АРБИТРАЖНЫЙ   СУД   РЕСПУБЛИКИ   ХАКАСИЯ

 

Именем Российской Федерации

Р Е Ш Е Н И Е

Дело № А74-8982/2022

21 марта 2023 года

г. Абакан

 

Резолютивная часть решения объявлена 15 марта 2023 года.

Решение в полном объеме изготовлено 21 марта 2023 года.

 

Арбитражный суд Республики Хакасия в составе судьи И.А. Курочкиной,

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания  ФИО1, рассмотрел в открытом судебном заседании дело по заявлению 

государственного бюджетного учреждения здравоохранения Республики Хакасия «Абаканская городская клиническая станция скорой медицинской помощи» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) 

к Территориальному фонду обязательного  медицинского страхования Республики Хакасия (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>)

о признании недействительным акта от 08.08.2022 №27, 

при участии в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, общества с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания РЕСО-МЕД» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>).

 

В судебном заседании принимали участие представители:

заявителя – ФИО2 на основании доверенности от 04.07.2022, диплома, паспорт; 

третьего лица – ФИО3 на основании доверенности от 25.10.2021, диплома, паспорт.

 

         Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Республики Хакасия «Абаканская городская клиническая станция скорой медицинской помощи» (далее – учреждение) обратилось в арбитражный суд с заявлением к Территориальному фонду обязательного  медицинского страхования Республики Хакасия (далее – фонд)                       о признании недействительным акта от 08.08.2022 №27.

Определением арбитражного суда от 07.11.2022 заявление принято к производству,                 к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено общество с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания РЕСО-МЕД» (далее - ООО «СМК РЕСО-МЕД», страховая организация).

Фонд своего представителя в судебное заседание не направил, о дате, времени и месте проведения судебного заседания извещен надлежащим образом, в том числе публично путем размещения информации на официальном сайте суда в сети Интернет.

Руководствуясь положениями статей 121, 123, 156, 200 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ), арбитражный суд провел судебное заседание и рассмотрел дело в отсутствие представителя фонда.

В представленном в материалы дела отзыве фонд просил отказать учреждению                         в удовлетворении требований.

В судебном заседании представитель заявителя поддержал заявленное требование по основаниям, изложенным в заявлении, дополнительным пояснениям к заявлению.

Представитель третьего лица поддержал доводы отзыва, указал на возможное нарушение прав и законных интересов заявителя оспариваемым актом. 

Заслушав представителей лиц, участвующих в деле, исследовав представленные доказательства, арбитражный суд установил следующее.

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Республики Хакасия «Абаканская городская клиническая станция скорой медицинской помощи» зарегистрировано в качестве юридического лица 28.03.1994 Регистрационной палатой администрации города Абакана.

Между фондом, ООО «СМК РЕСО-МЕД» и медицинским учреждением заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 19.01.2021 № 10 (далее – договор), согласно условиям которого медицинское учреждение направляет фонду сведения о застрахованном лице и оказанной ему медицинской помощи, а страховая организация оплачивает денежные средства за оказанную медицинскую помощь в рамках объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи в установленные сроки.

В июне 2021 года медицинской организацией подан реестр счетов на оплату медицинской помощи за май 2021 года.

В результате проведения медико-экономической экспертизы представленных учреждением реестров страховой организацией составлен акт №1574444 от 25.06.2021,                   в соответствии с которым страховой организацией выявлено, в том числе нарушение оказания медицинской помощи в виде предъявления к оплате двойных случаев с одним номером карты вызова скорой помощи в отношении 32 застрахованных лиц. Страховой организацией заявителю начислен штраф в размере 31 715 руб. 20 коп. за непредставление медицинских документов при оказании медицинской помощи. 

Заявителем в адрес страховой организации направлен протокол разногласий от 12.07.2021 к реестру актов медико-экономической экспертизы №1574444 от 25.06.2021, в котором учреждение указало, что вызовы скорой медицинской помощи, обозначенные в акте медико-экономической экспертизы от 25.06.2021 № 1574444, осуществлялись однократно, повторных вызовов от тех же застрахованных лиц не поступало. Удвоенные вызовы скорой медицинской помощи предъявлены к оплате ошибочно. Данные вызовы появились в реестре на оплату в связи с техническим сбоем программы «Аист+» при сдаче реестров. При возникшей ситуации были потеряны данные за май 2021 года, техническая поддержка (ЗАО «ИнфоЦентр Плюс») данные восстановила, но не в полном объеме, последние два дня месяца были внесены вручную. При формировании реестра на оплату                  в визуальной части программы проблем с задвоением вызовов не наблюдалось, при детальном разборе оказалось, что задвоенные записи появляются при выгрузке файла реестра. 

