Арбитражный суд Калининградской области Рокоссовского ул., д. 2, г. Калининград, 236040 

E-mail: info@kaliningrad.arbitr.ru http://www.kaliningrad.arbitr.ru 

Р Е Ш Е Н И Е

 

г. Калининград Дело № А21-8829/2024  

“12” февраля 2025 года «10» февраля 2025 года оглашена резолютивная часть решения  

«12» февраля 2025 года изготовлен полный текст решения  

Арбитражный суд Калининградской области в составе:  

Судьи Ершовой Ю.А., 

при ведении протокола судебного заседания секретарем Шрайнер Ю.А., рассмотрев в судебном заседании дело по заявлению:  

Государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Детская областная больница Калининградской области» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>)  

к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Калининградской области (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>)  

о признании незаконным решения от 26.03.2024 № 101 по результатам контроля, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию,  

третье лицо: АО «Страховая компания «Согаз-Мед», 

при участии в судебном заседании: 

от Больницы: ФИО1 по доверенности от 09.09.2024 г., паспорту; от Фонда: ФИО2 по доверенности от 13.01.2023 г., паспорту;  

от АО «Страховая компания «Согаз-Мед»: ФИО3 по доверенности от 01.04.2024 г., паспорту.  

установил:

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Детская областная больница Калининградской области» (далее – Учреждение, Заявитель, Больница) обратилось в Арбитражный суд Калининградской области с заявлением к Отделению Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации по Калининградской области (далее – Фонд) о признании незаконным решения от 26.03.2024 № 101 по результатам контроля, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.  

В судебном заседании представитель Учреждения поддержал заявленные требования в полном объеме.  

Фонд не признал требования по изложенным в отзыве основаниям. Третье лицо поддержало позицию Фонда.  

Заслушав пояснения представителей сторон и третьего лица, исследовав материалы дела и дав им оценку в соответствии со статьей 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ), суд пришел к следующему.  

Как следует из материалов дела, Фондом, страховой медицинской организацией Акционерное общество «Страховая компания «Согаз-Мед» (далее - страховая медицинская организация), страховой медицинской организацией Общество с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование» и Учреждением заключен договор от 09.01.2023 N 2 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - Договор).  

В силу подпункта 1.1. пункта 1 Договора Учреждение приняло на себя обязательство оказывать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и объемами предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, указанными в пункте 2 договора, в случае если медицинская помощь оказывается в пределах территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования, а Страховая медицинская организация обязуется оплатить оказанную застрахованному в Страховой медицинской организации лицу указанную медицинскую помощь в соответствии с настоящим договором  

По результатам экспертного контроля страховыми медицинскими организациями установлены нарушения, допущенные Учреждением, которые нашли свое отражение в экспертном заключении по результатам экспертизы качества медицинской помощи от 29.11.2023 № 390800/4-14086 по кодам дефектов: 3.13, 3.11, 3.1.1.  

Учреждение, не согласившись с выводами страховой медицинской организации, направило в Фонд протокол разногласий от 25.12.2023 № 1807 к заключению экспертизы, а затем претензию от 23.01.2024 № И-469/Р-39/24.  

По результатам повторной экспертизы качества от 26.03.2024 № 3318 (далее - реэкспертиза) мнение привлеченного Фондом эксперта совпало с экспертным заключением страховой компании, в результате чего Комиссией по рассмотрению претензий медицинских организаций принято оспариваемое решение, которые утверждены приказами директора ТФОМС от 26.03.2024 № 101.  

 Посчитав решение Фонда незаконным и нарушающим его права, Заявитель обратился в арбитражный суд с настоящим заявлением.  

Медицинская организация, страховая медицинская организация осуществляют деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) в соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ), который регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением ОМС, в том числе, определяет правовое положение субъектов ОМС и участников ОМС, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на ОМС неработающего населения.  

В силу части 1 статьи 40 Законом N 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены программами  

обязательного медицинского страхования, договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, проводится в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, устанавливающим в том числе формы его проведения, его продолжительность, периодичность, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.  

Правоотношения, возникающие в сфере осуществления обязательного медицинского страхования, регулируются Законом N 326-ФЗ.  

В части 1 статьи 3 Закона N 326-ФЗ предусмотрено, что обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.  

