ДЕВЯТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

127994, Москва, ГСП-4, проезд Соломенной cторожки, 12

адрес электронной почты: 9aas.info@arbitr.ru

адрес веб.сайта: http://www.9aas.arbitr.ru

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

№ 09АП-23545/2018

Дело № А40-204861/17

г. Москва

28 июня 2018 года

Резолютивная часть постановления объявлена 21 июня 2018 года 

Постановление изготовлено в полном объеме 28 июня 2018 года 

Девятый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего судьи: Поповой Г.Н.,

судей: Веклича Б.С., Левиной Т.Ю.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем Валежной Е.И.,

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу ООО «Росгосстрах-Медицина» на решение Арбитражного суда города Москвы от 26.02.2018 г., по делу 

№ А40-204861/17, принятое судьей Картавой О.Н. 

по иску:  МЧУ ДПО «Нефросовет» (ОГРН 

<

***>)

к ООО «Росгосстрах- Медицина» (ОГРН 

<

***>)

о взыскании,

третье лицо: Кировский ФОМС

при участии в судебном заседании: 

от истца: ФИО1 по доверенности от 08.02.2018г. 

УСТАНОВИЛ:

Медицинское частное учреждение дополнительного профессионального образования «Нефросовет» обратилось в Арбитражный суд города Москвы с иском к  Обществу с ограниченной ответственностью «Росгосстрах – Медицина» о взыскании задолженности по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 30.12.2016г. № 69 по оплате медицинских услуг, оказанных Кировским филиалом застрахованным лицам за период май-октябрь 2017г., в размере 2659718 рублей 67 копеек, с учетом принятых судом уточнений. 

Решением Арбитражного суда города Москвы от 26.02.2018г. взыскано с Общества с ограниченной ответственностью «Росгосстрах – Медицина» (ОГРН 

<

***> ИНН 

<

***>) в пользу Медицинского частного учреждения дополнительного профессионального образования «Нефросовет» (ОГРН 

<

***> ИНН 

<

***>) задолженность  в размере 2659718 рублей 67 копеек, а также расходы по оплате госпошлины в размере  36299 рублей. Возвращено Медицинскому частному учреждению дополнительного профессионального образования «Нефросовет» (ОГРН 

<

***> ИНН 

<

***>)  из дохода Федерального бюджета РФ госпошлину в сумме 6000 рублей.

Не согласившись с данным решением, ответчик обратился в Девятый арбитражный апелляционный суд с апелляционной жалобой, в которой просит решение суда первой инстанции отменить, ссылаясь на  доводы, изложенные в апелляционной жалобе.

Истец с доводами апелляционной жалобы не согласился.

Ответчик и третье лицо в судебное заседание не явились, судом уведомлены о времени и месте слушания дела, в том числе публично, посредством размещения информации на  официальном  сайте  суда  в  сети  Интернет о  принятии  апелляционной  жалобы  к  производству и назначению к слушанию, в связи с  чем,  апелляционная  жалоба  рассматривается в их отсутствие, исходя из норм ст. 156 АПК РФ.

Заслушав представителя истца, рассмотрев дело в порядке статей 156, 266, 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, изучив материалы дела, апелляционный суд не находит оснований к удовлетворению апелляционной жалобы и отмене или изменению решения арбитражного суда,  исходя из следующего:

Как установлено судом первой инстанции, 30.12.2016г. между страховой медицинской организацией - ООО «Росгосстрах - Медицина» (Страховая медицинская организация, далее - ООО «РГС-Медицина», ответчик) в лице директора Филиала ООО «РГС-Медицин «Росгосстрах-Киров-Медицина» и Медицинским частным учреждением дополнительного профессионального образования «Нефросовет» (Организация, далее – истец) в лице исполняющего обязанности главного врача Кировского филиала заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с которым Организация обязалась оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация - оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (п. 1).

