АРБИТРАЖНЫЙ СУД АРХАНГЕЛЬСКОЙ ОБЛАСТИ

ул. Логинова, д. 17, г. Архангельск, 163000, тел. (8182) 420-980, факс (8182) 420-799

E-mail: info@arhangelsk.arbitr.ru, http://arhangelsk.arbitr.ru

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

Дело № А05-4457/2020

г. Архангельск

05 октября 2020 года

 

Арбитражный суд Архангельской области в составе судьи Распопина М.В., 

при ведении протокола секретарем судебного заседания ФИО1, 

рассмотрев в судебном заседании дело по исковому заявлению общества с ограниченной ответственностью "Ваш врач плюс" (ОГРН 

<

***>; адрес: Россия 164501, г.Северодвинск, Архангельская область, ул.Индустриальная, дом 54, кв.34-35)

к ответчику акционерному обществу "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" (ОГРН 

<

***>; адрес: Россия 107045, 

<

...>, пом.3.01; Россия 163069, 

<

...>)

третье лицо - Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Архангельской области (ОГРН 

<

***>; адрес: Россия, 163069, 

<

...>).

о взыскании 98 257 руб. 43 коп. (с учетом уточнения),

при участии в судебном заседании представителей: от истца – ФИО2 (доверенность от 05.09.2020), от ответчика – ФИО3 (доверенность от 18.01.2020), от третьего лица – ФИО4 (доверенность от 03.07.2020),

установил:

общество с ограниченной ответственностью "Ваш врач плюс" (далее – истец) обратилось в Арбитражный суд Архангельской области с исковым заявлением к акционерному обществу "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" (далее – ответчик) о взыскании 99 684 руб. 61 коп., в том числе 98 257 руб. 43 коп. задолженности по договору №ОМС-29-19/96 от 01.01.2019 за 2019 год, 1 427 руб. 18 коп. неустойки, начисленной за период с 26.01.2020 по 06.04.2020 и до момента фактического исполнения обязательства, а также 5 000 руб. судебных расходов.

Определением Арбитражного суда Архангельской области от 25.05.2020 исковое заявление принято к производству и рассмотрению в порядке  упрощенного производства.

В связи с необходимостью выяснения дополнительных обстоятельств по делу, суд определением от 27.07.2020 перешел к рассмотрению дела по общим правилам искового производства.

В судебном заседании представитель истца на основании статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (протокольно) уточнил заявленные требования. Просит взыскать 98 257 руб. 43 коп. долга, 10 000 руб. судебных расходов. Заявил отказ от иска в части взыскания неустойки.

В соответствии с частью 2 статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации истец вправе до принятия судебного акта, которым заканчивается рассмотрение дела по существу в арбитражном суде первой инстанции или в арбитражном суде апелляционной инстанции, отказаться от иска полностью или частично. 

Согласно части 5 статьи 49 АПК РФ арбитражный суд принимает отказ истца от иска, если это не противоречит закону и не нарушает права других лиц.

Заявленный истцом отказ от иска в части взыскания неустойки не противоречит законам и иным нормативным правовым актам, не нарушает прав и законных интересов других лиц и принимается судом. Производство по делу в указанной части подлежит прекращению на основании пункта 4 части 1 статьи 150 АПК РФ.

Ответчик иск не признает, однако факт оказания услуг и их стоимость не оспаривает.

Представитель Территориального фонда обязательного медицинского страхования Архангельской области поддержал позицию ответчика.

Заслушав представителей сторон, третьего лица, исследовав материалы дела, суд установил следующие обстоятельства.

Между истцом (Организация по договору) и ответчиком (Страховая медицинская организация по договору) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.01.2019 ОМС-29-19/96 (далее – договор) в соответствии с которым  Организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а Страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 9, договор вступает в силу со дня подписания его сторонами и действует по 31 декабря 2019 года.

Согласно пункту 4.1. договора ответчик обязался оплачивать медицинскую помощь, за оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение № 1 к договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 25 числа каждого месяца включительно.

В силу пункта 4.3 договора ответчик принял на себя обязанность проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. 

В соответствии с пунктом 5.1 договора истец обязался обеспечить застрахованным лицам реализацию права на выбор медицинской организации и врача в соответствии с законодательством РФ.

Согласно пункту 5.2 договора истец обязался бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, перечень видов которой содержится в сведениях, предоставляемых в соответствии с пунктом 5.15 договора.

