﻿

 

АРБИТРАЖНЫЙ СУД ЗАБАЙКАЛЬСКОГО КРАЯ

672002, Выставочная, д. 6, Чита, Забайкальский край

http://www.chita.arbitr.ru; е-mail: info@chita.arbitr.ru

 

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

РЕШЕНИЕ

Дело № А78-13533/2019

г.Чита

22 ноября 2021 года

Резолютивная часть решения объявлена  15 ноября 2021 года

Решение изготовлено в полном объёме 22 ноября 2021 года

Арбитражный суд Забайкальского края

в составе судьи А.А. Артемьевой 

при ведении протокола судебного заседания 

секретарем судебного заседания О.В. Мункуевой

рассмотрел в открытом судебном заседании дело по иску 

исковому заявлению федерального государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Медико-санитарная часть №107 Федерального медико-биологического агентства" (ОГРН 1027501068748, ИНН 7530000094) 

к государственному унитарному предприятию Забайкальского края "Государственная страховая медицинская компания "Забайкалмедстрах" (ОГРН 1027501157386, ИНН 7536029572) 

о взыскании 466 660 рублей 94 копеек

при участии в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора:

Территориального фонда обязательного медицинского страхования Забайкальского края (ОГРН 1027501146518, ИНН 7536009199);

 Федерального медико-биологического агентства (ОГРН 1057746023147, ИНН 7734521419)

при участии в судебном заседании:

от истца – Белоусова С.В., представителя по доверенности от 19.02.2020 №1;

от ответчика - Каминской Ю.А., представителя по доверенности от 27.08.2021 №28;

от третьих лиц – представители не явились.

Федеральное государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Медикосанитарная часть №107 Федерального медико-биологического агентства" (далее - истец) обратилось в Арбитражный суд Забайкальского края с исковым заявлением к государственному унитарному предприятию Забайкальского края "Государственная страховая медицинская компания "Забайкалмедстрах" (далее – ответчик) о взыскании долга в сумме 10 103 402 рублей 27 копеек за период октябрь, ноябрь и декабрь 2016 года по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию №53/1-01-25/52 от 15.02.2016.

Определением суда от 15.11.2019 иск принят к производству.

Определением от 10.12.2019 к участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельные требования относительно предмета спора, привлечены: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Забайкальского края, Федеральное медико-биологическое агентство.

Протокольным определением от 18.02.2021 суд в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ) принял уточнение иска до 466 660 рублей 94 копеек (т.6 л.д.129-137, т.7 л.д.21).

Представитель истца в судебном заседании поддержал заявленные требования в уточненном варианте.

Представитель ответчика просит суд в иске отказать по мотивам, изложенным в отзыве на иск и дополнениях к нему.

От третьих лиц представители в судебное заседание не явились.

ТФОМС Забайкальского края в процессе рассмотрения дела представил суду письменные пояснения, полагает требования истца не подлежащими удовлетворению.

ФМБА России согласно отзыву просит суд удовлетворить требования истца.

Рассмотрев материалы дела, суд установил следующие обстоятельства.

Истец включен в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, на основании лицензии от 31.03.2015 №ФС-75-01-000641.

Истец является участником территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Забайкальском крае, оказывает медицинскую помощь населению.

Указанный перечень утвержден Постановлением Правительства Забайкальского края №41 от 26.01.2016 «Об утверждении Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Забайкальского края на 2016 год».

15.02.2016 между истцом и ответчиком заключен договор №53/1-01-25/52 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (т.1 л.д.69-76).

Договор распространяет свое действия на отношения сторон с 01.01.2016 и действует до 31.12.2016 (пункт 9 договора).

Предметом заключенного договора является обязанность истца – медицинской организации оказать необходимую медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а обязанностью ответчика - страховой медицинской организацией - оплата оказанной медицинской помощи. 

Согласно пункту 4.1 договора страховая медицинская организация оплачивает медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам, в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение №1), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 22 числа каждого месяца включительно.

