АРБИТРАЖНЫЙ  СУД  КОСТРОМСКОЙ  ОБЛАСТИ

156961, г. Кострома, ул. Долматова, д. 2

http://kostroma.arbitr.ru

 

Именем Российской Федерации

Р Е Ш Е Н И Е

 

Дело № А31-8237/2023

г. Кострома

11 апреля 2024 года

Резолютивная часть решения объявлена 05 апреля 2024 года.

Полный текст решения изготовлен 11 апреля 2024 года.

Судья Арбитражного суда Костромской области  Максименко Любовь Алексеевна, при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания Юргиной Ю.А.,

при участии в судебном заседании представителей сторон:

от истца: ФИО1, доверенность от 25.01.2024;

от ответчика: ФИО2, доверенность от 01.02.2024,

рассмотрев заявление Территориального фонда обязательного медицинского страхования Костромской области, ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>, г. Кострома, к Обществу с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование» в лице Административного структурного подразделения ООО «Капитал МС» - филиал в Костромской области, о взыскании штрафа по договору от 01.11.2015 № 03ф/2015 в размере 15926 рублей 40 копеек, и приложенные к заявлению документы,

установил:

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Костромской области (далее – заявитель, Фонд) обратился в суд с заявлением о взыскании с Общества с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинского страхование» в лице административного структурного подразделения ООО «Капитал МС» - филиал в Костромской области (далее - ответчик) штрафных санкций по договору от 01..11.2015 № 03ф/2015 в размере 15926 руб. 40 коп.

Заявитель в судебном заседании поддержал заявленные требования. Суду пояснил, что экспертами ТФОМС Костромской области проведены повторные экспертизы качества медицинской помощи страховых случаев с целью проверки обоснованности и достоверности выводов Административного структурного подразделения ООО «Капитал МС» - филиала в Костромской области.. Согласно актам реэкспертизы к страховой медицинской организации применены штрафные санкции на общую сумму 15926 руб. 40 коп. В адрес ООО «Капитал МС» ТФОМС направил претензии, которые не исполнены. ТФМС по Костромской области обратился с настоящим иском в суд

Ответчик заявленные требования не признал. Заявил о пропуске Фондом срока исковой давности взыскания штрафа по акту реэкспертизы от 29.04.2020 № 176 и по акту реэкспертизы от 25.05.2020 № 184, об отсутствии оснований для начисления страховой медицинской организации штрафа по акту реэкспертизы от 21.07.2020 № 339 на сумму 9064 руб. 50 коп., в связи с неприменением страховой медицинской организацией штрафа непосредственно к медицинской организации. Также ответчик полагает, что в период запрета на проведение Фондом в плановой форме контроля за деятельностью страховой медицинской организации в период с 06.04.2020 по 31.12.2020, установленного Постановлением Правительства Российской Федерации от 03.04.2020 № 432 «Об особенностях реализации базовой программы обязательного медицинского страхования в условиях возникновения угрозы распространения заболеваний, вызванных новой коронавирусной инфекцией» (далее - Постановление № 432) и постановления Губернатора Костромской области  от 06.04.2020 № 47 «О дополнительных мерах, предъявляемых к организациям и индивидуальным предпринимателям, которые осуществляют деятельность на территории Костромской области в условиях введения режима повышенной готовности с целью недопущения завоза и распространения новой коронавирусной инфекции (2019-nCoV) на территории Костромской области», проведение реэкспертизы качества медицинской помощи (акты реэкспертизы от 22.07.2020 № 340 и от 24.09.2020 № 387) является неправомерным.

В судебном заседании установлены следующие обстоятельства.

В связи с поступлениями в адрес ТФОМС Костромской области претензий от медицинских организаций, Фондом проведены повторные экспертизы качества медицинской помощи (реэкспертизы) страховых случаев с целью проверки обоснованности и достоверности выводов административного структурного подразделения ООО «Капитал МС» - филиала в Костромской области. 

