243/2018-24905(2) 

АРБИТРАЖНЫЙ СУД 

ВОЛГО-ВЯТСКОГО ОКРУГА 

Кремль, корпус 4, Нижний Новгород, 603082  

 http://fasvvo.arbitr.ru/ E-mail: info@fasvvo.arbitr.ru  

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

 

арбитражного суда кассационной инстанции  

Нижний Новгород Дело № А29-9306/2017  17 декабря 2018 года  

(дата изготовления постановления в полном объеме) Резолютивная часть постановления объявлена 12 декабря 2018 года. 

Арбитражный суд Волго-Вятского округа в составе: председательствующего Бердникова О.Е., судей Новикова Ю.В., Шемякиной О.А., 

при участии представителя 

государственного бюджетного учреждения здравоохранения Республики Коми «Коми рес- публиканский перинатальный центр»: Кузьминой Н.В. (доверенность от 01.10.2018),  

рассмотрел в судебном заседании кассационную жалобу заинтересованного лица – государственного бюджетного учреждения Республики Коми «Территориальный фонд 

обязательного медицинского страхования Республики Коми»  

на решение Арбитражного суда Республики Коми от 18.06.2018, принятое судьей Махмутовым Н.Ш., и на постановление Второго арбитражного апелляционного суда от 30.08.2018, 

принятое судьями Хоровой Т.В., Великоредчаниным О.Б., Черных Л.И.,  по делу № А29-9306/2017  

по заявлению государственного бюджетного учреждения здравоохранения Республики  Коми «Коми республиканский перинатальный центр»  

(ИНН: 1101487382, ОГРН: 1021100510419) 

о признании частично недействительным решения государственного бюджетного учреждения Республики Коми «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Коми» от 07.04.2017 № 20,  

третье лицо, не заявляющее самостоятельных требований относительно предмета спора, –  общество с ограниченной ответственностью «Росгосстрах-Медицина» в лице филиала об- щества с ограниченной ответственностью «РГС-Медицина» – «Росгосстрах-Сыктывкар- Медицина»,  

и у с т а н о в и л : 

государственное бюджетное учреждение здравоохранения Республики Коми «Коми рес- публиканский перинатальный центр» (далее – Центр) обратилось в Арбитражный суд Республики Коми с заявлением о признании недействительным решения государственного  бюджетного учреждения Республики Коми «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Коми» (далее – Фонд) от 07.04.2017 № 20 в части  уменьшения оплаты медицинской помощи на 9138 рублей 91 копейку по результатам экспертизы по трем случаям оказания медицинской помощи.  

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельные требования, привлечено общество с ограниченной ответственностью «Росгосстрах-Медицина» в  лице филиала общества с ограниченной ответственностью «РГС-Медицина» – «Росгосстрах-Сыктывкар-Медицина» (далее – Общество).  

Решением Арбитражного суда Республики Коми от 18.06.2018 заявленное требова- ние удовлетворено.  

Постановлением Второго арбитражного апелляционного суда от 30.08.2018 решение  суда первой инстанции оставлено без изменения.  

Фонд не согласился с принятыми судебными актами и обратился в Арбитражный  суд Волго-Вятского округа с кассационной жалобой, в которой просит их отменить и при- нять новый судебный акт об отказе в удовлетворении заявленного требования.  

Заявитель жалобы считает, что суды первой и апелляционной инстанций не приме- нили подлежащие применению либо неправильно применили статьи 2, 38 и 40 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ), статьи 2, 20, 22 и 64 Федерального закона  от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»  (далее – Закон № 323-ФЗ)», приказы Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 № 158н «Об утверждении Правил обязательного  медицинского страхования», от 27.12.2011 № 1664н «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг», приказы Министерства здравоохранения Российской Федерации от  01.11.2012 № 572н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю  «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродук- тивных технологий)» (далее – Приказ № 572н), от 07.07.2015 № 422ан «Об утверждении  критериев оценки качества медицинской помощи» (далее – Приказ № 422ан), от 13.10.2017   № 804н «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг» (далее – Приказ № 804н),  приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230  «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества  и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (далее – Приказ № 230), и не учли письмо Министерства здравоохранения и соци- ального развития Российской Федерации от 24.06.2011 № 15-4/10/2-6139 «Кесарево сече- ние в современном акушерстве», письмо Министерства здравоохранения Российской Федерации от 06.06.2014 № 15-4/10/2-3190, а также письмо Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 31.12.2015 № 8240/30-5/и.  

