ТРЕТИЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

 

П О С Т А Н О В Л Е Н И Е

Дело №

А33-11114/2022

г. Красноярск

05 декабря 2022 года

Резолютивная часть постановления объявлена «29» ноября 2022 года.

Полный текст постановления изготовлен «05» декабря 2022 года.

 

Третий арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего судьи Барыкина М.Ю.,

судей: Бабенко А.Н., Юдина Д.В.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1,

при участии в судебном заседании:

от краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Красноярский краевой клинический онкологический диспансер имени А.И. Крыжановского»: Бутан Н.В., представитель по доверенности от 30.12.2021 № 07-ЮР-2022, паспорт, диплом, свидетельство о заключении брака от 07.10.2010; ФИО2, представитель по доверенности от 21.11.2021 № 37-ЮР-2022, паспорт;

от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Красноярского края: ФИО3, представитель по доверенности от 10.01.2022 № 8, паспорт, диплом, свидетельство о заключении брака от 30.12.2009; ФИО4, представитель по доверенности от 30.06.2022 № 151, паспорт,

рассмотрев в судебном заседании апелляционную жалобу краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Красноярский краевой клинический онкологический диспансер имени А.И. Крыжановского» на решение Арбитражного суда Красноярского края от 15.09.2022 по делу № А33-11114/2022, 

 

установил:

краевое государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Красноярский краевой клинический онкологический диспансер имени А.И. Крыжановского» (далее также – заявитель, учреждение) обратилось в Арбитражный суд Красноярского края в рамках дела № А33-11114/2022 с требованиями к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Красноярского края (далее также – фонд) о признании недействительным решения б/н от 17.02.2022 по результатам реэкспертизы.

В рамках дела № А33-14467/2022 учреждение обратилось в Арбитражный суд Красноярского края с требованиями к фонду о признании недействительным решения б/н от 25.03.2022 по результатам реэкспертизы.

Определением Арбитражного суда Красноярского края от 18.07.2022 по делу № А33-14467/2022 дела № А33-11114/2022 и № А33-14467/2022 были объединены в одно производство для их совместного рассмотрения в рамках дела № А33-11114/2022.

Определением Арбитражного суда Красноярского края от 01.07.2022 к участию в деле № А33-11114/2022 в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено общество с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания РЕСО-Мед» (далее также – третье лицо, страховая медицинская организация).

Решением суда от 15.09.2022 в удовлетворении требований отказано.

Не согласившись с судебным актом, заявитель обратился в Третий арбитражный апелляционный суд с апелляционной жалобой, в которой просит решение суда первой инстанции отменить и принять по делу новый судебный акт.

В обоснование апелляционной жалобы учреждение ссылается на необоснованность выводов суда первой инстанции о наличии в действиях учреждения нарушений по коду 3.4, так как лекарственная терапия продолжалась после выписки из дневного стационара и фондом не доказано отсутствия клинического эффекта от лечения. Лечение в дневном стационаре в рассматриваемых случаях не предполагало другого лечения, кроме приема  лекарственного препарата пациентами. У пациентов также не имелось иной возможности пройти курс лекарственной терапии, поскольку через аптечную сеть получить лекарства было невозможно. Учреждением также обращено внимание на наличие множества жалоб и обращений, связанных с возложением на пациентов обязанности ежедневно ездить в учреждение исключительно для получения спорного лекарства. Кроме того, учреждение считает, что суд первой инстанции нарушил нормы процессуального права, поскольку не дал оценку основополагающему доводу заявителя по существу спора.

Фонд представил в материалы дела отзыв на апелляционную жалобу, указав, что просит решение суда первой инстанции оставить без изменения, а апелляционную жалобу учреждения – без удовлетворения.

Протокольным определением от 22.11.2022 судом апелляционной инстанции на основании статьи 163 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации был объявлен перерыв в судебном заседании до 29.11.2022.

