АРБИТРАЖНЫЙ СУД СМОЛЕНСКОЙ ОБЛАСТИ

улица Большая Советская, д. 30/11, г. Смоленск, 214001

http:// www.smolensk.arbitr.ru; e-mail: info@smolensk.arbitr.ru

тел.8(4812)24-47-71; 24-47-72; факс 8(4812)61-04-16

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

РЕШЕНИЕ

город Смоленск

09.09.2020                                                                      Дело № А62-2894/2020

Резолютивная часть решения объявлена 02.09.2020

Решение в полном объеме изготовлено 09.09.2020

Арбитражный суд Смоленской области в составе судьи                     Соловьевой А.В. 

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1,

рассмотрев в судебном заседании дело по исковому заявлению

общества с ограниченной ответственностью лечебно-профилактического медицинского учреждения «Пульсфарма» (ОГРН 

<

***>;                      ИНН 

<

***>)

к акционерному обществу «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД»                                (ОГРН 

<

***>; ИНН 

<

***>)

третьи лица, не заявляющие самостоятельных требований относительно предмета спора: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Смоленской области (ОГРН 

<

***>; ИНН 

<

***>); 

Департамент Смоленской области по здравоохранению  (ОГРН 1026701426069; ИНН 

<

***>)

о взыскании задолженности по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, неустойки 

при участии в судебном заседании:

от истца: ФИО2, представитель по доверенности от 06.08 2018, диплом; ФИО3, директор, паспорт,

от иных лиц, участвующих в деле: не явились, извещены надлежащим образом,

У С Т А Н О В И Л:

общество с ограниченной ответственностью лечебно-профилактическое межрайонное учреждение «Пульсфарма»   (далее по тексту – истец, ООО ЛПМУ «Пульсфарма») обратилось в суд с исковым заявлением к акционерному обществу «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД» (далее по тексту – ответчик, АО «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД») о взыскании задолженности по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.01.2019 № 77-ОМС за май, август, декабрь 2019 г. в размере 40 842, 64 рублей,  пени, начисленной на указанную сумму задолженности за период с 25.06.2019 по 02.09.2020,  в размере 2 883, 66 рублей, пени, начисленной на задолженность, взысканную по решению Арбитражного суда Смоленской области от 20.05.2019 по делу № А62-2171/2019, принятому путем подписания резолютивной части судебного акта (мотивированный текст решения от 13.06.2019), за период с 16.03.2019 по 07.06.2019 в сумме 491, 25 рублей (с учетом заявления об уточнении исковых требований вх. от 01.09.2020). 

Уточнение исковых требований в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации принято судом, поскольку оно не противоречит законам и иным нормативным правовым актам и не нарушает права и законные интересы других лиц.

К участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечены Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Смоленской области, Департамент Смоленской области по здравоохранению.

В обоснование требований истец ссылался на ненадлежащее исполнение ответчиком обязательств по оплате медицинских услуг, оказанных лицам, застрахованным в рамках обязательного медицинского страхования, предъявленных к оплате страховой медицинской организации.    

Ответчик в отзыве на исковое заявление указал, что им исполнены обязательства перед истцом в полном объеме в соответствии с договором и действующим законодательством в пределах объемов медицинской помощи, установленных Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, по согласованным тарифам. При проведении контроля АО «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД» выявлены нарушения в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов и применен код дефекта 5.4.2, поскольку у истца отсутствует прикрепленное население, в связи с чем объемы по терапии в 2019 и 2020 гг. медицинской организации выделены не были, следовательно, тарифы для истца на данные услуги не утверждены.  АО «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД» в отзыве на иск также ссылалось на отсутствие оснований для взыскания неустойки, завышенный размер судебных издержек. 

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Смоленской области, не согласившись с требованиями истца, ссылался на правомерность отказа в оплате медицинской помощи, оказанной медицинской организацией застрахованным лицам сверх установленных  объемов предоставления медицинской помощи, а также указал, что ООО ЛПМУ «Пульсфарма», оказывая амбулаторно-поликлиническую медицинскую помощь  на территории Ярцевского района Смоленской области, не имеет прикрепленного населения, в связи с чем объемы медицинской помощи по специальности «терапия» обществу не выделялись. 

