ВТОРОЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

610007, г. Киров, ул. Хлыновская, 3,http://2aas.arbitr.ru

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

арбитражного суда апелляционной инстанции

Дело № А28-12384/2018

г. Киров

17 июня 2019 года

Резолютивная часть постановления объявлена 10 июня 2019 года.

Полный текст постановления изготовлен 17 июня 2019 года.

Второй арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего Черных Л.И.,

судейКононова П.И., ФИО1,

при ведении протокола секретарем судебного заседания ФИО2,

при участии представителей

истца: ФИО3 по доверенности от 01.01.2019,

ответчика: ФИО4 по доверенности от 19.02.2019, ФИО5 по доверенности от 21.01.2019, 

рассмотрев в судебном заседании апелляционную жалобу Государственного некоммерческого финансово-кредитного учреждения Кировского областного территориального фонда обязательного медицинского страхования

на решение Арбитражного суда Кировской области от 22.03.2019 по делу

№ А28-12384/2018, принятое судом в составе судьи Мочаловой Т.В. 

по иску акционерного общества «Медицинская акционерная страховая компания» (ИНН: 

<

***>, ОГРН: 

<

***>)

к Государственному некоммерческому финансово-кредитному учреждению Кировскому областному территориальному фонду обязательного медицинского страхования (ИНН: 

<

***>, ОГРН: 

<

***>)

о взыскании денежной суммы,

установил:

акционерное общество «Медицинская акционерная страховая компания» (далее – истец, Компания) обратилось в Арбитражный суд Кировской области с иском о взыскании с Государственного некоммерческого финансово-кредитного учреждения Кировского областного территориального фонда обязательного медицинского страхования (далее – Фонд) 418 794 рублей 16 копеек убытков.

Решением Арбитражного суда Кировской области от 22.03.2019 исковые требования удовлетворены.

Фонд с принятым решением суда не согласился, обратился во Второй арбитражный апелляционный суд с апелляционной жалобой.

Фонд указывает, что Компании отказано в оплате медицинской помощи, оказанной с превышением распределенных объемов, не вследствие недостаточного финансирования Компании, а во исполнение решения Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования от 01.06.2017 № 8/4. Фонд указывает, что целевые средства направлялись Компании в соответствии с условиями договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и положениями действующего законодательства. Требование истца о выделении дополнительных средств обязательного медицинского страхования не соответствует установленному порядку финансирования страховых медицинских организаций. Фонд считает, что Компания могла исполнить решение суда о взыскании задолженности по оплате оказанной медицинской помощи за счет текущего финансирования, принудительное исполнение решения суда за счет средств, не предназначенных для оплаты оказанной медицинской помощи, не является следствием действий ответчика. Фонд обращает внимание, что претензия о выделении средств от 07.05.2018 № МЕД-28-3-7-01-01/380 не может рассматриваться как досудебная претензия по делу о взыскании убытков, поскольку была направлена до того как Компанией были понесены спорные расходы.

Компания в отзыве на апелляционную жалобу с доводами Фонда не согласилась.

В судебном заседании представители сторон поддержали свои позиции по делу.

Законность решения Арбитражного суда Кировской области проверена Вторым арбитражным апелляционным судом в порядке, установленном статьями 258, 266, 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации. 

Как следует из материалов дела, между Фондом (территориальный фонд) и Компанией (страховая медицинская организация) был заключен договор от 09.02.2015 № 2/СМО-2015 о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (далее – ОМС).

В соответствии с пунктом 1 договора Фонд принял на себя обязательство по финансовому обеспечению деятельности Компании в сфере ОМС, а Компания обязалась оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе ОМС, за счет целевых средств. 

Согласно пункту 2.11 договора Компания обязалась направлять целевые средства на оплату медицинской помощи по договорам на оказание и оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам. В частности, в рамках объемов медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке Территориальной программы ОМС Кировской области (далее - Комиссия). 

Судебными актами по делу № А28-11029/2017, вступившими в законную силу, установлено, что в перечень медицинских организаций, участвующих в реализации Территориальной программы Кировской области в сфере ОМС, включено Федеральное государственное бюджетное учреждение науки «Кировский научно-исследовательский институт гематологии и переливания крови Федерального медико-биологического агентства» (далее - Институт). На апрель 2017 года в рамках ОМС решением Комиссии Институту установлен объем финансирования, который не удовлетворял потребностям застрахованных лиц в оказании медицинской помощи. Решением Арбитражного суда Кировской области от 18.10.2017 по делу № А28-11029/2017 решение Комиссии признано незаконным. 

