Арбитражный суд Московской области

  107053, проспект Академика Сахарова, д. 18, г. Москва 

http://asmo.arbitr.ru/ 

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

Дело №А41-52320/23

15 сентября 2023 года

г.Москва

Резолютивная часть решения объявлена 12 сентября 2023 года

Полный текст решения изготовлен 15 сентября 2023 года

Арбитражный суд Московской области в составе судьи Т.Ю. Цыганковой

при ведении протокола судебного заседания ФИО1

рассмотрев в судебном заседании дело по исковому заявлению АО «МАКС»                             (ОГРН: 

<

***>, ИНН: 

<

***>) к ФГБУ «НИИ ЦПК имени Ю.А. Гагарина» (ОГРН: 

<

***>, ИНН: 

<

***>) третьи лица: ООО «Страховой брокер «РК-Страхование» (ОГРН: 

<

***>,ИНН: 

<

***>), АО «СМП БАНК»                            (ОГРН: 

<

***>, ИНН: 

<

***>) о взыскании денежных средств за необоснованно вскрытую банковскую гарантию в размере 1 350 700, 00 руб.

при участии в заседании лиц, согласно протоколу,

УСТАНОВИЛ:

АО «МАКС» (далее – заявитель, истец) обратилось в Арбитражный суд Московской области с исковым заявлением к ФГБУ «НИИ ЦПК имени Ю.А.Гагарина» (далее - ответчик) о взыскании убытков в связи с необоснованным открытием ответчиком банковской гарантии в размере 1 350 700 руб., процентов за пользование чужими денежными средствами по день фактического исполнения решения суда и госпошлины в размере 26 507 руб.

Истец заявленные требования поддержал в полном объеме, с учетом доводов возражений на отзыв ответчика.

Ответчик иск не признал по доводам и основаниям, изложенным в отзыве и письменных пояснениях, просил в удовлетворении требований отказать в полном объеме.

Определением суда от 26 июля 2023 года к участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечены ООО «Страховой брокер «РК-Страхование», АО «СМП Банк».

Привлеченное к участию в деле третье лицо, не заявляющее самостоятельных требований, ООО «Страховой брокер «РК-Страхование» поддержало правовую позицию ответчика, просило в иске отказать по доводам и основаниям, изложенным в письменных пояснениях по делу. 

Привлеченное к участию в деле третье лицо, не заявляющее самостоятельных требований, АО «СМП БАНК» правовую позицию по делу не представило, представителя для участия в рассмотрении дела не направило, извещено надлежащим образом.

Суд, полно и всесторонне исследовав материалы дела и оценив в совокупности представленные сторонами доказательства, выслушав объяснения сторон, находит заявленные требования не подлежащими удовлетворению в связи со следующим.

Как следует из материалов дела, 04.03.2022 между ФГБУ «НИИ ЦПК имени Ю.А.Гагарина» (страхователь) и АО «МАКС» (страховщик) заключен договор № 1014/К-22/102225/11-4877778 на оказание услуг по добровольному медицинскому страхованию сотрудников ФГБУ «НИИ ЦПК имени Ю.А.Гагарина» (далее - договор).

В соответствии с п. 2 ст. 9 Закона Российской Федерации от 27.11.1992 № 4015-1 «Об организации страхового дела в Российской Федерации» страховым случаем является совершившееся событие, предусмотренное договором страхования или законом, с наступлением которого возникает обязанность страховщика произвести страховую выплату страхователю, застрахованному лицу, выгодоприобретателю или иным третьим лицам.

Согласно п. 1 договора страховщик обязуется оказать услуги по добровольному медицинскому страхованию сотрудников страхователя (застрахованные лица) в рамках определенной программы добровольного медицинского страхования (страховая программа). Соответствующие страховые программы № 1 (общая), № 2 (бизнес) и № 3 (для сотрудников филиала «Байконур») приведены в приложении № 1 к договору.

Страхование осуществляется страховщиком в соответствии с правилами добровольного медицинского страхования (правила страхования), приведенными в приложении № 2 к договору, при этом положения правил страхования применяются в части, не противоречащей договору (т. 1 л.д. 50-65).