Истцом Филиалу ООО «РГС-Медицина» - «Росгосстрах-Киров-Медицина» были переданы счета на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию: от 01.06.2017 № ПП~8(РГ) за период с 01.05.2017г. по 31.05.2017г. на общую сумму 1570629 рублей 13 копеек; от 01.07.2017г. № ПП-Ю(РГ) за период с 01.06.2017г. по 30.06.2017г. на общую сумму 1507623 рубля 95 копеек; от 01.08.2017г. № ПП-П(РГ) за период с 01.07.2017г. по 31.07.2017г. на общую сумму 1507623 рубля 95 копеек; от 01.09.2017г. № ПП~12(РГ) за период с 01.08.2017г. по 31.08.2017г. на общую сумму   1710140 рублей 60 копеек.

По результатам проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, филиалом ООО «РГС-Медицина»- «Росгосстрах-Киров-Медицина» предъявлены:

-на основании письма ТФОМС Кировской области от 23.06.2017г. №3732/06 акт повторного медико-экономического контроля реестров счетов от 23.06.2017г. № 24569 с табличной формой, в соответствии с которым,  приняты к оплате медицинские услуги за май 2017 года на сумму 909074 рубля 74 копейки, отказано в оплате - на 661554 рубля 39 копеек; 

-на основании письма ТФОМС от 08.08.2017г. №4899/06 повторный акт медико-экономического контроля реестров счетов от 11.08.2017г.№ 26161 с табличной формой, в соответствии с которым,  приняты к оплате медицинские услуги за июнь 2017 года на сумму 909074 рубля 74 копейки, отказано в оплате - на 598549 рублей 21 копейка; 

- на основании письма ТФОМС от 06.09.2017г. №5510/06 повторный акт медико-экономического контроля реестров счетов от 07.09.2017г. № 26927 с табличной формой, в соответствии с которым приняты к оплате медицинские услуги за июль 2017 года на сумму 909074 рубля 74 копейка, отказано в оплате - на 598549 рублей 21 копейка; 

-на основании письма ТФОМС от 06.10.2017г. №6262/06 повторный акт медико-экономического контроля реестров счетов от 09.10.2017г. №28090 с табличной формой, в соответствии с которым приняты к оплате медицинские услуги за август 2017г. на сумму 909074 рубля 74 копейки, отказано в оплате - на 801065 рублей 86 копеек. 

Основанием не оплаты, как полагает ответчик, явилось предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы (пункт 5.3.2. приложения 10 к тарифному соглашению по оплате медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на территории Кировской области на 2017 год «Размер неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества»).

В порядке досудебного урегулирования спора, акты возвращены в страховую медицинскую организацию подписанными с протоколами разногласий (от 07.07.2017г., 21.08.2017г., 22.09.2017г.).

Из  полученных  от Филиала ООО «РГС-Медицина» - «Росгосстрах-Ки Медицина» ответов: от 12.07.2017г. №02-05/494, от 22.08.2017г. №02-05/628, от 25.09.2017г. №02-706, претензии Медицинского частного учреждения дополнительного профессионального образования «Нефросовет» во всех случаях признаны не обоснованными.

Не согласившись с выводами ответчика, истец обратился в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Кировской области о не обоснованности отказа ответчиком в оплате фактически оказанной медицинской помощи застрахованным гражданам с претензиями: от 12.07.2017г. № 57, от 23.08.2017г. № 81, от 26.09.2017г. №99.

 Из  писем ТФОМС Кировской области: от 03.08.2017г. № 4739/03, от 29.08.2017г. № 5372/03, от 16.10.2017г. №6550/03,  все претензии Медицинского частного учреждения дополнительного профессионального образования «Нефросовет» по результатам медико-экономического контроля, проведенного Кировским филиалом ООО «РГС-Медицина» (акт от 23.06.2017г. № 24569 по счету от 01.06.2017г.№ ПП-8(РГ), акт от 11.08.2017г. № 26161 по счету от 01.07.2017г № ПП-Ю(РГ), акт от 07.09.2017г. №26927. по счету от 01.08.2017г № ПП-П(РГ), признаны необоснованными. 

            Размер задолженности по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию №69 по оплате медицинских услуг, оказанных Кировским филиалом застрахованным лицам за период май-октябрь 2017года  составляет 2659718 рублей 67 копеек согласно расчета истца.  

