АРБИТРАЖНЫЙ СУД АРХАНГЕЛЬСКОЙ ОБЛАСТИ

ул. Логинова, д. 17, г. Архангельск, 163000, тел. (8182) 420-980, факс (8182) 420-799

E-mail: info@arhangelsk.arbitr.ru, http://arhangelsk.arbitr.ru

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

Дело № А05-13449/2022

г. Архангельск

10 апреля 2023 года

 

Резолютивная часть решения объявлена 06 апреля 2023 года 

Полный текст решения изготовлен 10 апреля 2023 года 

Арбитражный суд Архангельской области в составе судьи Шишовой Л.В.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем ФИО1, 

рассмотрев в открытом судебном заседании дело по заявлению государственного бюджетного учреждения здравоохранения Архангельской области «Архангельская областная детская клиническая больница имени П.Г. Выжлецова» (ОГРН 

<

***>; ИНН 

<

***>; адрес: 163002, 

<

...>)

к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Архангельской области (ОГРН 

<

***>; ИНН 

<

***>; адрес: 163069, 

<

...>)

о признании недействительным решения,

с привлечением к участию в деле третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (ОГРН 

<

***>; ИНН: 

<

***>; адрес: 

<

...>, помещ.3.01; 163069, 

<

...>),

при участии в судебном заседании 

30.03.2023 – представителей заявителя ФИО2 (доверенность от 12.12.2022 № 25-Д/22, паспорт), ФИО3 (доверенность от 09.01.2023 № 05-Д/23, паспорт, диплом), представителя ответчика ФИО4 (доверенность от 29.09.2021 № 51, паспорт, диплом);

06.04.2023 – представителей заявителя ФИО5 (доверенность от 09.01.2023 № 03-Д/23, паспорт), ФИО2 (доверенность от 12.12.2022 № 25-Д/22, паспорт), представителя ответчика ФИО4 (доверенность от 29.09.20221 № 51, паспорт, диплом), представителя третьего лица ФИО6 (доверенность от 01.04.2023 № Д-413/2023, паспорт, диплом), эксперта ФИО7 (паспорт),

у с т а н о в и л:

государственное бюджетное учреждение здравоохранения Архангельской области «Архангельская областная детская клиническая больница имени П.Г. Выжлецова» (далее – заявитель, учреждение) обратилось в Арбитражный суд Архангельской области с заявлением о признании недействительным решения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Архангельской области (далее – ответчик, ТФОМС, фонд) от 15.08.2022 № 143 (по претензии учреждения от 04.07.2022 № 02-03/3028) о признании обоснованным уменьшение страховой медицинской организацией оплаты медицинской помощи в сумме 123 542,92 руб. и применение штрафа в сумме 5700,06 руб.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (далее – третье лицо, общество).

Фонд представил отзыв на заявление, в котором с предъявленным требованием не согласился. 

В судебном заседании представители заявителя предъявленное требование поддержали. 

Представитель ответчика с требованием учреждения не согласился, просил отказать в его удовлетворении, поддержал доводы отзыва на заявление.

Представитель третьего лица поддержал доводы ответчика. 

Заслушав пояснения представителей участвующих в деле лиц, изучив материалы дела, суд установил следующие фактические обстоятельства. 

Между фондом, страховой медицинской организацией – акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ-Мед»,  страховой медицинской организацией – общество с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование» и учреждением заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 3 от 10.01.2021 (далее – договор), согласно которому учреждение обязалось с даты вступления в силу договора и до 31 декабря текущего года (включительно) оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и объемами предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, указанным в пункте 2 настоящего договора, в случае если медицинская помощь оказывается в пределах территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования (далее – медицинская помощь по территориальной программе), а страховая медицинская организация обязалась оплатить оказанную застрахованному в страховой медицинской организации лицу медицинскую помощь в соответствии с настоящим договором. 