Департамент Смоленской области по здравоохранению в отзыве на исковое заявление указал, что действия ответчика по отказу в оплате истцу оказанных медицинских услуг являются правомерными, считает, что истец недобросовестно исполняет возложенные законом обязательства, принятые на себя при подаче уведомления о включении в систему ОМС.

В судебном заседании представители истца поддержали заявленные исковые требования в полном объеме.

Ответчик и третьи лица своих представителей для участия в судебное заседание не направили, дело в соответствии с частями 3,5 статьи 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации рассмотрено в  их отсутствие.

Исследовав и оценив по правилам статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации все имеющиеся в материалах дела доказательства, выслушав доводы истца, суд приходит к следующему.

Как следует из материалов дела, 01.01.2019  между истцом (медицинская организация) и ответчиком (страховая медицинская организация) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 77-ОМС (далее - договор), в соответствии с которым медицинская организация обязалась оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация оплачивать медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (пункт 1 договора).

Согласно пункту 4.1 договора страховая организация обязалась оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение № 1 к договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 15 числа каждого месяца включительно.  

Пунктом 4.3 договора определено, что страховая организация обязуется проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - порядок организации контроля), устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования (далее - Федеральный фонд) в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в организацию в сроки, определенные порядком организации контроля. 

В соответствии с пунктами 5.1, 5.2, 5.6 договора медицинская организация обязалась: обеспечить застрахованным лицам реализацию права на выбор медицинской организации и врача в соответствии с законодательством Российской Федерации; бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, перечень видов которой содержится в сведениях, предоставляемых в соответствии с пунктом 5.15 договора; ежемесячно в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным, представлять страховой медицинской организации реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам. 

Пунктами 9, 10  договора установлено, что договор вступает в силу с момента его подписания  и действует по 31 декабря 2019 года; действие договора продлевается на следующий календарный год, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении за тридцать дней до его окончания. 

В рамках исполнения указанного договора истцом в мае, августе, декабре 2019 года застрахованным лицам оказаны медицинские услуги.  

Истцом  ответчику выставлены счета от 04.06.2019 № 3-06, 01.09.2019            № 3-09, 30.12.2019 № 3-13 для оплаты оказанных услуг, при этом  ответчиком отказано в оплате на сумму 40 842, 64  рублей с указанием на включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи, не соответствующих утвержденным в тарифном соглашении (код дефекта 5.4.2).

В связи с неоплатой ответчиком вышеуказанных счетов в установленный пунктом 4.1 договора срок, истец в адрес ответчика направил претензию от 12.03.2020 с требованием погасить задолженность за период май, август, декабрь 2019 года, оплатить пени,  которая  оставлена страховой медицинской организацией без удовлетворения. 

Указанные обстоятельства явились основанием для обращения истца  с рассматриваемым исковым заявлением в суд. 

Согласно положениям статей 309, 310 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ) обязательства должны исполняться надлежащим образом, в соответствии с условиями обязательств и требованиями закона, иных правовых актов, односторонний отказ от исполнения обязательства не допускается. 

Спорные правоотношения сторон регулируются нормами гражданского законодательства (глава 39 ГК РФ) и нормами законодательства об обязательном медицинском страховании.

Согласно пункту 1 статьи 779 ГК РФ по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

В силу пункта 1 статьи 781 ГК РФ заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

В соответствии с пунктом 5 статьи 10 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» и статьи 4 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» застрахованному лицу гарантируется предоставление медицинской организацией бесплатной медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования (далее также - программы обязательного медицинского страхования).

Исходя из положений статей 37, 38, 39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном настоящим Федеральным законом порядке.

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (пункт 2 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»).

В соответствии с пунктом 6 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

За неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены указанным договором в соответствии со статьей 41 настоящего Федерального закона (пункт 8 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»).

Из материалов дела следует, что на основании уведомления об осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования от 14.08.2018 ООО ЛПМУ «Пульсфарма» включено в реестр медицинских организаций, осуществляющих в 2019 г. деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории Смоленской области. 

01.01.2019  между истцом (медицинская организация) и ответчиком (страховая медицинская организация) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 77-ОМС, в соответствии с которым медицинская организация обязалась оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация оплачивать медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 9 договора его действие распространяется на 2019 год.