Закон об ОМС определяет, что медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере ОМС на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Такой договор заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы ОМС и которым решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств ОМС, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы ОМС, в установленном законом порядке (часть 5 статьи 15, часть 1 статьи 39).  

В силу статьи 4 Закона N 326-ФЗ одним из основных принципов осуществления ОМС является обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной и базовой программ ОМС.  

Согласно части 5 статьи 15 Закона N 326-ФЗ медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и (или) договора на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с программами обязательного медицинского страхования.  

В силу части 1 статьи 20 Закона N 326-ФЗ медицинская организация имеет право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. При этом указанные средства медицинские организации обязаны  

использовать исключительно в соответствии с программами обязательного медицинского страхования (пункт 5 части 2 статьи 20 Закона N 326-ФЗ).  

Права и обязанности страховых медицинских организаций определяются в соответствии с договорами, предусмотренными статьями 38 и 39 названного закона (статья 19).  

По договору о финансовом обеспечении ОМС, который заключается с территориальным фондом, страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой ОМС, за счет целевых средств (часть 1 статьи 14, часть 1 статьи 38 Закона об ОМС).  

Частью 2 статьи 39 Закона N 326-ФЗ установлено, что по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.  

В соответствии с пунктом 10 части 2 статьи 38 Закона N 326-ФЗ страховая медицинская организация обязана осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и предоставление отчета о результатах такого контроля.  

Согласно части 10 статьи 40 Закона N 326-ФЗ по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 названного Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.  

В соответствии Порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденным в качестве приложения к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2021 N 231н, действовавшими в период спорных правоотношений, к контролю объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию относятся мероприятия по проверке соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи объему и условиям, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором по обязательному медицинскому страхованию и договором в рамках базовой программы.  

Объектом контроля является организация и оказание медицинской помощи застрахованному лицу в рамках программ обязательного медицинского страхования.  

Порядок 231н определяет единые правила организации и проведения страховыми медицинскими организациями и фондами обязательного медицинского страхования контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления  

медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.  

Из положений раздела III Приказа 231н следует, что медико-экономический контроль состоит в проверке соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов, проверки обоснованности применения тарифов на медицинские услуги.  

Выявленные в реестрах счетов нарушения отражаются в акте медико-экономического контроля с указанием суммы уменьшения счета по каждой записи реестра, содержащей сведения о дефектах медицинской помощи и(или) нарушениях при оказании медицинской помощи, соответствия оказанной медицинской помощи программам обязательного медицинского страхования, условиям договора по обязательному медицинскому страхованию, договора в рамках базовой программы, действующей лицензии медицинской организации на осуществление медицинской деятельности.  

Судом установлено, что между Фондом, АО «Страховая компания «Согаз- Мед», ООО «Капитал Медицинское Страхование» и Больницей заключен договор от 09.01.2023 N 2 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.  

Материалами дела подтверждается, что по результатам медико-экономических экспертиз и экспертиз качества медицинской помощи Фондом выявлены нарушения в деятельности Учреждения по кодам дефектов:  

3.13 (основной) - Необоснованное назначение лекарственных препаратов; одновременное назначение лекарственных препаратов со схожим фармакологическим действием; нерациональная лекарственная терапия, в том числе несоответствие дозировок, кратности и длительности приема лекарственных препаратов с учетом стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций, связанные с риском для здоровья пациента.  

3.11 - отсутствие в медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи произвести оценку качества оказания медицинской помощи.  

3.1.1 – становление неверного диагноза, связанное с отсутствием обоснования клинического диагноза в первичной медицинской документации или несоответствие результатов обследования клиническому диагнозу, не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица (данные обследования не соответствуют клиническому диагнозу.  

При этом, согласно тексту оспариваемого решения, в данном случае к заявителю на основании п. 79 Приказа Минздрава России от 19.03.2021 N 231н вместо нескольких было применено только одно - наиболее существенное основание, влекущее больший размер неоплаты - код дефекта 3.13.  

На основании решения Комиссии назначена повторная ЭКМП с привлечением эксперта качества медицинской помощи по специальности «детская хирургия» по случаям оказания медицинской помощи пациентам (полис № 3991399793000176).  

