Арбитражный суд Амурской области

675023, г. Благовещенск, ул. Ленина, д. 163

тел. (4162) 59-59-00, факс (4162) 51-83-48

http://www.amuras.arbitr.ru

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

Дело №

А04-4087/2024

г. Благовещенск

03 февраля 2025 года

«

28

»

января

2025 г.

объявлена резолютивная часть

Арбитражный суд в составе судьи Чумакова Павла Анатольевича

рассмотрев в судебном заседании заявление общества с ограниченной ответственностью «КЛИНИКА МЕДЛАЙН-ПРЕМЬЕР» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) 

к территориальному фонду обязательного медицинского страхования Амурской области (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) 

о признании недействительным решения

протокол вел: секретарь судебного заседания В.В. Бурдин,

в судебное заседание явились: от заявителя – ФИО1, сл.уд., по дов. от 21.11.2022; от ответчика – ФИО2, паспорт, по дов. от 09.01.2024; ФИО3, паспорт (слушатель)

установил:

в Арбитражный суд Амурской области обратилось общество с ограниченной ответственностью «КЛИНИКА МЕДЛАЙН-ПРЕМЬЕР» (далее по тексту - заявитель, ООО «КЛИНИКА МЕДЛАЙН-ПРЕМЬЕР», общество) с заявлением о признании незаконным решения территориального фонда обязательного медицинского страхования Амурской области (далее по тексту – ответчик, ТФОМС Амурской области, Фонд) № 01-03/2-279 от 02.02.2024.

По мнению заявителя, у общества отсутствовала законная обязанность по проведению в раннем послеоперационном периоде пациента контрольного анализа коагулограммы и ЭКГ. 

При этом в инструкциях по применению препарата «ФИО12» применяемого в раннем послеоперационном периоде для профилактики тромбоэмболических синдромов, так же нет указаний на необходимость контроля показателей САСС при назначении препарата. 

Показаний для проведения исследования крови на САСС в раннем послеоперационном периоде не выявлено.

Пациенту рекомендован контроль коагулограммы по месту жительства в плановом порядке.

Согласно «Российским клиническим рекомендациям по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО)» выполнение в раннем послеоперационном периоде анализов свертывающей системы крови (АЧТВ, фибриноген, ВСК, ПТВ, MHO) и контроля ЭКГ не регламентировано. 

При этом приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ № 516 от 11 августа 2005 года «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным коксартрозом» был издан в соответствии с положением о Министерстве здравоохранения и социального развития РФ М9321 от 30.06.2004 и Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан от 22.07.1993 утративших свою законную силу. Данный приказ регламентирует (п.5.2.14) виды, объем и стандарты специализированной медицинской помощи, оказываемой в учреждениях государственной или муниципальной системы здравоохранения и относится к использованию, согласно приказу, руководителями федеральных специализированных медицинских учреждений. 

Однако, ООО «Клиника Медлайн-премьер» не относится к данной категории лиц в связи, с чем применению подлежит приказ МЗ РФ от 16.01.2023 №11н.

Учитывая средний возраст пациента, отсутствие жалоб, стабильные показатели гемодинамики в пред и послеоперационном периоде, отсутствие изменений при проведении инструментальных методов контроля, показания к назначению контроля ЭКГ и анализов свертывающей системы крови (АЧТВ, фибриноген, ВСК, ПТВ, MHO) отсутствовали.

Ответчик указал на законность оспариваемого решения.

Определением суда от 01.10.2024 назначена по делу комиссионная медицинская экспертиза, производство по делу приостановлено.

18.10.2024 в адрес суда ООО «Межрегиональный центр экспертизы и оценки» возвращены материалы дела № А04-4087/2024 от 01.10.2024 в связи с тем, что эксперты – ФИО4, ФИО5, ФИО6, ФИО7 в штате не числятся, экспертизу провести не представляется возможным.

23.12.2024 экспертом ФИО8 представлено заключение эксперта.

Определением от 24.12.2024 производство по делу возобновлено. 

В судебном заседании от 28.01.2025 судом оглашены результаты экспертизы по делу (экспертное заключение от 10.12.2024). 

