в законную силу, может быть обжаловано в течение месяца после его принятия в Седьмой арбитражный апелляционный суд, город Томск. 

Решение арбитражного суда, вступившее в законную силу, может быть обжаловано в срок, не превышающий двух месяцев со дня вступления в законную силу обжалуемого решения, в порядке кассационного производства в Арбитражный суд Западно – Сибирского округа, г.Тюмень, при условии, что оно было предметом рассмотрения арбитражного суда апелляционной инстанции или суд апелляционной инстанции отказал в восстановлении пропущенного срока подачи апелляционной жалобы.

Судья                                                                                                 О.Б. Надежкина