Третье лицо, надлежащим образом извещенное о времени и месте рассмотрения апелляционной жалобы в соответствии с требованиями статей 121 и 123 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (посредством размещения текста определения о принятии апелляционной жалобы к производству и публичного извещения о времени и месте рассмотрения апелляционной жалобы в Картотеке арбитражных дел на официальном сайте федеральных арбитражных судов Российской Федерации в сети «Интернет» http://kad.arbitr.ru), явку в судебное заседание не обеспечило. В соответствии с частью 3 статьи 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации апелляционная жалоба рассмотрена в отсутствие третьего лица.

В ходе судебного разбирательства представители заявителя изложили доводы апелляционной жалобы, просили апелляционную жалобу удовлетворить. Представители фонда изложили возражения на апелляционную жалобу, просили оставить решение суда первой инстанции без изменения, а апелляционную жалобу – без удовлетворения.

Третий арбитражный апелляционный суд, рассмотрев дело в порядке главы 34 АПК РФ, оценив доводы, приведенные в апелляционной жалобе, изучив материалы дела, проверив правильность применения норм процессуального и материального права, установил следующие обстоятельства и пришел к следующим выводам.

Как следует из материалов дела, 18.01.2021 учреждением (организацией), фондом и страховой медицинской организацией был заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 2021/059 (далее также – договор), согласно пункту 1.1 которого организация обязуется с даты вступления в силу настоящего договора и до 31 декабря текущего года (включительно) оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и объемами предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, указанными в пункте 2 договора, в случае если медицинская помощь оказывается в пределах территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить оказанную застрахованному в страховой медицинской организации лицу указанную медицинскую помощь в соответствии с настоящим договором.

В соответствии с пунктом 8.1 договора организация обязуется обеспечить оказание медицинской помощи по территориальной программе в соответствии с установленными законодательством Российской Федерации требованиями к ее оказанию, в пределах распределенных организации комиссией, указанной в части 9 статьи 36 Федерального закона, объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, в рамках работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, указанных в лицензии на осуществление медицинской деятельности организации.

Постановлением Правительства Красноярского края от 29.12.2020 № 943-п утверждена Территориальная программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Красноярском крае на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов (далее также – Территориальная программа).

В соответствии с разделами 3 и 5 Территориальной программы гражданин имеет право на бесплатное получение медицинской помощи по видам, формам и условиям ее оказания в соответствии с разделом 2 Территориальной программы при заболеваниях и состояниях, указанных в настоящем разделе (в раздел включены – новообразования). За счет средств обязательного медицинского страхования в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, в том числе за счет межбюджетных трансфертов из федерального бюджета, предоставляемых бюджету Федерального фонда обязательного медицинского страхования, осуществляется финансовое обеспечение оказания медицинской помощи больным онкологическими заболеваниями в соответствии с клиническими рекомендациями (протоколами лечения).

28.12.2020 заключено тарифное соглашение системы обязательного медицинского страхования Красноярского края на 2021 год (далее также - Тарифное соглашение), с последующими дополнениями и изменениями, которым, в числе прочего, установлены тарифы на оплату медицинской помощи в стационарных условиях и в условиях дневных стационаров (приложение № 27 (3.4) к тарифному соглашению), а также перечень схем лекарственной терапии для оплаты медицинской помощи при противоопухолевой лекарственной терапии злокачественных новообразований (кроме лимфоидной и кроветворной тканей) (приложение № 39 (3.4) к Тарифному соглашению).

30.12.2011 между фондом и страховой медицинской организацией был заключен договор № 1 о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (в редакции дополнительных соглашений от 09.01.2019 и от 30.04.2020), согласно пунктам 1.1 и 2.1 которого территориальный фонд принимает на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств. Страховая медицинская организация направляет целевые средства на оплату медицинской помощи по договорам на оказание и оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, в рамках объемов медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальных программ обязательного медицинского страхования, созданной в субъекте Российской Федерации, по согласованным тарифам с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Согласно пункту 2.23 договора от 30.12.2011 № 1 страхования медицинская организация обязуется осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинских организациях, с которыми страховой медицинской организацией заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с порядком, утвержденным приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 28.01.2011 № 19614), и предоставить в территориальный фонд отчет о результатах контроля.

