АРБИТРАЖНЫЙ СУД НОВГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ

Большая Московская улица, дом 73, Великий Новгород, 173020

http://novgorod.arbitr.ru

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

 

Великий Новгород

Дело № А44-3137/2024

02 июля 2024 года

Резолютивная часть решения оглашена в судебном заседании 02 июля 2024 года, полный текст изготовлен 02 июля 2024 года.

 

В заседании объявлялся перерыв с 01 по 02 июля 2024 года в порядке статьи 163 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

 

Арбитражный суд Новгородской области в составе:

судьи  Куземы А.Н.,

при ведении протокола судебного заседания

помощником судьи Барташевич Э.Д.,     

рассмотрев в судебном заседании дело по заявлению

общества с ограниченной ответственностью «Медицинский центр «Альтернатива» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) 

к акционерному обществу «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) 

о признании незаконными действий,

при участии:

от заявителя – генеральный директор ФИО1, адвокат Стексов П.В.;

от заинтересованного лица – директор Новгородского филиала ФИО2, представитель ФИО3, 

 

у с т а н о в и л:

общество с ограниченной ответственностью «Медицинский центр «Альтернатива» (далее по тексту – Общество) обратилось в Арбитражный суд Новгородской области с заявлением о признании незаконными действий Новгородского филиала акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (далее по тексту - Компания), выразившихся в требовании предоставления для проведения плановой экспертизы качества медицинской помощи 6 медицинских карт в отношении пациентов, медицинская помощь которым оказывалась в амбулаторных условиях и 6 медицинских карт в отношении пациентов, медицинская помощь которым оказывалась в условиях дневного стационара, изложенных в письме от 18.04.2024 № И-851/Р-53/24 «О запросе медицинской документации».

В судебном заседании представители Общества поддержали заявленные требования.

Представители Компании в судебном заседании заявленные требования не признали по основаниям, изложенным в отзыве, и заявили ходатайство о привлечении к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, Территориального фонда обязательного медицинского страхования Новгородской области (далее по тексту - Фонд).

Рассмотрев ходатайство заинтересованного лица о привлечении к участию в деле третьего лица, суд не находит оснований для его удовлетворения.

Частью 1 статьи 51 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее по тексту - АПК РФ) установлено, что третьи лица, не заявляющие самостоятельных требований относительно предмета спора, могут вступить в дело на стороне истца или ответчика до принятия судебного акта, которым заканчивается рассмотрение дела в первой инстанции арбитражного суда, если этот судебный акт может повлиять на их права или обязанности по отношению к одной из сторон.

Согласно части 2 указанной статьи третьи лица, не заявляющие самостоятельных требований относительно предмета спора, пользуются процессуальными правами и несут процессуальные обязанности стороны, за исключением права на изменение основания или предмета иска, увеличение или уменьшение размера исковых требований, отказ от иска, признание иска или заключение мирового соглашения, предъявление встречного иска, требование принудительного исполнения судебного акта.

Исходя из смысла и содержания вышеуказанной нормы права следует, что основанием для вступления в процесс третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, является правовая ситуация, при которой судебный акт по рассматриваемому делу может повлиять на его права или обязанности по отношению к одной из сторон. Иными словами у данного лица имеются материально-правовые отношения со стороной по делу, на которые может повлиять судебный акт по рассматриваемому делу в будущем (предъявление регрессного иска и т.п.).

При решении вопроса о допуске лица в процесс в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований, суд обязан исходить из того, какой правовой интерес имеет это лицо в деле. Материальный интерес у третьих лиц возникает в случае отсутствия защиты их субъективных прав и охраняемых законом интересов в данном процессе, возникшем по заявлению истца к ответчику.

Лицо, чтобы быть привлеченным в процесс, должно иметь ярко выраженный материальный интерес на будущее. Так после разрешения дела судом у таких лиц возникают, изменяются или прекращаются материально-правовые отношения с одной из сторон; после разрешения спора между истцом и ответчиком у третьего лица возникает право на иск или у сторон появляется возможность предъявления иска к третьему лицу, обусловленная взаимосвязью основного спорного правоотношения и правоотношения между стороной и третьим лицом.

Арбитражный суд полагает, что приведенные Компанией доводы не свидетельствуют о том, что исходя из правовой природы правоотношений между Фондом, Компанией и Обществом, предмета заявленных требований, у этого лица на основании принятого по настоящему делу судебного акта могут возникнуть какие-либо права или обязанности в отношении заявителя и заинтересованного лица.