В приложении №1 к Договору от 15.02.2016 сторонами согласованы объемы медицинской помощи по территориальной программе ОМС на 2016 год, в соответствии с Решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, подлежащие оплате ответчиком в соответствии со способом оплаты медицинской помощи.

В целях реализации Постановления Правительства №747 от 02.08.2016 "Об утверждении Правил направления в 2016 году из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования иных межбюджетных трансфертов на дополнительное финансовое обеспечение оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования, федеральными государственными учреждениями" стороны 21.09.2016 заключили дополнительное соглашение к договору (т.1 л.д.77-78), согласно которому определен порядок направления страховой медицинской организацией иных межбюджетных трансфертов на дополнительное финансовое обеспечение оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи, включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования (дополнительное финансовое обеспечение).

Дополнительное соглашение действует с 01.09.2016 до 31.12.2016.

Согласно уточненным расчетам (т.6 л.д.129-137) истец предъявил к оплате за октябрь 2016 счет-фактуру в сумме 4 778 044 рубля 42 копейки, в том числе стационарных услуг на сумму 1 142 692 рубля 78 копеек (69 случаев). В материалы дела представлен реестр оказанных медицинских услуг с указанием даты и времени оказания услуги, фамилии, имени, отчества обратившихся граждан, наименования медицинской услуги, ее объема и стоимости (т.1 л.д.79-126), а также отдельный реестр медицинских услуг стационара (т.4 л.д.73-74).

Страховой организацией проведен медико-экономический контроль (далее - МЭК), по результатам которого составлен акт №17500961016 от 18.11.2016, из которого следует, что принято стационарных услуг 68 случаев из НСЗ ФФОМС на сумму 1 125 586 рублей 31 копейки, не принят 1 случай, отказано в связи с предъявлением сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи в сумме 177 004 рубля.

Ответчик оплатил услуги стационара в сумме 948 581 рубль 75 копеек по платежному поручению №3924 от 18.11.2016 (т.1 л.д.128), указав в назначении платежа «окончательный расчет за мед.услуги, оказанные в октябре 2016 года, за счет иных межбюджетных трансфертов ФФОМС..» 

По расчетам истца долг ответчика перед истцом за октябрь 2016 составляет 194 111 рублей 03 копейки (1142692,78 – 948581,75).

За ноябрь 2016 истец предъявил к оплате счет-фактуру в сумме 5 755 067 рублей 52 копеек, в том числе стационарных услуг на сумму 829 010 рублей 99 копеек в соответствии с реестром оказанных медицинских услуг (т.1 л.д.129-137, т.2 л.д.1-51), отдельный реестр медицинских услуг стационара (т.4 л.д.75).

Страховой организацией проведен МЭК, по результатам которого составлен акт №17500961116 от 21.12.2016, из которого следует, что принято стационарных услуг 46 случаев из НСЗ ФФОМС на сумму 829 010 рублей 99 копеек, возвращено в связи с предъявлением сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи в сумме 119 570 рублей 77 копеек.

Ответчик оплатил услуги стационара в сумме 948 581 рубль 75 копеек по платежному поручению №4662 от 21.12.2016 (т.2 л.д.53), указав в назначении платежа «окончательный расчет за мед.услуги, оказанные в ноябре 2016 года, за счет иных межбюджетных трансфертов ФФОМС..» 

По расчетам истца долг ответчика перед истцом с учетом долга за октябрь 2016 составляет 74 540 рублей 26 копейки (194 111,03 (долг за октябрь) – 119570,77 (возврат по превышению объемов)).

За декабрь 2016 истец предъявил к оплате счет-фактуру в сумме 4 352 579 рублей 56 копеек, в том числе стационарных услуг на сумму 449 554 рублей 47 копеек в соответствии с реестром оказанных медицинских услуг (т.2 л.д.56-97), отдельный реестр медицинских услуг стационара (т.4 л.д.76).