Третьим лицом было организовано проведение внеплановых экспертиз качества медицинской помощи, оказываемой учреждением, по 29 случаям оказания медицинской помощи застрахованным лицам в условиях круглосуточного стационара, дневного стационара, отобранных по результатам медико-экономической экспертизы.

По окончанию проведения внеплановых экспертиз качества медицинской помощи страховой медицинской организацией были составлены акты экспертизы качества медицинской помощи, из которых следует, что по всем случаям оказания медицинской помощи выявлены нарушения по коду дефекта 3.4 «Преждевременное с клинической точки зрения прекращение оказания медицинской помощи при отсутствии клинического эффекта (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства в установленных законодательством Российской Федерации случаях)», а также применены санкции в виде неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи и начислен штраф за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

Данные экспертные заключения по результатам внеплановых экспертиз качества медицинской помощи, полученные учреждением с письмом третьего лица  от 29.10.2021 № 11318, подписаны учреждением с разногласиями и возвращены. Письмом № 12738 от 30.11.2021 страховая медицинская организация уведомила заявителя о рассмотрении разногласий и признании их необоснованными.

Заявитель не согласился с результатами рассмотрения разногласий и направил в адрес фонда претензию от 17.12.2021 № 3256, в соответствии с которой заявитель не согласен с экспертными заключениями третьего лица.

Приказом от 31.01.2022 № 06.3-01.1-04-41 была организована повторная экспертиза качества медицинской помощи (реэкспертиза) в рамках рассмотрения претензии заявителя по 29 случаям оказания медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара, дневного стационара от 17.12.2021 № 3256, по результатам которой 07.02.2022 составлено заключение о результатах повторной экспертизы качества медицинской помощи № 259.

Согласно результатам повторной экспертизы качества медицинской помощи по 29 случаям (100,0 %) экспертное заключение страховой медицинской организации совпало с экспертным заключением специалистов фонда.

Решением фонда от 07.02.2022 претензия заявителя оставлена без удовлетворения.

Также третьим лицом организовано проведение внеплановых экспертиз качества медицинской помощи, оказываемой учреждением, по 59 случаям оказания медицинской помощи застрахованным лицам в условиях круглосуточного стационара, дневного стационара, отобранных по результатам медико-экономической экспертизы.

По окончанию проведения внеплановых экспертиз качества медицинской помощи были составлены акты экспертизы качества медицинской помощи, из содержания которых следует, что по всем случаям оказания медицинской помощи выявлены нарушения по коду дефекта 3.4 «Преждевременное с клинической точки зрения прекращение оказания медицинской помощи при отсутствии клинического эффекта (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства в установленных законодательством Российской Федерации случаях)», а также в отношении организации применены санкции в виде неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, начислен штраф за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

Данные экспертные заключения по результатам внеплановых экспертиз качества медицинской помощи, полученные учреждением с письмами третьего лица от 19.11.2021 № 12212 и от 16.12.2021 № 13572, подписаны с разногласиями и возвращены третьему лицу. Письмами от 11.01.2022 № 92 и от 19.01.2022 № 508 третье лицо уведомило заявителя о рассмотрении разногласий и признании их необоснованными.

Заявитель не согласился с результатами рассмотрения разногласий и направил в фонд претензию от 21.02.2022 № 439, в соответствии с которой заявитель не согласен с экспертными заключениями третьего лица.

Приказом от 17.03.2022 № 06.3-01.1-04-137 организована повторная экспертиза качества медицинской помощи (реэкспертиза) в рамках рассмотрения претензии заявителя по 59 случаям оказания медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара, дневного стационара от 21.02.2022 № 439, по результатам которой 25.03.2022 составлено заключение о результатах повторной экспертизы качества медицинской помощи № 439.