По результатам повторной экспертизы Фондом составлены акты реэкспертизы:

- от 29.04.2020 № 176. Применены штрафные санкции на основании подпункта 11.1 приложения № 3 Перечня санкций за нарушения договорных обязательств по договору от 01.11.2015 № 03ф/2015  «Не выявление дефектов, соответствующих перечню оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи, установленному в порядке организации контроля» штраф в размере 10% от необоснованно оплаченной суммы  в размере 4, 57 руб.:

- от 25.05.2020 № 184. Применены штрафные санкции по пункту 11.5 приложения № 3 Перечня санкций за нарушения договорных обязательств по договору от 01.11.2015 № 03ф/2015 «Необоснованное снятие с медицинских организаций денежных средств по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования», применяется штраф в размере 100% от суммы необоснованного применения к медицинским организациям штрафных санкций по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в сумме 3171 руб. 81 коп.;

- от 21.07.2020 № 339. Применены штрафные санкции по пункту 11.5 приложения № 3 Перечня санкций за нарушения договорных обязательств по договору от 01.11.2015 № 03ф/2015 «Необоснованное снятие с медицинских организаций денежных средств по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования», применяется штраф в размере 100% от суммы необоснованного применения к медицинским организациям штрафных санкций по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в сумме 9.064 руб. 50 коп.;

- от 22.07.2020 № 340. Применены штрафные санкции  по подпункту 11.1  приложения № 3 Перечня санкций за нарушения договорных обязательств по договору от 01.11.2015 № 03ф/2015 «Не выявление дефектов, соответствующих перечню оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи, установленному в порядке организации контроля» применяется в 5 случаях: уменьшение оплаты 100% необоснованно оплаченной суммы 324466, 10 руб., штраф в размере 10% от необоснованно оплаченной суммы 3246, 60 руб.;

- от 24.09.2020 № 387. Применены штрафные санкции: по подпункту 11.6 Приложения № 3 Перечня санкций за нарушения договорных обязательств по договору от 01.11.2015 № 03ф/2015 «Неприменение к МО штрафных санкций по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи при наличии оснований их применения» штраф в размере 100% от суммы санкций, которые должны быть применены к медицинским организациям по результатам проведения контроля объемов, сроков. Качества и условий предоставления медицинской помощи»; по подпункту 11.1 Приложения № 3 Перечня санкций за нарушения договорных обязательств по договору от 01.11.2015 № 03ф/2015 «не выявление  дефектов, соответствующих перечню оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи, установленному в порядке организации контроля». Сумма финансовых санкций составила 438, 92 руб.

Претензии об уплате штрафа по актам повторной экспертизы качества медицинской помощи не исполнены. Фонд обратился в суд с настоящим исковым заявлением в суд.

Изучив представленные доказательства, выслушав мнения сторон, суд приходит к выводу, что заявленные требования подлежат частичному удовлетворению.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ), который, в том числе определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

Согласно части 1 статьи 14 Закона № 326-ФЗ страховая медицинская организация осуществляет отдельные полномочия страховщика в соответствии с настоящим Федеральным законом и договором о финансовом обеспечении ОМС, заключенным между территориальным Фондом и страховой медицинской организацией.

Права и обязанности страховых медицинских организаций, в силу статьи 19 Закона № 326-ФЗ, определяются в соответствии с договорами, предусмотренными статьями 38 и 39 настоящего Федерального закона.

Между ТФОМС Костромской области и ООО «Капитал МС» в лице филиала ООО «Капитал МС» в Костромской области заключен договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 01.11.2015 № 03ф/2015, согласно которому Фонд принял обязательства по финансовому обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязалась оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

В силу части 11 статьи 40 Закона № 326-ФЗ территориальный фонд в порядке, установленном Федеральным Фондом, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями.

Согласно части 2 статьи 40  Закона о № 326-ФЗ, пункта 3 приказа ФФОМС от 28.02.2019 № 36 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (далее - Порядок контроля), к контролю объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - контроль) относятся мероприятия по проверке соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи объему и условиям, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В соответствии с пункта 7   Порядка контроля контроль осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Пунктом 29 Порядка контроля предусмотрено, что экспертиза качества медицинской помощи проводится путем проверки соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, порядкам оказания медицинской помощи, клиническим рекомендациям, стандартам медицинской помощи.

Согласно пункту 33 Порядка контроля экспертиза качества медицинской помощи осуществляется в виде: целевой экспертизы качества медицинской помощи; плановой экспертизы качества медицинской помощи.