Заслушав пояснения представителей лиц, участвующих в деле, исследовав материалы дела, арбитражный суд пришел к следующим выводам.

Как видно из материалов дела, 27.12.2022 между Фондом, обществом с ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование-ОМС», Компанией (Страховая медицинская организация) и Обществом (Организация) был заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 39 (далее по тексту - договор), по условиям которого Организация обязуется оказывать медицинскую помощь застрахованным гражданам, а Страховая медицинская организация оплачивать оказанную медицинскую помощь (пункты 1.1, 7.1, л.д. 19-34).

На основании пункта 7.3 договора Страховая медицинская организация обязана проводить в соответствии со статьей 40 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее по тексту – Закон № 326-ФЗ) медико-экономическую экспертизу и экспертизу качества медицинской помощи в сроки и порядке, предусмотренных порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

23 апреля 2024 года от Компании в адрес заявителя поступило уведомление о проведении медико-экономической экспертизы и (или) экспертизы качества медицинской помощи от 18.04.2024 № И-851/Р-53/24, в котором Общество извещалось о проведении плановой медико-экономической экспертизы (далее по тексту - МЭЭ) и плановой экспертизы качества медицинской помощи (далее по тексту - ЭКМП) по случаям оказания заявителем медицинской помощи застрахованным гражданам за период с 15.01.2024 по 27.03.2024, а также письмо от 18.04.2024 № И-851/Р-53/24 «О запросе медицинской документации», приложением к которому являлись списки пролеченных, требующие дополнительной экспертизы (л.д. 10-14).

Как следует из приложения к указанному выше письму, Общество должно предоставить для проведения плановой ЭКМП 6 медицинских карт в отношении пациентов, медицинская помощь которым оказывалась в амбулаторных условиях и 6 медицинских карт в отношении пациентов, медицинская помощь которым оказывалась в условиях дневного стационара, а также 6 медицинских карт для проведения МЭЭ.

Письмом от 02.05.2024 № 26 Общество уведомило Компанию о подготовке медицинских карт для проведения экспертиз, а также о времени и месте проведения экспертиз (л.д. 15).

В соответствии с распоряжением заинтересованного лица от 06.05.2024 № Р-32/2024, для производства плановых экспертиз в Организацию была направлена врач-эксперт ФИО4 (л.д. 16), которой были предоставлены все истребуемые медицинские карты для проведения МЭЭ, а также было предложено провести ЭКМП по 4 медицинским картам из 12 затребованных, на выбор эксперта.

Однако врач-эксперт отказался от проведения как ЭКМП, так и от проведения МЭЭ, несмотря на предоставленные медицинские карты.

07 мая 2024 года от Компании в адрес Общества поступило письмо «О проведении контрольно-экспертных мероприятий» от 07.05.2024 № И-983/Р-53/24, в котором заинтересованное лицо указало на отказ в доступе к запрашиваемой медицинской документации, согласовании времени проведения контрольно-экспертных мероприятий и подготовки медицинской документации в соответствии с запросом от 18.04.2024  № 851 (л.д. 18).

Также в данном письме Компания сослалась на применение санкций в отношении Общества в случае не предоставления медицинской документации в соответствии с Порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Общество, полагая действия Компании в части требований предоставления для проведения плановой ЭКМП 6 медицинских карт в отношении пациентов, медицинская помощь которым оказывалась в амбулаторных условиях и 6 медицинских карт в отношении пациентов, медицинская помощь которым оказывалась в условиях дневного стационара, незаконными, нарушающими его права и законные интересы в сфере предпринимательской деятельности, обратилось в арбитражный суд с настоящим заявлением.

В силу части 1 статьи 198 АПК РФ граждане, организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действие (бездействие) не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.

Оценив доводы лиц, участвующих в деле, в совокупности и взаимной связи с имеющимися в деле доказательствами, суд полагает требования Общества подлежащими удовлетворению в силу следующего.

В соответствии с пунктом 4 статьи 40 Закона № 326-ФЗ медико-экономическая экспертиза - установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объемов медицинской помощи, предъявленных к оплате, записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

Порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержден приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н (далее по тексту - Порядок).

Медико-экономическая экспертиза осуществляется в форме: 1) плановой медико-экономической экспертизы; 2) внеплановой медико-экономической экспертизы (пункт 16 Порядка).