Письмом от 14.07.2021 №1201 страховая организация сообщила учреждению, что акт медико-экономической экспертизы от 25.06.2021№ 1574444 оставлен без изменений, поскольку страховой организацией выявлены ошибки предъявления медицинской организацией на оплату двойных случаев с одним номером карты вызова. Как указала страховая организация, выявленные ошибки медицинской организацией признаны, из чего следует, что разногласий нет. В отношении технического сбоя в программе «Аист+» заявителю рекомендовано выставить претензию в адрес ЗАО «ИнфоЦентр Плюс». 

По результатам проведенного экспертного контроля в отношении медицинского учреждения страховой организацией выдано уведомление от 02.08.2021 №1340 об уплате штрафных санкций (далее – предписание), которым предписано уплатить штрафные санкции в сумме 31 715 руб. 20 коп. в течение 5 рабочих дней с момента получения уведомления. 

03.08.2021 заявитель обратился в фонд с жалобой об отмене названного предписания страховой организации.

Письмом от 10.08.2021 №Л-1775 фонд сообщил медицинской организации                            о невозможности проведения процедуры обжалования заключения страховой организации в связи с отсутствием обязательных приложений к жалобе, а именно: материалов внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности по спариваемому случаю, а также копии акта по результатам медико-экономической экспертизы №1574444 от 25.06.2021, первичной медицинской документации для проведения повторной медико-экономической экспертизы.

В письме от 12.08.2021 №1829 медицинская организация сообщила фонду, что предоставить материалы внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности по оспариваемому случаю не представляется возможным в связи с отсутствием удвоенных карт вызовов, направила в адрес фонда запрашиваемые акт медико-экономической экспертизы №1574444 от 25.06.2021, первичную медицинскую документацию, а также просила исключить из целевой экспертизы удвоенные вызовы скорой медицинской помощи, отразившиеся в результате технического сбоя программы «Аист+» при выгрузке файла реестра.

Письмом от 07.09.2021 №Л-1953 фонд указал на отсутствие у него полномочий                      по исключению из целевой экспертизы удвоенных вызовов скорой медицинской помощи, отразившихся по причине технического сбоя при выгрузке файла реестра, а также указал, что поскольку финансовые санкции были применены страховой организацией по результатам медико-экономической экспертизы, заявитель имеет право оспорить результаты контроля в судебном порядке.         

Данное решение управления, выраженное в письме от 07.09.2021 №Л-1953, было обжаловано учреждением в Арбитражном суде Республики Хакасия. 

Решением арбитражного суда от 24.05.2022 по делу №А74-9776/2021, оставленным                в силе постановлениями Третьего арбитражного апелляционного суда от 04.07.2022                         и Арбитражного суда Восточно-Сибирского округа от 20.10.2022, требования учреждения удовлетворены. Решение фонда от 07.09.2021 №Л-1953 признано незаконным, как не соответствующее Федеральному закону от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

Арбитражный суд также обязал фонд устранить допущенные нарушения прав                       и законных интересов учреждения путём  принятия решения и направления его для исполнения в ООО «Страховая медицинская компания РЕСО-МЕД» в соответствии                       с пунктами 83, 84 Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2021 № 231н.

В результате проведения фондом повторной медико-экономической экспертизы по 32 случаям выявленных страховой медицинской организацией нарушений составлен акт                   от 08.08.2022 №27, в соответствии с которым экспертное заключение страховой медицинской организации по 32 случаям (100%) совпало с экспертным заключением специалистов фонда. Страховой организации указано на применение в отношении учреждения финансовой санкции по акту №1574444 от 25.06.2021. 

Не согласившись с актом фонда 08.08.2022 №27, учреждение в установленный законом срок обратилось в арбитражный суд с настоящим заявлением.

Дело рассмотрено по правилам главы 24 АПК РФ.

Оценив в совокупности по правилам статьи 71 АПК РФ все имеющиеся в материалах дела документы, пояснения представителей лиц, участвующих в деле, арбитражный суд пришёл к следующим выводам. 

Из положений части 1 статьи 198, части 1 статьи 199, части 4 статьи 200, части 2 статьи 201 АПК РФ следует, что для удовлетворения требований заявителя необходимо одновременное наличие двух обязательных условий: несоответствие оспариваемого акта закону или иному нормативному правовому акту и нарушение данным актом прав                             и законных интересов заявителя в сфере предпринимательской деятельности и иной экономической деятельности.