Ответчик сослался  на не представление  ему истцом  доказательств включения лиц, нуждающихся в заместительной почечной терапии в Реестр пациентов, а так же  на не предоставление доказательств соблюдения истцом Правил маршрутизации пациентов, нуждающихся в заместительной почечной терапии, считая, что правомерно отказал истцу в оплате медицинской помощи оказанной застрахованным лицам, в нарушение условий, установленных Тарифным соглашением по оплате медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на территории Кировской области на 2017г. от 30.01.2017г.

Также третье лицо пояснило в своем отзыве на иск,  что объем финансовых средств для оплаты медицинской помощи, оказанной лицам, застрахованным но обязательному медицинскому страхованию на территории Кировской области, определен    Распределением    субвенций    из    бюджета    Федерального    фонда обязательного медицинского страхования на 2017год. направляемых в бюджеты территориальных фондов обязательного медицинского страхования на финансовое обеспечение расходных обязательств субъектов Российской Федерации и города Байконура, возникающих при осуществлении переданных в сфере обязательного медицинского страхования полномочий, являющимся приложением 6 к Федеральному закону от 19.12.2016 №418-ФЗ «О бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на 2017 год и плановый период 2018 и 2019 годов», а также Законом Кировской области от 30.11.2016 № 22-30 «О бюджете Кировского областного территориального фонда обязательного медицинского страхования на 2017 год и плановый период 2018 и 2019 годов»; при этом сослалось на  п. 5.3.2  перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), являющегося приложением 8 к Порядку контроля, и п. 5.3.2 размера не оплаты или не полной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за не оказание, не своевременное оказание либо оказание медицинской помощи не надлежащего качества, являющегося приложением 10 к тарифному соглашению по оплате медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на территории Кировской области от 30.01.2017г. на 2017 год, предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке Территориальной программы ОМС. является нарушением, связанным с включением в реестр медицинской помощи, не входящей в Территориальную программу ОМС; на п. 15 Положения о комиссии.

          Возражения ответчика, правомерно отклонены судом первой инстанции, в силу следующего:   

           Согласно пункту 5.2 договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 30.12.2016г. №69 по оплате медицинских услуг, организация обязуется бесплатно оказать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 30.12.2016г. № 69 по оплате медицинских услуг (п. 4.1) предусмотрены обязанности Страховой медицинской организации в части оплаты оказанной медицинской помощи оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение № 1 к  договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицин помощи,  тарифов  на  оплату  медицинской  помощи  по  обязательному  медицинскому страхованию.

Исходя из пп. 1 п. 1 ст. 20 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании»,  медицинская организация имеет право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом.

В силу ч. 1 ст. 11 Федерального закона от 21.11.2011 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан» (далее  по тексту- ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан»), не допускается отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. 

Аналогичные положения содержатся в п.5 ст. 15 ФЗ «Об ОМС».

Согласно п.2 ст. 16 ФЗ «Об ОМС»,  застрахованные лица при обращении в медицинскую организацию за медицинской помощью обязаны предъявить полис обязательного медицинского страхования за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи.

В п. 6 ст. 39 Закона ОМС определено, что оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Правомерен вывод суда, что  оплата медицинской помощи осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи, а не на основании тарифного соглашения.

В силу п. 12 Методических указаний по представлению информации в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденных ФФОМС 30.12.2011г.,  в реестр счетов медицинской организацией вносятся персонифицированные сведения о пролеченном больном и персонифицированные сведения об оказанной ему медицинской помощи на основе данных медицинской документации; поля в реестре для указания сведений о направлении не предусмотрены. При этом, реестр счетов на оплату медицинской помощи является основанием для оплаты страховой медицинской организацией (филиалом) медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в соответствии с Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011г.№158н.

 Апелляционный суд полагает обоснованными выводы суда первой инстанции о том, что являются обоснованными и подлежащими удовлетворению исковые требования истца о взыскании задолженности по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 30.12.2016г. №69 по оплате медицинских услуг, оказанных Кировским филиалом застрахованным лицам за период май-октябрь 2017г., в размере 2659718 рублей 67 копеек.