Страховой организацией проведен МЭК, по результатам которого составлен акт №17500961216 от 19.01.2017, из которого следует, что принято стационарных услуг 0 случаев, возвращено в связи с предъявлением сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи в сумме 57 433 рубля 79 копеек.

Ответчик оплатил услуги стационара в указанной сумме 57 433 рубля 79 копеек по платежному поручению №676 от 06.03.2017 (т.4 л.д.36), указав в назначении платежа «окончательный расчет за мед.услуги, оказанные в декабре 2016 года, за счет иных межбюджетных трансфертов ФФОМС..» 

По расчетам истца долг ответчика за октябрь, ноябрь и декабрь 2016 составляет 466 660 рублей 94 копейки (449554,47 (долг за декабрь) + 74 540,26 (долг за октябрь и ноябрь) – 57433,79 (возврат по превышению объемов)).

Истец просит взыскать с ответчика сумму долга в размере 466 660 рублей 94 копейки.

Рассмотрев материалы дела, суд приходит к следующим выводам.

В соответствии с пунктом 1 статьи 8 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ) гражданские права и обязанности возникают из оснований, предусмотренных законом и иными правовыми актами, а также из действий граждан и юридических лиц, которые хотя и не предусмотрены законом или такими актами, но в силу общих начал и смысла гражданского законодательства порождают гражданские права и обязанности. В соответствии с этим гражданские права и обязанности возникают из договоров и иных сделок, предусмотренных законом, а также из договоров и иных сделок, хотя и не предусмотренных законом, но не противоречащих ему.

В соответствии со статьей 307 ГК РФ в силу обязательства одно лицо (должник) обязано совершить в пользу другого лица (кредитора) определенные действия: передать имущество, выполнить работу, уплатить деньги и т.п., либо воздержаться от определенного действия, а кредитор имеет право требовать от должника исполнения его обязанности. Обязательства возникают из договора, вследствие причинения вредя и из иных оснований, указанных в настоящем Кодексе.

Истцом и ответчиком заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В силу статьи 3 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в РФ" (далее - Закон №326-ФЗ) обязательное медицинское страхование (далее – ОМС) - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств ОМС в пределах территориальной программы ОМС и в установленных настоящим законом случаях в пределах базовой программы ОМС.

В силу статьи 9 Закона №326-ФЗ субъектами обязательного медицинского страхования являются застрахованные лица, страхователи, Федеральный фонд, участники обязательного медицинского страхования - территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

Частью 2 статьи 34 Закона №326 предусмотрено, что территориальный фонд осуществляет управление средствами обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ ОМС и в целях обеспечения финансовой устойчивости ОМС на территории субъекта Российской Федерации, а также решения иных задач, установленных настоящим Федеральным законом, положением о территориальном фонде, законом о бюджете территориального фонда.

Согласно пункту 7 статьи 14 Закона №326-ФЗ страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией (далее - договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию).

Согласно пункту 1 статьи 15 Закона №326-ФЗ к медицинским организациям в сфере ОМС относятся имеющие право на осуществление медицинской деятельности и включенные в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС, организации любой предусмотренной законодательством РФ организационно-правовой формы.

Для обеспечения осуществления указанной деятельности медицинские учреждения, включенные в реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховая медицинская организация, участвующая в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, заключают договор на оказание и оплату медицинской помощи (часть 1 статьи 39 Закона №326-ФЗ).

Согласно части 1 статьи 36 Закона №326-ФЗ территориальная программа ОМС - составная часть территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой в порядке, установленном законодательством субъекта РФ. Территориальная программа ОМС формируется в соответствии с требованиями, установленными базовой программой ОМС.

Территориальная программа ОМС включает в себя виды и условия оказания медицинской помощи (включая перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, который содержит в том числе методы лечения), перечень страховых случаев, установленные базовой программой ОМС, и определяет с учетом структуры заболеваемости в субъекте Российской Федерации значения нормативов объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативов финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо и норматива финансового обеспечения территориальной программы ОМС в расчете на одно застрахованное лицо (часть 2 статьи 36 Закона №326-ФЗ).