В судебном заседании 28.01.2025 истец с выводами эксперта согласился, указав, что исковые требования подлежат удовлетворению, поскольку выводами эксперта подтверждены данными медицинской документации, основаны на действующих законодательных актах, клинических рекомендациях. 

Ответчик в отношении выводов в экспертном заключении от 10.12.2024 возражений не заявил.  

В судебном заседании 28.01.2025 представители лиц, участвующих в деле, настаивали на своих позициях с учетом письменных дополнений и уточнений. Подробно доводы лиц, участвующих в деле, изложены в отзывах и письменных пояснениях по существу спора.

Исследовав материалы дела, судом установлены следующие обстоятельства.

23.12.2023 в адрес территориального фонда обязательного медицинского страхования Амурской области направлено поручение территориального органа Росздравнадзора по Амурской области (исх.№ 2179-04 от 06.12.2023 года) организовать и провести проверку контроля качества и условий предоставления медицинской помощи, оказанной ФИО9 в ООО «КЛИНИКА «МЕДЛАЙН-ПРЕМЬЕР».

В соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 № 326 - ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее по тексту - ФЗ № 326), приказом Министерства здравоохранения Российской федерации от 19.03.2021 № 231н «Об утверждении Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения» (далее - Порядок № 231н), ТФОМС Амурской области было организовано проведение контрольно - экспертных мероприятий по случаю оказания медицинской помощи ФИО9 в ООО «КЛИНИКА «МЕДЛАЙН-ПРЕМЬЕР» с привлечением эксперта качества медицинской помощи по профилю «травматология и ортопедия». 

На основании п. 29, 98 Порядка № 231н экспертиза была проведена врачом ФИО10 - экспертом качества медицинской помощи по профилю «травматология и ортопедия».

12.12.2023 Фондом, в соответствии с Порядком № 231н, в ООО «КЛИНИКА «МЕДЛАЙН-ПРЕМЬЕР» запрошена первичная медицинская документация с целью проведения экспертизы качества медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу. 

22.12.2023 медицинская карта застрахованного лица была получена Фондом от медицинской организации.

Вышеуказанные документы были переданы эксперту для проведения экспертизы качества медицинской помощи.

По результатам экспертизы качества медицинской помощи, проведенной ФИО10 по случаю оказания медицинской помощи ФИО9 в ООО «КЛИНИКА «МЕДЛАЙН-ПРЕМЬЕР» врачом - экспертом выявлены следующие нарушения: 

- код 3.2.1. Невыполнение, несвоевременное выполнение или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинический рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе по результатам проведения диспансерного наблюдения, рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица. 

- не проведен контрольный мониторинг в раннем послеоперационном периоде контрольный мониторинг в раннем послеоперационном периоде анализов свертывающей системы крови (АЧТВ, фибриноген. ВСК, ПТВ, МНР) после эндопротезирования тазобедренного сустава и назначения антикоагулянтов. 

- не выполнен контроль ЭКГ.

Согласно результату экспертизы качества медицинской помощи и выводу эксперта - медицинская помощь оказана в надлежащем объем и порядке, согласно стандартам оказания высокотехнологичной медицинской помощи пациентам с патологией тазобедренного сустава. Запланированный результат достигнут. Значимые нарушения, повлиявшие на исход заболевания не выявлены.

11.01.2024 в адрес медицинской организации были направлены экспертное заключение и заключение по результатам экспертизы качества медицинской помощи от 09.01.2024 № 47001 для ознакомления с результатами и подписи со стороны медицинской организации.

Кроме того, о результатах проведения контрольно-экспертных мероприятий уведомлены территориальный орган Росздравнадзора по Амурской области и заявитель жалобы ФИО11. 

В заявлении о признании незаконным решения ТФОМС Амурской области ООО «КЛИНИКА «МЕДЛАЙН-ПРЕМЬЕР» выразило свое несогласие с заключением по результатам экспертизы № 47001 от 09.01.2024, указывая на то, что показания к назначению застрахованному контроля ЭКГ и анализов свертывающей системы крови (АЧТВ, фибриноген, ВСК, ПТВ, МНО) отсутствовали.