Из материалов дела также следует, что 04.06.2019 ООО ЛМПУ «Пульсфарма» направило АО «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД» счет № 6 на оплату оказанных медицинских услуг в рамках системы ОМС за май 2019 г. на сумму 24 748, 19 рублей. Медицинской организацией предъявлены к оплате случаи оказания медицинской помощи по профилю «кардиология», «неврология», «терапия», «эндокринология» (амбулаторно и в условиях дневного стационара).

По результатам медико-экономического контроля, отраженным в акте от 06.06.2019 № 1450, страховой медицинской организацией приняты к оплате случаи по профилю «кардиология», «неврология», «эндокринология» (амбулаторный прием) на сумму 14 537, 53 рублей, отказано в оплате законченных случаев оказания медицинских услуг по профилю «терапия» (посещение врача-терапевта с иной целью) в сумме 223, 08 рублей и по профилю «эндокринология» (лечение заболевания в дневном стационаре терапевтического отделения) в сумме 9 987, 58 рублей. 

01.09.2019 ООО ЛМПУ «Пульсфарма» выставило ответчику счет № 3-09 на оплату оказанных медицинских услуг за август 2019 г. на сумму 23 362, 99 рублей, медицинской организацией также предъявлены к оплате случаи оказания медицинской помощи по профилю «кардиология», «неврология», «терапия», «эндокринология» (амбулаторно и в условиях дневного стационара).

Страховой медицинской организацией принято к оплате 13 152, 33 рублей, отказано в оплате законченных случаев оказания медицинских услуг по профилю «терапия» (посещение врача-терапевта с иной целью) в сумме 223, 08 рублей и по профилю «эндокринология» (лечение заболевания в дневном стационаре терапевтического отделения) в сумме 9 987, 58 рублей (табличная форма акта от 06.09.2019 № 2396).

За декабрь 2019 г. ООО ЛМПУ «Пульсфарма» выставлен счет от 30.12.2019 № 3-13 с предъявлением к оплате 27 535, 02 рублей. АО «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД» приняло к оплате 7 113, 70 рублей, отказав в оплате двух законченных случаев оказания медицинских услуг по профилю «терапия» (посещение врача-терапевта с иной целью) в сумме 446,16 рублей и по профилю «эндокринология» (лечение заболевания в дневном стационаре терапевтического отделения) в сумме 19 975, 16 рублей (табличная форма акта от 30.12.2019 № 13).

В актах медико-экономического контроля основанием отказа в оплате оказанной медицинской помощи застрахованным лицам страховой медицинской организацией указан код дефекта 5.4.2 – включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи по тарифам на оплату медицинской помощи, не соответствующим утвержденным в тарифном соглашении.  

В отзыве на исковое заявление АО «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД» пояснило, что причиной отклонения от оплаты предъявленных услуг явилось отсутствие у медицинской организации прикрепленного населения и не выделение ей в связи с этим объемов по терапии, что свидетельствует  об отсутствии утвержденных для истца тарифов на данные услуги.  

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Смоленской области в дополнении к отзыву от 20.08.2020 также выразил позицию о правомерности отказа истцу в оплате оказанных медицинских услуг в соответствии с пунктом 5.4.2 приложения № 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному приказом ФОМС от 28.02.2019 № 36.   

ООО ЛМПУ «Пульсфарма» не согласилось с позицией ответчика и фонда, ссылаясь на то, что медицинские организации, оказывающие услуги в системе ОМС и включенные в соответствующий реестр, обязаны бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования, предоставлять страховым медицинским организациям и территориальному фонду сведения о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи, необходимые для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Для обеспечения указанных гарантий законодательством предусмотрены нормы о том, что медицинские организации, включенные в реестр, не имеют права в течение года, в котором они осуществляют деятельность в сфере ОМС, выйти из числа медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС, а также отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (пункты 4,5 статьи 15 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»).          

В дополнительных пояснениях ООО ЛМПУ «Пульсфарма» ссылалось на правомерность оказания медицинской организацией услуг врачом-терапевтом в отсутствие прикрепленного населения, поскольку право пациента на выбор медицинской организации в системе ОМС не ограничивается территориально-участковым принципом, указало, что медицинская организация не имеет прикрепленного населения, следовательно, не имеет возможности сформировать терапевтический участок в соответствии с Приказом Минздравсоцразвития России от 15.05.2012 № 543н и Положением об организации деятельности врача-терапевта участкового, утв. приказом Минздравсоцразвития РФ от 07.12.2005 № 765 «Об организации деятельности врача-терапевта участкового». В то же время какого-либо запрета на прием пациентов по полису ОМС врачом-терапевтом медицинской организацией, не имеющей прикрепленного населения, законодательство не содержит, жители России имеют право на получение медицинской помощи по базовой программе ОМС на всей территории РФ, оказание медицинской помощи врачом-терапевтом, согласно позиции истца, не обусловлено прикреплением гражданина к какому-либо медицинскому учреждению.      