Согласно результатам повторной экспертизы качества медицинской помощи по 59 случаям (100,0 %) экспертное заключение страховой медицинской организации совпало с экспертным заключением специалистов фонда.

Решением фонда от 25.03.2022 претензия заявителя оставлена без удовлетворения.

Не согласившись с решениями фонда от 07.02.2022 и от 25.03.2022 по результатам реэкспертизы, учреждение обратилось в арбитражный суд с заявлениями о признании указанных решений недействительными.

Проверив в пределах, установленных статьей 268 АПК РФ, соответствие выводов, содержащихся в обжалуемом судебном акте, имеющимся в материалах настоящего дела доказательствам, правильность применения арбитражным судом первой инстанции норм материального права и соблюдения норм процессуального права, суд апелляционной инстанции приходит к выводу о необходимости отмены обжалуемого решения.

В соответствии с частью 4 статьи 200 АПК РФ при рассмотрении дел об оспаривании ненормативных правовых актов, решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц арбитражный суд в судебном заседании осуществляет проверку оспариваемого акта или его отдельных положений, оспариваемых решений и действий (бездействия) и устанавливает их соответствие закону или иному нормативному правовому акту, устанавливает наличие полномочий у органа или лица, которые приняли оспариваемый акт, решение или совершили оспариваемые действия (бездействие), а также устанавливает, нарушают ли оспариваемый акт, решение и действия (бездействие) права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

На основании части 5 статьи 200 АПК РФ обязанность доказывания соответствия оспариваемого ненормативного правового акта закону или иному нормативному правовому акту, законности принятия оспариваемого решения, совершения оспариваемых действий (бездействия), наличия у органа или лица надлежащих полномочий на принятие оспариваемого акта, решения, совершение оспариваемых действий (бездействия), а также обстоятельств, послуживших основанием для принятия оспариваемого акта, решения, совершения оспариваемых действий (бездействия), возлагается на орган или лицо, которые приняли акт, решение или совершили действия (бездействие).

Из системного толкования приведенных правовых норм, а также части 1 статьи 198 АПК РФ и статьи 201 АПК РФ следует, что для признания недействительным ненормативного правового акта необходимо наличие одновременно двух условий: несоответствие оспариваемого акта закону или иному нормативному правовому акту и нарушение актом прав и законных интересов заявителя в сфере предпринимательской деятельности и иной экономической деятельности.

Суд первой инстанции, отказывая в удовлетворении требований, исходил из того, что оспариваемые решения фонда от 07.02.2022 и от 25.03.2022 соответствуют закону и не нарушают прав и законных интересов заявителя.

Суд апелляционной инстанции не может согласиться с указанными выводами суда первой инстанции по следующим основаниям.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, регулируются нормами Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

В силу пункта 12 части 7 статьи 34 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее также – Федеральный закон № 326-ФЗ) территориальный фонд осуществляет полномочия страховщика, в том числе осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии.

В соответствии с частью 11 и частью 12 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ территориальный фонд в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями. По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи Федеральный фонд, территориальный фонд и (или) страховая медицинская организация в порядке установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, информируют застрахованных лиц о выявленных нарушениях при оказании им медицинской помощи в соответствии с программами обязательного медицинского страхования.

Согласно части 1 статьи 42 Федерального закона № 326-ФЗ медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд.

В соответствии с частью 3 и частью 4 статьи 42 Федерального закона № 326-ФЗ территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи. Повторные медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда.

На основании части 5 статьи 42 Федерального закона № 326-ФЗ при несогласии медицинской организации с заключением Федерального фонда или с решением или заключением территориального фонда она вправе обжаловать это заключение или решение в судебном порядке.

Порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения утверждены Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2021 № 231н (далее также – Порядок), согласно пункту 27 которого экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и медицинской реабилитации, степени достижения запланированного результата.