Согласно части 6 статьи 36 Закона №326-ФЗ территориальная программа обязательного медицинского страхования в рамках реализации базовой программы обязательного медицинского страхования определяет на территории субъекта Российской Федерации способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, содержит реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, определяет условия оказания медицинской помощи в них, а также целевые значения критериев доступности и качества медицинской помощи.

В соответствии с частью 1 статьи 39 Закона №326 договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном настоящим Федеральным законом порядке. 

В силу части 2 статьи 39 Закона №326-ФЗ по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В силу части 6 статьи 39 Закона №326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи, в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Министерство здравоохранения Российской Федерации совместно с Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в пределах предоставленных им полномочий, установленных подпунктом «б» пункта 2 Постановления Правительства Российской Федерации от 19.12.2015 №1382 "О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2016 год", разработали Методические рекомендации по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского 6 страхования, направленные совместным письмом от 24.12.2015 №11-9/10/2-7938, 8089/21-и (далее - Методические рекомендации).

Территориальная программа ОМС устанавливает только перечень возможных способов оплаты медицинской помощи, применяемых при реализации ОМС на территории конкретного субъекта, но при этом не определяет конкретный порядок применения тех или иных способов оплаты.

Постановлением Правительства Забайкальского края от 26.01.2016 №41 утверждена Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Забайкальского края на 2016 год, устанавливающая перечень видов, форм и условий оказываемой бесплатно на территории Забайкальского края медицинской помощи, перечень заболеваний и состояний, оказание медицинской помощи при которых осуществляется бесплатно, категории граждан, оказание медицинской помощи которым осуществляется бесплатно, нормативы объема медицинской помощи, нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, подушевые нормативы финансирования, порядок и структуру формирования тарифов на медицинскую помощь и способы ее оплаты, а также целевые значения критериев доступности и качества медицинской помощи, предоставляемой гражданам Российской Федерации на территории Забайкальского края бесплатно.

Истец является участником Территориальной программы ОМС и включен в Перечень медицинских учреждений и других медицинских организаций, участвующих в ее реализации.

Правила обязательного медицинского страхования, которые устанавливают порядок оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утверждены приказом Министерства здравоохранения и социального развития России от 28.02.2011 №158н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования" (далее - Правила ОМС).

Согласно пункту 110 Правил ОМС оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным названными Правилами.

В соответствии с частями 2 и 3 статьи 30 Закона №326-ФЗ тарифы на оплату медицинской помощи устанавливаются тарифным соглашением между органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченным высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориальным фондом, страховыми медицинскими организациями, медицинскими профессиональными некоммерческими организациями, созданными в соответствии со статьей 76 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", и профессиональными союзами медицинских работников или их объединениями (ассоциациями), включенными в состав комиссии, создаваемой в субъекте Российской Федерации в соответствии с частью 9 статьи 36 настоящего Федерального закона. Требования к структуре и содержанию указанного тарифного соглашения устанавливаются Федеральным фондом.

В соответствии с частью 2 статьи 28 Закона №326-ФЗ страховая медицинская организация направляет медицинской организации целевые средства на оплату медицинской помощи по договорам на оказание и оплату медицинской помощи в объеме и на условиях, которые установлены Территориальной программой ОМС.

Согласно пункту 122 Правил ОМС страховая медицинская организация направляет средства на оплату медицинской помощи в медицинские организации в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Согласно пункту 4.1 договора от 15.02.2016 страховая медицинская организация оплачивает медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам, в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение №1), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 22 числа каждого месяца включительно.

В спорный период октябрь-декабрь 2016 на территории Забайкальского края действовало Тарифное соглашение на медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования Забайкальского края, утвержденное комиссией по разработке Территориальной программы ОМС 12.02.2016 в редакции от 14.07.2016 (далее – Тарифное соглашение).