В соответствии с п.п. 1.4 и 1.5 договора страховым случаем является обращение застрахованного лица в медицинские организации из числа предусмотренных соответствующей страховой программой, за получением консультативной, амбулаторно-поликлинической, стационарной, экстренной и иной помощи, требующей оказания медицинских услуг в пределах перечня, предусмотренного соответствующей страховой программой. 

Медицинские услуги оказываются застрахованным лицам в медицинских организациях, из числа предусмотренных соответствующей страховой программой или в лечебно-профилактических учреждениях, предложенных страховщиком (приложение № 5 к договору), при предъявлении индивидуального страхового полиса, пропуска, установленного для этой медицинской организации образца, и направления (при необходимости).

Пунктом 1.14 договора стороны предусмотрели, что при невозможности оказания застрахованному какой-либо медицинской услуги в лечебном учреждении прямого доступа, страховщик обязан в течение пяти календарных дней предоставить консультативно-диагностическую помощь в медицинских организациях, предусмотренных соответствующей программой.

Приложением № 1 к договору стороны предусмотрели лечебные учреждения прямого доступа: ООО «Семейная поликлиника № 4», филиал ФГБУЗ «ЦМСЧ № 119 ФМБА - МСЧ № 2», ФГБУЗ «ЦМСЧ № 119», ООО «Доктор Боголюбов» и ООО «Семейная поликлиника № 3» (т. 1 л.д. 33).

Согласно обязательным условиям по оказанию услуг исключение лечебно-профилактических учреждений указанных в страховых программах не допускается (т. 1 л.д. 48).

В соответствии с п.п. 4 ч. 1 ст. 2 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» медицинская услуга - медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение.

Перечень медицинских услуг оказываемых лечебными учреждениями прямого доступа предусмотрен приложением № 1 к договору и включает в себя: первичный, повторный, консультативный приемы врачей-специалистов; лабораторную диагностику; инструментальные методы исследования; предоставляемые услуги (включая необходимые медикаменты и расходные материалы) проводимые по витальным показаниям в ургентных ситуациях; проведение лечебных манипуляций и процедур; оперативные вмешательства, анестезия поликлинического уровня и др. (т. 1 л.д. 31).

Согласно п.п. 2.4.2, 2.4.5 и 2.5.4 договора страховщик обязан обеспечить оказание застрахованным лицам медицинских услуг и их оплату в медицинских организациях, в соответствии с условиями договора. 

Страховщик обязан обеспечить сопровождение договора группой персональных страховых менеджеров, в функции которых входит оперативное решение всех возникающих вопросов, связанных с предоставлением услуг по договору.

Застрахованные имеют право обращаться за получением медицинских услуг: в диспетчерскую службу страховщика (круглосуточно), дозвон не должен занимать более 15 минут, как для застрахованного, так и для лечащего врача для согласования медицинских услуг; к ответственному лицу страховщика (врачу-куратору, ответ на обращение по электронной почте застрахованного к врачу - куратору не должен занимать более одних суток).

В соответствии с п.п. 8.6.7 и 8.6.9 правил страхования страховщик обязан проинформировать застрахованного обо всех предусмотренных договором и (или) правилами необходимых действиях, которые застрахованный должен предпринять при наступлении события, имеющего признаки страхового случая. 

Страховщик обязан обеспечить организацию и оплату медицинских и иных услуг, предусмотренных договором страхования, при наступлении страхового случая.

Согласно п. 6.3 договора, за каждый факт неисполнения или ненадлежащего исполнения страховщиком обязательств, предусмотренных договором (в том числе гарантийного обязательства), за исключением просрочки исполнения обязательств, страхователь вправе направить страховщику требование об уплате штрафа в размере 5 % от цены договора, что составляет 1 350 700 руб.

Стороны освобождаются от уплаты неустойки (штрафа, пени) если докажут, что просрочка исполнения, неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательства, предусмотренного договором, произошла вследствие непреодолимой силы или по вине другой стороны (п. 6.7 договора).

