АРБИТРАЖНЫЙ СУД

ЦЕНТРАЛЬНОГО ОКРУГА

 

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

кассационной инстанции по проверке законности

и обоснованности судебных актов арбитражных судов,

вступивших в законную силу

 

«

Дело № А62-8894/2020

г. Калуга

7» июля 2023 года

Резолютивная часть постановления объявлена 04.07.2023

Постановление в полном объеме изготовлено 07.07.2023

 

 

Арбитражный суд Центрального округа в составе:

 

Председательствующего

Гнездовского С.Э.

Судей

Ахромкиной Т.Ф. 

 

ФИО1 

 

при ведении протокола судебного заседания помощником судьи Федюковой Е.А.,

 

при участии в заседании:

 

от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Смоленской области:

 

от АО «Медицинская акционерная страховая компания»:

 

 

от ООО Медицинское объединение «Смоленские клиники» в лице исполнительного органа – ООО «УК Центр медицины»:

 

от иных лиц, участвующих в деле:

 

 

ФИО2 – представитель по доверенности от 09.01.2023 (явился в Арбитражный суд Смоленской области);

 

ФИО3 – представитель по доверенности от 01.01.2023 (явился в Двенадцатый арбитражный апелляционный суд);

 

ФИО4 – руководитель, представлен паспорт гражданина Российской Федерации, приказ от 12.05.2020 (явился в Арбитражный суд Смоленской области);

 

не явились, извещены надлежаще;

 

в судебном заседании присутствует публика;

 

рассмотрев в открытом судебном заседании с использованием систем видеоконференц-связи при содействии Арбитражного суда Смоленской области и Двенадцатого арбитражного апелляционного суда кассационные жалобы АО «Медицинская акционерная страховая компания» и Территориального фонда обязательного медицинского страхования Смоленской области на решение Арбитражного суда Смоленской области от 29.07.2022 и постановление Двадцатого арбитражного апелляционного суда от 26.12.2022 по делу № А62-8894/2020,

УСТАНОВИЛ:

общество с ограниченной ответственностью медицинское объединение «Смоленские клиники» (далее – ООО МО «Смоленские клиники») обратилось в арбитражный суд с исковым заявлением к акционерному обществу «Медицинская акционерная компания» (далее – АО «МАКС») о взыскании задолженности по договору от 01.01.2020 № 99/67-20 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее – ОМС) за июнь - июль 2020 года в размере 293 916, 12 руб., неустойки за период с 28.07.2020 по 06.10.2020 в сумме 2 339, 73 руб. судебных издержек в размере 10 000 руб. (дело № А62-8894/2020); о взыскании задолженности по договору за август - сентябрь 2020 года в размере 416 749, 31 руб., неустойки за период с 26.09.2020 по 16.12.2020 в сумме 3 702, 98 руб., неустойки по делу № А62-5364/2020 за период с 26.06.2020 по 12.10.2020 в размере 15 440, 45 руб., судебных издержек в сумме 10 000 руб. (дело № А62-10911/2020); о взыскании задолженности по договору за октябрь - ноябрь 2020 года в размере 743 575, 79 руб., неустойки за период с 26.11.2020 по 01.02.2021 в сумме 5 479, 45 руб., пени по делу № А62-8894/2020 за период с 07.10.2020 по 24.12.2020 в сумме 3 289, 41 руб., судебных издержек в размере 10 000 руб. (дело № А62-738/2021); о взыскании задолженности по договору за декабрь 2020 года в размере 563 803, 50 руб.: основного долга по договору в размере 555 636, и пени в сумме 8 166, 94 руб. судебных издержек в размере 10 000 руб. (дело № А62-2013/2021).

В порядке ст. 130 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации определениями арбитражного суда от 14.05.2021 и 17.06.2021 судебные дела№ А62-8894/2020, А62-10911/2020, А62-738/2021 и А62-2013/2021 объединены для совместного рассмотрения с присвоением объединенному делу № А62-8894/2020.

В ходе рассмотрения объеденного судебного дела истец в порядке ст. 49 АПК РФ заявил об уточнении исковых требований, принятых судом к рассмотрению, просил взыскать с ответчика задолженность по оплате услуг за расчетные месяцы июнь - декабрь 2020 года в общей сумме 2 004 667, 20 руб., пени за несвоевременную оплату долга в сумме 60 325, 19 руб., а также просил возложить на ответчика судебные издержки в сумме 70 000 руб.

