АРБИТРАЖНЫЙ СУД ВОЛОГОДСКОЙ ОБЛАСТИ

ул. Герцена, д. 1 «а», Вологда, 160000

Именем Российской Федерации

Р Е Ш Е Н И Е

Дело № А13-11596/2023

город Вологда

29 ноября 2023 года

Резолютивная часть решения объявлена 28 ноября 2023 года.

Полный текст решения изготовлен 29 ноября 2023 года.

Арбитражный суд Вологодской области в составе судьи Савенковой Н.В. при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1, рассмотрев в судебном заседании с использованием систем средств аудиозаписи дело по заявлению бюджетного учреждения здравоохранения Вологодской области «Вологодский областной онкологический диспансер» к государственному учреждению Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Вологодской области о признании недействительным решения от 14.07.2023 № 149 в части применения финансовых санкций в сумме 82 320 руб. 62 коп., с привлечением к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, акционерного общества «Страховая Компания «СОГАЗ – Мед», 

при участии в судебном заседании от заявителя ФИО2 по доверенности от 31.07.2023, от ответчика ФИО3 по доверенности от 10.01.2023, от третьего лица ФИО4 по доверенности от 01.04.2023,

у с т а н о в и л:

бюджетное учреждение здравоохранения Вологодской области «Вологодский областной онкологический диспансер» (далее – диспансер) обратилось в Арбитражный суд Вологодской области с заявлением  к государственному учреждению Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Вологодской области (далее – Фонд) о признании недействительным решения от 14.07.2023 № 149 в части применения финансовых санкций в сумме 82 320 руб. 62 коп.

В порядке части первой статьи 51 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее -  АПК РФ) к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено акционерное общество «Страховая Компания «СОГАЗ – Мед» (далее – АО «СК СОГАЗ – Мед», страховая компания). 

В обоснование заявленных требований диспансер указал на несоответствие оспариваемого решения Федеральному закону от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ), техническую невозможность направить в адрес страховой компании корректный счет на оплату оказанных медицинских услуг.

Фонд в отзыве от 07.11.2023 № 06/6353 и его представитель в судебном заседании требования диспансера не признали, ссылаясь на законность и обоснованность оспариваемого решения, отсутствие нарушений прав и законных интересов заявителя.

АО «СК СОГАЗ – Мед» в отзыве и его представитель в судебном заседании поддержали позицию Фонда.

В соответствии с частью четвертой статьи 137 АПК РФ суд 14 ноября 2023 года завершил предварительное судебное заседание и открыл судебное заседание в первой инстанции. В судебном заседании 14 ноября 2023 года объявлен перерыв до 21 ноября 2023 года, а впоследствии до 28 ноября 2023 года.

Заслушав представителей диспансера, Фонда, АО «СК СОГАЗ – Мед», исследовав доказательства по делу, суд считает предъявленные требования  подлежащими удовлетворению частично.

Как следует из материалов дела, между диспансером и АО «СК СОГАЗ – Мед» (страховая медицинская организация) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 09.01.2023 № 82, согласно пункту 1 которого диспансер обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС.

Согласно пункту 7.3 договора страховая медицинская организация обязуется в соответствии со статьей 40 Закона № 326-ФЗ проводить медико-экономическую экспертизу и экспертизу качества медицинской помощи по территориальной программе, оказанной учреждением застрахованному в страховой медицинской организации лицу, и направлять заключения по их результатам в учреждение в сроки и в порядке, предусмотренных порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Как следует из материалов дела, диспансером  было предъявлен к оплате страховой компании счет на оплату затрат на оказание медицинской помощи в размере 100% на сумму 141 932 руб. 09 коп. по прерванному случаю оказания медицинской помощи.

АО «СК СОГАЗ – Мед» проведена медико-экономическая экспертиза, по результатам которой составлено заключение от 04.04.2023 № 026053 (том 2, л.д.109-113). В ходе медико-экономической экспертизы установлен прерванный случай оказания медицинской помощи в связи с отказом пациента от лечения. При изложенных обстоятельствах АО «СК СОГАЗ – Мед»  сделан вывод о том, что оплата в данном случае должна производиться в размере 80% от стоимости госпитализации по КСГ (код дефекта 2.16.1), что привело к начислению штрафа в размере 42 579 руб. 63 коп.