В 2019 году Организация во исполнение своих обязательств по договору оказала медицинские услуги застрахованным гражданам, в связи с чем среди прочего выставила для оплаты Страховой медицинской организации счет №1 от 31.10.2019 на сумму 197 765 руб. 87 коп. и счет №6 от 05.12.2019 на сумму 70 083 руб. 90 коп.

По результатам проведенного ответчиком медико-экономического контроля, актами МЭК №000105615  от 06.11.2019, №000003130 от 22.01.2020 (повторный), №000108131  от 08.12.2019 истцу частично отказано в оплате оказанных услуг на сумму 98 257 руб. 43 коп. (3 дневных стационара и 6 посещений) в связи с предъявлением к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы.

При этом иных замечаний, в том числе к срокам, качеству и условиям, стоимости, объему оказания услуг по результатам медико-экономического контроля ответчиком не заявлено. 

Считая отказ от оплаты необоснованным, истец обратился в суд  с соответствующим  дела исковым заявлением.

Частью 7 статьи 14 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон об ОМС) предусмотрено, что деятельность в сфере обязательного медицинского страхования осуществляется на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключаемого между территориальным фондом обязательного медицинского страхования и страховой медицинской организацией, а также договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключаемого между страховой медицинской организацией и медицинской организацией в интересах застрахованных лиц (физических лиц, перечень которых установлен статьей 10 Закона об ОМС).

В соответствии с частью 1 статьи 39 Закона об ОМС для заключения договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация должна быть включена в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования.

Во исполнение названного договора медицинские организации оказывают застрахованным лицам медицинскую помощь тех видов, которые установлены базовой и территориальной программами обязательного медицинского страхования.

Базовая программа обязательного медицинского страхования определяет виды медицинской помощи, перечень страховых случаев, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию в Российской Федерации за счет средств обязательного медицинского страхования, а также критерии доступности и качества медицинской помощи. В базовой программе обязательного медицинского страхования устанавливаются требования к условиям оказания медицинской помощи, нормативы объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативы финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи, нормативы финансового обеспечения базовой программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо, а также расчет коэффициента удорожания базовой программы обязательного медицинского страхования.

В силу пункта 8 статьи 3, статьи 35 Закона об ОМС базовая программа обязательного медицинского страхования является составной частью программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой Правительством Российской Федерации.

Территориальная программа обязательного медицинского страхования формируется в рамках реализации базовой программы в соответствии с требованиями, установленными базовой программой обязательного медицинского страхования (часть 9 статьи 35, часть 1 статьи 36 Закона об ОМС). При этом территориальная программа обязательного медицинского страхования может включать в себя перечень страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой (часть 7 статьи 36 Закона об ОМС).

Объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи (часть 10 статьи 36 Закона об ОМС).

Страховая медицинская организация производит оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, по тарифам на оплату медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в порядке, установленном Правилами обязательного медицинского страхования (часть 7 статьи 15, часть 6 статьи 39 Закона об ОМС), в частности, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Указанные меры позволяют реализовать право застрахованных лиц на бесплатное получение медицинской помощи (статьи 37 Закона об ОМС).

Правила обязательного медицинского страхования, которые устанавливают порядок оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утверждены приказом Министерства здравоохранения и социального развития России от 28.02.2011 №158н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования» (далее - Правила ОМС).

Согласно пункту 110 Правил ОМС оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы (далее - Комиссия), по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным названными Правилами.

Из содержания пункта 123 Правил ОМС следует, что объемы медицинской помощи устанавливаются медицинской организации на год, с последующей корректировкой при необходимости, исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи и с учетом их права выбора медицинской организации и врача, с учетом условий, указанных в названном пункте.

Таким образом, объемы медицинской помощи, устанавливаемые на год, могут быть скорректированы.

Исходя из части 5 статьи 15 Закона об ОМС, медицинская организация не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, что представляет собой гарантию своевременного оказания бесплатной медицинской помощи; возможность оказания бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования не ставится в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и превышения распределенного объема предоставления медицинской помощи.

Из положений пункта 1 статьи 38, пункта 2 статьи 39 Закона об ОМС не следует, что фактическое оказание медицинской помощи сверх установленного в договоре со страховой организацией объема освобождает страховую медицинскую организацию от исполнения обязательств по оплате оказанной медицинской помощи, предусмотренной базовой программой обязательного медицинского страхования и перечнем территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Медицинские организации не должны нести негативные последствия за недостатки планирования программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболеваемости населения, а также за несвоевременность корректировки объемов медицинской помощи, которая возможна на основании пунктов 110 и 123 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития России от 28.02.2011 № 158н.