Исполнение обязательств страховщика по договору обеспечено перед страхователем банковской гарантией от 21.02.2022 № 09-2020/БГ-28, открытой в АО «СМП Банк»

По независимой гарантии гарант принимает на себя по просьбе другого лица (принципала) обязательство уплатить указанному им третьему лицу (бенефициару) определенную денежную сумму в соответствии с условиями данного гарантом обязательства независимо от действительности обеспечиваемого такой гарантией обязательства. Требование об определенной денежной сумме считается соблюденным, если условия независимой гарантии позволяют установить подлежащую выплате денежную сумму на момент исполнения обязательства гарантом (п. 1 ст. 368 ГК РФ).

В связи с ненадлежащим исполнением страхователем обязательств по договору страховщиком в адрес страхователя направлены претензии от 08.08.2022 № 7891, от 24.10.2022 № 10440, от 03.11.2022 № 10926, от 07.02.2023 № 1386 и от 15.02.2023 № 1700 об отказе в доступе к медицинским организациям прямого доступа застрахованным лицам по договору, не предоставлении ответов на запросы застрахованным лицам, установленными по договору персональными менеджерами страховщика по возникающим оперативным вопросам, самостоятельной оплатой застрахованными лицами медицинских услуг, включенных в систему добровольного медицинского страхования по договору.

02.03.2023 страхователь направил страховщику требование № 2175 об оплате штрафа, а в последующем 23.03.2023 требование № 3040 в АО «СМП БАНК» об открытии банковской гарантии от 21.02.2022 № 09-2020/БГ-28 на сумму 1 350 700 руб., исполненное гарантом перед бенефициаром в полном объеме 05.04.2023.

Предъявляя исковые требования, страховщик признал факты отказа медицинских организаций прямого доступа в обращениях застрахованным лицам, указав об их замене иными лечебными организациями на основании гарантийных писем страховщика, выданных таким организациям в соответствии с п. 1.14 договора, реагировании и гарантировании выполнения всех принятых на себя обязательств, оказании всем обратившимся медицинских услуг, предусмотренных договором, а также необоснованном получении страховщиком ущерба в виде регрессного возмещения гаранту суммы выплаты по банковской гарантии в размере 1 350 700 руб.

В соответствии с п.п. 1 и 2 ст. 15 ГК РФ, лицо, право которого нарушено, может требовать полного возмещения причиненных ему убытков, если законом или договором не предусмотрено возмещение убытков в меньшем размере.

Под убытками понимаются расходы, которые лицо, чье право нарушено, произвело или должно будет произвести для восстановления нарушенного права, утрата или повреждение его имущества (реальный ущерб), а также неполученные доходы, которые это лицо получило бы при обычных условиях гражданского оборота, если бы его право не было нарушено (упущенная выгода).

Согласно п.п. 1 - 2 ст. 1102 и ст. 1103  ГК РФ лицо, которое без установленных законом, иными правовыми актами или сделкой оснований приобрело или сберегло имущество (приобретатель) за счет другого лица (потерпевшего), обязано возвратить последнему неосновательно приобретенное или сбереженное имущество (неосновательное обогащение), за исключением случаев, предусмотренных ст. 1109 ГК РФ.

Правила, предусмотренные главой 60 ГК РФ, применяются независимо от того, явилось ли неосновательное обогащение результатом поведения приобретателя имущества, самого потерпевшего, третьих лиц или произошло помимо их воли.

Поскольку иное не установлено ГК РФ, другими законами или иными правовыми актами и не вытекает из существа соответствующих отношений, правила, предусмотренные главой 60 ГК РФ, подлежат применению также к требованиям: о возврате исполненного по недействительной сделке; об истребовании имущества собственником из чужого незаконного владения; одной стороны в обязательстве к другой о возврате исполненного в связи с этим обязательством; о возмещении вреда, в том числе причиненного недобросовестным поведением обогатившегося лица.

В соответствии с п. 1 ст. 65 АПК РФ каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений. 

Согласно п. 1 ст. 67 АПК РФ арбитражный суд принимает только те доказательства, которые имеют отношение к рассматриваемому делу.