Целевая экспертиза качества медицинской помощи проводится во всех случаях летальных исходов (пункт 2 пункта 34 Порядка контроля).

В силу пункта 39 Порядка контроля плановая экспертиза качества медицинской помощи проводится с целью оценки соответствия объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи группам застрахованных лиц, распределенным по возрасту, заболеванию или группе заболеваний, порядкам оказания медицинской помощи, клиническим рекомендациям и стандартам медицинской помощи, условиям, предусмотренным договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в том числе с целью оценки полноты выполнения медицинскими организациями рекомендаций медицинских работников национальных медицинских исследовательских центров по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных при проведении телемедицинских консультаций/консилиумов.

Согласно пункту  56 Порядка контроля задачами реэкспертизы (то есть повторного контроля) являются: проверка обоснованности и достоверности заключения специалиста-эксперта или эксперта качества медицинской помощи, первично проводившего медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи; контроль деятельности специалистов-экспертов/экспертов качества медицинской помощи.

Подпунктом 4 пункта 57 Порядка контроля установлено, что реэкспертиза проводится в случаях  поступления претензии от медицинской организации, не урегулированной со страховой медицинской организацией (пункт 95 раздела XI настоящего Порядка)

В соответствии с положениями статьи 42 Закона № 326-ФЗ, пункта 93 Порядка контроля территориальный фонд при поступлении претензии рассматривает поступившие от медицинской организации документы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи (реэкспертиза), которые оформляются решением территориального фонда и направляются в форме соответствующих актов и решения, в СМО и МО (пункт 61 Порядка контроля)

Частью 14 статьи 38 Закона № 326-ФЗ, пунктом 5.1 Договора от 01.11.2015 № 03ф/2015 установлено право ТФОМС Костромской области в случае выявления нарушений договорных обязательств при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшать платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств. Перечень санкций за нарушения договорных обязательств установлен в Приложении № 3 к договору.

Пунктом 2.23 договора от 01.11.2015 № 03ф/2015 о финансовом обеспечении ОМС установлена обязанность страховой медицинской организации осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинских организациях, с которыми страховой медицинской организации заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Пунктами 7 и 9 договора от 01.11.2015 № 03ф/2015 установлена ответственность страховой медицинской организации. При выявлении нарушений договорных обязательств территориальный фонд при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств и применяет штрафные санкции согласно Приложению № 3 к договору, а страховая медицинская организация выплачивает штрафы, пени по условиям договора за счет собственных средств, а также в случае невыполнения условий договора в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий  предоставления медицинской помощи за счет средств, перечисленных территориальным фондом на расходы на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию путем перечисления на расчетный счет территориального фонда в течение десяти рабочих дней с даты предъявления требования территориальным фондом.

В настоящем деле Фондом  заявлены требования о взыскании со страховой медицинской организации штрафа в сумме 15926,40 руб. по пяти актам реэкспертизы: от 29.04.2020 № 176 на сумму 4, 57 руб., от 25.05.2020 № 184 на сумму 3171,81 руб., от 23.07.2020 № 3097 на сумму 9064, 50 руб. , от 22.07.2020 № 340 на сумму 3246,60 руб., от 24.09.2020 № 387 на сумму 438, 92 руб.

Ответчик не согласился с заявленными требованиями, поскольку полагает, что истец обратился в суд за взысканием по актам от 29.04.2020 № 176 на сумму 4,57 руб. и от 25.05.2020 № 184 на сумму 3171, 81 руб. с пропуском срока исковой давности Также полагает, что  по акту реэкспертизы от 21.07.2020 № 339 на сумму 9064 руб. 50 коп.,  отсутствуют основания для взыскания со страховой медицинской организации штрафа на основании пункта 11.5 приложения № 3 Перечня санкций за нарушения договорных обязательств по договору от 01.11.2015 № 03ф/2015  в связи с неприменением страховой медицинской организацией штрафа непосредственно к медицинской организации. Кроме того, по мнению ответчика,   в период запрета на проведение Фондом в плановой форме контроля за деятельностью страховой медицинской организации в период с 06.04.2020 по 31.12.2020, установленного Постановлением  № 432 и постановления Губернатора Костромской области  от 06.04.2020 № 47 «О дополнительных мерах, предъявляемых к организациям и индивидуальным предпринимателям, которые осуществляют деятельность на территории Костромской области в условиях введения режима повышенной готовности с целью недопущения завоза и распространения новой коронавирусной инфекции (2019-nCoV) на территории Костромской области», проведение реэкспертизы качества медицинской помощи (акты реэкспертизы от 22.07.2020 № 340 и от 24.09.2020 № 387) является неправомерным.