В силу пункта 7.3. договора страховая медицинская организация обязуется проводить в соответствии со статьей 40 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ) медико-экономическую экспертизу и экспертизу качества медицинской помощи по территориальной программе, оказанной организацией застрахованному в страховой медицинской организации лицу, и направлять заключения по их результатам в организацию в сроки и в порядке, предусмотренные порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Согласно пункту 4.3 договора страховая медицинская организация вправе при выявлении нарушений организацией обязательств, установленных настоящим договором, по итогам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применять санкции, предусмотренные статьей 41 Закона № 326-ФЗ, не оплачивать или неполностью оплачивать оказанную организацией медицинскую помощь по территориальной программе, требовать возврата денежных средств в фонд и уплаты организацией штрафов за наказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи по территориальной программе надлежащего качества, предусмотренных статьей 41 Закона № 326-ФЗ, в суммах, определенных в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, и в соответствии с размерами, установленными в тарифном соглашении.

Приложением № 27 к Тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования в Архангельской области на 2022 год и плановый период 2022 и 2023 годов от 27.12.2021 (далее – Тарифное соглашение) утвержден размер финансовых санкций в соответствии с Перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшение оплаты медицинской помощи), применяемых к медицинским организациям, за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, в виде неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

Третье лицо провело плановую медико-экономическую экспертизу (далее – МЭЭ) медицинской помощи, оказанной заявителем застрахованным лицам в рамках обязательного медицинского страхования.

Результаты экспертизы, отражены, в том числе, в заключениях МЭЭ СМО от19.04.2022 №№ 003043/13, 003043/30. Согласно указанным заключениям эксперты третьего лица установили нарушения, допущенные учреждением при предъявлении на оплату двух случаев оказания гражданам медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Экспертами третьего лица выявленным нарушениям присвоен код дефекта 2.16.1 – оплаченный случай оказания медицинской помощи не соответствует тарифу, установленному законодательством об обязательном медицинском страховании. 

Не согласившись с результатами медико-экономической экспертизы, учреждение направило третьему лицу протокол разногласий к заключениям МЭЭ СМО от19.04.2022 №№ 003043/13, 003043/30, по результатам рассмотрения которого доводы учреждения по спорным случаям признаны неубедительными, поскольку в период нахождения на лечении в стационаре у пациентов отсутствовали признаки средней степени тяжести заболевания, код дефекта 2.16.1 применен обоснованно.

Не согласившись с результатами МЭЭ и результатами рассмотрения протокола разногласий,  заявитель письмом от 04.07.2022 № 02-03/3029 направил в фонд претензию от 04.07.2022 № 02-03/3028, на основании которой ответчик провел повторную экспертизу, составил заключение № 125 от 15.08.2021 и вынес решение от 15.08.2022 № 143, которым признал обоснованным уменьшение страховой медицинской организацией оплаты медицинской помощи в сумме 123 542,92 руб., а также применение штрафа в сумме 5700,06 руб.

Копия решения фонда от 15.08.2022 № 143 получена заявителем 20.09.2022, что подтверждается оттиском входящего штампа организации. 

Учреждение, не согласившись с решением фонда от 15.08.2022 № 143, обратилось в арбитражный суд с рассматриваемым заявлением. 

По мнению заявителя, два спорных случая оказания медицинской помощи (ЕНП 2996299774000012, 2992789733000024) предъявлены к оплате по КСГ st 12.016 «Коронавирусная инфекция COVID-19 (уровень 2)» верно, а уменьшение стоимости оплаты и применение штрафа является необоснованным.

Ответчик и третье лицо с позицией заявителя не согласились. По мнению указанных лиц, в ходе проведенной третьим лицом экспертизы и фондом реэкспертизы обстоятельства, свидетельствующие о нарушении, установлены верно, выводы о нарушении учреждением условий договора являются законными и обоснованными, также как и применение к учреждению предусмотренных договором мер ответственности.

В соответствии с частью 5 статьи 200 АПК РФ обязанность доказывания соответствия оспариваемого ненормативного правового акта закону или иному нормативному правовому акту, а также обстоятельств, послуживших основанием для принятия оспариваемого акта, решения, возлагается на орган или лицо, которые приняли акт, решение. 

Суд, оценив доводы представителей лиц, участвующих в деле, пришел к выводу об отсутствии оснований для удовлетворения заявленного требования. 

