ЧЕТЫРНАДЦАТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ

АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

ул. Батюшкова, д.12, г. Вологда, 160001

E-mail: 14ap.spravka@arbitr.ru, http://14aas.arbitr.ru

П О С Т А Н О В Л Е Н И Е

Дело № А44-6210/2020

г. Вологда

23 апреля 2021 года

 

Резолютивная часть постановления объявлена 19 апреля 2021 года.

В полном объёме постановление изготовлено 23 апреля 2021 года.

Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд в составе председательствующего Журавлева А.В., судей Фирсова А.Д. и                      Холминова А.А.,  

при ведении протокола секретарем судебного заседания                      ФИО1,

при участии от общества с ограниченной ответственностью «Поликлиника «Полимедика Новгород Великий» ФИО2 по доверенности от 25.01.2021, от общества с ограниченной ответственностью «Альфастрахование - ОМС» ФИО3 по доверенности от 17.12.2020             № 87,

рассмотрев в открытом судебном заседании с использованием системы веб-конференции апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью «Альфастрахование - ОМС» на решение Арбитражного суда Новгородской области от 18 января 2021 года по делу № А44-6210/2020, 

у с т а н о в и л :

общество с ограниченной ответственностью «Поликлиника «Полимедика Новгород Великий» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>; адрес: 173526, Новгородская область, Новгородский район, рабочий 

<

...>, далее — ООО «Поликлиника «Полимедика Новгород Великий») обратилось в Арбитражный суд Новгородской области с исковым заявлением к обществу с ограниченной ответственностью «Альфастрахование - ОМС» (ОГРН 

<

***>,                   ИНН 

<

***>; адрес: 115162, Москва, улица Шаболовка, дом 31, строение 11; далее – ООО «Альфастрахование - ОМС») о взыскании 2 291 240 руб. 12 коп. задолженности по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 13.02.2019 № 96 за апрель — июнь 2020 года.

Определением суда от 13.11.2020 дело принято к производству арбитражного суда, данным определением суд привлек к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Новгородской области (ОГРН 

<

***>,               ИНН 

<

***>; адрес: 173003, Новгородская область, Великий Новгород, улица Октябрьская, дом 12, корпус 1; далее – Фонд). 

Решением суда от 18 января 2021 года исковые требования удовлетворены. Также с ответчика в пользу истца взыскано 34 456 руб. в возмещение расходов по уплате государственной пошлины. 

ООО «Альфастрахование - ОМС» с решением суда не согласилось и обратилось с апелляционной жалобой, в которой просит его отменить и принять по делу новый судебный акт об отказе в удовлетворении иска. В обоснование жалобы ссылается на то, что объем предоставления медицинской помощи является существенным условием договора от 13.02.2019 № 96 и не может быть изменен в одностороннем порядке. Фактические действия истца по превышению установленных Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее – Комиссия) объемов медицинской помощи и финансового обеспечения ее оказания являются изменением в одностороннем порядке существенных условий договора. Вывод суда первой инстанции о том, что медицинская организация не вправе отказать в предоставлении медицинской помощи гражданам, имеющим полисы обязательного медицинского страхования, и вынуждена оказать медицинскую помощь в объеме, превышающем установленный Комиссией, противоречит нормам действующего законодательства. Доказательств обжалования решений Комиссии об установлении объемов медицинской помощи и финансового обеспечения ее оказания, а также решений об отказе в выделении дополнительных объемов истец сторонам и в материалы дела не представил. Объемы медицинской помощи, устанавливаемые медицинской организации на год, могут быть скорректированы только при наличии оснований, установленных Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее — Закон № 326-ФЗ). В материалах дела отсутствуют доказательства, подтверждающие наличие таких оснований. 

Представитель ООО «Альфастрахование - ОМС» в судебном заседании поддержал доводы жалобы.

ООО «Поликлиника «Полимедика Новгород Великий» в отзыве на апелляционную жалобу и его представитель в судебном заседании просят суд решение оставить без изменения, апелляционную жалобу – без удовлетворения. 

Третье лицо о времени и месте рассмотрения апелляционной жалобы извещено надлежащим образом, представителей в суд не направило, в связи с этим жалоба рассмотрена в его отсутствие в соответствии со статьями 123, 156, 266 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее — АПК РФ).  

Заслушав представителей сторон, исследовав материалы дела, изучив доводы апелляционной жалобы, отзыва на жалобу, арбитражный апелляционный суд пришел к следующему.