В силу ст. 68 АПК РФ обстоятельства дела, которые согласно закону должны быть подтверждены определенными доказательствами, не могут подтверждаться в арбитражном суде иными доказательствами.

Представленные страховщиком в обоснование иска доказательства указанным требованиям закона не соответствуют.

Материалами дела установлено и истцом не опровергается, что медицинские организации прямого доступа неоднократно отказывали застрахованным в приеме, в том числе повторных, а также в записи на прием, в то время как истец только единожды сообщил ответчику письмом от 09.08.2023 № А-30-90/7907 о наличии у него технических затруднений при обработке платежно-расчетной документации с ООО «Семейная поликлиника № 4» в ответ на обращение страхователя от 08.08.2022 исх. № 7891 (т. 2 л.д. 12). 

При этом, наличие указанных технических затруднений не препятствовало медицинским организациям прямого доступа вести прием на платной основе за счет средств застрахованных, о чем ответчиком в материалы дела представлены надлежащие доказательства (т. 2 л.д. 16, 18, 39).

Определяя существо договорных правоотношений с учетом содержания п. 1.14 договора и предмета договора в целом, невозможность оказания медицинской организацией прямого доступа медицинской услуги имеет смысл (толкование) в понимании отсутствия специалиста и/или медицинского оборудования, необходимого для оказания застрахованному медицинской услуги в организации прямого доступа, а не наличия технических трудностей при обработке платежно-расчетной документации между последней и страховщиком.

В силу разъяснений п. 45 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 25.12.2018 № 49 «О некоторых вопросах применения общих положений Гражданского кодекса Российской Федерации о заключении и толковании договора» при неясности условий договора и невозможности установить действительную общую волю сторон иным образом толкование условий договора осуществляется в пользу контрагента стороны, профессионально осуществляющей деятельность в соответствующей сфере, требующей специальных познаний (например, банк по договору кредита, лизингодатель по договору лизинга, страховщик по договору страхования и т.п.).

При таких обстоятельствах, а также с учетом того, что основным видом деятельности истца является страхование, п. 1.14 договора подлежит толкованию в пользу страхователя и не может быть применен в рассматриваемом споре, а наличие технических затруднений при обработке платежно-расчетной документации не может расцениваться судом как невозможность оказания медицинской услуги застрахованному медицинской организацией.

Доводы истца об ответах на все обращения страхователя и застрахованных не находят своего подтверждения в материалах дела, в связи с чем подлежат отклонению (п. 1 ст. 65 АПК РФ).

Так, 08.08.2022 страхователь письмом № 7891 обратился к страховщику за объяснениями необоснованного отказа застрахованным в записи на первичный прием в ООО «Семейная поликлиника» № 4, приложив оставленные без ответов электронные письма ФИО2, ФИО3 и ФИО4, ФИО2 (т. 1 л.д. 106, 134 и 142, т. 2 л.д. 13-15).

При этом, ФИО5 и ФИО4 указали об оплате ими услуг по первичному приему 08.08.2022, а последний также сообщил о невозможности дозвониться по телефону диспетчерской службы страховщика.

Ответчиком в материалы дела представлены справки по банковским картам указанных застрахованных, из которых следует об оплате ими стоимости услуг за первичный прием в медицинских организациях прямого доступа (т. 2 л.д. 16-19).

09.08.2022 письмом № А-30-90/7907 страховщик признал факты отказа в приеме, сообщив о техническом сбое при обработке платежно-расчетной системы.

При этом, доказательств направления ответов застрахованным и оплаты понесенных ими расходов истцом не представлено.

30.09.2022 страхователь письмом № 9668 обратился к страховщику по причинам затруднений в обслуживании в медицинской организации прямого доступа филиала ФГБУЗ «ЦМСЧ № 119 ФМБА - России МСЧ № 2» (т. 2 л.д. 23).

К обращению страхователь приложил письмо филиала ФГБУЗ ЦМСЧ № 119 ФМБА - России МСЧ № 2 от 28.09.2022 № 451 о наличии задолженности страховщика перед медицинской организацией  (т. 2 л.д. 24-25).

07.10.2022 письмом № А-30-03/10014 страховщик сообщил, что в настоящее время все счета за август 2022 г. погашены и прием ведется  в обычном режиме.