Предъявляя иск о взыскании задолженности к страховым медицинским организациям и территориальному фонду обязательного медицинского страхования, медицинская организация должна доказать факт оказания медицинских услуг в соответствии с программой обязательного медицинского страхования, но сверх установленного объема, а страховая медицинская организация и территориальный фонд обязательного медицинского страхования - его опровергнуть (часть 1 статьи 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации).

При отсутствии доказательств того, что оказанные услуги не входят в программу обязательного медицинского страхования, и при отсутствии фактов нарушения медицинской организацией требований, предъявляемых к предоставлению медицинской помощи, медицинские услуги, оказанные сверх объема, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, должны признаваться подпадающими под страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию и подлежащими оплате в полном объеме в соответствии с установленными тарифами обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией.

Истцом в рамках договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в спорный период была оказана медицинская помощь, предусмотренная Территориальной программой. Участвующими в деле лицами не оспаривается, что услуги были оказаны с надлежащим качеством и предъявлены к оплате в соответствии с действующим тарифом. Правовых оснований, при которых истец вправе был отказать обратившимся к нему гражданам в оказании медицинских услуг, при рассмотрении настоящего спора не установлено.

Соответственно данная помощь подлежит оплате за счет средств обязательного медицинского страхования.

При этом законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы ОМС в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание застрахованным лицам бесплатной медицинской помощи. Оказанные истцом медицинские услуги являются страховыми случаями и подлежат оплате в заявленном размере.

Указанная позиция согласуется с позицией Верховного суда, изложенной в определении от 18.10.2018 № 308-ЭС18-8218.

Такой правовой подход сформулирован также в пункте 28 Обзора судебной практики Верховного Суда Российской Федерации №4 (2018), утвержденного Президиумом Верховного Суда Российской Федерации 26.12.2018.

В данном случае страховой медицинской организацией отказано в оплате оказанных учреждением здравоохранения медицинских услуг в общей сумме 98 257 руб. 43 коп. по тому основанию, что эти услуги оказаны с превышением объема средств на оплату медицинской помощи, утвержденного решением территориальной комиссии.

Суд отмечает, что в актах медико-экономического контроля указан исключительно код дефекта/нарушения 5.3.2 (предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии). Ответчик не оспаривает фактический объем оказанных медицинских услуг, оказание медицинских услуг, предусмотренных территориальной программой обязательного медицинского страхования, отсутствие фактов нарушения учреждением здравоохранения требований, предъявляемых к предоставлению медицинских услуг.

При таких обстоятельствах суд взыскивает с ответчика в пользу истца задолженность в сумме 98 257 руб. 43 коп.

Кроме того, истцом заявлено требование о взыскании с ответчика судебных расходов на оплату услуг представителя в сумме 10 000 руб. 

Согласно статье 101 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации судебные расходы состоят из государственной пошлины и судебных издержек, связанных с рассмотрением дела арбитражным судом.

В соответствии со статьей 106 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации к судебным издержкам, связанным с рассмотрением дела в арбитражном суде, относятся денежные суммы, подлежащие выплате экспертам, свидетелям, переводчикам, расходы, связанные с проведением осмотра доказательств на месте, расходы на оплату услуг адвокатов и иных лиц, оказывающих юридическую помощь (представителей), и другие расходы, понесённые лицами, участвующими в деле, в связи с рассмотрением дела в арбитражном  суде.

На основании части 1 статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации  судебные расходы, понесённые лицами, участвующими в деле, в пользу которых принят судебный акт, взыскиваются арбитражным судом со стороны.

Таким образом, по смыслу закона должны компенсироваться расходы на оплату услуг по оказанию правовой помощи по гражданско-правовому договору, связанные с рассмотрением дела в арбитражном суде.

При этом согласно части 1 статьи 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации бремя доказывания соответствующих обстоятельств возлагается на заявителя. 

