АРБИТРАЖНЫЙ СУД АРХАНГЕЛЬСКОЙ ОБЛАСТИ

ул. Логинова, д. 17, г. Архангельск, 163000, тел. (8182) 420-980, факс (8182) 420-799

E-mail: info@arhangelsk.arbitr.ru, http://arhangelsk.arbitr.ru

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

Дело № А05-2781/2023

г. Архангельск

01 сентября 2023 года

 

Резолютивная часть решения объявлена 25 августа 2023 года

Полный текст решения изготовлен 01 сентября 2023 года

Арбитражный суд Архангельской области в составе судьи Калашниковой В.А.,  

при ведении протокола секретарем судебного заседания ФИО1, 

рассмотрел в судебном заседании дело по заявлению Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Архангельской области «Архангельский клинический онкологический диспансер» (ОГРН 

<

***>; адрес: Россия 163045, г Архангельск, Архангельская область, пр.Обводный канал, дом 145, корп.1)

к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Архангельской области  (ОГРН 

<

***>; адрес: Россия 163000, г.Архангельск, Архангельская область, пр.Чумбарова-Лучинского, дом 39, корп.1)

при участии в деле третьего лица, не заявляющего самостоятельные требования относительно предмета спора - Общество с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование» (115184, 

<

...>; 163000, 

<

...>)

о признании недействительным решения.

В заседании суда принимали участие представители: 

заявителя – ФИО2 по доверенности; 

ответчика, третьего лица – не явился, извещен.

Суд установил следующее:

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Архангельской области «Архангельский клинический онкологический диспансер» (далее – заявитель, учреждение) обратилось в Арбитражный суд Архангельской области с заявлением о признании недействительным решения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Архангельской области (далее – ответчик, ТФОМС, фонд) от 14.11.2022 №206 о признании обоснованными уменьшения оплаты медицинской помощи в сумме 19 290 руб.40 коп. 

Представитель заявителя в судебном заседании заявленные требования поддержала по доводам, изложенным в заявлении, дополнении к нему. 

Ответчик с заявленными требованиями не согласился по доводам, изложенным в отзыве, дополнении к отзыву. 

Выслушав представителя заявителя, исследовав материалы дела, суд установил следующие фактические обстоятельства. 

10.01.2022 в соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон №326-ФЗ) между Страховой компанией, заявителем, Фондом и обществом с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование» в лице филиала ООО «Капитал МС» в Архангельской области заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию №4.

Данный договор заключен в соответствии с типовой формой, утвержденной приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30.12.2020 №1417н.

Пунктом 23 договора установлено, что он вступает в силу со дня подписания его сторонами, распространяется на правоотношения, возникшие в рамках реализации базовой программы обязательного медицинского страхования и территориальной программы обязательного состояния на 2022 год, и действует до полного исполнения сторонами своих обязательств по договору. 

Согласно предмету договора Учреждение (организация по договору) обязалось оказывать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и объемами предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, указанными в пункте 2 договора, в случае, если медицинская помощь оказывается в пределах территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования, а Страховая компания (страховая медицинская организация по договору) обязалась оплатить оказанную застрахованному в Страховой компании лицу указанную медицинскую помощь в соответствии с настоящим договором (пункт 1.1 договора).

В соответствии с пунктом 2 договора объемы предоставления медицинской помощи, объемы финансового обеспечения медицинской помощи, распределенные Учреждению решением комиссии, указанной в части 9 статьи 36 Закона №326-ФЗ, приведены в приложениях №№ 1 и 2, соответственно, к настоящему договору, являющихся его неотъемлемой частью. 

Пунктами 5.1, 5.3 договора установлены права Учреждения получать от Страховой медицинской организации денежные средства в качестве оплаты за оказанную в соответствии с условиями настоящего договора медицинскую помощь по территориальной программе застрахованным в Страховой медицинской организации лицам в рамках объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, указанных в пункте 2 настоящего договора, и по тарифам, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 Закона №326-ФЗ, по итогам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования; обжаловать при несогласии заключения Страховой медицинской организации по результатам медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в Фонд в течение пятнадцати рабочих дней со дня получения заключения Страховой медицинской организации. 