Решением Арбитражного суда Смоленской области от 29.07.2022 (судья Соловьева А.В.) с акционерного общества «Медицинская акционерная страховая компания» в пользу общества с ограниченной ответственностью медицинского объединения «Смоленские клиники» взыскана задолженность в размере 671 961, 41 руб., неустойка (пени) в сумме 19 790, 07 руб., а также 34 612, 83 руб. в возмещение судебных расходов по оплате государственной пошлины и услуг представителя. В удовлетворении остальной части исковых требований отказано (с учетом определения Арбитражного суда Смоленской области об исправлении описок, опечаток или арифметических ошибок от 27.09.2022).

Постановлением Двадцатого арбитражного апелляционного суда от 26.12.2022 (судьи Мордасов Е.В., Тимашкова Е.Н., Стаханова В.Н.) указанное решение оставлено без изменения.

Не соглашаясь с названными судебными актами, АО «МАКС» и Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Смоленской области (далее – ТФОМС СО) обратились с кассационными жалобами, в которых просят их отменить в части взыскания с АО «МАКС» в пользу ООО МО «Смоленские клиники» задолженности в размере 671 961, 41 руб., неустойки (пени) в сумме 19 700, 07 руб., 34 612, 83 руб. судебных расходов по оплате государственной пошлины и услуг представителя, принять по делу новый судебный акт.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Смоленской области, в обоснование жалобы, ссылается на то, что ООО МО «Смоленские клиники» не выделялись объемы по терапии, педиатрии, неотложной помощи. Обращает внимание на то, что истец не оказывает специализированную медицинскую помощь и не может оказывать неотложную помощь в виду отсутствия отделения (кабинета) неотложной медицинской помощи. Обращает внимание на то, что страховая медицинская организация не в праве производить оплату медицинской помощи сверх объемов финансирования, распределенных обществу комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования. Отмечает, что несоблюдение данного требования в рамках действующего правового регулирования рассматривается как нецелевое использование средств ОМС и нарушение обязательств страховой медицинской организации перед Территориальным фондом, принятых по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и влечет применение санкций. Вышеуказанные выводы относятся и к оплате сверх объемов медицинской помощи, оказанной в неотложной форме.

Кассационная жалоба АО «МАКС» мотивирована аналогичными доводами. Страховая компания дополнительно отмечает, что усматриваются обстоятельства, свидетельствующие о признаках злоупотребления правом со стороны истца. Дополнительно отмечает, что в случае оплаты ответчиком медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями сверх установленного комиссией объема, страховое общество несет ответственность за использование целевых средств ОМС не по целевому назначению (ч. 11 ст. 38 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»).

При этом кассационные жалобы не содержат доводов в отношении отказа судебных инстанций в удовлетворении части заявленных истцом требований.

В суд округа ООО МО «Смоленские клиники» представлен отзыв с изложением возражений против доводов кассационных жалоб.

В силу ст. 286 АПК РФ суд кассационной инстанции проверяет законность решений и постановлений, принятых судом первой и апелляционной инстанций исходя из доводов, содержащихся в кассационной жалобе и возражениях относительно жалобы.

Доводы кассационных жалоб поддержаны представителями их заявителей в заседании арбитражного суда кассационной инстанции.

Представитель истца, возражая доводам жалобы, просил оставить обжалуемые судебные акты без изменения.

Представители иных лиц, участвующих в деле, в судебное заседание не явились. Суд кассационной инстанции считает возможным рассмотреть дело в порядке ст. 284 АПК РФ, в их отсутствие. 

Изучив материалы дела, заслушав представителей лиц, участвующих в деле, оценив доводы жалоб, возражения на них, суд округа полагает обжалуемые судебные акты подлежащими отмене в обжалуемой части.

Как установлено арбитражным судом и следует из материалов дела, 01.01.2020 между АО «МАКС» (страховая медицинская организация) и ООО МО «Смоленские клиники» (организация) заключен договор, в соответствии с п. 5.2 которого истец принял на себя обязательство бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы ОМС, перечень видов которой содержится в сведениях, предоставляемых в соответствии с п. 5.15 договора, а страховая медицинская организация приняла на себя обязательство оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС (приложение № 1 к договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС.

Согласно п. 7.1 договора страховая медицинская организация несет ответственность за неоплату, неполную или несвоевременную оплату медицинской помощи, оказанной по договору, в виде уплаты за счет собственных средств пени в размере 1/300 ставки рефинансирования Центрального Банка Российской Федерации, действующей на день возникновения нарушения срока перечисления средств, от не перечисленных сумм за каждый день просрочки.