Как установлено судом, между истцом (заказчик) и некоммерческим фондом правового содействия гражданам и организациям «Добрые люди» (исполнитель) заключены договоры об оказании юридических услуг от 24.02.2020, от 01.04.2020, от 04.09.2020, по условиям которых исполнитель обязался оказать заказчику юридические услуги по взысканию задолженности с акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в связи с неисполнением последним обязательств по договору №ОМС-29-19/96 от 01.01.2019, том числе:

- составление претензии (договор от 24.02.2020, стоимость 2500 руб.),

-  составления искового заявления (заявления на увеличение размера исковых требований) в Арбитражный суд Архангельской области (договор от 01.04.2020, стоимость 2500 руб.),

- представительство интересов заказчика в Арбитражном суде Архангельской области по делу №А05-4457/2020 (договор от 04.09.2020, стоимость 5000 руб.).

В рамках названных договоров исполнитель подготовил претензию в адрес ответчика, исковое заявление, интересы истца в судебных заседаниях 14.09.2020 (предварительное) и 05.10.2020 (основное) на основании доверенности от 05.092020 представлял ФИО2, привлеченный исполнителем на основании договора возмездного оказания услуг от 04.09.2020.

Факт оказания услуг по договорам от 24.02.2020 и от 01.04.2020 подтверждается актами от 02.03.2020, от 06.04.2020.

Оплата оказанных услуг в сумме 10 000 руб. произведена истцом платежными поручениями от 27.03.2020 №48, от 02.04.2020 №54, от 16.09.2020 №186.

В соответствии с частью 2 статьи 110 АПК РФ расходы на оплату услуг представителя, понесенные лицом, в пользу которого принят судебный акт, взыскиваются арбитражным судом с другого лица, участвующего в деле, в разумных пределах. 

Критерий разумности, используемый при определении суммы расходов на оплату услуг представителя, понесенных лицом, в пользу которого принят судебный акт, является оценочным.

В соответствии с разъяснениями, содержащимися в пункте 20 информационного письма Президиума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 13.08.2004 №82 «О некоторых вопросах применения Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации», при определении расходов на оплату услуг представителя могут приниматься во внимание, в частности, нормы расходов на служебные командировки, установленные правовыми актами; стоимость экономных транспортных услуг; время, которое мог бы затратить на подготовку материалов квалифицированный специалист; сложившаяся в регионе стоимость услуг адвокатов; имеющиеся сведения статистических органов о ценах на рынке юридических услуг; продолжительность рассмотрения и сложность дела.

Следуя правовой позиции Конституционного Суда Российской Федерации, изложенной в определении от 21.12.2004 № 454-О «Об отказе в принятии к рассмотрению жалобы общества с ограниченной ответственностью «ТРАСТ» на нарушение конституционных прав и свобод частью 2 статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации», реализация права по уменьшению суммы расходов судом возможна лишь в том случае, если он признает эти расходы чрезмерными в силу конкретных обстоятельств дела.

Обязанность суда взыскивать расходы на оплату услуг представителя в разумных пределах является одним из предусмотренных законом правовых способов, направленных против необоснованного завышения размера оплаты услуг представителя и тем самым – на реализацию требования статьи 17 (часть 3) Конституции Российской Федерации. Именно поэтому в части 2 статьи 110 Кодекса речь идет, по существу, об обязанности суда установить баланс между правами лиц, участвующих в деле.

Принимая во внимание объём и качество оказанных исполнителем услуг, стоимость аналогичных услуг по региону, участие представителя истца ФИО2 в двух судебных заседаниях (предварительном и основном), суд считает разумными и подлежащими взысканию с ответчика судебные расходы в заявленном размере – 10 000 руб.

В соответствии с частью 1 статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации расходы по уплате государственной пошлины относятся на ответчика.

Руководствуясь статьями 106, 110, 167-170 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Архангельской области

РЕШИЛ:

Принять отказ истца от иска в части требований о взыскании неустойки. Производство по делу в указанной части прекратить.

Взыскать с акционерного общества "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" (ОГРН 

<

***>) в пользу общества с ограниченной ответственностью "Ваш врач плюс" (ОГРН 

<

***>) 98 257 руб. 43 коп. долга, 10 000 руб. расходов на оплату услуг представителя, 3930 руб. в возмещение расходов по уплате государственной пошлины.

Возвратить обществу с ограниченной ответственностью "Ваш врач плюс" из федерального бюджета 57 руб. государственной пошлины.

Настоящее решение может быть обжаловано в Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд путем подачи апелляционной жалобы через Арбитражный суд Архангельской области в срок, не превышающий одного месяца со дня его принятия.

Судья

М.В. Распопин