По мнению заявителя, выводы судов первой и апелляционной инстанций основаны  на неверном толковании норм материального права и противоречат имеющимся в деле до- казательствам. В частности, кассатор полагает, что Центр по трем спорным случаям не по- лучил необходимых информированных добровольных согласий на медицинские вмешательства, в силу чего решение Фонда от 07.04.2017 № 20 в указанной части является за- конным и обоснованным. Подробно доводы заявителя изложены в кассационной жалобе.  

Центр в отзыве на кассационную жалобу и его представитель в судебном заседании  не согласились с доводами заявителя, просили оставить принятые судебные акты без из- менения, а кассационную жалобу Фонда – без удовлетворения.  

Общество не представило в окружной суд отзыв на кассационную жалобу. 

Фонд и Общество, извещенные надлежащим образом о времени и месте рассмотре- ния кассационной жалобы, в судебное заседание окружного суда представителей не напра- вили. На основании части 3 статьи 284 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации кассационная жалоба рассмотрена в их отсутствие.  

Законность решения Арбитражного суда Республики Коми и постановления Второго  арбитражного апелляционного суда проверена Арбитражным судом Волго-Вятского округа в порядке, предусмотренном в статьях 274, 284 и 286 Арбитражного процессуального  кодекса Российской Федерации.  

Как следует из материалов дела, Общество в период с 24.11.2016 по 30.11.2016 про- вело экспертизу качества медицинской помощи, оказанной в Центре в период с 01.04.2016  по 31.10.2016, результаты которой зафиксированы в акте от 30.11.2016 № 1673, согласно  которому экспертом качества медицинской помощи из 124 случаев стационарной помощи  выявлено 9 случаев дефектов медицинской помощи, оплата которых подлежит уменьше- нию на общую сумму 39 180 рублей 16 копеек, в том числе по 3 спорным случаям – на  сумму 9138 рублей 91 копеек.  

Центр не согласился с результатами экспертизы в части уменьшения оплаты оказан- ной медицинской помощи в 5 случаях на сумму 14 965 рублей 88 копеек, в том числе и по  3 спорным случаям, подписало акт экспертизы от 30.11.2016 № 1673 с разногласиями и  направило его Обществу; 26.01.2017 Центр направил Фонду письмо № 01-09/268, в кото- ром также указал на несогласие с результатами данной экспертизы.  

На основании этого письма Фонд принял решение о проведении в период с  07.03.2017 по 27.03.2017 реэкспертизы по результатам экспертизы, проведенной Обще- ством (приказ от 07.03.2017 № 139о), результаты которой зафиксированы в акте от  27.03.2017 № 15. Из упомянутого акта следует, что из 5 рассмотренных случаев оказания  медицинской помощи в Центре эксперт Фонда поддержал выводы первоначальной экспертизы о наличии дефектов оказания медицинской помощи по 3 спорным случаям (медицинские карты № 2791, 2993 и 4008). В частности, эксперт указал на отсутствие в спорных  случаях информированного добровольного согласия пациентов на самостоятельные роды  через естественные родовые пути при наличии осложнений, сославшись на письмо Министерства здравоохранения Российской Федерации от 06.06.2014 № 15-4/10/2-3190.  

Рассмотрев результаты реэкспертизы, Фонд принял решение от 07.04.2017 № 20 о  признании претензии Центра частично обоснованной (пункт 1) и изменении решения Об- щества по акту от 30.11.2016 № 1673 (пункт 2); Обществу предписано уменьшить оплату  медицинской помощи по 3 спорным случаям в размере 9138 рублей 91 копейки (пункт 3) и  исключить из размера неоплаты медицинской помощи 2 других случая на сумму 6826 рублей 97 копеек. Указанное решение с приложениями направлено Центру 10.04.2017.  

Центр, частично не согласившись с данным решением, обратился в арбитражный  суд с заявлением.  

Руководствуясь статьями 65, 71, 198, 200 и 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, статьями 2 и 20 Закона № 323-ФЗ, Приказами № 572н и №  804н, учитывая письмо Министерства здравоохранения Российской Федерации от  06.06.2014 № 15-4/10/2-3190, а также разъяснения, данные в пункте 6 постановления Пле- нума Верховного Суда Российской Федерации и Пленума Высшего Арбитражного Суда  Российской Федерации от 01.07.1996 № 6/8 «О некоторых вопросах, связанных с примене- нием части первой Гражданского кодекса Российской Федерации», Арбитражный суд Республики Коми удовлетворил заявленные требования, поскольку пришел к выводу о том,  что Центр получил от пациентов необходимые информированные добровольные согласия  

на медицинские вмешательства, которые могли возникнуть в ходе осуществления такого  вмешательства и которые он фактически провел.  

