ДВАДЦАТЬ ПЕРВЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ

АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

ул. Суворова, д. 21, Севастополь, 299011, тел. 8 (8692) 54-74-95

 E-mail: info@21aas.arbitr.ru  

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

Дело № А83-4267/2020

14 октября 2020 года

город Севастополь

Резолютивная часть постановления объявлена  07.10.2020                                    

Постановление изготовлено в полном объеме     14.10.2020

Двадцать первый арбитражный апелляционный суд в составе председательствующего судьи Кузняковой С.Ю., судей Карева А.Ю.,                Яковлева А.С., при ведении протокола и его аудиозаписи секретарем судебного заседания ФИО1,

с участием представителей от общества с ограниченной ответственностью «Компания «Этель» - ФИО2 по доверенности от 14.11.2019, от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Крым – ФИО3 по доверенности от 09.01.2020 № 146,

в отсутствии общества с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская организация «Крыммедстрах», надлежащим образом извещенного о времени и месте судебного разбирательства,

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Крым на решение Арбитражного суда Республики Крым от 28 июля 2020 года по делу №А83-4267/2020, принятое по заявлению общества с ограниченной ответственностью «Компания «Этель» об оспаривании акта Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Крым, при участии третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, общества с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания «Крыммедстрах»,

установил:

общество с ограниченной ответственностью «Компания «Этель» (далее по тексту – заявитель, общество) обратилось в Арбитражный суд Республики Крым с заявлением о признании недействительным Акта медико-экономической экспертизы страхового случая Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Крым (далее по тексту – Фонд) от 03.12.2019 № 144/12/19-О/МЭЭ/Пл.

Решением Арбитражного суда Республики Крым от 28 июля 2020 года суд признал недействительным Акт медико-экономической экспертизы Фонда № 144/12/19-О/МЭЭ/Пл от 03.12.2019; взыскал с Фонда в пользу общества судебные расходы, связанные с уплатой государственной пошлины в размере 3 000 руб. 

Не согласившись с указанным судебным актом, Фонд обратился с апелляционной жалобой, в которой просит решение суда первой инстанции отменить, принять по делу новый судебный акт, которым отказать в удовлетворении заявленных требований. В обоснование апелляционной жалобы заявитель ссылается на неправильное применение норм материального права, полагает, что обществом допущены нарушения, которые свидетельствуют о наличии признаков искажения сведений в представленной в медицинской документации, соответствующие коду нарушения 4.4. 

Информация о принятии апелляционной жалобы к производству, движении дела, о времени и месте судебного заседания размещена арбитражным судом на официальном сайте Двадцать первого арбитражного апелляционного суда в сети Интернет по адресу www.21aas.arbitr.ru в соответствии с порядком, установленным статьей 121 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

В судебном заседании представитель Фонда поддержал доводы, изложенные в апелляционной жалобе.

До начала судебного разбирательства от общества поступил отзыв на апелляционную жалобу, в судебном заседании его представитель против удовлетворения апелляционной жалобы возражала, считая решение суда первой инстанции законным и обоснованным.

Законность и обоснованность обжалуемого решения проверены в порядке ст. ст. 266, 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее по тексту – АПК РФ). При этом оснований для его отмены или изменения, предусмотренных ст. 270 АПК РФ, судом апелляционной инстанции не установлено.

Как следует из материалов дела и установлено судом, 03.12.2019 должностным лицом Фонда, в пределах предоставленной компетенции в рамках проверки деятельности заявителя проведена медико-экономическая экспертиза страхового случая, по результатам которой составлен акт медико-экономической экспертизы страхового случай № 144/12/19/-О/МЭЭ/Пл с выставленным кодом дефекта медицинской помощи/нарушения 4.4. (в соответствии с Приложением № 47 к Тарифному соглашению в системе обязательного медицинского страхования Республики Крым на 2018 год). Указано, что сумма неоплаты 42944,26 руб., подлежит оплате 4771,58 руб.

Полагая, что указанный акт Фонда является незаконным, общество обратилось с настоящим заявлением в арбитражный суд.

Удовлетворяя заявленные требования, суд первой инстанции исходил из того, что Фондом не предоставлено надлежащих и допустимых доказательств относительно наличия в медицинской документации признаков искажений, недостоверной информации.

Суд апелляционной инстанции считает, что решение суда первой инстанции является обоснованным и законным в силу следующего.

В соответствии с частью 1 статьи 198, частью 4 статьи 200, частью 2 и частью 3 статьи 201 АПК РФ, а также разъяснениями, изложенными в пункте 6 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации и Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 01.07.1996 № 6/8 «О некоторых вопросах, связанных с применением части первой Гражданского кодекса Российской Федерации», ненормативный правовой акт может быть признан недействительным, а решения и действия незаконными при одновременном их несоответствии закону и нарушении прав и законных интересов заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ).