Проверяя обоснованность возражений ответчика, суд приходит к следующим выводам. 

Подпунктами «з» и «и» пункта 1 Постановления № 432 предусмотрено, что в условиях возникновения угрозы распространения заболеваний, вызванных новой коронавирусной инфекцией, со дня установления решением высшего должностного лица субъекта Российской Федерации (руководителя высшего исполнительного органа государственной власти субъекта Российской Федерации) на территории субъекта Российской Федерации ограничительных мер по обеспечению санитарно-эпидемиологического благополучия населения в связи с распространением новой коронавирусной инфекции (COVID-19) и до дня их отмены приостанавливается проведение страховыми медицинскими организациями и территориальными фондами обязательного медицинского страхования плановых медико-экономических экспертиз и экспертиз качества медицинской помощи, за исключением медико-экономических экспертиз медицинской помощи при онкологических заболеваниях, остром нарушении мозгового кровообращения, остром коронарном синдроме, а также медико-экономических экспертиз по обращениям застрахованных лиц. Медицинские организации вправе принять решение о предоставлении медицинской документации, необходимой для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в страховую медицинскую организацию;  приостанавливается проведение территориальными фондами обязательного медицинского страхования в плановой форме контроля за деятельностью страховых медицинских организаций.

В настоящем деле ТФОМС проведены повторные экспертизы качества медицинской помощи по ранее проведенным страховой медицинской организацией экспертизам качества медицинской помощи на основании претензии медицинской организации (в том числе по акту от 24.09.2020 № 387 по случаю с летальным исходом).  Указанные ре-экспертизы по смыслу вышеприведенных положений Порядка контроля не являлись плановыми.

При проверке доводов ответчика о пропуске Фондом срока исковой давности по взысканию штрафов по актам от 29.04.2020 № 176 на сумму 4,57 руб. и от 25.05.2020 № 184 на сумму 3171, 81 руб., суд приходит к выводу о пропуске срока исковой давности по взысканию штрафа в сумме 4,57 руб. по акту от 29.04.2020 № 176. Срок давности по акту от 25.05.2020 № 184 истцом не пропущен.

В силу пункта 1 статьи 196  Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ) общий срок исковой давности составляет три года со дня, определяемого в соответствии со  статьей 200 ГК РФ, а согласно пункту 1 статьи 200 ГК РФ, если законом не установлено иное, течение срока исковой давности начинается со дня, когда лицо узнало или должно было узнать о нарушении своего права и о том, кто является надлежащим ответчиком по иску о защите этого права.

В соответствии с пунктом 2 статьи 199 ГК РФ истечение срока исковой давности, о применении которой заявлено стороной в споре, является основанием к вынесению судом решения об отказе в иске.

Согласно пункту 62 Порядка контроля  страховая медицинская организация и медицинская организация в случае отсутствия согласия с результатами проведенной ре-экспертизы направляют в территориальный фонд подписанный акт с протоколом разногласий не позднее 10 рабочих дней с даты получения акта.

В силу пункта 63  Порядка контроля территориальный фонд в течение 30 рабочих дней с даты получения рассматривает акт с протоколом разногласий с привлечением страховой медицинской организации и медицинской организации.

Территориальный фонд при выявлении нарушений в организации и проведении медико-экономической экспертизы и/или экспертизы качества медицинской помощи направляет в страховую медицинскую организацию претензию, рассмотрение которой и информирование территориального фонда о результатах ее рассмотрения осуществляется страховой медицинской организацией в течение 30 рабочих дней с даты получения претензии (пункт 66 Порядка контроля).