Медицинской организацией в июне - декабре 2020 года застрахованным лицам оказаны медицинские услуги амбулаторно-поликлинической помощи согласно выставленным счетам от 01.07.2020 № 23 на сумму 142 603, 23 руб., от 01.07.2020 № 24 на сумму 1 234, 01 руб., от 02.08.2020 № 32 на сумму 150 078, 88 руб., от 01.09.2020 № 36 на сумму 157 563, 37 руб., от 01.10.2020 № 42 на сумму 259 185, 94 руб. от 02.11.2020 № 47 на сумму 347 420, 47 руб., от 02.12.2020 № 54 на сумму 395 881, 53 руб., от 02.12.2020 № 55 на сумму 273, 79 руб., от 30.12.2020 № 63 на сумму 555 636, 56 руб.

Ответчиком отказано в оплате предъявленных случаев с указанием кода дефекта 5.3.2 «сверхплановый объем» в связи с предъявлением к оплате случаев сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы, а также кода дефекта 5.1.5 «неверно рассчитан тариф» в связи с предъявлением к оплате случаев оказания амбулаторно-поликлинической помощи по профилю специалиста, по которому решением комиссии по разработке территориальной программы медицинской организации не выделялись объемы, согласно актам медико-экономического контроля от 07.07.2020 № 5742 и № 5743 на сумму 76 992, 92 руб. и 66 844, 30 руб., от 07.08.2020 № 6404 на сумму 150 078, 88 руб. с отражением отклонения в оплате услуг на сумму 63 100, 19 руб. по коду 5.1.5 и на сумму 86 978, 69 руб. по коду 5.3.2, от 08.09.2020 № 6824 на сумму 55 292, 36 руб. по коду 5.1.5 и на сумму 102 271, 01 руб. по коду 5.3.2, от 08.09.2020 № 6824 на сумму 76 183, 93 руб. по коду 5.1.5 и на сумму 183 002, 01 руб. по коду 5.3.2, от 09.11.2020 № 7899 на сумму 347 420, 47 руб., в том числе по коду 5.1.5 на сумму 120 105, 90 руб. и по коду 5.3.2 на сумму 227 314, 57 руб., от 07.12.2020 № 8690 на сумму 395 881, 53 руб., в том числе по коду 5.1.5 на сумму 167 096, 06 руб. и на сумму 228 785, 47 руб. по коду 5.3.2, от 07.12.2020 № 8592 с отражением отклонения в оплате услуг на сумму 273, 79 руб. по коду 5.1.5, от 11.01.2021 № 9182 на сумму 210 783, 77 руб. по коду 5.1.5 и на сумму 344 852, 79 руб. по коду 5.3.2.

Не согласившись с основаниями отказа в оплате оказанных услуг, в претензиях истец предложил ответчику оплатить имеющуюся задолженность и неустойку.

В связи с неудовлетворением ответчиком изложенных в претензиях требований в добровольном порядке, истец обратился в арбитражный суд с настоящими исковыми требованиями.

Принимая обжалуемые акты в части удовлетворения исковых требований, суды первой и апелляционной инстанций исходили из того, что услуги в категории неотложной медицинской помощи подлежат оплате страховой медицинской организацией за счет целевых средств.

Между тем выводы судов первой и апелляционной инстанции в части удовлетворения иска не соответствуют действующему правовому регулированию в силу нижеследующего.

Согласно части 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, проводится в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, устанавливающим в том числе формы его проведения, его продолжительность, периодичность, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

В соответствии с пунктом 5.3.2 Приложения 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 № 36, предъявление к оплате медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования является основанием для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи).

Названное основание для отказа в оплате медицинской помощи являлось предметом проверки Верховного Суда Российской Федерации в порядке нормоконтроля. Решением от 11.11.2019 № АКПИ19-729, оставленным без изменения апелляционным определением Апелляционной коллегии Верховного Суда Российской Федерации от 20.02.2020 № АПЛ19569, такое нормативное правовое положение признано соответствующим нормативным правовым актам, имеющим большую юридическую силу, в том числе закрепленным в Законе № 326-ФЗ принципам обязательного медицинского страхования.

В пункте 21 Обзора судебной практики Верховного Суда Российской Федерации № 1 (2022), утвержденного Президиумом Верховного Суда Российской Федерации 01.06.2022, сформирован правовой подход, в соответствии с которым в оплате медицинской помощи сверх распределенного объема ее предоставления, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, может быть отказано, если в установленном порядке объем медицинской помощи не был перераспределен.