ООО ЛМПУ «Пульсфарма» также указало, что пациенты реализовали свое право на выбор врача, о чем подано соответствующее заявление, им оказана медицинская помощь в течение установленного предельного срока ожидания медицинской помощи, претензий по качеству оказанной помощи от пациентов не поступало, следовательно, медицинские услуги подлежат оплате за счет средств ОМС.  

Согласно части 2 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. 

В пункте 5 статьи 10 данного закона закреплено, что доступность и качество медицинской помощи обеспечиваются предоставлением медицинской организацией гарантированного объема медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Из части 1 статьи 11 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» следует, что отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются.

В соответствии с Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов, утвержденной Постановлением Правительства РФ от 10.12.2018 № 1506, в рамках Программы (за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации) бесплатно предоставляются первичная медико-санитарная помощь, в том числе первичная доврачебная, первичная врачебная и первичная специализированная.

Первичная медико-санитарная помощь является основой системы оказания медицинской помощи и включает в себя мероприятия по профилактике, диагностике, лечению заболеваний и состояний, медицинской реабилитации, наблюдению за течением беременности, формированию здорового образа жизни и санитарно-гигиеническому просвещению населения.

Первичная медико-санитарная помощь оказывается бесплатно в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара, в плановой и неотложной формах (раздел II Программы).

Согласно разделу III Программы  гражданин имеет право на бесплатное получение медицинской помощи по видам, формам и условиям ее оказания в соответствии с разделом II Программы, в том числе при болезни эндокринной системы. 

В соответствии с Постановлением Правительства Российской Федерации от 10.12.2018 № 1506 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов» постановлением Администрации Смоленской области  от 29.12.2018 № 980 утверждена Территориальная программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов, которая также предусматривает право граждан на бесплатное получение первичной медико-санитарной помощи при болезни эндокринной системы амбулаторно и в условиях дневного стационара.

Таким образом, заявленные ООО ЛПМУ «Пульсфарма» медицинские услуги, оказанные застрахованным ответчиком лицам, в оплате которых страховой медицинской организацией отказано, соответствуют базовой и территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

В соответствии с подпунктом 1 части 5 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» каждый пациент имеет право на выбор врача и выбор медицинской организации.

Для получения первичной медико-санитарной помощи гражданин выбирает медицинскую организацию, в том числе по территориально-участковому принципу, не чаще чем один раз в год (за исключением случаев изменения места жительства или места пребывания гражданина). В выбранной медицинской организации гражданин осуществляет выбор не чаще чем один раз в год (за исключением случаев замены медицинской организации) врача-терапевта, врача-терапевта участкового, врача-педиатра, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача) или фельдшера путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации.

Правила организации оказания первичной медико-санитарной помощи определены Положением об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению  на территории Российской Федерации, утвержденным  Приказом Минздравсоцразвития России от 15.05.2012 № 543н.

Организация оказания первичной медико-санитарной помощи осуществляется в медицинских и иных организациях государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения, в том числе индивидуальными предпринимателями, имеющими лицензию на медицинскую деятельность (пункт 2 Положения).

Первичная медико-санитарная помощь оказывается в плановой и неотложной формах, амбулаторно и в условиях дневного стационара (пункты 6,7 Положения). Первичная медико-санитарная помощь включает в том числе первичную врачебную медико-санитарная помощь, которая оказывается врачами-терапевтами, врачами-терапевтами участковыми, врачами общей практики (пункт 10 Положения).

Приведенное нормативно-правовое регулирование свидетельствуют о том, что законодательство в сфере ОМС допускает предоставление пациентам плановой медико-санитарной помощи в медицинских организациях частной системы здравоохранения, не ограничивая пациента правом на выбор врача исключительно по территориально-участковому принципу. 