При этом Компания, учитывая объем выделенного Фондом финансирования, оплату Институту оказанной медицинской помощи произвела не в полном объеме. 

Решением Арбитражного суда Кировской области от 19.03.2018 по делу № А28-14049/2017 с Компании в пользу Института взысканы образовавшаяся задолженность в сумме 407 641 рублей 16 копеек и судебные расходы по государственной пошлине в сумме 11 153 рублей, всего 418 794 рублей 16 копеек. 

Фонд участвовал в указанных делах в качестве третьего лица без самостоятельных требований, возражал против удовлетворения требований Института.

После вступления решения Арбитражного суда Кировской области от 19.03.2018 по делу № А28-14049/2017 в законную силу 20.04.2018 для его принудительного исполнения 27.04.2018 выдан исполнительный лист.

В претензии от 07.05.2018 Компания требовала от Фонда выделения целевых средств для исполнения решения Арбитражного суда Кировской области от 19.03.2018 по делу № А28-14049/2017, однако, данная претензия оставлена Фондом без удовлетворения. 

В соответствии с инкассовыми поручениями от 21.05.2018 № 57225 и № 57699 на основании исполнительного листа с расчетного счета Компании в пользу Института списаны взысканные денежные средства, соответственно, задолженность в сумме 407 641 рублей 16 копеек и судебные расходы по государственной пошлине в сумме 11 153 рублей. 

Поскольку досудебная претензия оставлена Фондом без удовлетворения, Компания обратилась в арбитражный суд с настоящим иском.

Удовлетворяя исковые требования, Арбитражный суд Кировской области руководствовался статьями 9, 65, 71, 168 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ), статьями 8, 12, 15, 309, 310, 393 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее – ГК РФ), статьями 2, 4, 9, 13, 14, 34, 37, 38, 39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ), и исходил из того, что материалами дела подтверждается противоправное поведение ответчика, выразившееся в осуществлении выделения целевых средств ОМС в недостаточном объеме, повлекшее для истца несение расходов.

Рассмотрев апелляционную жалобу, суд апелляционной инстанции не нашел оснований для ее удовлетворения.

В силу пункта 1 статьи 4 Закона № 326-ФЗ основными принципами осуществления обязательного медицинского страхования является обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования.

В статье 13 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что территориальные фонды - некоммерческие организации, созданные субъектами Российской Федерации в соответствии с настоящим Федеральным законом для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования на территориях субъектов Российской Федерации (часть 1).

Территориальные фонды осуществляют отдельные полномочия страховщика в части реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования в соответствии с настоящим Федеральным законом (часть 2).

Территориальные фонды осуществляют полномочия страховщика в части установленных территориальными программами обязательного медицинского страхования дополнительных объемов страхового обеспечения по страховым случаям, установленным базовой программой обязательного медицинского страхования, а также дополнительных оснований, перечней страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой обязательного медицинского страхования (часть 3).

В соответствии с пунктом 2 части 7 Закона № 326-ФЗ территориальный фонд аккумулирует средства обязательного медицинского страхования и управляет ими, осуществляет финансовое обеспечение реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования в субъектах Российской Федерации, формирует и использует резервы для обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования в порядке, установленном Федеральным фондом.

Согласно статье 37 Закона № 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

По договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств (часть 1 статьи 38 Закона № 326-Ф).

Согласно части 6 статьи 38 Закона № 326-ФЗ в случае превышения установленного в соответствии с настоящим Федеральным законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (часть 2 статьи 39 Закона № 326-ФЗ).

В соответствии с пунктами 1, 2 статьи 15 ГК РФ лицо, право которого нарушено, может требовать полного возмещения причиненных ему убытков, если законом или договором не предусмотрено возмещение убытков в меньшем размере.

Под убытками понимаются расходы, которые лицо, чье право нарушено, произвело или должно будет произвести для восстановления нарушенного права, утрата или повреждение его имущества (реальный ущерб), а также неполученные доходы, которые это лицо получило бы при обычных условиях гражданского оборота, если бы его право не было нарушено (упущенная выгода).

Из вышеприведенных норм права следует, что законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования в зависимость от запланированного общего объема таких услуг, и гарантирует гражданам, застрахованным в системе ОМС, оказание бесплатной медицинской помощи. Тем самым, медицинские услуги, оказанные сверх установленного объема, относятся к страховым случаям и подлежат оплате.

В свою очередь, превышение фактических расходов медицинскими организациями над запланированными на соответствующий отчетный период, подлежащих возмещению им медицинской страховой организацией в рамках договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, основанием для отнесения разницы на финансовые результаты деятельности медицинской страховой организации не является.