В соответствии со статьей 3 Закона № 326-ФЗ обязательное медицинское страхование относится к одному из видов обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств ОМС в пределах территориальной программы ОМС и в установленных настоящим Законом случаях в пределах базовой программы ОМС. 

Часть 2 статьи 9 Закона № 326-ФЗ относит к участникам ОМС территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации. 

В соответствии со статьей 37 Закона № 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. 

Согласно части 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом. 

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Закона № 326-ФЗ). 

В соответствии с частью 9 статьи 40 Закона № 326-ФЗ результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом. 

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 настоящего Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (часть 10 статьи 40 Закона № 326-ФЗ). 

При этом, как следует из положений части 1 статьи 41 указанного закона, сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию, Федеральный фонд в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. 

Частью 1 статьи 42 Закона № 326-ФЗ установлено право медицинской организации в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд. 

Территориальный фонд в соответствии с требованиями части 3 статьи 42 Закона № 326-ФЗ в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи. 

Повторные медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда (часть 4 статьи 42 Закона № 326-ФЗ). 

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии (пункт 12 части 7 статьи 34 Закона № 326-ФЗ). 

При несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке (часть 5 статьи 42 Закона № 326-ФЗ). 

Приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н утвержден Порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской    помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения (далее Порядок № 231н). 

Согласно указанному Порядку к контролю объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения (далее – контроль) относятся мероприятия по проверке соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи объему и условиям, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором по обязательному медицинскому страхованию и договором в рамках базовой программы.

В соответствии с пунктом 7 Порядка № 231н такой контроль осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

В силу части 4 статьи 40 Закона № 326-ФЗ медико-экономическая экспертиза – установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

Медико-экономическая экспертиза проводится специалистом-экспертом, являющимся врачом, имеющим стаж работы по врачебной специальности не менее пяти лет и прошедшим соответствующую подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования (часть 5 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

Учреждением оспаривается вывод третьего лица и фонда о нарушение условий договора по двум случаям оказания медицинской помощи (ЕНП 2996299774000012, 2992789733000024).

Медицинская помощь по спорным случаям предъявлена к оплате по тарифу за законченный случай лечения заболевания по КСГ st 12.016 «Коронавирусная инфекция COVID-19 (уровень 2)».

Эксперты страховой медицинской организации и фонда установили, что спорные случаи оказания медицинской помощи предъявлены учреждением к оплате по КСГ st 12.016 «Коронавирусная инфекция COVID-19 (уровень 2)» неверно, поскольку состояние пациентов и данные обследований не соответствуют среднетяжелому течению новой коронавирусной инфекции COVID-19, соответственно спорные случаи медицнской помощи должны быть предъявлены к оплате по КСГ st 12.015 «Коронавирусная инфекция COVID-19 (уровень 1)».

Оказание медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара гражданам с инфекционными заболеваниями включено в территориальную программу обязательного медицинского страхования на 2022 год.

Как следует из пункта 1 части 1 статьи 20 Закона № 326-ФЗ, на основании заключенного договора заявитель вправе получать средства за оказанную медицинскую помощь в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в иных случаях, предусмотренных Законом № 326-ФЗ.

В соответствии с частям 1 и 2 статьи 30 Закона № 326-ФЗ, тарифы на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию рассчитываются по методике, утвержденной уполномоченным федеральным органом исполнительной власти в составе правил обязательного медицинского страхования, включают в себя статьи затрат, определгнные территориальной программой обязательного медицинского страхования, и устанавливаются тарифным соглашением между органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченным высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориальным фондом, страховыми медицинскими организациями, медицинскими профессиональными некоммерческими организациями, созданными в соответствии со статьей 76 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», и профессиональными союзами медицинских работников или их объединениями (ассоциациями), включенными в состав комиссии, создаваемой в субъекте Российской Федерации согласно части 9 статьи 36 данного Федерального закона.

Тарифное соглашение по своей правовой природе является публично-правовым договором – правовым актом, имеющим обязательную силу для участников обязательного медицинского страхования.

Тарифным соглашением установлено, что порядок оплаты медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях, установлен приложением № 3 к Тарифному соглашению (далее – Порядок оплаты).