Согласно пунктам 82, 84, 85 Порядка в соответствии со статьей 42 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» медицинская организация имеет право обжаловать заключение страховой медицинской организации по результатам контроля в течение пятнадцати рабочих дней со дня получения заключений страховой медицинской организации путем направления в территориальный фонд письменной претензии. Решение территориального фонда о признании обоснованными доводов медицинской организации, изложенных в претензии, доведенное до страховой медицинской организации в сроки, установленные пунктом 53 настоящего Порядка, является основанием для отмены (изменения) решения о неоплате, неполной оплате медицинской помощи и/или об уплате медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по результатам первичной медико-экономической экспертизы и/или экспертизы качества медицинской помощи. Изменение финансирования по результатам рассмотрения спорных случаев проводится страховой медицинской организацией в период окончательного расчета с медицинской организацией за отчетный период. При несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке.

В приложении № 1 к Порядку приведен перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи). В указанный перечень включено нарушение под кодом 3.4 «Преждевременное с клинической точки зрения прекращение оказания медицинской помощи при отсутствии клинического эффекта (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства в установленных законодательством Российской Федерации случаях).».

Согласно материалам дела и пояснениям лиц, участвующих в деле, разногласия сторон возникли по поводу реализованной учреждением в спорных 88 случаях схемы противоопухолевой лекарственной терапии злокачественных новообразований.

Из материалов дела следует, что согласно схеме лекарственной терапии для оплаты медицинской помощи при противоопухолевой лекарственной терапии злокачественных новообразований (кроме лимфоидной и кроветворной тканей) (приложение № 39 (3.4) к Тарифному соглашению) в отношении лекарств, использованных заявителем, количество дней введения предусмотрено в тарифе от 14 до 30 дней. Вместе с тем, в актах экспертизы качества медицинской помощи по спорным 88 случаям болезни длительность пребывания пациентов в дневном стационаре значится от 1 до 6 календарных дней.

В соответствии с пояснениями представителей фонда и отзыву на апелляционную жалобу фонд считает, что прием спорных лекарственных препаратов пациентами должен был производиться только в условиях дневного стационара учреждения, то есть пациенты должны ежедневно прибывать в дневной стационар учреждения для получения препарата, на протяжении всего срока от 14 до 30 дней в зависимости от наименования лекарства, а не принимать спорные лекарственные препараты после выписки из дневного стационара в домашних условиях. Выписка из дневного стационара учреждения раньше истечения указанного срока, с выдачей лекарств для приема в домашних условиях, свидетельствует о наличии нарушений с кодом 3.4 приложения № 1 к Порядку.

Вместе с тем, согласно приложению № 1 к Порядку «код 3.4» предусматривает нарушение в виде преждевременного с клинической точки зрения прекращения оказания медицинской помощи при отсутствии клинического эффекта.

Как следует из части 5 статьи 200 АПК РФ обязанность доказывания соответствия оспариваемого ненормативного правового акта закону или иному нормативному правовому акту, законности принятия оспариваемого решения, а также обстоятельств, послуживших основанием для принятия оспариваемого акта, решения, возлагается на орган или лицо, которые приняли акт, решение.

На основании пункта 3 статьи 2 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» медицинская помощь - это комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг.

В силу пункта 4 статьи 2 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» медицинская услуга - это медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение.

При этом согласно части 3 статьи 32 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» медицинская помощь может оказываться в следующих условиях: 1) вне медицинской организации (по месту вызова бригады скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, а также в транспортном средстве при медицинской эвакуации); 2) амбулаторно (в условиях, не предусматривающих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения), в том числе на дому при вызове медицинского работника; 3) в дневном стационаре (в условиях, предусматривающих медицинское наблюдение и лечение в дневное время, но не требующих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения); 4) стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение).

В соответствии с пунктом 3 Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «онкология», утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15.11.2012 № 915н, медицинская помощь оказывается в следующих условиях: амбулаторно; в дневном стационаре; стационарно.