Ссылка заявителя   апелляционной жалобы на  пп. 2 п. 1 ст. 79 Федерального закона от 21.11.2011г. №323-Ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»,   а также на приведенные доводы, что уведомительный порядок включения в реестр медицинских организаций предполагает, что медицинские организации самостоятельно принимают решение об осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования и подтверждают, что с условиями деятельности в сфере ОМС ознакомлены; что истец   принял  решение   об  участии   в   системе   обязательного   медицинского страхования и, подписав договор, согласился с условиями деятельности в этой системе; что  требования истца об оплате медицинских услуг сверх объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС, установленных решением Комиссии, не могут считаться обоснованными, так как,  противоречат действующему законодательству Российской Федерации, регулирующему возникшие спорные правоотношения, необоснованна, так как, данные утверждения ответчика о не обоснованности требований истца об оплате медицинских услуг сверх объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС и о противоречии их действующему законодательству не соответствующим действительности, поскольку,  действующее законодательство в сфере здравоохранения не предоставляет медицинской организации права отказывать пациентам в оказании медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС на основании исчерпания выделенных объемов медицинской помощи.

Данная позиция обоснована следующими положениями нормативно-правовых актов:

В силу пп.1, 4, 5 ст.4 Федерального закона от 29.11.2010г. №326-Ф3 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее по тексту- Закон №326-Ф3), основными принципами осуществления обязательного медицинского страхования являются обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая, государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы обязательного страхования независимо от финансового положения страховщика, создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования.

Согласно ч. 2 ст. 9,  п. 1 ч. 1 ст. 20, ст.37, ч.1 ст.38, п.2 ч.1 ст.20 Закона № 326-ФЗ,  участниками обязательного медицинского страхования являются территориальные фонды; страховые медицинские организации; медицинские организации; медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее также - тарифы на оплату медицинской помощи) и в иных случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом; право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию; по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств;  по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.  

В Законе №323-Ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»  (далее  Закон  №323-ФЗ)  определено,  что  медицинские  организации  обязаны бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ медицинского страхования, в том числе, в ч. 1 ст. 11 Закона №323-Ф3, указано, что  отказ медицинской организации в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются.

В п.1 ст. 81 Закона №326-Ф3 установлено, что в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании.

В порядке, установленном Законом №326-Ф3, медицинское частное учреждение дополнительного профессионального образования «Нефросовет» (Кировский филиал) включено в Перечень медицинских организаций, участвующих в реализации Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Кировской области на 2017 год и плановый период 2018 и 2019 годов, утвержденной постановлением Правительства Кировской области от 29.12.2016г. №36/321.

Программа государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи, как и утвержденная на ее основе Территориальная программа, являются гарантией обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью, а, следовательно, медицинская организация, включенная в Перечень организаций, участвующих в реализации Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, не вправе отказать в медицинской помощи застрахованному лицу.

Исходя из  норм ч.ч.4. 5 ст. 15 Закона №326-Ф3,  медицинские организации, включенные в реестр медицинских организаций, не имеют права в течение года, в котором они осуществляют деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, выйти из числа медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, а также отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой ОМС.

Поскольку оказанные истцом медицинские услуги являются жизненно важными процедурами и не могут быть прерваны, то отказ в оказании этих услуг по мотиву превышения установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования объемов, может  повлечь неизбежное причинение вреда здоровью застрахованным лицам, что не отвечает установленной Законом №326-Ф3 гарантии бесплатного оказания медицинской помощи застрахованному лицу за счет средств обязательного медицинского страхования.

Законодательство гарантирует оказание гражданам бесплатной медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования, оказанные медицинскими организациями в надлежащем порядке медицинские услуги сверх установленного объема, относятся к страховым случаям и подлежат оплате.