В соответствии с пунктом 1 Порядка оплаты оплата медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях, осуществляется за законченный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую клинико-статистическую группу заболеваний, согласно перечню клинико-статистических групп, установленному в таблице 1 настоящего Порядка.

Клинико-статистическая группа заболеваний (КСГ) – это группа заболеваний, относящихся к одному профилю медицинской помощи и сходных по используемым методам диагностики и лечения пациентов и средней ресурсоемкости (стоимость, структура затрат и набор используемых ресурсов) (пункт 2 Порядка оплаты).

Согласно пункту 3 Порядка оплаты при отнесении случаев медицинской помощи к определенной КСГ применяются методические рекомендации по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования, направленных совместным письмом Минздрава России от 04.02.2022 № 11-7/И/2-1631 «О методических рекомендациях по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования» (далее – Методические рекомендации).

В силу пункта 2 Методических рекомендаций для оплаты случая лечения по КСГ в качестве основного диагноза указывается код по МКБ 10, являющийся основным поводом к госпитализации.

Особенности формирования КСГ для случаев лечения пациентов с коронавирусной инфекцией COVID-19 (st12.015 - st12.019) установлены пунктом 6 приложения 11 Методических рекомендаций, согласно которому формирование групп осуществляется по коду МКБ 10 (U07.1 или U07.2) в сочетании с кодами иного классификационного критерия: «stt1» - «stt4», отражающих тяжесть течения заболевания, или «stt5», отражающим признак долечивания пациента с коронавирусной инфекцией COVID-19. Перечень кодов «stt1» - «stt5» с расшифровкой содержится на вкладке «ДКК» файла «Расшифровка групп».

Тяжесть течения заболевания определяется в соответствии с классификацией COVID-19 по степени тяжести, представленной во Временных методических рекомендациях «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)», утвержденных Министерством здравоохранения Российской Федерации. Каждому уровню тяжести состояния соответствует отдельная КСГ st12.015 - st12.018 (уровни 1 – 4).

Приложение 8 Методических рекомендаций содержит расшифровку КСГ заболеваний для оплаты медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях в электронном виде – файл «Расшифровка групп КС 2021.xlsx» - (далее – Группировщик).

Вкладка «КСГ» Группировщика содержит следующие параметры:

№ группы заболеваний, состояний

КСГ

Наименование КСГ

КЗ

Код профиля

Профиль

72

stl2.015

Коронавирусная инфекция COVID-19  уровень 1)

2,87

12

Инфекционные болезни

73

stl2.016

Коронавирусная инфекция COVID-19  уровень 2)

4,96

12

Инфекционные болезни

В Приложении № 4 к Программе государственных гарантийбесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2022 год и на плановый период 2023 и 2024 годов, устанавливающем Примерный перечень заболеваний, состояний при которых оказывается специализированная медицинская помощь в стационарных условиях для группы данных заболеваний №№ 73, 74, также установлен дополнительный классификационный критерий:

Код КСГ

№   группы

Наименование

Коды     по МБК

Дополнительные критерии отнесения случая к группе 

КЗ

st12.015

72

Коронавирусная инфекция COVID-19 (уровень 1)

U07.1, U07.2

Иной классификационный критерий: stt1

2,87

st12.016

73

Коронавирусная инфекция COVID-19 (уровень 2)

U07.1, U07.2

Иной классификационный критерий: stt2

4,96

Согласно данным во вкладке «ДКК» Группировщика

Код ДКК

Наименование ДКК

КСГ 01

sttl

Легкое течение в соответствии с классификацией COVID-19 по степени тяжести (Временные методические рекомендации «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)», утвержденные Минздравом России)

stl2.015

stt2

Среднетяжелое течение в соответствии с классификацией COVID-19 по степени тяжести (Временные методические рекомендации «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)», утвержденные Минздравом России)

stl2.016

Таким образом, при оплате по КСГ st12.016 должны быть соблюдены условия дополнительного классификационного критерия – наличия среднетяжелого течения в соответствии с классификацией COVID-19 по степени тяжести, установленной во методических рекомендациях.