Фондом проведена повторная медико-экономическая экспертиза (заключение от  04.7.2023 № 29, том 2, л.д. 104-105) и принято оспариваемое решение от 14.07.2023 № 149 (том 2, л.д. 106), в котором признано обоснованным применение АО «СК СОГАЗ – Мед» к диспансеру финансовых санкций по результатам медико-экономической экспертизы от 04.04.2023 № 026053 по пункту 2.16.1 перечня дефектов, утвержденных Приказом  Министерства здравоохранения России от 28.02.2019 № 108н  «Оплаченный случай оказания медицинской помощи не соответствует тарифу, установленному законодательством об обязательном медицинском страховании» по 1 случаю оказания медицинской помощи.

Диспансер не согласился с решением Фонда, в связи с чем обратился в арбитражный суд с заявленными требованиями. Возражая против решения Фонда, диспансер сослался на отсутствие технической возможности направить корректный счет на оплату в связи с недоработкой программного обеспечения.

Правоотношения, возникающие в сфере обязательного медицинского страхования, регулируются Законом № 326-ФЗ, согласно пункту 10 части 2 статьи 38 которого страховая медицинская организация обязана осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и представлять отчет о результатах такого контроля.

В силу пункта 12 части 7 статьи 34 Закона № 326-ФЗ территориальный фонд ОМС осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии. Частью 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом. В силу части 2 этой же статьи контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Согласно части 3 статьи 40 Закона № 326-ФЗ медико-экономическая экспертиза - установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

Частью 1 статьи 42 Закона № 326-ФЗ установлено право медицинской организации в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд ОМС.

Территориальный фонд ОМС в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи (часть 3 статьи 42 Закона № 326-ФЗ). 

На основании части 13 Порядка № 231 в соответствии с частями 9 и 10 статьи 40 Закона № 326-ФЗ результаты медико-экономического контроля, оформленные заключением, предусмотренным пунктом 12 Порядка № 231, направляются территориальным фондом в страховую медицинскую организацию и медицинскую организацию  в течение пяти рабочих дней со дня получения счетов и реестров счетов на оплату медицинской помощи (за исключением случая, указанного в пункте 86 настоящего Порядка) и являются основанием для применения мер, предусмотренных статьей 41 Закона № 326-ФЗ, условиями договора по обязательному медицинскому страхованию, договора в рамках базовой программы и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), установленных разделом I приложения к Порядку № 231, а также могут являться основанием для проведения медико-экономической экспертизы; организации и проведения экспертизы качества медицинской помощи; проведения повторного медико-экономического контроля, повторных медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи (реэкспертиза) территориальным фондом или страховой медицинской организацией по заданию территориального фонда. 

В силу части 5 статьи 42 Закона № 326-ФЗ при несогласии медицинской организации с решением территориального фонда ОМС она вправе обжаловать это решение в судебном порядке.

Как установлено судом, страховой компанией выявлен дефект по коду 2.16.1 «Оплаченный случай оказания медицинской помощи не соответствует тарифу, установленному законодательством об обязательном медицинском страховании».

Указанные нарушения подтверждены актом реэкспертизы по результатам медико-экономической экспертизы от 04.07.2023 № 29.

Согласно части 2 статьи 30 Закона № 326-ФЗ тарифы на оплату медицинской помощи, за исключением тарифов на оплату медицинской помощи, оказываемой в соответствии с пунктом 11 статьи 5 Закона № 326-ФЗ, устанавливаются тарифным соглашением, заключаемым между органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченным высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориальным фондом, страховыми медицинскими организациями, медицинскими профессиональными некоммерческими организациями, созданными в соответствии со статьей 76 Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Далее – Закон 323-ФЗ), и профессиональными союзами медицинских работников или их объединениями (ассоциациями), включенными в состав комиссии, создаваемой в субъекте Российской Федерации в соответствии с частью 9 статьи 36 Закона 323-ФЗ. Требования к структуре и содержанию указанного тарифного соглашения устанавливаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти

Согласно пункту 7.4 тарифного соглашению по оплате медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Вологодской области на 2023 год от 09.01.2023 (далее – тарифное соглашение, том 1, л.д. 109-125) к прерванным случаям оказания медицинской помощи относится, в том числе случаи прерывания лечения при преждевременной выписке пациента из МО, обусловленной его письменным отказом от дальнейшего лечения (подпункт 5).