Таким образом, законом прямо предусмотрена возможность оказания медицинской помощи не только в условиях стационара или дневного стационара, но и вне медицинской организации, в том числе амбулаторно.

Согласно пояснениям заявителя в спорных случаях выписка пациентов из дневного стационара сопровождалась выдачей пациентам на руки лекарственного препарата для его приема в домашних условиях и указанием пациентам рекомендаций по разовой дозе, по кратности и продолжительности приема препарата, по дате следующей госпитализации с учетом количества лекарственного препарата, выданного на руки.

Пояснения заявителя подтверждаются материалами дела, в том числе выписными эпикризами и пояснительной запиской к заключению о результатах повторной экспертизы качества медицинской помощи от 07.02.2022 № 259 и от 25.03.2022 № 275, и не оспорены ни фондом, ни третьим лицом (статьи 65 и 70 АПК РФ).

При этом из материалов дела и пояснений лиц, участвующих в деле, не следует, что прохождение курса противоопухолевой лекарственной терапии в дневном стационаре предполагало иное лечение, помимо приема лекарственных препаратов.

Ссылки фонда на отсутствие наблюдения при приеме лекарственных препаратов вне дневного стационара отклоняются, поскольку отсутствие наблюдения в дневном стационаре не подтверждает прекращения оказания медицинской помощи в виде курса противоопухолевой лекарственной терапии. Медицинская помощь – это комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг, под которыми понимается медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение. Кроме того, как следует из части 3 статьи 32 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», лечение и наблюдение не являются равнозначными понятиями. В силу пункта 8 статьи 2 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» лечение – это комплекс медицинских вмешательств, выполняемых по назначению медицинского работника, целью которых является устранение или облегчение проявлений заболевания или заболеваний либо состояний пациента, восстановление или улучшение его здоровья, трудоспособности и качества жизни.

Указанные обстоятельства подтверждают доводы заявителя о том, что выписка пациентов из дневного стационара, с выдачей лекарств для приема в домашних условиях, не свидетельствует о прекращении медицинской помощи пациентам.

Апелляционный суд также отмечает необоснованность доводов фонда о наличие у пациентов возможности пройти лекарственную терапию в амбулаторных условиях путем получения лекарственных препаратов за счет краевого бюджета по бесплатным рецептам, поскольку согласно пункту 5.1 Тарифного соглашения финансовое обеспечение оказания медицинской помощи больным онкологическими заболеваниями в соответствии с клиническими рекомендациями (протоколами лечения) осуществляется за счет средств обязательного медицинского страхования.

Согласно материалам дела (письма № 1557 от 24.06.2021 и № 1031 от 26.04.2021), законам о краевом бюджете Красноярского края в краевом бюджете на спорный период не было запланировано расходов на обеспечение онкологических пациентов препаратами химиотерапии. В соответствии с пояснениями заявителя получить спорные лекарственные препараты через аптечную сеть по бесплатным рецептам пациенты не могли (в материалы дела доказательств наличия указанной возможности не представлено). Из материалов дела следует, что в соответствии с пунктом 3.8 протокола совместного заседания Президиума Правительства Красноярского края № 18зп от 22.11.2021 правительству края поручено проработать вопрос выделения, начиная с 2022 года, дополнительных средств на льготное лекарственное обеспечение пациентов, страдающих онкологическими заболеваниями.

Следует также отметить, что согласно пояснениям самого фонда в соответствии с клиническими рекомендациями по лечению разных новообразований, утвержденными Министерством здравоохранения Российской Федерации (например – клинические рекомендации «Рак молочной железы», клинические рекомендации «Рак желудка», клинические рекомендации «Рак прямой кишки», и т.д.) наличие показаний к специализированному противоопухолевому лечению, в том числе лекарственной терапии, требующей наблюдения в условиях круглосуточного или дневного стационара, является показанием для госпитализации в медицинскую организацию в плановой форме.

Таким образом, факт полного прекращения медицинской помощи не доказан.