К числу значимых для настоящего дела обстоятельств, учитывая плановый (ограниченный) объем финансирования системы ОМС, распределяемый в установленном порядке между всеми участниками территориальной программы, непринятие медицинской организацией действий по обращению в комиссию с предложением о перераспределении объемов медицинской помощи, относится вопрос о том, являлось ли продолжение оказания услуг с превышением выделенных лимитов по ОМС добросовестным (вынужденным) и не влечет ли оно последствий, предусмотренных пунктом 5.3.2 приложения 8 к Порядку № 36.

Вместе с тем, конкретные обстоятельства оказания истцом спорных медицинских услуг в порядке экстренной и (или) неотложной медицинской помощи, возможности получения застрахованным лицом медицинской помощи в других медицинских организациях, оказывающих аналогичную медицинскую помощь в рамках программы ОМС, проверки объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи путем проведения медико-экономической экспертизы судами не установлены.

В связи с этим, вывод судов о наличии у истца права на истребование у страховой организации спорной суммы (в части удовлетворения иска) не соответствует приведенным выше нормам права и позиции, изложенной в определении Судебной коллегии по экономическим спорам Верховного Суда Российской Федерации от 11.11.2021 № 308-ЭС21-5947. В этой связи судебные акты в обжалуемой части подлежат отмене.

 С учетом вышеизложенного, судам следовало исходить из того, что объем предоставления медицинской помощи является условием договора и не может быть изменен в одностороннем порядке; счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, должны предъявляться медицинской организацией к оплате в пределах установленных ей в надлежащем порядке объемов предоставления медицинской помощи.

Кроме того, определяя права и обязанности сторон по настоящему делу, суды должны были учитывать, что принятие решений по распределению объемов предоставления медицинской помощи, их оперативной корректировке, распределению финансовых средств между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями относится к полномочиям комиссии по разработке территориальной программы ОМС.

Как следует из материалов дела и установлено судами, медицинская организация оказывала медицинскую помощь сверх установленного объема медицинской помощи по территориальной программе ОМС. При этом медицинская организация согласилась с выделенным объемом предоставления медицинской помощи, не обжаловала решение комиссии по разработке территориальной программы ОМС и не воспользовалась своим правом на пересмотр выделенных комиссией объемов с учетом фактической потребности медицинской организации.

Поскольку медицинской организацией оказаны услуги с превышением объемов оказания медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, при этом счета и реестры счетов на спорную сумму, выставленные медицинской организацией к оплате, не прошли формально-логический контроль в фонде и медицинская организация не обращалась с предложением о перераспределении объемов медицинской помощи, у медицинской организации отсутствовало право на истребование у страховой медицинской организации спорной суммы.

Страховая медицинская организация выполнила свои обязательства по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС надлежащим образом и оплатила оказанную медицинской организацией медицинскую помощь в пределах объемов, выделенных для нее, в связи с чем, правовые основания для взыскания со стразовой организации спорных денежных средств отсутствуют.

В силу пункта 2 части 1 статьи 287 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации по результатам рассмотрения кассационной жалобы арбитражный суд кассационной инстанции вправе: отменить или изменить решение суда первой инстанции и (или) постановление суда апелляционной инстанции полностью или в части и, не передавая дело на новое рассмотрение, принять новый судебный акт, если фактические обстоятельства, имеющие значение для дела, установлены арбитражным судом первой и апелляционной инстанций на основании полного и всестороннего исследования имеющихся в деле доказательств, но этим судом неправильно применена норма права либо законность решения, постановления арбитражного суда первой и апелляционной инстанций повторно проверяется арбитражным судом кассационной инстанции при отсутствии оснований, предусмотренных пунктом 3 части 1 настоящей статьи.

Руководствуясь п. 2 ч. 1 ст. 287, ст. 288, ст. 289, ст.290 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Смоленской области от 29.07.2022 и постановление Двадцатого арбитражного апелляционного суда от 26.12.2022 по делу № А62-8894/2020 в обжалуемой части отменить. Исковое заявление общества с ограниченной ответственностью медицинское объединение «Смоленские клиники» в части взыскания с акционерного общества «Медицинская акционерная страховая компания» задолженности в размере 672 087,03 руб., неустойки (пени) в сумме 19 793,70 руб., а также 34 619,29 руб. в счет возмещения судебных расходов по оплате государственной пошлины и услуг представителя оставить без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в двухмесячный срок в Судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в порядке, предусмотренном ст. 291.1 АПК РФ.

 

Председательствующий                                                                               С.Э. Гнездовский

 

Судьи                                                                                                              Т.Ф. Ахромкина

                                                                                                                                                                                                                                                                       ФИО1