При невыполнении хирургического вмешательства и (или) тромболитической терапии случай оплачивается в размере: 50% от стоимости КСГ при длительности лечения 3 дня и менее; 80% от стоимости КСГ при длительности лечения более 3-х дней.

Согласно итоговому эпикризу от 20.02.2023 из истории болезни № 23/01083-ДС пациент находился на лечении в период с 10.02.2023 по 20.02.2023, выписан на основании решения пациента, по семейным обстоятельствам.

Представитель диспансера в судебном заседании указал на то, что в приложении 20 к тарифному соглашению (в редакции, действовавшей на момент направления счета) в графе 96 по коду ds19.106 «Лекарственная терапия при злокачественных новообразованиях (кроме лимфоидной и кроветворной тканей), взрослые (уровень 10)» не указано денежное выражение 80% стоимости госпитализации по КСГ.

Данный довод диспансера судом не принимается, поскольку факт прерванного случая оказания медицинской помощи подтвержден материалами дела, диспансером не оспаривается. При нахождении пациента на лечении с 10.02.2023 по 20.02.2023 в силу прямого указания тарифного соглашения такой случай оказания медицинской помощи оплачивается в размере 80% от стоимости КСГ.

Довод диспансера об отсутствии технической возможности направления счета в адрес страховой организации с тарифом 80%, указание в счете на то, что спорный случай оказания медицинской помощи является прерванным, также не влияет на выводы медико-экономического контроля, поскольку в дальнейшем при доработке программного продукта уточненный (корректировочный) счет с уменьшением предъявленной суммы затрат по данному случаю оказания медицинской помощи диспансером не сформирован.

Руководствуясь статьями 38 Закона № 326-ФЗ, Порядком № 36, суд приходит к выводу о доказанности установленных Фондом нарушений, допущенных диспансером.

С учетом изложенного, Фонд правомерно указал в оспариваемом акте на уменьшение оплаты в размере 39 740 руб. 99 коп. соответственно, наличие в связи с этим у медицинской организации обязанности восстановить в бюджет территориального фонда средств в указанной сумме, а также уплатить штраф. 

Вместе с тем, с учетом доводов заявителя и представленных доказательств, суд считает возможным уменьшить размер штрафных санкций, подлежащих взысканию с диспансера на основании следующего. 

Страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров (часть 8 статьи 14 Закона № 326-ФЗ).

В части 14 статьи 38 Закона № 326-ФЗ установлено, что в случае выявления нарушений договорных обязательств территориальный фонд при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств и применяет штрафные санкции согласно Перечню санкций за нарушения договорных обязательств, установленных договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

В соответствии с правовой позицией Конституционного Суда Российской Федерации, изложенной в постановлении от 24.06.2009 N 11-П, в силу статей (часть 3) и 55 (часть 3) Конституции Российской Федерации исходящее из принципа справедливости конституционное требование соразмерности установления правовой ответственности предполагает в качестве общего правила ее дифференциацию в зависимости от тяжести содеянного, размера и характера причиненного ущерба, степени вины правонарушителя и иных существенных обстоятельств, обусловливающих индивидуализацию при применении взыскания.

Принцип соразмерности, выражающий требования справедливости, предполагает установление публично-правовой ответственности лишь за виновное деяние и ее дифференциацию в зависимости от тяжести содеянного, размера и характера причиненного ущерба, степени вины правонарушителя и иных существенных обстоятельств, обусловливающих индивидуализацию при применении взыскания. Указанные принципы привлечения к ответственности в равной мере относятся к физическим и юридическим лицам (постановление Конституционного Суда Российской Федерации от 15.07.1999 № 11-П).