Согласно пункту 14 договора оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу по настоящему договору, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 Закона №326-ФЗ, по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, на основании представленных Организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи.

В силу пункта 4.3 договора Страховая медицинская организация вправе при выявлении нарушений Организацией обязательств, установленных настоящим договором, по итогам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, в том числе медико-экономического контроля, проведенного Фондом, применять санкции, предусмотренные статьей 41 Закона №326-ФЗ, не оплачивать или не полностью оплачивать оказанную Организацией медицинскую помощь по территориальной программе, требовать возврата денежных средств в Фонд и уплаты Организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи по территориальной программе ненадлежащего качества, предусмотренных статьей 41 указанного Федерального закона, в суммах, определенных в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, в соответствии с размерами, установленными в тарифном соглашении. 

Согласно пунктам 7.1, 7.3 договора Страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь по территориальной программе, оказанную Организацией застрахованному в Страховой медицинской организации лицу, в соответствии с установленными законодательством Российской Федерации требованиями к ее оказанию в пределах распределенных Организации решением комиссии, указанной в части 9 статьи 36 Закона №326-ФЗ, объемов предоставления медицинской помощи и ее финансового обеспечения, по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 указанного Федерального закона, на основании представленных Организацией в Фонд реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи по территориальной программе с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, путем перечисления денежных средств на расчетный счет организации не позднее 25 числа месяца (включительно); проводить в соответствии со статьей 40 Закона №326-ФЗ медико-экономическую экспертизу и экспертизу качества медицинской помощи по территориальной программе, оказанной Организацией застрахованному в Страховой медицинской организации лицу, и направлять заключения по их результатам в Организацию в сроки и в порядке, предусмотренных порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. 

Согласно пункту 8.12 договора Организация обязуется осуществить возврат денежных средств в Страховую медицинскую организацию при принятии к Организации мер, предусмотренных статьей 41 Закона №326-ФЗ, по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по территориальной программе в случае невозможности удержания указанных средств при оплате Организации оказанной в соответствии с настоящим договором медицинской помощи по территориальной программе в течение пяти рабочих дней со дня направления соответствующего уведомления Страховой медицинской организацией или Фондом.

Таким образом, по условиям договора оплата медицинской помощи производится по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и установленным тарифам на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (пункты 5.1 и 14 Договора), при этом пунктом 7.3 договора предусмотрена обязанность Страховой компании проводить медико-экономическую экспертизу и экспертизу качества медицинской.

Страховой компанией в Учреждении с 01.04.2022 по 30.04.2022 проведена экспертиза качества медицинской помощи в отношении одного случая оказания медицинской помощи пациенту с онкологическим заболеванием в условиях стационара за период с 08.04.2022 по 27.04.2022, результаты которой оформлены актом от 29.07.2022 №1418л/экмп-ц/290005.

Как следует из материалов дела, в результате экспертизы выявлен случай ненадлежащего качества медицинской помощи, содержащий дефект оказания медицинской помощи по коду дефекта 3.2.2 приложения №27 к Тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования Архангельской области на 2022 года и на плановый период 2023 и 2024 годов от 27.12.2021 (далее - Тарифное соглашение) при оказании медицинской помощи пациенту с полисом №2977050824000129 в виде невыполнения, несвоевременного или ненадлежащего выполнения необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учётом стандартов медицинской помощи, приведшего к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства в установленных законодательством Российской Федерации случаях), а также код дефекта 3.11 – отсутствие в медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи.

Сумма уменьшения оплаты медицинской помощи в отношении случая оказания медицинской помощи пациенту с полисом №2977050824000129 составила 19 290 руб. 40 коп. 

Письмом исходящий №4293 от 14.11.2022 протокол разногласий Учреждения от 08.08.2022 отклонен Страховой компанией.

Не согласившись с названными результатами контрольно-экспертного мероприятия, Учреждение 16.09.2022 направило в Фонд претензию исходящий №01-17/1932 в соответствии со статьей 42 Закона №326-ФЗ.