В обоснование позиции эксперта в заключении по результатам экспертизы Фонд пояснил, что согласно представленной медицинской документации (медицинская карта пациента ФИО9) отсутствуют мероприятия контрольного мониторинга за показателями анализов свертывающей системы крови (АЧТВ, ВСК, ПТВ, МНО, фибриногена) после операции эндопротезирования тазобедренного сустава и в раннем послеоперационном периоде при назначении антикоагулянтов прямого действия (ФИО12 0,3), а также не выполнен контроль ЭКГ.

В соответствии с действующим законодательством к стандартам первичной медико-санитарной помощи в области болезни костно-мышечной системы соединительной ткани, а именно коксартроз (артроз тазобедренного сустава) относятся: Приказ Министерства здравоохранения РФ от 16 января 2023 г. № 11н «Об утверждении стандарта медицинской помощи взрослым при коксартрозе (диагностика, лечение и диспансерное наблюдение) и о внесении изменения в стандарт первичной медико-санитарной помощи при осложнениях, связанных с внутренними ортопедическими протезными устройствами, имплантами и трансплантатами тазобедренного сустава, утвержденный приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 29 декабря 2012 г. N 1669н» и приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 11 февраля 2005 г. № 123 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным артрозами».

В соответствии с приказом от 16 января 2023 г. № 11н регламентированы следующие лабораторные методы исследования:

- коагулограмма (ориентировочное исследование системы гомеостаза) - 2 (усредненный показатель кратности применения). По показаниям (отягощающие сопутствующие заболевания, клинические проявления), кратность назначения исследования доводится до нескольких раз в день. Показаниями к проведению коагулограммы являются состояния, сопровождаемые повышенной кровоточивостью или, наоборот, повышенным тромбообразованием.

- общий (клинический) анализ крови - 3 (усредненный показатель кратности применения).

Данные исследования крови необходимы для контроля раннего развития осложнений в виде гепарин - индуцированной тромбоцитопении на фоне лечения ФИО12.

В инструкции по применению ФИО12 (надропарин) - низкомолекулярного гепарина, антикоагулянтного средства прямого действия указано:

- в течение всего курса лечения ФИО12 необходимо контролировать уровень тромбоцитов и свертывающей системы крови;

- после хирургического вмешательства или травмы при применении ФИО12 с целью лечения или профилактики необходим регулярный мониторинг;

- до начала лечения ФИО12 или в первые 24 часа после начала лечения;

- 2 раза в неделю в течение 1-го месяца лечения.

После операции эндопротезирования тазобедренного сустава, пациент переводится в блок интенсивной терапии или палату реанимации для наблюдения и лечения, мониторинга основных показателей жизнедеятельности систем организма. Проводится аппаратный мониторинг ЭКГ, артериального давления и пульса, контроль основных показателей анализов крови. При переводе пациента в профильное отделение для дальнейшего лечения, обязательно выполняется запись ЭКГ. 

Эндопротезирование тазобедренного сустава - это объёмная травматическая операция на крупном суставе с имплантацией эндопротеза (большого по размерам инородного тела), со стрессовым воздействием и агрессией на все жизненно важные системы организма. Процесс лечения в раннем послеоперационном периоде требует строгий контроль лабораторных и инструментальных методов исследования для диагностики и предупреждения ранних осложнений. У пациента факторами риска для развития тромбоэмболических осложнений являются: возраст (59 лет), гипертоническая болезнь II. Риск III. Ожирение I ст. Варикозная болезнь. Варикозное расширение вен нижних конечностей, с проведенным ранее оперативным лечением на венах правой нижней конечности.

В рекомендациях, о том, что пациентам пожилого возраста, имеющим основные и сопутствующие заболевания со стороны сердечно-сосудистой системы и обменных нарушений, готовящимся к эндопротезированию крупных суставов, непосредственно перед оперативным лечением и в раннем послеоперационном периоде проводится мониторинг свертывающей системы крови (коагулограмма) и контроль ЭКГ, т.к. повышен риск тромбо-эмболических осложнений и назначаются антикоагулянты прямого действия и антиагреганты.

В связи с чем, Фондом вынесено решение от 02.02.2024 № 04-03/2-279 с фиксацией перечисленных выше не проведенных медицинской организацией действий.  

Не согласившись с решением территориального фонда обязательного медицинского страхования Амурской области № 04-03/2-279 от 02.02.2024, заявитель обратился в суд с настоящим заявлением. 