Постановлением Конституционного Суда Российской Федерации от 19.01.2016 № 2-П подпункт «а» пункта 22 и пункт 24 статьи 5 Федерального закона от 28.06.2014 № 188-ФЗ «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации по вопросам обязательного социального страхования», как исключившие возможность при применении установленной законом ответственности индивидуализировать наказание за нарушение установленных требований с учетом смягчающих ответственность обстоятельств и тем самым приводящие к нарушению прав плательщиков страховых взносов, признаны не соответствующими Конституции Российской Федерации, ее статьям 1 (часть 1), 2, 8 (часть 2), 19 (части 1 и 2), 34 (часть 1), 35 (части 1 - 3) и 55 (части 2 и 3).

Для реализации указанных конституционных принципов суд вправе снизить размер неустойки на основании статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации при соответствующих обстоятельствах и тогда, когда неустойка определена законом (пункт 4 постановления Пленума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 22.12.2011 № 81 «О некоторых вопросах применения статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации»).

Аналогичные правовые позиции изложены, в частности, в постановлении Президиума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 14.02.2012 № 14379/11, а также в определении Верховного Суда Российской Федерации от 17.08.2015 № 304-КГ15-8954.

Принимая во внимание изложенные обстоятельства, правовую позицию Конституционного Суда Российской Федерации, суд приходит к выводу о наличии оснований для снижения суммы штрафа в 10 раз, до 4257 руб. 96 коп. соответственно. Решение Фонда от 14.07.2023 № 149  в соответствующей части подлежит признанию недействительным. 

В остальной части требования диспансера не подлежат удовлетворению. 

При обращении в суд с настоящим заявлением диспансер по платежному поручению от 20.09.2023 № 4480 уплатил государственную пошлину в сумме 11 104 руб.

В соответствии с подпунктом 1 пункта 1 статьи 333.21 НК РФ, исходя из предъявленных требований по делу подлежала уплате государственная пошлина в сумме 3000 руб., следовательно, государственная пошлина в сумме 8104 руб. является излишне уплаченной и в силу статьи 104 АПК РФ и подпункта 1 пункта 1 статьи 333.40 Налогового кодекса Российской Федерации подлежит возврату диспансеру из федерального бюджета.

В соответствии с положениями статьи 110 АПК РФ расходы по уплате государственной пошлины в общей сумме 3000 руб., перечисленной диспансером в бюджет, подлежат взысканию с ответчика в пользу заявителя. 

Руководствуясь статьями 104, 110, 167 – 170, 176, 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Вологодской области

р е ш и л:

признать не соответствующими Федеральному закону от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» и недействительными решение  государственного учреждения Территориального фонда обязательного медицинского страхования по Вологодской области от 14.07.2023 № 149 в части требования уплатить в бюджет территориального фонда штраф в размере 38 321  руб. 67 коп.

В удовлетворении остальной части заявленных требований отказать. 

Государственному учреждению Территориальному Фонду обязательного медицинского страхования Вологодской области устранить допущенные нарушения прав и законных интересов бюджетного учреждения здравоохранения Вологодской области «Вологодский областной онкологический диспансер».

Взыскать с государственного учреждения Территориального Фонда обязательного медицинского страхования Вологодской области в пользу бюджетного учреждения здравоохранения Вологодской области «Вологодский областной онкологический диспансер» расходы по уплате государственной пошлины в сумме 3000 руб.

Возвратить бюджетному учреждению здравоохранения Вологодской области «Вологодский областной онкологический диспансер» государственную пошлину в сумме 8104 руб., излишне уплаченную по платежному поручению от 20.09.2023 № 4480.

В части признания недействительным решения государственного учреждения Территориального Фонда обязательного медицинского страхования Вологодской области решение суда подлежит немедленному исполнению.

Решение может быть обжаловано в Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд в течение месяца после его принятия.

Судья          Н.В. Савенкова