Арбитражный суд Восточно-Сибирского округа

ул. Чкалова, дом 14, Иркутск, 664025, www.fasvso.arbitr.ru

тел./факс (3952) 210-170, 210-172

 

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

Дело № А19-8684/2022

27 июля 2023 года

город Иркутск

 

Резолютивная часть постановления объявлена 20 июля 2023 года.

Полный текст постановления изготовлен 27 июля 2023 года.

 

Арбитражный суд Восточно-Сибирского округа в составе:

председательствующего Васиной Т.П.,

судей: Кушнаревой Н.П., Соколовой Л.М.,

при участии в судебном заседании  представителей акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» - ФИО1 (доверенность от 01.04.2022, паспорт) и ФИО2 (доверенность от 01.04.2022, паспорт), Территориального фонда обязательного медицинского страхования Иркутской области – ФИО3  (доверенность от 16.01.2023, паспорт),

рассмотрев в судебном заседании кассационную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Иркутской области на решение Арбитражного суда Иркутской области от 01 февраля 2023 года по делу № А19-8684/2022, постановление Четвертого арбитражного апелляционного суда от 19 апреля 2023 года по тому же делу,

установил:

общество с ограниченной ответственностью «Центр магнитно-резонансной томографии» обратилось в Арбитражный суд Иркутской области с исковым заявлением к акционерному обществу «Страховая компания «Согаз-Мед», к обществу с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Ингосстрах-М», к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Иркутской области  (далее - фонд) о взыскании 97 844 рублей 56 копеек задолженности за медицинские услуги, оказанные в рамках договора по оказанию ОМС от 18.01.2021 № 81.

Решением Арбитражного суда Иркутской области от 01 февраля 2023 года, оставленным без изменения постановлением Четвертого арбитражного апелляционного суда от 19 апреля 2023 года, исковые требования удовлетворены частично, с фонда взыскано 96 898 рублей 40 копеек основного долга и 3 877 рублей 02 копеек судебных расходов связанных с оплатой государственной пошлины, в удовлетворении исковых требований к иным ответчикам отказано.

Не согласившись с решением Арбитражного суда Иркутской области от 01 февраля 2023 года и  постановлением Четвертого арбитражного апелляционного суда от 19 апреля 2023 года, фонд обратился в Арбитражный суд Восточно-Сибирского округа с кассационной жалобой, в которой просит их отменить и принять по делу новый судебный акт об отказе в удовлетворении иска.

Заявитель кассационной жалобы указывает на то, что Фонд не является надлежащим ответчиком по настоящему делу, поскольку оплата услуг осуществляется страховыми медицинскими организациями на основании заключенных с истцом договоров, а Фонд осуществляет финансирование СМО. Согласно положениям договора на оказание и оплату медицинской помощи медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой ОМС в рамках объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, распределенных медицинской организации решением Комиссии. Решение ответчиком не оспорено. В данном случае решением Комиссии от 28.12.2021 был снижен объем предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи распределенный медицинской организации, а соответственно предъявленный истцом к оплате объем медицинской помощи превысил вновь установленный Комиссией объем.

Дело рассматривается в порядке, установленном главой 35 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Лица, участвующие в деле, о времени и месте судебного заседания извещены по правилам статей 123, 186 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (определение выполнено в форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью судьи, в связи с чем лица, участвующие в деле, извещены посредством размещения определения на официальном сайте суда в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет» и информационной системе «Картотека арбитражных дел» - kad.arbitr.ru).

До судебного заседания от АО СК «Согаз-Мед» поступил отзыв на кассационную жалобу, в котором выражено согласие с содержащимися в ней доводами.

В отзыве общество с ограниченной ответственностью «Центр магнитно-резонансной томографии» сообщило о согласии с вынесенными судебными актами.

Исследовав материалы дела в пределах, установленных статьей 286 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, рассмотрев доводы кассационной жалобы, проверив правильность применения апелляционным судом норм материального и процессуального права, Арбитражный суд Восточно-Сибирского округа приходит к следующим выводам.

Как усматривается из материалов дела и установлено судами, между Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Иркутской области (далее, Фондом), АО «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД», ООО «Страховая компания «Ингосстрах-М» (страховыми организациями) и ООО «Центр Магнитно-Резонансной Томографии» (организацией) заключен договор от 18.01.2021 № 81 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, по условиям котрого истец обязуется с даты вступления в силу настоящего договора и до 31 декабря текущего года (включительно) оказать медицинскую помощь застрахованным лицам в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и объемами предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, указанными в пункте 2 настоящего договора, а Фонд обязуется оплатить оказанную медицинскую помощь в соответствии с настоящим договором (пункты 1.1., 1.2 договора).