Как видно из материалов дела и установлено судом, 13.02.2019 Страховой медицинской организацией «АльфаСтрахование-ОМС» в лице Новгородского филиала (страховая медицинская организация) и                        ООО «Поликлиника «Полимедика Новгород Великий» (Организация) заключен договор № 96 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, по условиям которого Организация обязалась оказать необходимую  медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязалась оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (далее – договор № 96, том 1, листы 12–31).

Согласно пункту 3.1 договора № 96 Организация вправе получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании настоящего договора в соответствии с установленными тарифами.

Согласно пункту 4.1 договора № 96 страховая медицинская организация обязалась оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования (далее – ОМС), установленных решением Комиссии (приложение 1 к договору), с учетом результатом контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение 3 рабочих дней после получения средств ОМС от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет Организации на основании предъявленных Организацией счетов и реестров счетов до 30-го числа каждого месяца включительно.

Страховая медицинская организация вправе при выявлении нарушений обязательств, установленных настоящим договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты Организации на оказание медицинской помощи (пункт 2.2 договора).

В силу пункта 5.2 договора № 96 Организация обязалась бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного  медицинского  страхования, перечень видов которой содержится в сведениях, предоставляемых в соответствии с пунктом 5.15 договора.

Согласно пунктам 9 и 10 договора № 96 он действует с 13.02.2019 по 31.12.2019. Действие договора продлевается на следующий год, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении за 30 дней до его окончания. 

Учитывая, что в материалах дела отсутствуют доказательства наличия возражений относительно продления договора на последующие годы, суд считает, что в спорный период договор № 96 являлся действующим.

В рамках исполнения названного договора истец выставил ответчику счета на оплату оказанной медицинской помощи за апрель 2020 года № 1504, за май 2020 года № 1515 и за июнь 2020 года № 1527 на общую                         сумму 5 267 279 руб.14 коп.

По результатам проведенного медико-экономического контроля ответчик частично отклонил выставленные истцом счета по причине превышения распределенных объемов в соответствующие периоды, в частности по указанным обстоятельствам ответчиком не был оплачен счет за апрель 2020 года на сумму 374 908 руб. 95 коп., за май 2020 года – на сумму 680 730 руб. 07 коп., за июнь 2020 года – на сумму 1 235 601 руб. 10 коп., всего на общую сумму 2 291 240 руб. 12 коп.

Наличие указанной задолженности послужило истцу основанием для обращения к ответчику с претензией от 05.10.2020, в которой истец просил погасить образовавшуюся задолженность в сумме 2 291 240 руб. 12 коп.

Поскольку претензионное письмо ООО «Поликлиника «Полимедика Новгород Великий» с требованием об уплате спорной задолженности было оставлено ответчиком без удовлетворения, истец обратился в суд с настоящим иском.

Оценив представленные в материалы дела доказательства и обстоятельства дела в их совокупности и в соответствии с требованиями     статьи 71 АПК РФ, суд первой инстанции, руководствуясь статьями 308 — 310, 779, 781 Гражданского кодекса Российской Федерации, нормами  Закона          № 326-ФЗ, Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 № 158н, разъяснениями, изложенными в пункте 65 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 24.03.2016 № 7 «О применении судами некоторых положений Гражданского кодекса Российской Федерации об ответственности за нарушение обязательств», удовлетворил исковые требования в полном объеме. 

Апелляционная коллегия не находит оснований не согласиться с такими выводами суда.

Доводы ответчика, изложенные в апелляционной жалобе, основаны на неверном толковании норм действующего законодательства, в связи с чем отклоняются судом апелляционной инстанции.  

Отношения, возникающие в связи с осуществлением ОМС, в том числе правовое положение субъектов ОМС и участников ОМС, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на ОМС неработающего населения, регулируются Законом № 326-ФЗ.

Согласно части 2 статьи 9 Закона № 326-ФЗ территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации являются участниками ОМС.

Закон № 326-ФЗ направлен на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств ОМС в пределах территориальной программы ОМС.

Из статей 3, 10 — 13 названного Закона следует, что страхователь (любые лица, производящие выплаты и иные вознаграждения физическим лицам) и страховщик (федеральный или территориальный фонд ОМС) осуществляют страховую защиту физического лица (застрахованное лицо) при наступлении страхового случая (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия) путем оказания медицинской помощи.

Согласно правовой позиции Конституционного Суда Российской Федерации, изложенной в определении от 20.12.2016 № 2679-О, финансирование бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи по Закону № 326-ФЗ осуществляется при участии страховой медицинской организации, которая за счет целевых средств, предоставленных ей через территориальный фонд ОМС, производит оплату медицинской помощи медицинским организациям на основании договора о финансовом обеспечении ОМС и договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС (статьи 14, 37 — 39).

Отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются (часть 2 статьи 11 Закона          № 326-ФЗ).

Согласно части 1 статьи 38 этого же  Закона по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой ОМС, за счет целевых средств.

В случае превышения установленного в соответствии с настоящим Законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда (часть 6 статьи 38 Закона № 326-ФЗ).

Учитывая вышеизложенные нормы права, федеральное законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы ОМС в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе ОМС, бесплатной медицинской помощи, а превышение фактических расходов над запланированными на соответствующий отчетный период не является основанием для отнесения разницы на финансовые результаты деятельности медицинского учреждения.

Как видно из дела, истцу частично отказано в оплате медицинских услуг по причине их оказания с превышением объема средств на оплату медицинской помощи в соответствующие периоды. 

Между тем превышение ООО «Поликлиника «Полимедика Новгород Великий» объемов оказания медицинской помощи при наличии доказательств оказания услуг, соответствующих территориальной программе ОМС, не может служить основанием для отказа от оплаты данных услуг.

Факт оказания медицинских услуг на взыскиваемую сумму участниками процесса не опровергнут.

Согласно правовой позиции, изложенной в определении Верховного Суда Российской Федерации от 18.10.2018 № 308-ЭС18-8218, при отсутствии доказательств того, что оказанные услуги не входят в программу обязательного медицинского страхования, и при отсутствии фактов нарушения медицинской организацией требований, предъявляемых к предоставлению медицинской помощи, медицинские услуги, оказанные сверх объема, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, должны признаваться попадающими под страховое обеспечение по ОМС и подлежащими оплате в полном объеме в соответствии с установленными тарифами ОМС страховой медицинской организацией.

Медицинские организации не должны нести негативные последствия за недостатки планирования программы ОМС или прогнозирования заболеваемости населения, а также за несвоевременность корректировки объемов медицинской помощи (пункт 28 Обзора судебной практики Верховного Суда Российской Федерации № 4 (2018), утвержденного Президиумом Верховного Суда Российской Федерации 26.12.2018).

Поскольку доказательств того, что оказанные ООО «Поликлиника «Полимедика Новгород Великий» медицинские услуги не входят в программу ОМС либо оказаны не в результате причин, названных в части 6 статьи 38 Закона № 326-ФЗ, либо оказаны не в полном объеме или некачественно, в материалы дела ответчиком и третьим лицом вопреки требованиям статьи 65 АПК РФ не представлено, судом сделан правильный вывод об отсутствии в данном случае оснований для освобождения ООО «Альфастрахование - ОМС» от оплаты фактически оказанных истцом услуг на сумму 2 291 240 руб. 12 коп. 

В связи с указанным суд правомерно удовлетворил требование истца о взыскании долга. 

Так как доводы жалобы не содержат фактов, которые влияли бы на законность и обоснованность обжалуемого решения либо опровергали выводы суда первой инстанции, а нормы материального права применены судом правильно, нарушений норм процессуального права не допущено, оснований для удовлетворения апелляционной жалобы и отмены обжалуемого судебного акта не имеется.

В связи с отказом в удовлетворении апелляционной жалобы расходы по уплате государственной пошлины, в соответствии с правилами статьи 110     АПК РФ, относятся на подателя жалобы. 

В соответствии с частью 3 статьи 179 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации арбитражный суд по своей инициативе вправе исправить допущенные в судебном акте описки, опечатки или арифметические ошибки без изменения его содержания.

При изготовлении резолютивной части постановления Четырнадцатого арбитражного апелляционного суда от 19 апреля 2021 года                                       по делу № А44-6210/2020А44-6210/2020 допущена опечатка: указано « …по делу № А44-6083/2020…», в то время как правильным является « по делу                         № А44-6210/2020…». 

Данная опечатка не относится к содержанию постановления суда и не изменяет его содержания.

Поскольку допущенная опечатка не относится к содержанию резолютивной части постановления суда и не изменяет ее содержания, апелляционный суд считает возможным исправить ее путем указания верного номера дела в резолютивной части настоящего постановления.

Руководствуясь статьями 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд 

п о с т а н о в и л :

решение Арбитражного суда Новгородской области от 18 января 2021 года по делу № А44-6210/2020 оставить без изменения, апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью «Альфастрахование - ОМС»  – без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Северо-Западного округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия.

Председательствующий

А.В. Журавлев

Судьи

А.Д. Фирсов

А.А. Холминов