Таким образом, страховщик повторно признал наличие сложностей в приеме застрахованных в медицинской организации прямого доступа в августе 2022 г.

24.10.2022 и 03.11.2022 страхователь обратился к страховщику письмами №№ 10440 и 10926, в которых сообщил о приостановлении приема в организации прямого доступа  ООО «Доктор Боголюбов», просил восстановить обслуживание и предоставить объяснения (т. 2 л.д. 27 и 34).

К обращениям также приложены оставленные без ответов электронные письма застрахованных ФИО6, ФИО7, ФИО8 и ФИО9 (т. 1 л.д. 139, 143, 146, 157, 158).

При этом, ФИО8 сообщил страховщику об осуществлении расходов за первичный прием, о чем ответчиком в материалы дела представлена справка по банковской карте ФИО8 об оплате (т. 2 л.д. 39).

11.11.2022 письмом № А-30-26/11885 страховщик сообщил, что имевшие место вопросы, связанные с изменением оказания медицинской помощи с медицинской организацией по причинам медико-экономической экспертизы в части соответствия медицинских услуг программе ДМС, урегулированы.

Вместе с тем, доказательств направления застрахованным ответов истцом в материалы дела не представлено.

Представленный в материалы дела акт о наступлении страхового случая от 27.10.2022 № 50/25, составленный истцом в отношении ФИО8, не подписан должностными лицами страховщика, а доказательств возмещения расходов застрахованному в материалах дела не имеется (т. 1 л.д. 140).

Таким образом, действительными причинами отказов в приеме застрахованных в организациях прямого доступа являлись: технические сбои при обработке платежно-расчетной документации, задолженность страховщика перед медицинскими организациями и медико-экономические экспертизы между истцом и медицинскими организациями, что не свидетельствует о невозможности оказания медицинских услуг такими организациями.  

07.02.2023 и 15.02.2023 страхователь письмами №№ 1386 и 1700 обратился к страховщику с сообщением о прекращении обслуживания в ООО «Доктор Боголюбов», потребовал возобновить оказание медицинских услуг, указал о  невозможности дозвониться в диспетчерскую службу страховщика, врачу куратору, а также об игнорировании обращений на электронную почту (т. 2 л.д. 43-47).

К указанным обращениям страхователь приложил оставленные ранее без ответов электронные обращения застрахованных ФИО10, ФИО11 и ФИО12 (т. 1 л.д. 113, 126, т. 2 л.д. 49)

В материалы дела ответчиком представлена справка по банковской карте ФИО12 об оплате ей стоимости анализов (т. 2 л.д. 53).

Указанные письма застрахованных и страхователя оставлены без ответа. Доказательств оплаты понесенных расходов не представлено.

Довод истца о том, что оказанные ФИО12 медицинские услуги  не являются страховым случаем, представлен ответчику только при рассмотрении настоящего спора 22.08.2023 и ранее застрахованному и/или страхователю не сообщался.

Кроме того, указанный довод противоречит представленным истцом в дело лицевому счету застрахованного, согласно которому истец якобы принял к оплате медицинские услуги, оказанные ФИО12 02.02.2023 на сумму 2 647 руб., а 28.02.2023 на сумму 49 575,77 руб., счету-фактуре от 31.03.2023 № 334 за услуги от 28.02.2023 на сумму 39 889,40 руб. и гарантийному письму истца от 07.02.2023 о согласовании застрахованному медицинских услуг на сумму 59 920 руб. (т. 1 л.д. 126, 128).

02.03.2023 страхователь обратился к страховщику с требованием № 2175 об оплате неустойки, в котором указал, что до настоящего времени ООО «Доктор Боголюбов» не осуществляет прием застрахованных, а также перечислил ранее указанные нарушения, допущенные при исполнении договора.

30.03.2023 письмом № А20-12/928 страховщик подтвердил факт прекращения приема в медицинской организации прямого доступа при исполнении договора, указав, что договором также предусмотрено оказание медицинских услуг в иных медицинских организациях, доступ в которые не приостанавливался (т. 3 л.д. 3).