В пункте 2 договора указано, что объемы предоставления медицинской помощи, распределенные организации решением Комиссии, указанной в части 9 статьи 36 Федерального закона, приведены в приложении № 1 к настоящему договору, являющемся его неотъемлемой частью.

В Приложении № 1 к договору определен объем предоставления медицинской помощи на 2021 год и составляет 601 случай (1 625 519 рублей – финансирование).

В рамках договора истец в период с января по 23 декабря 2021 года оказал пациентам медицинские услуги в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования на общую сумму 1 626 465 рублей. Счета на оплату оказанных услуг направлялись медицинской организацией в течение года, оплачивались страховыми медицинскими организациями.

Спорные счета от 16.12.2021 № 59, от 23.12.2021 № 60, от 23.12.2021 № 61 направлены в адрес территориального фонда 23.12.2021  и оплачены только частично в связи с изменением Комиссией 28.12.2021 объёмов по договору.

В связи с указанными обстоятельствами, истец обратился в Арбитражный суд с настоящим иском.

Частично удовлетворяя исковые требования, суды первой и апелляционной инстанций исходили из того, что медицинские услуги застрахованным лицам оказаны до внесения изменений, установленных решением Комиссии от 28.12.2021, и только часть  оказанных истцом услуг превышает ранее установленный объем финансирования. Исковые требования удовлетворили частично в размере 96 898 рублей 40 копеек.

Законодателем определены подходы к установлению возможных объемов оказания медицинских услуг.

В соответствии со статьей 15 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон №326-ФЗ) медицинская организация включается в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного  медицинского страхования на основании уведомления, содержащего  сведения о планируемых объемах  медицинской помощи, определяющих объем возможной максимальной нагрузки, которая учитывается при распределении объемов медицинской помощи между медицинскими организациями при заключении договоров и в ходе контроля за их исполнением.

Порядок оплаты медицинский помощи по ОМС урегулирован в разделе 9 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденными Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 № 158н  (далее – Правила ОМС), из которых следует, что фонд осуществляет ежемесячное авансирование на основании заявок медучреждений и страховых организаций, учитывая при этом среднемесячный объем платежей за фактически оказанную помощь в предшествующие три месяца и наличие суммы предшествующего авансирования, не обеспеченного счетами. В случае превышения суммы аванса, полученного медицинской организацией над размером счетов на оплату медицинской помощи, средства подлежат возврату фонду или учитываются для уменьшения суммы следующего аванса и расчетов, что исключает необоснованность использования средств фонда. Урегулирован также порядок предоставления страховым медицинским организациям средств, недостающих для оплаты оказанной медицинской помощи.

Необходимость указанных корректировок определяется природой договора страхования, в котором оказание медуслуги связано с наступлением страховых случаев, объём которых в момент заключения договоров определить невозможно.

Кроме того, в соответствии  с п.14.15 Порядка выбора гражданином медорганизации при оказании ему специализированной медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, лечащий врач обязан проинформировать гражданина о медицинских организациях, участвующих в реализации территориальной программы, оказывающих данную медицинскую помощь. Реализация гражданином данного права и выбор одной из нескольких медицинских организаций должны учитываться при перераспределении средств фонда и оценке им качества медицинских услуг, влияющих на выбор медорганизации,  что предусмотрено в п.4 ст.8.1 Положения о деятельности Комиссии и является механизмом защиты застрахованных от предоставления им услуг более низкого качества.

Необоснованное уменьшение объема с учетом п.209.4 Правил ОМС влияет на объем финансового обеспечения медицинской помощи по медицинской организации, ухудшая ее экономическое положение. Решения Комиссии при корректировке объема предоставления медпомощи должны учитывать обстоятельства, перечисленные в подпунктах 1-10 пункта 123 Правил обязательного медицинского страхования и не противоречить положениям статьи 4 ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ». Право Комиссии осуществлять корректировку объемов услуг по договору не предусматривает возможность придавать решениям обратную  силу при отсутствии указания об этом в Законе.  Следствием иного подхода будет нарушение баланса интересов сторон, участвующих в данных обязательственных отношениях.