По результатам рассмотрения претензии Фондом проведена повторная экспертиза качества медицинской помощи, оказанной в Учреждении, по результатам которой составлено Заключение №246 от 31.10.2022 и принято решение №206 от 14.11.2022 об обоснованном уменьшении оплаты медицинской помощи в сумме 19 290 руб. 40 коп. 

При этом по результатам повторной экспертизы качества медицинской помощи был дополнительно установлен код нарушения 3.1.1 приложения №27 к Тарифному соглашению. 

Поскольку из пункта 79 Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения (далее - Порядок № 231н) следует, что при наличии в одном и том же случае оказания медицинской помощи двух и более оснований для уменьшения оплаты медицинской помощи к медицинской организации применяется одно - наиболее существенное основание, влекущее больший размер неоплаты, общая сумма уменьшения оплаты медицинской помощи составила 19 290 руб. 40 коп.

Несогласие заявителя с решением Фонда от 14.11.2022 №206 послужило основанием для обращения в суд с рассматриваемым заявлением. 

В обоснование предъявленных требований заявитель ссылается на отсутствие в экспертном заключении (протоколе оценки качества медицинской помощи) какого-либо обоснования применения кодов дефектов 3.1.1, 3.2.2 и 3.11, а также на то, что в чем выражается несоответствие оказания медицинской помощи клиническим рекомендациям и (или) стандартам медицинской помощи. 

Суд, оценив доводы лиц, участвующих в деле, исследовав представленные в их обоснование доказательства, пришел к выводу о наличии оснований для удовлетворения заявленных требований. 

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, регулируются Законом №326-ФЗ, который, в том числе определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

В соответствии со статьей 3 Закона №326-ФЗ обязательное медицинское страхование относится к одному из видов обязательного социального страхования, представляющих собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств ОМС в пределах территориальной программы ОМС и в установленных настоящим Законом случаях в пределах базовой программы ОМС.

Как установлено пунктом 4 указанной статьи, под страховым случаем понимается  совершившееся событие (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию.

Часть 2 статьи 9 Закона №326-ФЗ относит к участникам ОМС территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации.

В соответствии со статьей 37 Закона №326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу в соответствии с настоящим Федеральным законом договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и (или) договора на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования.

Согласно части 1 статьи 40 Закона №326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, проводится в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, устанавливающим в том числе формы его проведения, его продолжительность, периодичность, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Закона №326-ФЗ).

В соответствии с частью 9 статьи 40 Закона №326-ФЗ результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими заключениями по формам, установленным Федеральным фондом.

Приказом Минздрава России от 19.03.2021 №231н утвержден порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения. 

К целям указанного контроля отнесены, в том числе, обеспечение бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи в объеме и на условиях, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором по обязательному медицинскому страхованию и договором в рамках базовой программы; защита прав застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках программ обязательного медицинского страхования в медицинских организациях; проверка исполнения медицинскими организациями обязательств по оказанию необходимой медицинской помощи застрахованному лицу в рамках программ обязательного медицинского страхования; проверка соответствия стоимости оказанной медицинской организацией медицинской помощи за отчетный период размеру финансового обеспечения объемов медицинской помощи, распределенных медицинской организации комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, созданной в субъекте Российской Федерации в соответствии с частью 9 статьи 36 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" на указанный период (далее - комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования), установленных договором в рамках базовой программы, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи (подпункты 1, 2, 4, 5 пункта 6 Порядка №231н).

Частью 6 статьи 40 Закона №326-ФЗ и пунктами 27, 28 Порядка №231н установлено, что экспертиза качества медицинской помощи - это выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата. Экспертиза качества медицинской помощи проводится на основании критериев оценки качества медицинской помощи, утвержденных в соответствии с частью 2 статьи 64 Закона №323-ФЗ приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10.05.2017 №203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» (далее - приказ №203н). 

Экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом качества медицинской помощи, включенным в единый реестр экспертов качества медицинской помощи. Экспертом качества медицинской помощи является врач - специалист, имеющий высшее образование, свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет и прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования. Федеральный фонд, территориальный фонд, страховая медицинская организация для организации и проведения экспертизы качества медицинской помощи поручают проведение указанной экспертизы эксперту качества медицинской помощи из числа экспертов качества медицинской помощи, включенных в единый реестр экспертов качества медицинской помощи (часть 7 статьи 40 Закона №326-ФЗ, пункт 28 Порядка №231н). 

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 настоящего Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (часть 10 статьи 40 Закона №326-ФЗ).

При этом, как следует из положений части 1 статьи 41 указанного закона, сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию, Федеральный фонд в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. 

Частью 1 статьи 42 Закона №326-ФЗ установлено право медицинской организации в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд.

Территориальный фонд в соответствии с требованиями части 3 статьи 42 Закона №326-ФЗ в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

Повторные медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда (часть 4 статьи 42 Закона №326-ФЗ).

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии (пункт 12 части 7 статьи 34 Закона №326-ФЗ). 

При несогласии медицинской организации с решением или заключением территориального фонда она вправе обжаловать это решение или заключение в судебном порядке (часть 5 статьи 42 Закона №326-ФЗ).

В соответствии с пунктом 45 Порядка №231н территориальный фонд на основании части 11 статьи 40 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями.

Согласно пункту 29 Порядка № 231н экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом качества медицинской помощи, включенным в единый реестр экспертов качества медицинской помощи, по поручению Федерального фонда, территориального фонда или страховой медицинской организации.

Эксперт качества медицинской помощи не привлекается к экспертизе качества медицинской помощи в медицинской организации, с которой он состоит в трудовых или иных договорных отношениях, и обязан отказаться от проведения экспертизы качества медицинской помощи в случаях, когда пациент является (являлся) его родственником или пациентом, в лечении которого эксперт качества медицинской помощи принимал участие.

В соответствии с пунктом 31 Порядка №231н экспертиза качества медицинской помощи осуществляется в форме: 1) плановой экспертизы качества медицинской помощи; 2) внеплановой экспертизы качества медицинской помощи.

Внеплановая экспертиза качества медицинской помощи проводится в виде целевой и тематической экспертизы качества медицинской помощи.

Внеплановая целевая экспертиза качества медицинской помощи проводится в том числе в случае летальных исходов, за исключением случаев летального исхода вне периода оказания медицинской помощи, в том числе при вызове бригады скорой медицинской помощи до ее приезда (пункт 35 Порядка № 231н). 

Внеплановая экспертиза качества медицинской помощи проводится в течение месяца с рабочего дня, следующего за днем получения экспертом поручения о проведения экспертизы качества медицинской помощи (пункт 36 Порядка № 231н).

По итогам экспертизы качества медицинской помощи экспертом составляется и направляется в территориальный фонд/Федеральный фонд или страховую медицинскую организацию экспертное заключение (протокол) о результатах экспертизы качества медицинской помощи по форме, утверждаемой Федеральным фондом в соответствии с частью 9 статьи 40 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации». 

На основании экспертного заключения (протокола) страховой медицинской организацией/территориальным фондом/Федеральным фондом составляется заключение о результатах экспертизы качества медицинской помощи по форме, утверждаемой Федеральным фондом в соответствии с частью 9 статьи 40 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», в котором указывается сумма неоплаты и (или) уменьшения оплаты оказания медицинской помощи, и суммы выставленных штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (пункт 43 Порядка №231н).

Согласно пункту 98 Порядка №231н экспертизу качества медицинской помощи в соответствии с частью 7 статьи 40 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» осуществляет эксперт качества медицинской помощи, являющийся врачом-специалистом, имеющим высшее профессиональное образование, свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее десяти лет и прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования, из числа экспертов качества медицинской помощи, включенных в единый реестр экспертов качества медицинской помощи.

Экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом качества медицинской помощи по своей специальности в соответствии со свидетельством об аккредитации специалиста или сертификатом специалиста.