По результатам повторной ЭКМП мнение врача-эксперта, привлеченного Фондом, совпало с мнением эксперта СМО по основаниям, указанным в Заключении реэкспертизы от 26.03.2024 N 3318.  

Так, экспертом установлено несоблюдение Учреждением п.п «е» п. 2.1 Приказа Минздрава РФ от 10.05.2017 № 203н (Назначение лекарственных препаратов для медицинского применения с учетом инструкций по применению лекарственных препаратов, возраста пациента, пола пациента, тяжести заболевания, наличия осложнений основного заболевания (состояния) и сопутствующих заболеваний). Отмечается применение препарата "Лидокаин 2%м, что является противопоказанием у детей в возрасте до 18 лет. Код дефекта 3.13.  

То есть код дефекта 3.13 сохранен по основаниям, указанным в экспертном заключении. Претензии Больницы признаны необоснованными.  

С учетом изложенного к медицинской организации обоснованно применен код дефекта 3.13. «Необоснованное назначение лекарственных препаратов; одновременное назначение лекарственных препаратов со схожим фармакологическим действием; нерациональная лекарственная терапия, в том числе несоответствие дозировок, кратности и длительности приема лекарственных препаратов с учетом стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций, связанные с риском для здоровья пациента», что соответствует нарушениям, отраженным экспертами качества медицинской помощи в заключениях.  

В части обоснованности применения ребенку ФИО4 годрохлорида моногидрат в дозировке 2% суд соглашается с позицией Фонда о том, что согласно действующей в период спорного случая Инструкции по применению лекарственного препарата, детский возраст до 18 лет для ФИО4 годрохлорида моногидрат в дозировке 2% раствор противопоказан. Для детей старше одного года разрешено применение препарата в дозировке 10 мг/мл (1% раствор) (код дефекта 3.13).  

Согласно медицинской карте указано, что в спорном случае применен именно 2% раствор ФИО4, что является прямым нарушением инструкции к применению лекарственного препарата и нарушением положений приказа Минздрава России, в части несоблюдения критерия оценки качества медицинской помощи.  

Ссылка Учреждения на инструкцию по применению ФИО4 2024 года несостоятельна, так как на момент наступления страхового случая, проведения экспертного контроля и принятия обжалуемого Решения действовала иная инструкция, запрещающая вводить 2% раствор ФИО4 детям в возрасте до 18 лет.  

Оказание медицинской помощи в медицинских организациях должно осуществляться с учетом требований Стандарта медицинской помощи больным с острым аппендицитом, утв. приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 04.09.2006 N 636 и Критериев оценки качества медицинской помощи утверждены приказом Министерства здравоохранения РФ от 10.05.2017 N 203н.  

По спорному случаю эксперт качества медицинской помощи отметил не соблюдение требований, установленных приказом Министерства здравоохранения РФ от 10.05.2017 N 203н.  

Суд отмечает, что обоснованные доводы Больницы о том, что по вменяемому нарушению по коду 3.11 (недочеты в оформлении медицинской документации) в период спорного случая Приказ Министерства здравоохранения РФ от 05.08.2022 N 530н, на который имеются ссылки в экспертных заключениях, еще не вступил в законную силу, в данном случае правового значения не имеют, поскольку в оспариваемом решении ссылки на указанный Приказ не имеется, а на основании п. 79 Приказа Минздрава России от 19.03.2021 N 231н к Больнице было применено только одно - наиболее существенное основание, влекущее больший размер неоплаты - код дефекта 3.13.  

Принимая во внимание вышеизложенное, суд находит, что основной код дефекта, примененный к Учреждению, соответствует допущенному нарушению, а изложенные в заключениях экспертов качества медицинской помощи и оспариваемом Решении выводы Комиссии основаны нормах федерального законодательства.  

Аналогичные обстоятельства были предметом рассмотрения в деле № А2115763/2023.  

Руководствуясь статьями 110, 167-170 АПК РФ, арбитражный суд 

Р Е Ш И Л:

В удовлетворении заявления отказать. 

Решение может быть обжаловано в течение месяца с даты его принятия в Тринадцатый арбитражный апелляционный суд.  

Судья Ю.А. Ершова