Обязанность доказывания соответствия оспариваемого ненормативного правового  акта закону или иному нормативному правовому акту, наличия у органа или лица надлежащих полномочий на принятие оспариваемого акта, а также обстоятельств, послуживших основанием для его принятия, возложена частью 5 статьи 200 АПК РФ на орган или лицо, принявшие оспариваемый ненормативный правовый акт, факт нарушения оспариваемым актом прав и законных интересов субъекта предпринимательской и иной экономической деятельности – на заявителя.  

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения                                         и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ).

В соответствии с пунктом 5 части 1 статьи 6, пунктом 12 части 7 статьи 34 Закона                 № 326-ФЗ, пунктами 2 и 3 Положения о контроле за использованием средств обязательного медицинского страхования медицинскими организациями, утверждённого приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 16.04.2012 № 73, пунктами 3.3.18 и 3.3.19 Положения о Территориальном фонде обязательного медицинского страхования Республики Хакасия, утверждённого постановлением Правительства Республики Хакасия от 14.07.2011 № 435, фонд рассматривает претензию медицинской организации на заключение страховой медицинской организации, осуществляет контроль                      за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями                        и медицинскими организациями.

В соответствии с пунктом 12 части 7 статьи 34 Закона № 326-ФЗ территориальный фонд осуществляет полномочия страховщика и осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии.

Согласно части 11 статьи 40 Закона № 326-ФЗ территориальный фонд обязательного в порядке, установленном Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путём организации контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями.

При несогласии медицинской организации с заключением Федерального фонда или с решением или заключением территориального фонда она вправе обжаловать это заключение или решение в судебном порядке (пункт 5 статьи 42 Закона №326-ФЗ).

Принятое по результатам повторной медико-экономической экспертизы решение фонда от 08.08.2022 обладает признаками ненормативного правового акта, поскольку именно                  по итогам данного решения определяется дальнейшая судьба примененного страховой организацией штрафа.

Оспариваемый акт вынесен фондом как уполномоченным органом. Процедура вынесения оспариваемого акта заявителем не оспаривается.

Правила и процедура организации и проведения страховыми медицинскими организациями и фондами обязательного медицинского страхования контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, определены в Порядке проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи                     по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденном приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2021 № 231н (далее – Порядок № 231н).

Согласно пункту 83 Порядка №231н территориальный фонд в течение тридцати рабочих дней с даты поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации документы и организует проведение повторных медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, которые в соответствии с частью 4 статьи 42 Закона №326-ФЗ оформляются решением территориального фонда с представлением заключения реэкспертизы и/или экспертного заключения.

По результатам реэкспертизы территориальный фонд в течение десяти рабочих дней после оформления заключения повторного контроля принимает решение, в том числе                      с учетом письменно выраженной позиции страховой медицинской организации (при наличии), и направляет результаты рассмотрения в форме соответствующих заключений                 и решения, подписанного руководителем, в страховую медицинскую организацию                          и медицинскую организацию.

В соответствии с пунктом 84 Порядка №231н решение территориального фонда о признании обоснованными доводов медицинской организации, изложенных в претензии, доведенное до страховой медицинской организации в сроки, установленные пунктом 53 указанного Порядка, является основанием для отмены (изменения) решения о неоплате, неполной оплате медицинской помощи и/или об уплате медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по результатам первичной медико-экономической экспертизы и/или экспертизы качества медицинской помощи.

В силу положений пункта 45 Порядка №231н территориальный фонд на основании части 11 статьи 40 Закона № 326-ФЗ осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями.

Повторные медико-экономическая экспертиза/экспертиза качества медицинской помощи (далее – реэкспертиза) проводятся специалистом-экспертом/экспертом качества медицинской помощи, не участвующим в проведении первичной экспертизы, в том числе включенным в единый реестр экспертов качества медицинской помощи (пункт 46 Порядка №231н).

Согласно пункту 49 Порядка №231н реэкспертиза проводится в случаях:

1) выявления нарушений при организации страховой медицинской организацией контроля;

2) наличия противоречий выводов эксперта качества медицинской помощи описанию выявленных нарушений в экспертном заключении;

3) поступления жалобы застрахованного лица или его представителя на доступность и качество медицинской помощи.

По смыслу приведенных положений механизм реэксперизы, выступая средством проверки объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, входит в сферу императивного правового регулирования, являясь не факультативным процессом, задействуемым по усмотрению управомоченного субъекта, а императивным этапом контроля, несмотря на установление законом определенных условий его применения.

Как было указано выше, вступившим в законную силу решением Арбитражного суда Республики Хакасия от 24.05.2022 по делу №А74-9776/2021 требования учреждения удовлетворены, признано незаконным решение фонда от 07.09.2021 №Л-1953, как не соответствующее Закону № 326-ФЗ. Арбитражный суд обязал фонд устранить допущенные нарушения прав и законных интересов учреждения путём  принятия решения и направления его для исполнения в ООО «Страховая медицинская компания РЕСО-МЕД» в соответствии                     с пунктами 83, 84 Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2021 № 231н.