Согласно пункту 24 Порядка объем ежемесячных медико-экономических экспертиз (плановых и внеплановых) от числа принятых к оплате случаев оказания медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования или медицинской помощи, финансовое обеспечение которой осуществляется в соответствии с пунктом 11 статьи 5 Закона № 326-ФЗ, в каждой медицинской организации составляет не менее:

1) при оказании медицинской помощи вне медицинской организации - 2%;

2) при оказании медицинской помощи амбулаторно - 0,5%;

3) при оказании медицинской помощи в дневном стационаре - 6%;

4) при оказании медицинской помощи стационарно - 6%.

На основании пункта 6 статьи 40 Закона № 326-ФЗ экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата. Экспертиза качества медицинской помощи проводится на основании критериев оценки качества медицинской помощи, утвержденных в соответствии с частью 2 статьи 64 Федерального закона от 21.112011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

В силу пункта 31 Порядка экспертиза качества медицинской помощи осуществляется в форме: 1) плановой экспертизы качества медицинской помощи; 2) внеплановой экспертизы качества медицинской помощи.

Пунктом 32 Порядка предусмотрено, что объем плановых и внеплановых экспертиз качества медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования или медицинской помощи, финансовое обеспечение которой осуществляется в соответствии с пунктом 11 статьи 5 Закона № 326-ФЗ, от числа принятых к оплате случаев оказания медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования или медицинской помощи, финансовое обеспечение которой осуществляется в соответствии с пунктом 11 статьи 5 Закона № 326-ФЗ, составляет:

1) при оказании медицинской помощи вне медицинской организации - 0,5%;

2) при оказании медицинской помощи амбулаторно - 0,2%;

3) при оказании медицинской помощи стационарно - 3%;

4) при оказании медицинской помощи в дневном стационаре - 1,5%.

В объем плановых экспертиз качества медицинской помощи включаются принятые к оплате случаи оказания медицинской помощи, отобранные в том числе по результатам медико-экономического контроля и медико-экономической экспертизы.

Согласно пункту 34 Порядка плановая экспертиза качества медицинской помощи по случаям оказания медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования проводится в каждой медицинской организации не более двух раз в год и продолжительностью не более одного месяца, при этом по случаям оказания медицинской помощи, оказанным в декабре месяце, плановая экспертиза качества медицинской помощи проводится в следующем году.

В соответствии с планом проведения Компанией экспертиз качества медицинской помощи случаев оказания медицинской помощи застрахованным лицам на 2024 год, плановая ЭКМП по случаям оказания заявителем медицинской помощи должна быть проведена в мае 2024 года и ноябре 2024 года.

Из материалов дела видно, что 18.04.2024 в адрес Общества было направлено уведомление о проведении плановых МЭЭ и ЭКМП с просьбой предоставить первичную медицинскую документацию (далее по тексту - ПМД) согласно приложенному списку:

- 2 медицинские карты в отношении пациентов, медицинская помощь которым оказывалась в амбулаторных условиях и 5 медицинских карт в отношении пациентов, медицинская помощь которым оказывалась в условиях дневного стационара для проведения плановой МЭЭ;

- 6 медицинских карт в отношении пациентов, медицинская помощь которым оказывалась в амбулаторных условиях и 6 медицинских карт в отношении пациентов, медицинская помощь которым оказывалась в условиях дневного стационара для проведения плановой ЭКМП.

Письмом от 02.05.2024 за № 26 заявитель сообщил о том, что ПМД подготовлена для проведения плановых МЭЭ и ЭКМП.

На основании распоряжения от 06.05.2024 № Р-32/2024 для проведения экспертиз была направлена ФИО4 - врач-эксперт Новгородского филиала Компании.

Между тем, врач-эксперт не смог ознакомиться с ПМД в связи с непредставлением Обществом медицинской документации согласно списку по причине того, что Компанией необоснованно предъявлено требование о предоставлении ПМД на проведение плановой ЭКМП в указанном количестве.

07 мая 2024 года в адрес Общества было направлено письмо с просьбой повторно предоставить ПМД.

На основании распоряжения от 14.05.2024 № Р-34/2024 для проведения экспертиз была направлена врач-эксперт ФИО4

Однако медицинская документация для проведения плановой ЭКМП в запрошенном количестве не была предоставлена.

Изучив материалы дела, суд считает оспариваемые действия Новгородского филиала Компании незаконными в силу следующего.