Данная позиция  отражена в судебной практике, в том числе, в определении Верховного суда Российской Федерации от 17.06.2015г.№307-ЭС15-6069 

Учитывая вышеизложенное, согласие истца об участии в системе обязательного медицинского страхования и подписание договора не предполагает несение медицинской организацией финансовых затрат, связанных с надлежащим оказанием медицинской помощи сверх выделенного объема.

Апелляционный суд отклоняет доводы заявителя  апелляционной жалобы, что страховая медицинская организация оплачивает медицинскую помощь застрахованным лицам в пределах объемов, установленных решением Комиссии Кировской области и после осуществления контроля за ее соответствием условиям договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Из договора следует, что Общество обязано осуществить контроль в соответствии с установленным Порядком организации контроля до принятия решения об оплате; на Общество возложена обязанность выявлять превышение медицинской организацией объемов медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС.

В силу п. 5.3.2 Приложения №8 к Порядку организации контроля,  предъявление к оплате в случае оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС, является основанием для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи).

Указанными актами Общество установило факты превышения объемов оказания истцом медицинской помощи застрахованным лицам на сумму 2659718 рублей 67 копеек. 

Таким образом, для исключения из оплаты средств по результатам проведения медико-экономического контроля,  Обществу не требуется отдельное согласие истца, поскольку право ответчика на исключение из оплаты части затрат на оказанную медицинскую помощь признано истцом в силу подписанного им договора.

Ответчик, отказывая в оплате оказанной медицинской помощи сверх выделенного объема, игнорирует свои предусмотренные законодательством обязанности по оплате оказанной медицинской помощи, касающиеся защиты прав застрахованных лиц, выбравших ответчика как страховую медицинскую организацию в сфере обязательного медицинского страхования.

Страховая медицинская организация должна являться защитником интересов застрахованного лица в сфере ОМС, что явствует из норм ст.ст. 38-39 Закона № 326-ФЗ, то есть, заявитель апелляционной жалобы  обязан защищать права граждан на получение медицинской помощи, что в свою очередь является реализацией конституционных прав граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь.

В силу п. 127 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011г. № 158н (далее по тексту-  Правила ОМС), с учетом представленных реестров счетов, страховые медицинские организации осуществляют контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с Приказом Федерального фонда от 01.12.20 Юг №230 «Об утверждении порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (далее Порядок).

Целями указанного контроля в соответствии с п.5 Порядка являются обеспечение бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи в объеме и на условиях, установленных территориальной программой ОМС; защита прав застрахованного лица на получение бесплатной медицинской помощи в объеме и на условиях, установленных территориальной программой ОМС.

           В силу ч.1 ст.37, ч.2 ст. 64 Закона №323-Ф3, медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации;  критерии оценки качества медицинской помощи формируются по группам заболеваний или состояний на основе соответствующих порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, разрабатываемых и утверждаемых в соответствии с частью 2 статьи 76 настоящего Федерального закона, и утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. Это означает, что клинические рекомендации наряду с порядками и стандартами медицинской помощи служат основой для формирования критериев оценки качества медицинской помощи.

Согласно клиническим рекомендациям «Лечение пациентов с хронической болезнью почек 5 стадии (ХБП 5) методами гемодиализа и гемодиафильтрации», утвержденным Российским диализным обществом и ассоциацией нефрологов России от 10.03.2016 г. гемодиализ (гемодиафильтрацию) следует проводить не менее 3 раз в неделю. Двухразовый диализ в неделю неприемлем (1 А).

В Методических рекомендациях по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования, утвержденных Министерством здравоохранения Российской Федерации №11-8/10/2-8266 и Федеральным фондом ОМС №12578/26/и отражено, что в целях учета объемов медицинской помощи целесообразно учитывать лечение в течение одного месяца, как одно обращение (в среднем 13 процедур экстракорпорального диализа, 12 - 14 в зависимости от календарного месяца).

Учитывая изложенное, количество гемодиализных процедур, получаемых пациентом в месяц должно быть не менее 12-13.   

Заявитель апелляционной жалобы, отказывая истцу в оплате по причине превышения объемов, по сути, отказывает в оказании полноценной медицинской помощи пациентам, что идет в разрез  деятельности института страхования,  гарантией соблюдения качества оказания медицинской помощи; не оплачивая оказанную медицинскую помощь, ответчик вынуждает истца нести определенные финансовые затраты, связанные с надлежащим завершением процедуры.