Из материалов настоящего дела следует, что фондом проведена повторная медико-экономическая экспертиза по 32 случаям выявленных страховой медицинской организацией нарушениям, о чем составлен акт от 08.08.2022 №27, в соответствии с которым экспертное заключение страховой медицинской организации по 32 случаям (100%) совпало                               с экспертным заключением специалистов фонда. Страховой организации указано                          на применение в отношении медицинской организации финансовой санкции по акту №1574444 от 25.06.2021. 

Вместе с тем решением Арбитражного суда Республики Хакасия от 24.05.2022 по делу №А74-9776/2021 установлено, что имел место технический сбой в работе автоматизированной системы статистического учета работы медицинского учреждения «Аист+», и формирование неактуальных реестров на оплату (с задвоенными данными                   по вызовам) является результатом такого сбоя. 

В силу части 2 статьи 69 АПК РФ обстоятельства, установленные вступившим                        в законную силу судебным актом арбитражного суда по ранее рассмотренному делу,                    не доказываются вновь при рассмотрении арбитражным судом другого дела, в котором участвуют те же лица.

В рассматриваемом случае отсутствует как событие нарушения (не представление медицинской документации), ввиду физического отсутствия второго пакета карточек вызовов, так и вина медицинской организации, поскольку задвоение реестров счетов                      на оплату медицинской помощи за май 2021 года объективно вызвано техническими причинами, независящими от учреждения.

Проводя реэкспертизу на основании решения суда по делу № А74-9776/2021, фонд второй раз ограничился формальным подходом к исполнению своих обязанностей, не учел всех обстоятельств вмененного учреждению нарушения.  

С учетом установленных по делу обстоятельств и при обозначенном формальном подходе фонда арбитражный суд констатирует, что гарантированное Конституцией Российской Федерации право на защиту прав и законных интересов заявителя, в том числе в судебном порядке, действиями фонда фактически нивелируется. 

Исходя из пояснений представителей заявителя и третьего лица, применение штрафных санкций к учреждению по акту № 1574444 от 25.06.2021 в рассматриваемом случае не может быть исключено.

При таких обстоятельствах суд приходит к выводу, что оспариваемый акт фонда                    не соответствует действующему законодательству, существенно и неустранимо нарушает права и интересы медицинского учреждения, что в силу положений части 2 статьи 201 АПК РФ является основанием для удовлетворения требования заявителя.

В соответствии с пунктом 3 части 4 статьи 201 АПК РФ в резолютивной части решения о признании оспариваемого акта недействительным полностью или в части должно содержаться указание на обязанность органов, принявших данный акт, устранить допущенные нарушения прав и законных интересов заявителя.

Заявитель в ходе рассмотрения настоящего дела какой-либо способ восстановления его нарушенных прав и законных интересов не обозначил. Суд в рассматриваемом случае полагает, что самого факта признания оспариваемого акта фонда недействительным является достаточным.

Государственная пошлина по делу составляет 3 000 руб., уплачена заявителем платёжным поручением от 21.10.2022 №237554 при обращении с заявлением в арбитражный суд.

В соответствии со статьей 110 АПК РФ по результатам рассмотрения дела судебные расходы по уплате государственной пошлины относятся на фонд и подлежат взысканию                    с него в пользу заявителя. 

Руководствуясь статьями 110, 167-170, 176, 201, 319 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд 

Р Е Ш И Л:

1. Удовлетворить заявление государственного бюджетного учреждения здравоохранения Республики Хакасия «Абаканская городская клиническая станция скорой медицинской помощи».

Признать недействительным акт Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Хакасия от 08.08.2022 №27, как несоответствующий положениям Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании   в Российской Федерации».

2. Взыскать с Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Хакасия в пользу государственного бюджетного учреждения здравоохранения Республики Хакасия «Абаканская городская клиническая станция скорой медицинской помощи» расходы по уплате государственной пошлины в сумме 3 000 (три тысячи) руб.

 

На решение может быть подана апелляционная жалоба в Третий арбитражный апелляционный суд в месячный срок со дня его принятия. Жалоба  подаётся через Арбитражный суд Республики Хакасия. 

Разъяснить лицам, участвующим в деле, что настоящее решение выполнено в форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной подписью судьи,                в связи с чем направлено лицам,  участвующим в деле, посредством его размещения                 в установленном порядке в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет»                      в режиме ограниченного доступа.  

 

Судья                                                                                                                           И.А. Курочкина