Более того, ни фондом, ни страховой медицинской организацией в материалы дела не представлено доказательств, позволяющих установить то, на основании каких фактов и исследований фонд по итогам спорных реэкспертиз пришли к выводу об отсутствие клинического эффекта от противоопухолевого лечения.

Доводы фонда о том, что выписка из дневного стационара и вызванное выпиской отсутствие ежедневного наблюдения свидетельствуют об отсутствие эффекта от лечения, не позволяют оценить положительный или отрицательный эффект, отклоняются, так как из пояснений заявителя (пояснения не опровергнуты) усматривается, что в соответствии с основными документами, которыми руководствуются медицинские учреждении при назначении и проведении противоопухолевой лекарственной терапии, а именно согласно находящимся в публичном доступе в сети «Интернет» общим принципам терапии – злокачественные опухоли (версия 2021) и практическим рекомендациям по общим принципам проведения противоопухолевой лекарственной терапии, 2021 (том 11) -плановая оценка эффективности химеотерапии выполняется каждые 6-12 недель (в зависимости от вида опухоли и задач терапии), эндокринной и иммунотерапии каждые 8-16 недель, внеплановая оценка проводится по показаниям, в частности при подозрении на прогрессирование болезни. Интервал в оценке эффективности лечения при проведении адъювантной терапии раннего рака молочной железы может достигать 6 месяцев в связи с низким риском развития рецидива. Стандарт этого лечения рассчитан на 14-21-28-30 дней приема препарата, то есть максимум на 4 недели.

Из указанных положений следует, что оценка эффективности лечения проводится по истечении значительных промежутков времени. Лекарственные препараты обладают накопительным, а не моментальным эффектом. Вместе с тем, материалы дела о факте проведения такой оценки эффективности лечения не свидетельствуют.

В материалы дела фондом представлена пояснительная записка к заключению о результатах повторной экспертизы качества медицинской помощи от 07.02.2022 № 259 и от 25.03.2022 № 275, согласно которой код нарушения 3.4 указан в случаях, когда пациент поступал в отделение дневного стационара, ему выдавались таблетированные препараты на весь цикл химиотерапии 28-30 дней, затем он отпускался домой. Одновременно с этим в указанной пояснительной записке прямо указано, что оценить качество медицинской помощи на протяжении всего цикла химиотерапии эксперт не может.

Фонд не обосновал то, каким образом прием лекарственного препарата в домашних условиях, а не в условиях дневного стационара, повлиял на клинический эффект от противоопухолевой лекарственной терапии. Доказательств того, что указанные действия учреждения повлияли на сам факт приема пациентами лекарственного препарата, в материалы дела фондом не представлено (статья 65 АПК РФ).

Следовательно, отсутствие клинического эффекта не подтверждено.

Заявителем в материалы дела представлены обращения к учреждению от центра социально-психологической реабилитации онкологических больных и лиц групп риска, ассоциации онкологических пациентов и прокуратуры, из которых следует, что пациенты из-за своего состояния не могут ежедневно ездить для получения лекарства.

При таких обстоятельствах, апелляционный суд приходит к выводу о том, что фонд неправомерно вменил заявителю нарушения по спорному коду 3.4, что, в свою очередь, свидетельствует о неправомерности решений по результатам реэкспертизы.

Апелляционный суд также считает нужным отметить, что в силу пункта 20 Обзора судебной практики Верховного Суда Российской Федерации №5 (2017), утвержденного Президиумом Верховного Суда Российской Федерации от 27.12.2017, выводы судебных актов по существу рассмотренного спора должны основываться на анализе доказательств, представленных сторонами, и содержать, в том числе, мотивы, по которым отвергнуты доказательства, а также отклонены доводы лиц, участвующих в деле (пункт 4 статьи 15, статья 71, подпункты 2 и 4 статьи 169, пункт 2 статьи 271 АПК РФ).