Согласно приложению №1 к Тарифному соглашению истец является медицинской организацией, имеющей прикрепленных граждан, участвующей в системе взаиморасчетов и оказывает медицинскую помощь в амбулаторных и стационарных условиях (пункт 60 перечня).

Согласно пункту 1.3.13 Тарифного соглашения медицинские организации, имеющие прикрепленных граждан (далее – обслуживающие МО) – медицинские организации (клинические медицинские центры, поликлиники, поликлинические отделения в составе медицинских организаций) любой формы собственности, участвующие в реализации Территориальной программы и имеющие прикрепленных граждан, застрахованных по ОМС (кроме медицинских организаций, указанных в Приложении №1 к Тарифному соглашению), оплата медицинской помощи которых осуществляется по дифференцированному подушевому нормативу за прикрепленного гражданина, сформированному с учетом системы взаиморасчетов.

Согласно пункту 1.3.17 Тарифного соглашения система взаиморасчетов - способ подушевого финансирования обслуживающей МО, при котором подушевой норматив включает финансовые средства, обеспечивающие собственную деятельность обслуживающей МО и дополнительные средства (фонды), за счет которых производятся взаиморасчеты за внешние медицинские услуги, оказанные прикрепленным к обслуживающей МО гражданам в МО-исполнителях по тарифам для взаиморасчетов, действующим в сфере ОМС.

Дифференцированный подушевой норматив финансирования обслуживающей МО - ежемесячный объем финансирования конкретной обслуживающей МО на 1 прикрепленного гражданина, застрахованного по ОМС, рассчитанный на основе положений Методики определения подушевых нормативов и утверждаемый в рамках настоящего Тарифного соглашения (1.3.18 Тарифного соглашения).

В соответствии с пунктом 2.11 Тарифного соглашения обслуживающие МО формируют счета на оплату медицинской помощи и предъявляют их в СМО в порядке и сроки, установленные Договором, Правилами ОМС и Методическими указаниями.

Сумма предъявленного счета рассчитывается исходя из количества застрахованных граждан, прикрепленных к обслуживающей МО, на основании приказа Фонда и дифференцированного подушевого норматива финансирования обслуживающей МО, а также стоимости услуг, не входящих в систему взаиморасчетов..

В соответствии с пунктом 2.12 Тарифного соглашения Сумма финансирования обслуживающей МО за отчетный месяц за счет средств дифференцированного подушевого норматива рассчитывается по формуле:

СФ = N x Чпр – Sвш, где:

СФ – сумма финансирования, руб.;

N - утвержденный Соглашением дифференцированный подушевой норматив финансирования обслуживающей МО на одного застрахованного прикрепленного гражданина, руб.;

Чпр - численность граждан, прикрепленных к обслуживающей МО и застрахованных конкретной СМО, согласно приказу о прикреплении за отчетный период, чел.;

Sвш - сумма, включающая стоимость за внешние консультативные, лечебные и диагностические медицинские услуги, оказанные в амбулаторных условиях МО-исполнителей (Sкду), стоимость оказанной медицинской помощи в условиях стационара МО-исполнителями (Sст) и стоимость оказанной медицинской помощи в условиях дневного стационара МО-исполнителями (Sдс), принятая СМО к оплате за внешние медицинские услуги, оказанные  МО-исполнителями гражданам, прикрепленным к обслуживающим МО, с учетом результатов медико-экономического контроля, отраженная в сводном счете, направленном СМО обслуживающей МО в соответствии с Тарифным соглашением, руб.

В случае превышения сумм, принятых СМО за внешние медицинские услуги, над суммой финансирования обслуживающей МО за отчетный месяц, рассчитанной в соответствии с данным подразделом, СМО удерживает сумму данного превышения со счета за следующий отчетный период. СМО отражает данные удержания (уменьшения) в отчетных формах, утвержденных приказом Фонда.