Условиями реализации установленного законодательством Российской Федерации права на выбор врача, в том числе врача общей практики (семейного врача) и лечащего врача (с учетом согласия врача), определенными в приложении № 1 к Территориальной программе, предусмотрено право гражданина на получение первичной медико-санитарной помощи в медицинской организации, не обслуживающей территорию его проживания, при этом  выбор такой медицинской организации ограничен только включением лечебного учреждения в перечень организаций, участвующих в реализации Территориальной программы.   

Из материалов дела усматривается, что медицинская помощь оказана истцом застрахованным лицам, которые в порядке реализации своего права, предусмотренного подпунктом 1 части 5 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», обратились в ООО ЛПМУ «Пульсфарма» с заявлением о предоставлении возможности получения медицинской помощи у выбранного врача-терапевта, в связи с чем оснований для отказа в ее предоставлении по причине не выделения Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования медицинской организации объемов соответствующей медицинской помощи не имелось.  

В соответствии с частью 10 статьи 36 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи.

Деятельность Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования при ее составлении на 2019 г. определялась Положением Комиссии - приложением № 1 к Правилам обязательного медицинского страхования, утвержденным Приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158н.

В соответствии с пунктом 8 указанного Положения Комиссия на заседаниях по представленным секретарем Комиссии предложениям, поступившим от органа государственной власти субъекта Российской Федерации в области охраны здоровья граждан, страховых медицинских организаций, медицинских организаций, территориального фонда, распределяла объемы медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями, имеющими право на осуществление медицинской деятельности на территории Российской Федерации, на основе установленных территориальной программой объемов предоставления медицинской помощи по видам медицинской помощи, условиям предоставления медицинской помощи, в разрезе профилей отделений (коек), врачебных специальностей, с учетом показателей потребления медицинской помощи по данным персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим медицинскую помощь в амбулаторных условиях, численности и половозрастной структуры застрахованных лиц.

Приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н утверждены Правила обязательного медицинского страхования, действующие с 28.05.2019, которые также в Приложении 1 содержат Положение о деятельности Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.  

Пунктом 9 данного Положения предусмотрено, что  при распределении и корректировке объемов медицинской помощи Комиссией, в том числе,  учитываются:

сведения медицинских организаций, представленные при подаче уведомления об участии в сфере обязательного медицинского страхования;  

соответствие заявленных медицинскими организациями объемов медицинской помощи перечню работ и услуг, включенных в лицензию на осуществление медицинской деятельности; 

соответствие объемов медицинской помощи, заявленных медицинскими организациями при подаче уведомлений об осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования, мощности коечного фонда, наличию соответствующего медицинского оборудования, медицинских работников соответствующих специальностей и других.

Распределение объемов медицинской помощи медицинской организации осуществляется Комиссией в объемах, не превышающих предложения медицинской организации, представленные в уведомлении в соответствии с подпунктами 19 и 23 пункта 104 настоящих Правил, после оценки объемов медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации (абз. 9 пункта 9 Положения).

Из материалов дела следует, что при обращении в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Смоленской области с уведомлением об осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования на 2019 г. ООО ЛПМУ «Пульсфарма» в приложении к строке 14 Уведомления «Предложения о планируемых к выполнению объемах медицинской помощи на плановый год (первичная медико-санитарная помощь)» сообщало об объемах медицинской помощи, которую медицинская организации имеет возможность оказать,  в том числе по профилю «терапия» - 150 случаев посещений с профилактическими и иными целями, 700 – количество обращений по поводу заболевания, по профилю «эндокринология» - 180 случаев посещений с профилактическими и иными целями, 600 – обращений по поводу заболевания. В приложении к строке 10 Уведомления ООО ЛПМУ «Пульсфарма» также сообщало о мощности и профиле коек дневного стационара – 4 фактически развернутых по профилю терапия, в приложении к строке 14 – предложения о планируемых к выполнению объемах медицинской помощи на плановый год (дневной стационар) по профилю «терапия» - 144 случаев лечения.   

Представленная в материалы дела копия лицензии от 29.09.2017               № ЛО-67-01-001259 подтверждает право ООО ЛПМУ «Пульсфарма» на оказание первичной врачебной медико-санитарной помощи по терапии в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара.  