В силу положений части 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному приказом ФФОМС от 28.02.2019 №36 (далее – Порядок № 36).

В соответствии с частью 9 статьи 40 Закона № 326-ФЗ результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по установленной форме и являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных статьей 41 Закона № 326-ФЗ.

Акт медико-экономической экспертизы и акт экспертизы качества медицинской помощи по своей правовой природе являются процессуальными документами, в которых излагаются установленные в ходе проверки обстоятельства, и служит одним из доказательств.

Таким образом, акт медико-экономической экспертизы территориального фонда обязательного медицинского страхования, а также акт экспертизы качества медицинской помощи - это итоговый документ, который подписывается должностными лицами от имени контролирующего органа, содержит в себе выводы о допущенных заявителем нарушениях, а также властно-распорядительные предписания, обязательные к применению, и является основанием для применения к проверяемой организации предусмотренных мер ответственности.

Оспариваемый акт медико-экономической экспертизы Фонда обладает признаками ненормативного правового акта, порождает соответствующие права и обязанности, носит властный характер, следовательно, может быть обжалован в арбитражном суде в порядке, установленном главой 24 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Согласно ч. 1 ст. 41 Закона № 326-ФЗ сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

В обоснование применения экспертом кода дефекта 4.4. заинтересованное лицо указывает на то, что история болезни не оформлена, вложены, не подклеены лист первичного осмотра, дневниковые записи с 19.01. по 20.01.2018, выписной эпикриз.

Согласно п. 4.4. Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи, Приложения № 8 к Порядку организации и проведения контроля № 36, а также, Приложения № 41 к Тарифному соглашению в сфере ОМС Республики Крым на 2019 год предусмотрено 90% снятия стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи.

Указанный код дефекта и предусмотренная им финансовая санкция применяется, только в случае - наличия признаков искажения сведений, предоставленных в медицинской документации в виде дописок, исправлений, вклеек, полного переоформления истории болезни с искажением сведений о проведенных диагностических и лечебных мероприятиях, клинической картине заболевания.

Как верно отмечено судом первой инстанции, приведенные специалистом экспертом обоснования применения финансовых санкций, не соответствуют коду дефекта 4.4. Фондом не предоставлено суду надлежащих и допустимых доказательств относительно наличия в медицинской документации признаков искажений, недостоверной информации.

Исходя из мотивировки, приведенной экспертом в качестве обоснования применения кода дефекта, не усматривается в чем, по мнению эксперта, заключается искажение сведений либо их недостоверность, предоставленных в медицинской документации.

В этой связи, суд первой инстанции пришел к верному выводу, что штрафные санкции, предусмотренные п. 4.4. Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи в виде неоплаты 90% стоимости лечения в сумме 42944,26 руб. не обоснованы и правомерно признал оспариваемый акт Фонда недействительным.

Доводы апелляционной жалобы проверены апелляционным судом и отклонены, поскольку не опровергают выводы суда первой инстанции. Несогласие с оценкой имеющихся в деле доказательств и с толкованием судом первой инстанции норм материального права, подлежащих применению в деле, не свидетельствует о том, что судом допущены нарушения, не позволившие всесторонне, полно и объективно рассмотреть дело.

Нарушений норм процессуального права, влекущих по правилам части 4 статьи 270 АПК РФ безусловную отмену судебного акта, судом апелляционной инстанцией не выявлено.

Учитывая, что при подаче апелляционной жалобы на решение суда от 28 июля 2020 года Фонд уплатил государственную пошлину, от уплаты которой он освобожден, то ошибочно уплаченная государственная пошлина в размере 1500,00 рублей подлежит возврату из федерального бюджета.

Руководствуясь ст. 104, ст. 266, ст. 268, п. 1 ст. 269, ст. 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

постановил:

решение Арбитражного суда Республики Крым от 28 июля 2020 года по делу №А83-4267/2020 оставить без изменения, апелляционную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Крым – без удовлетворения.

Возвратить Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Республики Крым из федерального бюджета 1 500,00 рублей (одна тысяча пятьсот руб. 00 коп.) государственной пошлины, уплаченной по платежному поручению от 25.08.2020 № 32061.

Постановление вступает в законную силу с момента его принятия и может быть обжаловано в Арбитражный суд Центрального округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия в порядке, установленном статьей 275 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

ПредседательствующийС.Ю. Кузнякова

 

Судьи           А.Ю. Карев 

 

                                                                                                          А.С. Яковлев