На основании пункта 99 Порядка №231н основной задачей эксперта качества медицинской помощи является проведение экспертизы качества медицинской помощи с целью выявления нарушений при оказании медицинской помощи, включая оценку правильности выбора медицинской организации, степени достижения запланированного результата, установление риска прогрессирования имеющегося заболевания, возникновения нового заболевания, оформление экспертного заключения и рекомендаций по улучшению качества медицинской помощи, оказываемой по обязательному медицинскому страхованию.

Согласно пункту 82 Правил №231н в соответствии со статьей 42 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» медицинская организация имеет право обжаловать заключение страховой медицинской организации по результатам контроля в течение пятнадцати рабочих дней со дня получения заключений страховой медицинской организации путем направления в территориальный фонд письменной претензии.

На основании пункта 83 Правил № 231н территориальный фонд в течение тридцати рабочих дней с даты поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации документы и организует проведение повторных медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, которые в соответствии с частью 4 статьи 42 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» оформляются решением территориального фонда с представлением заключения реэкспертизы и/или экспертного заключения.

По результатам реэкспертизы территориальный фонд в течение десяти рабочих дней после оформления заключения повторного контроля принимает решение, в том числе с учетом письменно выраженной позиции страховой медицинской организации (при наличии), и направляет результаты рассмотрения в форме соответствующих заключений и решения, подписанного руководителем, в страховую медицинскую организацию и медицинскую организацию.

В связи с поступлением претензии от Учреждения была проведена реэкспертиза одного случая с выявленными Страховой компанией нарушениями, выводы Фонда по которой в части выявленных кодов дефекта 3.2.2 и 3.11 совпали с заключением третьего лица, а также дополнительно был выявлен код дефекта 3.1.1.

Так, страховой организацией составлено заключение о результатах повторной экспертизы качества медицинской помощи, оказанной Учреждением, №1418л от 29.07.2022, установлены код дефекта 3.2.2 за выявленное нарушение - невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе по результатам проведенного диспансерного наблюдения, рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий, приведшее к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства в установленных законодательством Российской Федерации случаях) и 3.11 - отсутствие в медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи. 

По коду дефекта 3.11 указано - в медицинской документации отсутствуют данные о проводимой терапии перед операцией (коррекция электролитных нарушений, антибактериальная терапия  (нет листа назначений лекарственных препаратов с 08.04.2022 по 19.04.2022); по коду дефекта 3.2.2 - отсутствуют объективные данные, подтверждающие жизненную необходимость проведения пациенту с явлениями воспаления и тяжелой сопутствующей патологией оперативного вмешательства - диагностической лапаротомии 18.04.2022 (нет решения консилиума об оперативном лечении по жизненным показаниям), создан риск прогрессирования имеющихся заболеваний). По результатам контроля СМО рекомендовала учреждению выполнение стандарта и порядка оказания медицинской помощи. 

В экспертном заключении Фонда от 31.10.2022 №246 по данному же страховому случаю указано следующее: пациент госпитализируется для оперативного лечения в период с 08.04.2022 по 11.04.2022. Согласно рентгеноскопии желудка от 13.04.2022: желудок уменьшен в размерах, тело и антральный отдел инфильтрованы опухолевым процессом, эвакуация своевременная. Наличие у пациента тошноты и рвоты лечащим врачом расценено как дисфагия 3 степени. Не принято во внимание, что тошнотаи рвота возможно обусловлена асцитом, тотальным поражением желудка, а не непроходимостью. Таким образом, недооценено состояние пациента, что привело к ошибочному диагнозу; 15.04.2022 пациенту проведено КТ грудной клетки, выявлены двусторонний гидроторакс, застойная плевропневмония. Отсутствует осмотр терапевта после проведенного обследования, поэтому нет рекомендаций по лечению пневмонии; при проведении КТ рекомендован контроль в динамике, который не проведен; не назначены спазмолитики, антиэметогенные препараты (блокаторы дофаминовых рецепторов); согласно дневниковой записи от 14.04.2022 будет принято решение об оперативном лечении через консилиум, но консилиум должным образом не оформлен; при поступлении 08.04.2022, а также 11.04.2022 и 13.04.2022 осмотр терапевтом: живот напряжен, асцит. В записях осмотров лечащего врача 08.04.2022 и 11.04.2022 живот мягкий, безболезненный, далее – живот мягкий, увеличен за счет асцита, а в день оперативного лечения 18.04.2022 у пациента напряженный асцит, при лапаротомии удалено более 10л асцитической жидкости. Таким образом, вероятнее всего, у пациента и ранее был напряженный асцит, возможно лечение надо было начать с лапароцентеза (состояние пациента могло стабилизироваться, так как интенсивность тошноты и рвоты уменьшилась), тактика ведения выбрана неверно; отсутствует протокол паталогоанатомического вскрытия. Таким образом, установление филиалом СМО кодов нарушений 3.11 и 3.2.2 признано обоснованным, дополнительно установлен код нарушения 3.1.1»