В пункте 2.13 Тарифного соглашения определено, что оплата плановой стационарной или стационарзамещающей медицинской помощи, оказанной обслуживающей МО прикрепленным к ней гражданам, осуществляется за счет средств диффиренцированного подушевого норматива.

Таким образом, в системе взаиморасчетов за счет ДПН оплачивается амбулаторная, стационарная и стационарзамещающая медицинская помощь, за исключением медицинской помощи, которая не включена в систему взаиморасчетов и в состав ДПН (пункты 2.43, 2.44, 2.45, 2.46, 2.47, 2.48, 2.49, 2.50, 2.57, 2.58, 2.59, 2.66 Тарифного соглашения). Доказательств того, что истец оказывал медицинскую помощь, перечисленную в указанных пунктах, истец не представил. Соответственно, оказанная истцом медицинская помощь в стационарных условиях подлежит оплате за счет ДПН.

Доводы истца о том, что оказанные им услуги стационара должны быть рассчитаны сверх объема финансирования по ДПН за каждый случай, являются ошибочными.

В приложении №3 к тарифному соглашению от 12.02.2016 (в редакции от 14.07.2016) утверждена Методика определения дифференцированных подушевых нормативов для расчета страховых медицинских организаций с медицинскими организациями, оказывающими первичную медико-санитарную помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и имеющими прикрепленное население (т.7 л.д.65-69).

Из содержания основных понятий, используемых в методике (пункт 2), следует, что дифференцированный подушевой норматив МО в системе взаиморасчетов – это ежемесячный объем финансирования обслуживающей МО на одного прикрепленного застрахованного по ОМС жителя, рассчитанный в соответствии с настоящей Методикой;

система взаиморасчетов - способ подушевого финансирования обслуживающей МО, при котором подушевой норматив включает финансовые средства, обеспечивающие собственную деятельность обслуживающей МО и дополнительные средства (фонды), за счет которых производятся взаиморасчеты за внешние медицинские услуги, оказанные прикрепленным к обслуживающей МО гражданам в МО – исполнителях по тарифам для взаиморасчетов, действующим в системе ОМС.

Расчет ДПН приведен в разделе III Приложения №3 к Методике.

Из представленных в материалы дела доказательств следует, что ответчик в спорный период оплатил истцу - медицинской организации, участвующей в системе взаиморасчетов, как медицинскую помощь, включенную в состав ДПН, так и случаи оказания медицинской помощи в стационарных условиях по дополнительному соглашению от 21.09.2016.

Решением Краевой комиссии по разработке территориальной программы ОМС, оформленной протоколом №9 от 20.09.2016 (т.3 л.д.33-35) для оплаты специализированной медицинской помощи, оказанной в 2016 году на истца распределено 3 280тыс.руб. (160 случаев госпитализации) (пункт 1.4 соглашения).

Согласно пункту 2.1.1 дополнительного соглашения от 21.09.2016 истец принял обязательства в отношении медицинской помощи, оказанной в рамках реализации Постановления Правительства РФ от 02.08.2016 №747, при оформлении реестра оказанных услуг заполнять графу «Признак особого случая» значением «5».

Все услуги стационарной помощи, оформленные как «особый случай» со значением «5» ответчик оплатил: 1125586,31руб. в октябре 2016 (68 случаев) и 829010,99руб. в ноябре 2016 (23 случая), в декабре 2016 оказание стационарной помощи, оформленной как «особый случай» истец не заявил (т.2 л.д.132-135). Сведения о принятии к оплате стационарной помощи, исходя из количества таких случаев, отражены в актах МЭК за соответствующий расчетный период (месяц). Остальные случаи оказания медицинской помощи в условиях стационара включены в объем медицинской помощи в составе ДПН, что также отражено в актах МЭК: 1 случай в октябре 2016, 0 случаев в ноябре 2109 и 23 случая в декабре 2016.