Отказ в оплате счетов на оказанную медицинскую помощь (гемодиализ) нарушает права застрахованных лиц на обеспечение им гарантий бесплатного оказания медицинской помощи при наступлении страхового случая, на страховое обеспечение в соответствии с вышеперечисленными статьями федерального закона.

 Заявитель апелляционной жалобы не оспаривает ни факт оказания медицинских услуг, заявленных истцом, ни качество данных услуг.

Исходя из п.2 ст.33 Закона №326-Ф3,  полномочиями по аккумулированию средств обязательного медицинского страхования и управлению или формированию и использованию резервов для обеспечения финансовой устойчивости ОМС обладает Федеральный фонд ОМС.

В силу норм ч.6 ст.38 Закона №326-Ф3 предусмотрена возможность по увеличению финансирования превышения установленного объема средств на оплату медицинской помощи по решению территориального фонда путем предоставления страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса фонда.

Согласно п. 112.2 Правил обязательного медицинского страхования, при недостатке целевых средств, полученных по заявкам для оплаты медицинской помощи, средства предоставляются из нормированного страхового запаса территориального фонда в соответствии с порядком использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда, установленного Федеральным фондом.

В п. 3.5 Типовой формы договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, утвержденной Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 09.09.2011 №1030н, заключаемого между территориальным фондом ОМС и страховой медицинской организацией, предусмотрено право страховой медицинской организации обращаться в территориальный фонд за предоставлением целевых средств из нормированного страхового запаса территориального фонда в случае превышения установленного для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту.

Заявитель апелляционной жалобы,  как страховая медицинская организация,  имел возможность направить заявку на недостающие средства в территориальный фонд и получить дополнительные средства на оплату медицинской помощи, тем самым,  приняв необходимые меры по выполнению своих обязательств по оплате оказанной медицинской помощи в рамках заключенного между истцом и ответчиком договора.

В силу ч.3 ст.1 ГК РФ, при установлении, осуществлении и защите гражданских прав и при исполнении гражданских обязанностей участники гражданских правоотношений должны действовать добросовестно.

Бездействие ответчика, обладающего исчерпывающей информацией о количестве пациентов, выбравших истца для оказания специализированной медицинской помощи, о поступающих счетах на оплату медицинской помощи в 2017 году и в предыдущие периоды, не добросовестно, так как ответчиком не осуществлены действия, ожидаемые от участника гражданского оборота, учитывающего права и законные интересы другой стороны и содействующего ей.

 Доводы заявителя апелляционной жалобы, что оплата медицинской помощи производится только в пределах объемов медицинской помощи, отклоняются апелляционным судом, как  противоречащие  действующему законодательству, в том числе, ч.10 ст.36 Закона №326-Ф3, из которого следует, что объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой ОМС, распределяются решением комиссии, указанной в ч.9 названной статьи, между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи.

Объемы медицинской помощи устанавливаются медицинской организацией на год, с последующей корректировкой при необходимости, исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи и с учетом их права выбора медицинской организации и врача, с учетом условий, указанных в данном пункте.

В силу ч.9 ст.36 Закона №326-Ф3, в состав комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, входят представители органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченного высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориального фонда, страховых медицинских организаций и медицинских организаций, представители медицинских профессиональных некоммерческих организаций или их ассоциаций (союзов) и профессиональных союзов медицинских работников или их объединений (ассоциаций), осуществляющих деятельность на территории субъекта Российской Федерации, на паритетных началах.

Заявитель апелляционной жалобы имеет в своем распоряжении всю документацию, подтверждающую количество пациентов, выбравших истца для получения специализированной медицинской помощи, в соответствии с Приказом Минздравсоцразвития России от 26.04.2012г.№ 406н "Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи", и располагает данными о потребности указанных застрахованных лиц в гемодиализной помощи (реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам); по всем случаям отказа в оплате счетов сверх выделенного объема ответчику направлялись истцом протоколы разногласий, в которых также озвучены данные о количестве «прикрепленных» к медицинской организации застрахованных лиц и фактически оказанной пациентам медицинской помощи.