Выводы судов соответствуют положениям статей 1, 8, 10, 12 Гражданского кодекса Российской Федерации, статей 12, 14, 19, 38, 39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

При этом, как правильно указали суды, на медицинскую организацию, которая, действуя добросовестно, оказала медицинские услуги застрахованным лицам в объемах, установленных решением Комиссии и предусмотренных договором на 2021 год, в период действия соответствующего решения Комиссии, не могут быть возложены негативные последствия, связанные с последующей корректировкой Комиссией в меньшую сторону объемов услуг и их финансового обеспечения. Действия, связанные с отказом в оплате медицинских услуг, своевременно оказанных медицинской организацией строго в пределах объемов, установленных решением Комиссии и предусмотренных договором на 2021 год в период действия соответствующего решения Комиссии, свидетельствуют о недобросовестном поведении Фонда, который до принятия решения обязан был предоставить Комиссии сведения о наличии неоплаченных счетов за оказанные услуги в период действия предыдущего решения  Комиссии.

Доводы заявителя жалобы о том, что Фонд является ненадлежащим ответчиком, поскольку оплата в соответствии с договором должна осуществляться страховыми медицинскими организациями, а Фонд осуществляет финансирование страховых медицинских организаций, были предметом рассмотрения в суде апелляционной инстанции и обоснованно отклонены.  Положениями Правил ОМС и договора от 18.01.2021 № 81 установлено, что именно Территориальный фонд распоряжается денежными средствами, подлежащими выплате путем их перечисления страховым медицинским организациям для расчетов с медицинскими организациями. В случае отклонения Фондом представленных на оплату счетов, денежные средства страховым медицинским организациями не перечисляются.

В соответствии со статьями 12, 13, 14 ФЗ №326 от 29.11.2010 года Фонды и страховые медицинские организации в рамках реализации базовой и территориальных программ осуществляют полномочия страховщика, обеспечивающего возможность получения своевременного оказания услуги и ее оплату.

Приведенные заявителем в кассационной жалобе доводы и обстоятельства являлись предметом проверки судов обеих инстанций, получили исчерпывающую правовую оценку, не опровергают и не свидетельствуют о нарушении ими норм права при принятии обжалуемых судебных актов, касаются фактических обстоятельств, доказательственной базы по спору и вопросов их оценки, что выходит за пределы компетенции и полномочий суда кассационной инстанции, установленных статьями 286 - 288 АПК РФ.

Нарушений норм процессуального права, являющихся в силу части 4 статьи 288 АПК РФ безусловным основанием для отмены обжалуемых судебных актов, судом кассационной инстанции не установлено.

По результатам рассмотрения кассационной жалобы Арбитражный суд Восточно-Сибирского округа приходит к выводу о том, что определение и постановление на основании пункта 1 части 1 статьи 287 АПК РФ подлежат оставлению без изменения.

В соответствии с положениями статьи 283 АПК РФ меры по приостановлению исполнения обжалуемых судебных актов, принятые определением Арбитражного суда Восточно-Сибирского округа от 03 июля 2023 года, подлежат отмене.

Настоящее постановление выполнено в форме электронного документа, подписанного усиленными квалифицированными электронными подписями судей, в связи с чем направляется лицам, участвующим в деле, посредством его размещения в установленном порядке в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет» в режиме ограниченного доступа.

По ходатайству лиц, участвующих в деле, копия постановления на бумажном носителе может быть направлена им в пятидневный срок со дня поступления соответствующего ходатайства заказным письмом с уведомлением о вручении или вручена им под расписку.

Руководствуясь статьями  274, 286-289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Восточно-Сибирского округа

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Иркутской области от 01 февраля 2023 года по делу № А19-8684/2022, постановление Четвертого арбитражного апелляционного суда от 19 апреля 2023 года по тому же делу оставить без изменения, кассационную жалобу – без удовлетворения.

Отменить меры по приостановлению исполнения решения Арбитражного суда Иркутской области от 01 февраля 2023 года по делу № А19-8684/2022, постановления Четвертого арбитражного апелляционного суда от 19 апреля 2023 года по тому же делу, принятые определением Арбитражного суда Восточно-Сибирского округа от 03 июля 2023 года.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в Судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, в порядке, предусмотренном статьей 291.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

 

Председательствующий

 

Судьи

 

Т.П. Васина

 

Н.П. Кушнарева

 

Л.М. Соколова