В ходе рассмотрения дела заявителем в качестве основного довода указывалось на необоснованное применение фондом кода 3.4 при классификации нарушений (аналогично доводам апелляционной жалобы). Вместе с тем, в обжалуемом решении оценка указанным доводам не дана. Суд первой инстанции лишь формально сослался на то, что иные доводы заявителя основаны на неправильном толковании норм законодательства. Следовательно, требования пункта 2 части 4 статьи 170 АПК РФ судом не соблюдены.

Доводы фонда о том, что первоначальная экспертиза и повторная экспертиза были проведены двумя разными экспертами и поэтому нет оснований не доверять результатам реэкспертизы, а также доводы фонда о том, что законодатель не предусмотрел выдачу «на руки» лекарственных препаратов на срок приема более 5 дней при выписке из стационара,

отклоняются, поскольку указанные доводы в силу ранее изложенного не свидетельствуют о совершении заявителем нарушений по коду дефекта 3.4.

Доводы фонда не подтверждают обоснованность оспариваемых решений, так как они не свидетельствуют о преждевременном с клинической точки зрения прекращении оказания медицинской помощи при отсутствии клинического эффекта.

Приведенные в апелляционной жалобе ссылки на судебные акты по делу № А17-5154/2021 апелляционным судом отклоняются, поскольку судебные акты не являются для настоящего дела преюдициальными.

На основании части 1 статьи 270 АПК РФ основаниями для изменения или отмены решения арбитражного суда первой инстанции являются: 1) неполное выяснение обстоятельств, имеющих значение для дела; 2) недоказанность имеющих значение для дела обстоятельств, которые суд считал установленными; 3) несоответствие выводов, изложенных в решении, обстоятельствам дела; 4) нарушение или неправильное применение норм материального права или норм процессуального права.

Таким образом, решение суда первой инстанции подлежит отмене в соответствии с пунктом 4 части 1 статьи 270 АПК РФ с принятием нового судебного акта о признании решений от 07.02.2022 и от 25.03.2022 по результатам реэкспертизы недействительными, в связи с несоответствием требованиям Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», и об обязании фонда устранить допущенные нарушения прав и законных интересов учреждения.

Нарушений норм процессуального права, являющихся в силу части 4 статьи 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации безусловным основанием для отмены обжалуемого судебного акта, не установлено.

Расходы заявителя по оплате государственной пошлины за рассмотрение заявления и апелляционной жалобы относятся на фонд в соответствии с частью 1 статьи 110 АПК РФ с учетом удовлетворения заявленных требований и возвращения заявителю излишне уплаченной при обращении с апелляционной жалобой государственной пошлины.

Руководствуясь статьями 268, 269, 270, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Третий арбитражный апелляционный суд 

 

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Красноярского края от 15.09.2022 по делу № А33-11114/2022 отменить. Принять по делу новый судебный акт.

Заявленные требования удовлетворить.

Признать недействительными, как несоответствующие Федеральному закону от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»,  решения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Красноярского края от 07.02.2022 и от 25.03.2022 по результатам реэкспертизы.

Обязать Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Красноярского края устранить допущенные нарушения прав и законных интересов краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Красноярский краевой клинический онкологический диспансер имени А.И. Крыжановского».

Взыскать с Территориального фонда обязательного медицинского страхования Красноярского края в пользу краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Красноярский краевой клинический онкологический диспансер имени А.И. Крыжановского» 7 500 руб. государственной пошлины за рассмотрение заявления и апелляционной жалобы.

Возвратить государственному бюджетному учреждению здравоохранения «Красноярский краевой клинический онкологический диспансер имени А.И. Крыжановского» из федерального бюджета 1 500 руб. излишне уплаченной по платежному поручению от 29.09.2022 № 1416461 государственной пошлины.

Настоящее постановление вступает в законную силу с момента его принятия и может быть обжаловано в течение двух месяцев в Арбитражный суд Восточно-Сибирского округа через арбитражный суд, принявший решение.

 

Председательствующий

 

М.Ю. Барыкин

Судьи:

 

А.Н. Бабенко

 

Д.В. Юдин