Второй арбитражный апелляционный суд, дополнительно руководствуясь статьями  9, 38 – 42 Закона № 326-ФЗ, приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20.12.2012 № 1177н «Об утверждении порядка дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства в отношении определенных видов медицинских вмешательств, форм информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и форм отказа от медицинского вмешательства» (далее – Приказ № 1177н) и Приказом № 230, согласился с выводом  суда первой инстанции и оставил его решение в силе.  

Рассмотрев кассационную жалобу, Арбитражный суд Волго-Вятского округа при- шел к выводу об отсутствии правовых оснований для отмены принятых судебных актов.  

В соответствии с частью 1 статьи 198 и частью 4 статьи 200 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации решения органов, осуществляющих публичные  полномочия, могут быть признаны незаконными, если они не соответствуют закону или  иному нормативному правовому акту и нарушают права и законные интересы заявителя в  сфере предпринимательской деятельности.  

Согласно части 2 статьи 9 Закона № 326-ФЗ участниками обязательного медицинского страхования являются: территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации.  

В силу пункта 10 части 2 статьи 38 Закона № 326-ФЗ страховая медицинская организация обязана осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления  медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских  организаций, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико- экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и предоставление  отчета о результатах такого контроля.  

При этом экспертиза качества медицинской помощи представляет собой выявление  нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее  оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабили- тации, степени достижения запланированного результата (часть 6 статьи 40 Закона № 326- ФЗ).  

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 Закона № 326-ФЗ  условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования (часть 10 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).  

В статье 42 Закона № 326-ФЗ предусмотрен порядок обжалования заключений страховой медицинской организации по оценке контроля объемов, сроков, качества и условий  предоставления медицинской помощи. Заключение страховой медицинской организации  при наличии разногласий по результатам экспертизы качества медицинской помощи обжа- луется путем направления претензии в территориальный фонд. Территориальный фонд  рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует прове- дение повторной экспертизы качества медицинской помощи, которая проводится экспер- тами, назначенными территориальным фондом, и оформляется решением территориально- го фонда, при несогласии с которым медицинская организация вправе обжаловать это решение в судебном порядке.  

В соответствии со статьей 20 Закона № 323-ФЗ необходимым предварительным  условием медицинского вмешательства является дача информированного добровольного  

согласия гражданина или его законного представителя на медицинское вмешательство на  основании предоставленной медицинским работником в доступной форме полной инфор- мации о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагае- мых результатах оказания медицинской помощи (часть 1). При этом медицинское вмешательство без согласия гражданина допускается в том числе, если медицинское вмешательство необходимо по экстренным показаниям для устранения угрозы жизни человека и если  его состояние не позволяет выразить свою волю (пункт 1 части 9).  

Порядок дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства, в том числе в отношении определенных  видов медицинского вмешательства, форма информированного добровольного согласия на  медицинское вмешательство и форма отказа от медицинского вмешательства утверждают- ся уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (часть 8).  

Указанные порядок и формы дачи информированного добровольного согласия в отношении отдельных видов медицинского вмешательства утверждены Приказом № 1177н.  Единая форма такого согласия либо отказа от медицинского вмешательства в настоящее  время не утверждена.  

Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий  предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию уста- новлен Приказом № 230.  

Так, в пункте 67 Приказа № 230 определен перечень возможных дефектов медицинской помощи и (или) нарушений при оказании медицинской помощи, к числу которых, в  частности, отнесены дефекты оформления первичной медицинской документации, затруд- няющие работу с документацией, препятствующие проведению экспертизы качества медицинской помощи и создающие невозможность оценить динамику состояния здоровья  застрахованного лица, объем, характер и условия предоставления медицинской помощи  (выявляется страховой медицинской организацией при нарушении медицинской организа- цией правил оформления медицинской документации).  

Как следует из материалов дела и установили суды первой и апелляционной инстанции, по 3 спорным случаям (медицинские карты № 2791, 2993 и 4008) эксперты выявили  наличие дефектов по коду 4.3, то есть отсутствие в первичной документации информированного добровольного согласия застрахованного лица на медицинское вмешательство или  отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства и (или) письменного согласия на лечение, в установленных законодательством Российской Федерации случаях.  