Оценив изложенные обстоятельства, материалы дела, суд счел заявленные требования подлежащими удовлетворению по следующим основаниям.   

Статья 3 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее по тексту - Закон № 326-ФЗ) определяет обязательное медицинское страхование как вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств ОМС в пределах территориальной программы ОМС и в установленных настоящим Законом случаях в пределах базовой программы ОМС.

В силу части 5 статьи 15 Закона № 326-ФЗ медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Требования к договорам на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, заключаемым между страховыми и медицинскими организациями, а также к сторонам таких договоров изложены в статье 39 Закона № 326-ФЗ.

Так, часть 6 указанной статьи устанавливает, что оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным правилами ОМС.

Согласно части 2 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Территориальный фонд в порядке, установленном Федеральным фондом, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями. Территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи в случае, если медицинская помощь оказана застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования. Эксперты территориального фонда должны соответствовать требованиям, установленным частями 5 и 7 настоящей статьи (часть 11 статьи 40 Закона N 326-ФЗ).

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи территориальный фонд и (или) страховая медицинская организация в порядке, установленном Федеральным фондом, информируют застрахованных лиц о выявленных нарушениях при оказании им медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (часть 12 статьи 40 Закона N 326-ФЗ).

В силу пп. 12 п. 7 ст. 34 ФЗ РФ от 29.11.2010 года N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ» территориальный фонд обязательного медицинского страхования осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии. 

Следовательно, ТФОМС Амурской области является контролирующим органом, наделенным полномочиями на проведение проверок использования средств обязательного медицинского страхования медицинскими организациями. 

В соответствии с ч. 5 ст. 42 Федерального закона № 326-ФЗ, п. 76 Порядка № 230 при несогласии медицинской организации с решением территориального фонда, она вправе обжаловать данное решение в судебном порядке. 

Из выводов, содержащихся в заключении эксперта ФИО8 следует, что медицинская помощь пациенту с патологией тазобедренного сустава оказана своевременно в полном объёме, согласно клиническим рекомендациям «Коксартроз» - 2021 — утвержденных Минздравом РФ. Запланированный результат достигнут. Значимых нарушений повлиявших на исход заболеваний нет.

В экспертном заключении указано, что сроки и кратность выполнения электрокардиограммы у пациентов при лечении коксартроза не регламентированы. Исходя из сложившейся клинической практики, пациент при поступлении на плановое медицинское вмешательство по поводу коксартроза в предоперационном периоде был осмотрен врачом кардиологом, согласно Приказа Минздрава РФ №997н «Об утверждении правил проведения функциональных исследований» выполнена электрокардиограмма (без выраженных изменений), проведены общеклинические исследования крови и мочи (в пределах нормальных значений), установлен диагноз (гипертоническая болезнь 2 ст. РИСКЗ. Ожирение 1 ст), назначено лечение данного заболевания. 

В дальнейшем (в передоперационном и послеоперационном периоде) исходя из дневниковых записей лечащего врача, врача анестезиолога жалоб со стороны сердечно-сосудистой системы пациент не предъявлял, поэтому причин для выполнения электрокардиограммы в послеоперационном периоде не было. 

Согласно клиническим рекомендациям «Коксартроз» 2021 при лечении данного заболевания рекомендуется стандартный комплекс общеклинических исследований включающий, в том числе и исследование коагулограммы (ориентировочное исследование системы гемостаза). 

Согласно Национальному стандарту РФ ГОСТ Р56377-2015 клинические рекомендации (протоколы лечения) «Профилактика тромбоэмболических синдромов» пункт 3, 4, инструкции применения препарата «ФИО12» (надропарин кальция) при применении надропарина (ФИО12) необходим регулярный биологический мониторинг, определение концентрации тромбоцитов. Контроль уровня тромбоцитов необходимо проводить: до начала лечения, 1-2 раза в неделю в течении первого месяца лечения. Выполнение повторного исследования показателей свертывающей системы крови (АЧТВ, фибриноген, ВСК, ПТВ и МНО) в послеоперационном периоде у пациентов, которым выполнялось эндопротезирование тазобедренного сустава возможно (национальный стандарт РФ ГОСТ Р56377-2015 клинические рекомендации (протоколы лечения) «Профилактика тромбоэмболических синдромов» пункт 3), но при наличии клинических показаний свидетельствующих за нарушения в системе гемостаза (например, прием варфарина, установленная коагулопатия, развитие тромбозов на фоне приема низкомолекулярных гепаринов и т.д.). 