В пункте 1.1 раздела 1 «Клинические особенности инфекции COVID-19 у детей старше 1 месяца» Методических рекомендаций «Особенности клинических проявлений и лечения заболевания, вызванного новой коронавирусной инфекцией (COVID-19) у детей», утвержденных Министерством здравоохранения Российской Федерации 03.07.2020 (версия 2) (далее – Методические рекомендации от 03.07.2020, версия 2), определены следующие рабочие критерии тяжести течения COVID-19 у детей:

Легкая форма:  Лихорадка 

<

 38,5 °C, симптомы интоксикации поражение верхних дыхательных путей (кашель, боль носа). При    осмотре:    изменения    в    ротоглотке;    аускультативных изменений    в легких нет. В некоторых случаях может не быть лихорадки или наблюдаться только гастроинтестинальные симптомы (тошнота, рвота, боль в животе и диарея) или только кожные высыпания;

Среднетяжелая форма: Лихорадка > 38,5 °C, кашель (главным образом сухой непродуктивный), пневмония. Аускультативно могут выслушиваться хрипы (сухие или влажные), но нет явных признаков дыхательной недостаточности (одышка) и гипоксемии, SpO2 составляет > 93%. В некоторых случаях может не быть явных клинических симптомов поражения нижних дыхательных путей, но на компьютерной томограмме (КТ) грудной клетки выявляются незначительные изменения в легких, типичные для вирусного поражения легких легкой или среднетяжелой степени (КТ1-2).

Согласно заключениям экспертов в ходе МЭЭ в спорных случаях оказания медицинской помощи у пациентов не были выявлены симптомы заболевания, соответствующие указанным выше критериям для отнесения случаев к среднетяжелому течению.

Анализ медицинских карт показывает, что состояние пациентов соответствовало легкой степени тяжести. Средняя степень тяжести дневниковыми записями не подтверждается.

Определением суда от 02.02.2023 по делу была назначена судебная экспертиза. 

Согласно заключению эксперта № 1 от 01.03.2023 у пациента полис ОМС № 2996299774000012 в соответствии с записями в медицинской карте стационарного больного № 2220350: температура тела при поступлении 37,8?, и по данным температурного листа, не превышала 38?, дважды поднималась 25.01.2022 и 30.01.2022; кашель ребенка при поступлении не беспокоил, ЧД не превышала 20 дыхательных движений в 1 минуту, в записях нет указаний на одышку у ребенка; при аускультации дыхание расценивалось, как везикулярное, хрипов не было. Также отсутствуют данные КТ или рентгенографии, типичные для вирусного  поражения легких. SpO2  -  98% за все время пребывания в стационаре».

В соответствии с критериями Методических рекомендаций от 03.07.2020,версия 2, состояние пациентки и данные проведенных обследованийсоответствуют легкой степени тяжести, а не среднетяжелому течению новойкоронавирусной инфекции COVID-19. Лечение пациента соответствовало Методическим рекомендациям от 03.07.2020, версия 2 легкой степени.

У пациентки (полис ОМС № 2996299774000012) имелось сопутствующее заболевание: детский церебральный паралич, гемипаретическая форма слева, средней степени тяжести, резидуальный период, по поводу которого она и состоит на учете у невролога по месту жительства. Данное заболевание никакого влияния на течение новой коронавирусной инфекции оказать не могло.

Как следует из заключения эксперта № 2 от 01.03.2023, у пациента полис ОМС № 2992789733000024 «согласно записям в медицинской карте стационарного больного: температура тела у пациента при поступлении 37,2? с однократным повышением до 38,0? к вечеру 30.11.2022, с последующим снижением и нормализацией до 37,6? (подъем температуры до 39? в температурном листе и дневниковых записях не отражен); кашель малопродуктивный, частый, ЧДД не превышало 22 дыханий в минуту, нет указания на наличие одышки, дыхание в легких жесткое, хорошо проводилось по всем отделам легочных полей, хрипы не выслушивались; отсутствуют данные КТ или рентгенографии легких, типичные для вирусного поражения легких (на рентгенограмме органов грудной клетки от 02.02.2022 очаговых и инфильтративных изменений не определяется); сатурация О2 98% (измерена на 5 день пребывания ребенка в стационаре)».