Доводы истца, что все случаи стационарной помощи должны быть оплачены как «особые» исследовался судом в процессе судебного разбирательства и нашел подтверждения. Ответчиком представлены в электронном виде сведения об оказанных истцом услугах медицинской помощи в спорный период, в которых отсутствуют соответствующие коды для принятия услуг медицинской помощи в качестве «особых случаев» (т.6, л.д.30). Доказательств надлежащего исполнения пункта 2.1.1 дополнительного соглашения истец не представил. Как уже указывалось судом, все случаи оказания медицинской помощи в рамках данного соглашения, оформленные истцом в соответствии с пунктом 2.1.1 соглашения, учтены ответчиком и оплачены.

Кроме того, в соответствии с утвержденным размером ДПН истец получил от ответчика денежные средства в расчетных периодах октябрь-декабрь 2016 за исключением денежных средств, подлежащих удержанию по результатам проведенных экспертиз и стоимости внешних услуг, оказанных сторонними медицинскими организациями застрахованным лицам, прикрепленным к организации истца.

Методика расчета истца является ошибочной, не соответствующей условиям договора от 15.02.2016 и дополнительного соглашения к нему, условиям Тарифного соглашения от 12.02.2016 в редакции от 14.07.2016.

В материалы дела представлены соответствующие расчеты ответчика за спорный период, акты экспертизы качества медицинской помощи и доказательства полной оплаты услуг медицинской помощи.

Задолженность за период октябрь, ноябрь и декабрь 2016 у ответчика перед истцом отсутствует.

ТФОМС Забайкальского края представил в суд письменные пояснения и сведения о размере ДПН на 2016 год для финансирования истца, из которого следует, что в состав дифференцированных подушевых нормативов, утвержденных на октябрь, ноябрь и декабрь 2016 (протоколы краевой комиссии по разработке территориальной программы ОМС т. 3 л.д.71-103) включена в том числе и стационарная помощь (т.5 л.д.43-52, т.7 л.д.57-58, 63-64). Обратного истцом в нарушение статьи 65 АПК РФ не доказано.

С учетом разъяснений пункта 2 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 25.12.2018 №50 "О практике рассмотрения судами дел об оспаривании нормативных правовых актов и актов, содержащих разъяснения законодательства и обладающих нормативными свойствами", тарифное соглашение в части определения механизма расчета объема финансирования в зависимости от статуса медицинской организации является нормативным правовым актом, поскольку адресовано в этом смысле неопределенному кругу лиц, направлено на урегулирование правоотношений в сфере здравоохранения, рассчитано на неоднократное применение и устанавливает тарифы, которые в течение года могут меняться.

Доказательств оспаривания истцом Тарифного соглашения в материалы дела не представлено.

Правовых оснований для применения расчетной методики истца судом не установлено.

В требованиях истца о взыскании 466 660 рублей 94 копеек надлежит отказать.

Судебные расходы на уплату государственной пошлины в соответствии со статьей 110 АПК РФ относятся на сторону, не в пользу которой принят судебный акт.

Согласно части 1 статьи 110 АПК РФ судебные расходы, понесенные лицами, участвующими в деле, в пользу которых принят судебный акт, взыскиваются арбитражным судом со стороны.

Истец при обращении в суд оплатил государственную пошлину в сумме 73 517 рублей 01 копейка.

При уточненной цене иска размер государственной пошлины составляет 12333 рубля.

Излишне уплаченная государственная пошлина подлежит возврату истцу на основании статьи 333.40 Налогового кодекса РФ.

Руководствуясь статьями 110, 167-170 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

РЕШИЛ:

В иске отказать.

Возвратить федеральному государственному бюджетному учреждению здравоохранения "Медико-санитарная часть №107 Федерального медико-биологического агентства" из федерального бюджета государственную пошлину в сумме 61 184 рубля 01 копейка.

 

На решение может быть подана апелляционная жалоба в Четвёртый арбитражный апелляционный суд в течение одного месяца со дня принятия.

 

Судья                                                                                               А.А. Артемьева