Из материалов дела усматривается, что за период с 01.01.2024 по 31.03.2024  (период проведения ЭКМП) Общество оказало застрахованным гражданам медицинскую помощь: в амбулаторных условиях в количестве 100 законченных случаев (по данным Компании 108); в условиях дневного стационара 162 госпитализации (по данным Компании 174).

Таким образом, возможный объем плановой ЭКМП по медицинской помощи в амбулаторных условиях составляет в соответствии с положениями Порядка: 100х0,2%=0,2 случая (по данным Компании 108х0,2%=0,22), а объем плановой ЭКМП по медицинской помощи в условиях дневного стационара составляет 162*1,5%=2,43 случая (по данным Компании 174х1,5%=2,61).

Соответственно, заявитель, увеличив данные показатели до целых значений в сторону их увеличения (1 медицинская карта амбулаторного больного и 3 карты дневного стационара), обоснованно предложил на выбор врачу-эксперту произвести проверку указанного количества ПМД в рамках ЭКМП, поскольку требование о предоставлении 12 медицинских карт противоречит требованиям Порядка в части их количества.

Суд считает несостоятельными доводы заинтересованного лица о том, что Компания на момент проведения плановых экспертиз не имела информации о количестве принятых к оплате случаев оказания медицинской помощи, в связи с чем истребование медицинской документации в запрашиваемом объеме было обусловлено анализом деятельности за предшествующие периоды, а в случае превышения количества медицинских карт, затребованных при проведении плановых МЭЭ и ЭКМП в мае 2024 года, при проведении плановых МЭЭ и ЭКМП в ноябре 2024 года медицинские карты у заявителя могут быть запрошены в меньшем объеме или не быть запрошенными вовсе.

В соответствии с Порядком заинтересованное лицо имело право затребовать для проведения плановой ЭКМП только то количество медицинских карт, об оплате случаев которых ему было известно на момент принятия решения о проведении экспертизы.

Суд установил, что Компания располагала сведениями о количестве принятых к оплате случаев оказания медицинской помощи. Так заявителем за период с января по март 2024 года направлялись счета на оплату оказанной медицинской помощи, в которых указывается количество случаев медицинской помощи и размер оплаты подлежащий перечислению в медицинскую организацию (л.д. 35-37), при этом именно Компания производила оплату данных счетов, что подтверждается платежными поручениями (представлены в судебном заседании 01.07.2024).

С учетом изложенного, суд приходит к выводу о том, что действия Компании, выразившиеся в требовании предоставления для проведения плановой ЭКМП 6 медицинских карт в отношении пациентов, медицинская помощь которым оказывалась в амбулаторных условиях и 6 медицинских карт в отношении пациентов, медицинская помощь которым оказывалась в условиях дневного стационара, не соответствуют положениям Закона № 326-ФЗ и Порядка. Поскольку указанные действия нарушают права и законные интересы Общества в экономической сфере, они подлежат признанию незаконными в силу положения части 2 статьи 201 АПК РФ.

Согласно части 2 статьи 168 АПК  РФ при принятии решения арбитражный суд распределяет судебные расходы.

В силу статьи 110 АПК РФ расходы по уплате госпошлины относятся на заинтересованное лицо в полном объеме. 

Руководствуясь статьями 110, 167-170, 200-201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд 

 

Р Е Ш И Л:

1. Заявление общества с ограниченной ответственностью «Медицинский центр «Альтернатива» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) удовлетворить.

2. Признать незаконными действия Новгородского филиала акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>), выразившиеся в требовании предоставления для проведения плановой экспертизы качества медицинской помощи 6 медицинских карт в отношении пациентов, медицинская помощь которым оказывалась в амбулаторных условиях и 6 медицинских карт в отношении пациентов, медицинская помощь которым оказывалась в условиях дневного стационара, изложенном в письме от 18.04.2024 № И-851/Р-53/24 «О запросе медицинской документации».

3. Взыскать с акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) в пользу общества с ограниченной ответственностью «Медицинский центр «Альтернатива» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) расходы по уплате государственной пошлины в сумме 3 000 рублей.

4. Исполнительный лист выдать после вступления настоящего решения в законную силу по заявлению взыскателя.

 

Решение может быть обжаловано в Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд через Арбитражный суд Новгородской области в течение одного месяца со дня его принятия.

 

 

Судья                                                                                                                           А.Н. Кузема