Согласно части 3 статьи 64 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Закон № 323-ФЗ) экспертиза качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования, проводится на основании критериев оценки качества медицинской помощи, утвержденных в соответствии с частью 2 настоящей статьи, в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании.

Согласно части 2 статьи 64 Закона № 323-ФЗ критерии оценки качества медицинской помощи формируются по группам заболеваний или состояний на основе соответствующих порядков оказания медицинской помощи и клинических рекомендаций и утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

В силу части 1 статьи 79 Закона № 323-ФЗ медицинская организация обязана: организовывать и осуществлять медицинскую деятельность в соответствии с законодательными и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, в том числе порядками оказания медицинской помощи, и с учетом стандартов медицинской помощи; обеспечивать оказание медицинскими работниками медицинской помощи на основе клинических рекомендаций, а также создавать условия, обеспечивающие соответствие оказываемой медицинской помощи критериям оценки качества медицинской помощи; вести медицинскую документацию в установленном порядке и представлять отчетность по видам, формам, в сроки и в объеме, которые установлены уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Согласно подпункту «а» пункта 2.2 раздела II Критериев оценки качества медицинской помощи, утвержденных приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10.05.2017 № 203н (далее - Критерии оценки качества медицинской помощи), ведение медицинской карты стационарного больного с заполнением всех предусмотренных картой разделов является критерием качества оказанной медицинской помощи.

Требования к оформлению медицинских карт стационарного больного (форма № 003/у) содержатся в приказе Минздрава СССР от 04.10.1980 № 1030 «Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения» и в приказе Минздрава СССР от 20.06.1983 № 27-14/70-83 «Типовая инструкция к заполнению форм первичной медицинской документации лечебно-профилактических учреждений (без документов лабораторий), утвержденных приказом Минздрава СССР от 04.10.1980 № 1030» (далее – Типовая инструкция № 1030).

Указанные документы на основании письма Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 30.11.2009 № 14-6/242888 продолжали действовать до издания нового альбома образцов учетных форм. 

В соответствии с Типовой инструкцией № 1030 карта формы № 003/у должна содержать все необходимые сведения, характеризующие состояние больного в течение всего времени пребывания в стационаре, организацию его лечения, данные объективных исследований и назначения. Данные медицинской карты стационарного больного должны позволять контролировать правильность организации лечебного процесса и использоваться для выдачи справочного материала по запросам ведомственных учреждений (суд, прокуратура, экспертиза и др.). Врач делает ежедневные записи о состоянии и лечении больного в дневнике карты.

Медицинская документация должна обладать полнотой и достоверностью, изложенных в ней сведений, а также содержать всю необходимую информацию для аргументированного обоснования действий (диагностики, лечения) врача и позволять эксперту при проведении контрольных мероприятий оценить качество оказанной медицинской помощи.

Судом установлено, что подробная информация о динамике состояния пациента в медицинской карте стационарного больного №2778 объективно и достоверно отражена. Сама по себе госпитализация пациента в хирургический стационар свидетельствует о необходимости проведения противоопухолевого лечения.