В этой связи у Фонда возникает обязательство по обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования в части осуществления расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам медицинскими организациями.

Денежные средства в сумме 418 794 рублей 16 копеек являются расходами истца, которые понесены им вследствие того, что целевых средств ОМС применительно к оказанию Институтом медицинской помощи выделено Фондом в апреле 2017 года в недостаточном объеме.

Таким образом, истец понес реальные убытки в указанном размере, находящиеся в причинно-следственной связи с действиями Фонда, не обеспечившего за счет средств обязательного медицинского страхования поступление Компании необходимого объема целевых средств для оплаты застрахованным лицам медицинской помощи при наступлении страховых случаев, и отказавшего в предоставлении страховой медицинской организации (Компании) недостающих средств для оплаты медицинской помощи медицинской организации (Институту), в том числе в ответ на требование Компании о выделении целевых средств для исполнения решения Арбитражного суда Кировской области от 19.03.2018 по делу № А28-14049/2017.

Компания обращалась в Фонд за выделением целевых средств по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (претензия от 07.05.2018 № МЕД-28-3-7-01-01/380).

Доводы ответчика о том, что претензия от 07.05.2018 № МЕД-28-3-7-01-01/380 не может рассматриваться как досудебная претензия по делу о взыскании убытков, поскольку была направлена до того как Компанией были понесены спорные расходы, подлежат отклонению, в данном случае в поведении ответчика не усматривалось намерения добровольно и оперативно урегулировать возникший спор во внесудебном порядке. Напротив отказ Фонда удовлетворить требование истца о выделении денежных средств, выраженное в претензии от 07.05.2018 № МЕД-28-3-7-01-01/380, явился основанием для обращения истца с настоящим иском в арбитражный суд.

Аргументы ответчика о том, что Компания отказала в оплате медицинской помощи, оказанной с превышением распределенных объемов, не вследствие недостаточного финансирования Компании, а во исполнение решения Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования от 01.06.2017 № 8/4, подлежат отклонению, поскольку являются несостоятельными. Материалами дела подтверждается, решением суда по делу № А28-14049/2017 установлено, что Компании денежных средств для оплаты фактически оказанной Институтом медицинской помощи в спорном размере (сверх выделенных объемов) не было предоставлено.

Доводы ответчика о том, что требование истца о выделении дополнительных средств обязательного медицинского страхования не соответствует установленному порядку финансирования страховых медицинских организаций, судом апелляционной инстанции не принимаются, поскольку не основаны на нормах действующего законодательства в сфере ОМС, противоречат фактическим обстоятельствам дела, а также судебным актам, имеющим преюдициальное значение для рассмотрения настоящего дела. 

Позиция ответчика о том, что Компания могла исполнить решение суда о взыскании задолженности по оплате оказанной медицинской помощи за счет текущего финансирования, принудительное исполнение решения суда за счет средств, не предназначенных для оплаты оказанной медицинской помощи, не является следствием действий ответчика, не принимается во внимание. Законодательством в сфере ОМС, договором между сторонами не предусмотрена возможность Компании направлять текущее целевое финансирование на компенсацию сумм, принудительно списанных с расчетного счета организации на основании судебного решения.

С учетом изложенного решение Арбитражного суда Кировской области подлежит оставлению без изменения, а апелляционная жалоба Фонда – без удовлетворения.

Нарушений норм процессуального права, влекущих безусловную отмену судебного акта, судом апелляционной инстанции не установлено.

В соответствии с подпунктом 1.1 пункта 1 статьи 333.37 Налогового кодекса Российской Федерации Фонд освобожден от уплаты государственной пошлины при подаче апелляционной жалобы. 

Руководствуясь статьями 258, 268, пунктом 1 статьи 269, статьей 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Второй арбитражный апелляционный суд 

П О С Т А Н О В И Л:

решение Арбитражного суда Кировской области от 22.03.2019 по делу №А28-12384/2018 оставить без изменения, а апелляционную жалобу Государственного некоммерческого финансово-кредитного учреждения Кировского областного территориального фонда обязательного медицинского страхования – без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия.

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Волго-Вятского округа в течение двух месяцев со дня его принятия через Арбитражный суд Кировской области.

Постановление может быть обжаловано в Верховный Суд Российской Федерации в порядке, предусмотренном статьями 291.1-291.15 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, при условии, что оно обжаловалось в Арбитражный суд Волго-Вятского округа.

Председательствующий                               

Судьи

Л.И. Черных

ФИО6

ФИО1