При изучении истории болезни №2305 в предоперационном, периоперационном и послеоперационном периоде клинически значимых изменений со стороны системы гемостаза не описано, поэтому выполнять повторное исследование показателей свертывающей системы крови (АЧТВ, фибриноген, ВСК, ПТВ и МНО) в послеоперационном периоде не было необходимости. 

Статьей 64 АПК РФ предусмотрено, что экспертное заключение относится к доказательствам по делу и оценивается судами наравне со всеми представленными по делу доказательствами по правилам статьи 71 АПК РФ, в том числе как допустимое доказательство.   

Согласно части 2 статьи 8 Федерального закона "О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации" от 31.05.2001 N 73-ФЗ заключение эксперта должно основываться на положениях, дающих возможность проверить обоснованность и достоверность сделанных выводов на базе общепринятых научных и практических данных.  

Исследовав экспертное заключение, оценив его по правилам статьи 71 АПК РФ наряду с иными представленными в материалы дела доказательствами, а также доводы (возражения) сторон, изложенные ими в ходе судебного разбирательства, суд пришел к выводу о соответствии заключения эксперта ФИО8 требованиям статьи 86 АПК РФ. 

Указанное заключение не содержит неясностей и противоречий в выводах эксперта. 

У суда не имеется сомнений в обоснованности экспертного заключения, поэтому отсутствуют основания для признания его недостоверным или недопустимым доказательством по делу.  

Экспертное заключение не содержит правовых выводов, отнесенных к полномочиям суда, а также ответов на вопросы, которые перед экспертом не ставились. 

В рассматриваемом случае, заключением судебной экспертизы полностью опровергаются выводы эксперта ФИО10. 

Как видно из материалов дела, принимая оспариваемое решение, фонд исходил из результатов экспертизы качества медицинской помощи по случаю оказания медицинской помощи ФИО13 в ООО «КЛИНИКА МЕДЛАЙН-ПРЕМЬЕР» ФИО10, которые в дальнейшем опровергнуты выводами судебной экспертизы. 

Возражений от ответчика в отношении выводов в экспертном заключении ФИО8 не последовало.  

При таких обстоятельствах, оспариваемое решение противоречит перечисленным выше нормам и нарушает права заявителя в сфере экономической деятельности. 

На основании ст. 201 АПК РФ заявленные требования подлежат удовлетворению.

Заявителю следует возвратить с депозитного счета Арбитражного суда Амурской области излишне уплаченную государственную пошлину в размере 3000 рублей и 180 000 рублей, уплаченные за проведение экспертизы, в связи с тем, что оплата за проведение экспертизы была возложена на ответчика.   

Руководствуясь ст.ст. 110, 167-170, 180, 201 АПК РФ, суд решил заявление удовлетворить.

Признать недействительным, не соответствующим Федеральному закону от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" решение Территориального фонда обязательного медицинского страхования Амурской области № 01-03/2-279 от 02.02.2024.

Взыскать с территориального фонда обязательного медицинского страхования Амурской области (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) в пользу общества с ограниченной ответственностью «КЛИНИКА МЕДЛАЙН-ПРЕМЬЕР» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) судебные расходы по уплате государственной пошлины в размере 3000 рублей.

Возвратить обществу с ограниченной ответственностью «КЛИНИКА МЕДЛАЙН-ПРЕМЬЕР» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) из федерального бюджета РФ излишне уплаченную государственную пошлину в размере 3000 рублей (п.п. № 1327 от 17.05.2024).

Возвратить обществу с ограниченной ответственностью «КЛИНИКА МЕДЛАЙН-ПРЕМЬЕР» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) с депозитного счета Арбитражного суда Амурской области 180 000 рублей, уплаченные за проведение экспертизы (п.п. № 2646 от 11.09.2024).

Решение может быть обжаловано в течение месяца со дня его принятия в Шестой Арбитражный апелляционный суд (г. Хабаровск).

Судья П.А. Чумаков