Исследовав и оценив, в порядке, предусмотренном в статье 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, представленные в материалы дела доказа- тельства, в том числе первичную медицинскую документацию по спорным случаям, суды  двух инстанций пришли к выводу о том, что медицинские карты № 2791, 2993 и 4008 со- держат информированные добровольные согласия на проведение медицинских вмешательств, необходимость которых могла возникнуть в ходе течения родов через естествен- ные родовые пути, с учетом, в том числе, клинических рекомендаций, данных в письме  Министерства здравоохранения Российской Федерации от 06.06.2014 № 15-4/10/2-3190.  

При этом суды верно исходили из того, что действующим законодательством не  установлена обязанность медицинской организации получать отдельные информированные добровольные согласия для проведения определенных медицинских вмешательств в  случае наличия осложнений, либо неабсолютных показаний к проведению таких вмешательств, поскольку дача информированного добровольного согласия предполагает перед  его оформлением предоставление в доступной для пациента форме полной информации о  целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вари- 

антах видов медицинских вмешательств, о последствиях этих медицинских вмешательств,  в том числе о вероятности развития осложнений, а также о предполагаемых результатах  оказания медицинской помощи.  

В нарушение статьи 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Фонд не доказал, что в спорных случаях были нарушены права и законные интересы пациентов, поскольку из материалов дела не следует, что Центр проводил определен- ные виды медицинских вмешательств без получения на то информированного добровольного согласия.  

Вопреки доводу заявителя установленные судами двух инстанций обстоятельства и  сделанные на их основе выводы не противоречат как Приказу № 422ан, так и другим по- ложениям действующего законодательства.  

Утверждение Фонда о том, что вывод судов двух инстанций об отсутствии необхо- димости получения информированного добровольного согласия при естественных родах  является ошибочным, судом кассационной инстанции во внимание не принимается, поскольку оно не имеет правового значения для настоящего спора. Так, суды установили  наличие в медицинских картах № 2791, 2993 и 4008 необходимых информированных со- гласий пациентов и правомерно исходили из отсутствия дефектов оказания медицинской  помощи.  

Ссылки кассатора на соответствующие клинические рекомендации судом округа от- клоняются, поскольку данные документы не регулируют вопросы обязательного медицинского страхования либо качества оказания медицинской помощи, носят рекомендательный  характер и применяются во врачебной деятельности. Более того, организация врачебной  деятельности, в том числе определение медицинских показаний к определенным медицин- ским вмешательствам, в полномочия Фонда либо медицинской страховой организации не  входит.  

Иные доводы заявителя были предметом рассмотрения судов первой и апелляционной инстанции и получили надлежащую правовую оценку.  

В соответствии с частью 2 статьи 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд, установив, что оспариваемый ненормативный пра- вовой акт, решение и действия (бездействие) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц не соответствуют закону или иному нормативному правовому  акту и нарушают права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и  иной экономической деятельности, принимает решение о признании ненормативного пра- вового акта недействительным, решений и действий (бездействия) незаконными.  

При таких обстоятельствах, суды двух инстанций правомерно удовлетворили заяв- ленное требование.  

Выводы судов первой и апелляционной инстанций сделаны на основе всестороннего  и полного исследования материалов дела и им не противоречат. Нормы материального  права применены судами правильно. Суд кассационной инстанции не установил нарушений норм процессуального права, являющихся в силу части 4 статьи 288 Арбитражного  процессуального кодекса Российской Федерации в любом случае основаниями для отмены  принятых судебных актов.  

Кассационная жалоба Фонда удовлетворению не подлежит. 

Вопрос о распределении расходов по уплате государственной пошлины за подачу  кассационной жалобы судом округа не рассматривался, поскольку в силу подпункта 1.1  пункта 1 статьи 333.37 Налогового кодекса Российской Федерации Фонд освобожден от ее  уплаты.  

Руководствуясь статьями 287 (пункт 1 части 1) и 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Волго-Вятского округа  

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Республики Коми от 18.06.2018 и постановление Второго арбитражного апелляционного суда от 30.08.2018 по делу № А29-9306/2017 оставить без из- менения, кассационную жалобу государственного бюджетного учреждения Республики  Коми «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Ко- ми» – без удовлетворения.  

Постановление арбитражного суда кассационной инстанции вступает в законную  силу со дня его принятия.  

Председательствующий  О.Е. Бердников  

Судьи  Ю.В. Новиков 

О.А. Шемякина