Таким образом, заявитель апелляционной жалобы, являясь участником Комиссии по разработке территориальной программы ОМС Кировской области и имея информацию о потребности пациентов Нефросовета в медицинской помощи, имел возможность повлиять на распределение объемов медицинской помощи, однако не предпринял никаких действий по защите прав застрахованных лиц в сфере ОМС и оплате оказанной в рамках договора медицинской помощи.

Данное утверждение истца подтверждается решениями Комиссии по разработке территориальной программы ОМС в Кировской области, согласно которым,  представитель ответчика во всех случаях высказывался за отказ в увеличении объемов оказания медицинской помощи МЧУ ДПО «Нефросовет».

Так как,  федеральным законодательством предусмотрены способы получения страховой медицинской организацией от фонда ОМС недостающих для оплаты медицинской помощи (сверх объема) средств, а также указано на возможность постоянной корректировки объемов при необходимости, следует, что федеральное законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы ОМС в зависимость от запланированного общего объема данных услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе ОМС, бесплатной медицинской помощи.

Превышение фактических расходов над запланированными в соответствующем отчетном периоде не является основанием для отнесения разницы на финансовые результаты деятельности медицинского учреждения.

Учитывая, что решение Комиссии по разработке территориальной программы ОМС принимается в начале года, данная комиссия не может учитывать возможные объемы медицинской помощи на весь год, из чего следует, что   ответственность за недостатки планирования территориальной программы ОМС не может быть возложена на участвующую в реализации территориальной программы медицинскую организацию, надлежащим образом оказывающую медицинскую помощь обращающимся в данное учреждение застрахованным в системе ОМС гражданам.

Недостаточность у страховой медицинской организации средств на покрытие расходов на медицинские услуги по программе ОМС в соответствии с нормами статьи 38 Федерального закона № 326-ФЗ,  является основанием для обращения страховой медицинской организации к соответствующему территориальному фонду ОМС, отказ которого в выделении необходимых средств может быть оспорен.

Данная позиция отражена в судебной практике, в том числе, в определении Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 18.11.2013г.№ ВАС-14644/13,

 Согласно ст. 65 АПК РФ каждое лицо, участвующее в арбитражном процессе, обязано доказать наличие тех обстоятельств, на которые оно ссылается в обоснование своих требований или возражений.

В п. 2 ст. 9 АПК РФ прямо указано, что лица, участвующие в деле, несут риск наступления последствий совершения или несовершения ими процессуальных действий.

Доводы апелляционной жалобы ответчика проверены арбитражным судом и отклоняются с учетом указанных обстоятельств дела и требований ГК РФ.

Арбитражный апелляционный суд, проверив выводы суда первой инстанции, считает их законными, обоснованными, соответствующими фактическим обстоятельствам дела и действующему законодательству.

Арбитражный суд согласно п. 1 ст. 71 АПК РФ оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств.

Заявитель апелляционной жалобы  не доказал наличия оснований для отмены решения по настоящему делу.

Принимая во внимание вышеизложенное, а также, учитывая конкретные обстоятельства по делу, арбитражный апелляционный суд полагает, что судом первой инстанции установлены все фактические обстоятельства по делу, правильно применены подлежащие применению нормы материального и процессуального права, и у суда апелляционной инстанции отсутствуют основания для отмены решения.

Руководствуясь статьями 176, 266-269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Девятый арбитражный апелляционный суд

 

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда города Москвы от 26.02.2018г. по делу № А40-204861/17 оставить без изменения, апелляционную жалобу ООО «Росгосстрах-Медицина» – без удовлетворения.

Постановление Девятого арбитражного апелляционного суда вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в течение двух месяцев со дня изготовления постановления в полном объеме в Арбитражный суд Московского округа. 

Председательствующий судья: Г.Н. Попова

Судьи:Б.С. Веклич

Т.Ю. Левина