Из материалов дела следует, что по акту от 25.05.2020 в адрес ответчика направлена претензия от 26.05.2020 № 2093 об уплате штрафа по актам повторной экспертизы качества медицинской помощи. Претензия получена ответчиком 30.05.2020, что подтверждается отметкой о получении. Не согласившись с претензией, ответчик в адрес Фонда направил протокол разногласий, который был получен 01.06.2020. На указанный протокол разногласий в адрес ответчика направлено заключение от 16.06.2020 № 2432, полученное ответчиком 18.06.2020. На добровольное исполнение в досудебном порядке ответчику предоставлено 30 рабочих дней. Срок добровольного исполнения по претензии с учетом протокола разногласия истек 30.07.2020. С учетом обращения Фонда с настоящим исковым  заявлением в суд 20.07.2023, срок давности по спорному акту от 25.05.2020 № 184 на сумму 3171, 81 руб. не пропущен. 

В тоже время с учетом вышеприведенных положений, суд соглашается с доводами ответчика о пропуске срока исковой давности в отношении санкций 4, 57 руб. по акту от 29.04.2020 № 176.

Также следует признать правомерными возражения ответчика в отношении взыскания Фондом санкций, примененных на основании пункта 11.5 Приложения № 3 Перечня санкций за нарушение договорных обязательств по договору от 01.11.2015 № 03ф/2015  в размере 9 064, 50 руб. по акту от 23.07.2020 № 3097, так как сумма штрафных санкций по пункту 11.5 Перечня санкций должна быть рассчитана исходя из суммы штрафных санкций, примененных к медицинской организации по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Действующим законодательством в сфере ОМС четко определено понятие финансовых санкций, которое включает в себя размер неоплаты или неполной оплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи, а также понятие и размер штрафных санкций (штрафов), применяемых к медицинской организации за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

В материалы дела  от ОГБУЗ «Окружная больница Костромского округа № 2» (медицинская организация, по обращению которой Фонд провел повторную экспертизу качества медицинской помощи) поступила информация, подтверждающая доводы ответчика о неприменении ООО «Капитал МС» к медицинской организации штрафных санкций по результатам первичной экспертизы качества медицинской помощи.

Согласно пункту 1 статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации судебные расходы, понесенные лицами, участвующими в деле, в пользу которых принят судебный акт, взыскиваются арбитражным судом со стороны.

Ввиду освобождения Фонда от уплаты государственной пошлины согласно статье 333.37 Налогового кодекса Российской Федерации, государственная пошлина в размере 860 рублей подлежит взысканию с ответчика в доход федерального бюджета.

На основании изложенного, руководствуясь статьями 110, 167-171 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд 

 

                                                         РЕШИЛ:

иск удовлетворить частично.

Взыскать с Общества с ограниченной ответственностью «Капитал медицинское страхование», 

<

...>, ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, зарегистрированного в качестве юридического лица Регистрационной палатой Администрации Санкт-Петербурга 27.06.2002, в лице филиала Общества с ограниченной ответственностью «Капитал медицинское страхование» в 

<

...>, в пользу Территориального фонда обязательного медицинского страхования 

<

...>, ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>, зарегистрированного в качестве юридического лица Администрацией Костромской области 09.02.1993, штраф по договору от 01.11.2015 № 03ф/2015 в размере 6857 рублей 33 копейки.

В удовлетворении остальной части требований отказать.

Взыскать с Общества с ограниченной ответственностью «Капитал медицинское страхование», 

<

...>, ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, зарегистрированного в качестве юридического лица Регистрационной палатой Администрации Санкт-Петербурга 27.06.2002, в лице филиала Общества с ограниченной ответственностью «Капитал медицинское страхование» в 

<

...>, в доход федерального бюджета государственную пошлину в размере 860 рублей.

Исполнительный лист выдать после вступления решения в законную силу.

Исполнительный лист выдается по ходатайству взыскателя или по его ходатайству направляется для исполнения непосредственно арбитражным судом.

Решение может быть обжаловано в арбитражный суд апелляционной инстанции в течение месячного срока со дня его принятия или в арбитражный суд кассационной инстанции, если такое решение было предметом рассмотрения в арбитражном суде апелляционной инстанции, через арбитражный суд Костромской области в срок, не превышающий двух месяцев со дня вступления решения в законную силу.

 

Судья                                                                        Л.А. Максименко