Вместе с тем, содержание условий договора не предусматривает сокращение медицинских организаций прямого доступа страховщиком в одностороннем порядке, а прекращение приема застрахованных такими организациями является существенным нарушением предмета договора (п. 1.5 договора).

Таким образом, доводы истца о выполнении им всех обязательств, а также предоставлении ответов на все обращения страхователя и застрахованных, не находят своего подтверждения, что свидетельствует о фактах нарушений п.п. 2.4.2, 2.4.5 и 2.5.4 договора, а также п.п. 8.6.7 и 8.6.9 правил страхования, и обоснованности начисления ответчиком неустойки.

Письма страхователя от 07.02.2023 и 15.02.2023, а также все обращения застрахованных оставлены без ответов. Доказательств обратного не представлено. 

Доказательств оплаты застрахованным стоимости первичного приема в материалах дела также не имеется (п. 1 ст. 65 АПК РФ).

Представленные истцом лицевые счета и реестры оказанных услуг никем не подписаны, а также не имеют указание на должностное лицо страховщика их составившее (т. 1 л.д. 107-109, 114-117, 119-121, 123, 125, 128-132, 135-136, 141, 144-145, 147-149, 151-153, 159-161).

Кроме того, понятие лицевого счета застрахованного в договоре не предусмотрено, в связи с чем, не представляется возможным прийти к выводу об относимости и допустимости данного доказательства к предмету спора.

Доказательств оплаты медицинских услуг по представленным истцом счетам, выставленным медицинскими организациями страховщику для оплаты, не имеется.

Таким образом, факты зачисления денежных средств на расчетный счет медицинских организаций не подтверждены (ст. 68 АПК РФ).

Суд, исследовав в порядке ст. 65, 67, 68, 71 АПК РФ, выписки с лицевых счетов застрахованных лиц не может признать их допустимыми и относимыми доказательствами, которые бы подтверждали факт оказания медицинских услуг. 

Довод истца о нарушении ответчиком установленного п. 10.5 договора срока на досудебное урегулирование спора, а именно направление в АО «БАНК СМП» требования об осуществлении выплаты по банковской гарантии до истечения срока предоставления истцом ответа на претензию, подлежит отклонению по следующим основаниям. 

По смыслу п. 8 ч. 2 ст. 125, ч. 7 ст. 126 и п. 2 ч. 1 ст. 148 АПК РФ, претензионный порядок урегулирования спора в судебной практике рассматривается в качестве способа, позволяющего добровольно без дополнительных расходов на уплату госпошлины со значительным сокращением времени восстановить нарушенные права и законные интересы. Такой порядок урегулирования спора направлен на его оперативное разрешение и служит дополнительной гарантией защиты прав. 

Из правовой позиции истца по делу усматривается о несогласии страховщика добровольно и оперативно урегулировать возникший спор (оплатить неустойку в досудебном порядке).

При этом, указывая о нарушении ответчиком сроков  на предъявление требования по банковской гарантии, истец не просит суд о прекращении дела, а настаивает на рассмотрении спора по существу и просит исковые требования удовлетворить.

Кроме того, соблюдение положений о досудебном урегулировании правоотношений законом и договором возложено на сторону, которая впоследствии намерена воспользоваться правом на судебную защиту.

Истцом по настоящему делу выступает страховщик, что не влечет для страхователя обязанности по соблюдению досудебного порядка.

В связи с изложенным, нарушение ответчиком установленного п. 10.5 договора срока не привело к нарушению прав истца, начисление страховщику неустойки по договору и его последующее получение страхователем посредством открытия банковской гарантии по договору суд считает законным и обоснованным, а исковые требования не подлежащими удовлетворению.

Расходы по оплате государственной пошлины подлежат распределению в порядке ст. 110 АПК РФ. 

Руководствуясь статьями 110, 167-170, 176 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, 

РЕШИЛ:

В удовлетворении исковых требований отказать.

Решение может быть обжаловано в порядке апелляционного производства в Десятый арбитражный апелляционный суд в течение месяца со дня его принятия (изготовления в полном объеме).

Судья                                                   Т.Ю. Цыганкова