В соответствии с критериями Методических рекомендаций от 03.07.2020, версия 2, состояние пациента и данные проведенных обследований соответствуют легкой степени тяжести, а не среднетяжелому течению новой коронавирусной инфекции COVID-19. Назначенная и проведенная в стационаре терапия соответствует согласно Методическим рекомендациям от 03.07.2020, версия 2 легкой степени течения заболевания.

Согласно записи врача-невролога в медицинской карте стационарного больного: ребенок состоит на диспансерном учете у невролога по поводу эпилепсии, генерализованной формы с судорожным синдромом. Дебют приступов с января 2015 года на фоне гипертермии судорожный синдром со статусным течением. Всего 4 приступа; последний приступ в феврале 2019 года. Противосудорожную терапию получает с ноября 2017 года, в настоящее время получает депакип-хроно по 300-450 мг., переносит хорошо. В октябре 2021 года ЭЭГ-ВМ, без эпиактивности. Школу ребенок посещает, в развитии не отстает. В неврологическом статусе без очаговой и общемозговой неврологической симптоматики. Менингеальные симптомы отрицательные. Эпилепсия не могла оказать влияние на течение коронавирусной инфекции. Коронавирусная инфекция, согласно клиники, у ребенка протека в легкой степени, но подъем температуры в начале заболевания мог спровоцировать приступ судорог. По результатам Электроэнцефалографического обследования, проведенного 04.02.2022 на фоне умеренных диффузных изменений БЭА головного мозга с функциональной неустойчивостью корковых нейронов, эпи-активности не зарегистрировано, следовательно, обострения эпилепсии не отмечено.

Представленные экспертом заключения №№ 1 и 2 соответствуют требованиям статьей 82, 83, 86 АПК РФ, в них отражены предусмотренные частью 2 статьи 86 АПК РФ сведения, заключения являются ясными, мотивированы, каких-либо противоречий не содержат. Квалификация эксперта свидетельствует о наличии у него специальных знаний, необходимых для ответа на поставленные перед ним вопросы.

Выводы эксперта согласуются с медицинской документацией, выводами, сделанными в ходе проведенной третьим лицом экспертизы и в ходе проведенной фондом реэкспертизы.

Возражения заявителя, приведенные в обоснование несогласия с заключениями эксперта, оценены судом и отклоняются как необоснованные. В заключениях эксперта содержится подробная аргументация его выводов, с которой у суда не имеется оснований не согласиться. 

Таким образом, следует согласится с выводом ответчика о том, что два спорных случая оказания медицинской помощи (ЕНП 2996299774000012, 2992789733000024) предъявлены к оплате по КСГ st 12.016 «Коронавирусная инфекция COVID-19 (уровень 2)» учреждением необоснованно, что влечет уменьшение стоимости оплаты медицинской помощи на 123 542,92 руб. и применение штрафа в сумме 5700,06 руб. 

Оспариваемое решение соответствует требованиям закона, прав и законных интересов заявителя не нарушает, что в силу положений части 3 статьи 201 АПК РФ является основанием для отказа в удовлетворении предъявленного требования о признании решения фонда от 15.08.2022 № 143 недействительным.

На основании вышеизложенного, заявленное учреждением требование не подлежит удовлетворению.

В соответствии со статьей 110 АПК РФ расходы по уплате государственной пошлины по настоящему делу подлежат отнесению на заявителя. 

Руководствуясь статьями 110, 197-201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Архангельской области

РЕШИЛ:

Отказать государственному бюджетному учреждению здравоохранения Архангельской области «Архангельская областная детская клиническая больница имени П.Г. Выжлецова» в удовлетворении заявления о признании недействительным, проверенного на соответствие нормам Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» ненормативного правового акта – решения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Архангельской области от 15.08.2022 № 143 о признании обоснованным уменьшения страховой медицинской организацией оплаты медицинской помощи в сумме 123 542,92 руб. и применения штрафа в сумме 5700,06 руб.

Настоящее решение может быть обжаловано в Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд путем подачи апелляционной жалобы через Арбитражный суд Архангельской области в срок, не превышающий одного месяца со дня его принятия.

Судья                                                                                                         Л.В. Шишова