Фактически в медицинской карте №2778 имеется два листа назначений, в одном из них с 08.04.2022 назначен препарат Рингер (для коррекции электролитных нарушений, в период с 11.04.2022 назначен препарат Амоксиклав (препарат антибактериального действия); в медицинской карте (первичный осмотр лечащего врача и заведующего отделением от 08.04.2022) имеется информация о решении консилиума от 31.03.2022 - «показано оперативное лечение»; в медицинской карте имеется протокол патологоанатомического вскрытия от 29.04.2022 №15. 

Экспертом сделано предположение  о  причине  имеющейся у пациента тошноты  и рвоты - «возможно обусловлено асцитом, тотальным поражением желудка, а не непроходимостью», а не дисфагией (затрудненное глотание) 3 ст. Вместе с тем экспертом не учтено, что после проведения 18.04.2022 операции - диагностической лапаротомии (эвакуирован асцит) рвота у пациента сохранялась (дневниковые записи от 19.04.2022 -27.04.2022), т.е. предположения эксперта неверны. 

Указание на то, что нет осмотра терапевта, поэтому нет рекомендаций терапии пневмонии неверно, поскольку фактически двусторонний гидроторакс, застойная плевропневмония диагностированы терапевтом еще при поступлении пациента в стационар и 13.04.2022 сделаны назначения по их лечению. 

Предположение эксперта «вероятнее всего у пациента и ранее был напряженный асцит, возможно лечение надо было начать с лапороцентеза (процедура, во время которой делают прокол в брюшной стенке, вводят в брюшную полость иглу или катетер и эвакуируют асцитическую жидкость) состояние пациента бы стабилизировалось, тошнота, рвота стала меньше» противоречит указанию на своевременную эвакуацию асцита. При этом, фактически лапороцентез выполнен 14.04.2022, взято 100 мл асцита, материал направлен на цитологическое исследование (в дальнейшем подтвержден МТС-асцит).

В рассматриваемом случае, выводы Фонда, послужившие основанием к принятию оспариваемого решения, основаны на заключении двух экспертов, обладающих соответствующими познаниями и квалификацией. 

В соответствии с частью 6 статьи 40 Закона №326-ФЗ экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

Экспертом качества медицинской помощи является врач - специалист, имеющий высшее образование, свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет и прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования (часть 7 статьи закона №326-ФЗ). 

Суд соответствующими познаниями в части качества оказания медицинской помощи не обладает, однако, в данном случае нарушения, выявленные в ходе экспертизы и реэкспертизы, по сути, сводятся к предположениям, возникшим у экспертов на неполноценном анализе медицинской карты стационарного больного №2778, без указания на соответствующие выявленному заболеванию Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России. Экспертами не приведено никаких норм, которые нарушены в данном случае учреждением, выводы носят чисто субъективный характер.

Исходя из вышеизложенного, вмененные учреждению нарушения по кодам дефектов 3.1.1, 3.2.2 и 3.11, суду не доказаны. Доказательств обратного представители Фонда и Страховой компании в материалы дела не представили. 

В соответствии с частью 1 статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации арбитражный суд оценивает имеющиеся в деле доказательства. На основании изложенного, заявленные требования подлежат удовлетворению.

В соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации расходы по уплате государственной пошлины по настоящему делу подлежат отнесению на ответчика.

Руководствуясь статьями 106, 110, 197-201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Архангельской области

РЕШИЛ:

признать недействительным, проверенное на соответствие Федеральному закону от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», решение Территориального фонда обязательного медицинского страхования Архангельской области №206 от 14.11.2022 в части признания обоснованным уменьшения оплаты медицинской помощи в сумме 19 290 руб. 40 коп.

          Обязать Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Архангельской области устранить допущенные нарушения прав и законных интересов Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Архангельской области «Архангельский клинический онкологический диспансер».

Взыскать с Территориального фонда обязательного медицинского страхования Архангельской области (ОГРН 

<

***>) в пользу Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Архангельской области «Архангельский клинический онкологический диспансер» (ОГРН 

<

***>) расходы по уплате государственной пошлины в размере 3000 рублей.

Настоящее решение может быть обжаловано в Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд путем подачи апелляционной жалобы через Арбитражный суд Архангельской области в срок, не превышающий одного месяца со дня его принятия.

Судья

В.А. Калашникова