Из материалов дела также следует, что ООО ЛПМУ «Пульсфарма» при направлении уведомления сообщало о численности застрахованных лиц, выбравших медицинскую организацию для оказания первичной медико-санитарной помощи (в разрезе половозрастных групп),       

Вместе с тем, несмотря на заявленные истцом в уведомлении сведения при распределении объемов и стоимости медицинской помощи за счет средств ОМС на 2019 год решением Комиссии по разработке Территориальной программы обязательного медицинского страхования Смоленской области, утвержденным на заседании Комиссии 28.12.2018, для ООО ЛПМУ «Пульсфарма» определены нулевые значения количества выделенных случаев оказания медицинской помощи в условиях дневного стационара (приложение № 8 к решению Комиссии). 

Исходя из части 2 статьи 15 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» включение медицинской организации в реестр медицинских организаций носит заявительный характер и не возлагает на комиссию безусловного обязательства по выделению плановых объемов медицинской помощи. В тоже время  федеральное законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования в зависимость от запланированного объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования, бесплатной медицинской помощи. 

При этом расхождения между количественными показателями фактически оказанных лечебным учреждением медицинских услуг застрахованным лицам в соответствии с базовой и территориальной программами государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи  и запланированным количеством случаев, определенных Комиссией в разрезе медицинских организаций, не свидетельствуют о наличии оснований для возложения стоимости соответствующих услуг на финансовые результаты медицинской организации.   

Медицинские организации не должны нести негативные последствия за недостатки планирования программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболеваемости населения, а также за несвоевременность корректировки объемов медицинской помощи.

Страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию с одной стороны гарантирует исполнение обязательств по предоставлению застрахованному лицу необходимой медицинской помощи при наступлении страхового случая, с другой стороны, устанавливает обязательность ее оплаты медицинской организации (пункт 5 статьи 3 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»).

При отсутствии доказательств того, что оказанные услуги не входят в программу обязательного медицинского страхования, и при отсутствии фактов нарушения медицинской организацией требований, предъявляемых к предоставлению медицинской помощи, медицинские услуги, оказанные сверх объема, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, должны признаваться подпадающими под страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию и подлежащими оплате в полном объеме в соответствии с установленными тарифами обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией (пункт 28 Обзора судебной практики № 4 (2018), утвержденном Президиумом Верховного Суда Российской Федерации 26.12.2018).

Судом установлено, что примененный истцом способ расчета стоимости оказанных медицинских услуг в рамках ОМС соответствует пунктам 2.2.2, 2.4.2  Тарифного соглашения в системе обязательного медицинского страхования Смоленской области на 2019 год, размер заявленных тарифов – приложениям № 8 и № 18 к Тарифному соглашению.  

С учетом изложенного, суд приходит к выводу об отсутствии у АО «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД» оснований для отказа в оплате заявленных медицинских услуг, в связи с чем удовлетворяет требования истца о взыскании со страховой медицинской организации стоимости медицинских услуг, оказанных в период май, август, декабрь 2019 года, в размере 40 842, 64 рублей.

Истцом также заявлены требования о взыскании с ответчика неустойки в сумме 2 883, 66 рублей за ненадлежащее исполнение обязательств по оплате за май, август, декабрь 2019 г.

В силу статьи 330 ГК РФ неустойкой (штрафом, пеней) признается определенная законом или договором денежная сумма, которую должник обязан уплатить кредитору в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательства, в частности в случае просрочки исполнения. По требованию об уплате неустойки кредитор не обязан доказывать причинение ему убытков.

Согласно пункту 7.1. договора страховая медицинская организация несет ответственность за неоплату, неполную или несвоевременную оплату медицинской помощи, оказанной по договору, в виде уплаты за счет собственных средств пени в размере одной трехсотой ставки рефинансирования Центрального Банка Российской Федерации, действующей на день возникновения нарушения срока перечисления средств, от не перечисленных сумм за каждый день просрочки.

Истцом произведен расчет неустойки в сумме 2 883, 66 рублей за период с 25.06.2019 по 02.09.2020.

Представленный истцом расчет неустойки судом проверен, признается арифметически верным и соответствует условиям договора, ответчиком не оспорен.   

Истцом также заявлено требование о взыскании неустойки по ранее взысканной задолженности в сумме 491, 25 рублей.

Решением Арбитражного суда Смоленской области от 18.09.2017 по делу № А62-2171/2019 с ответчика в пользу истца взыскана задолженность по договору на оказание и оплату медицинской помощи от 01.01.2018 № 82-ОМС в размере 24 199,71 рублей, неустойка за период с 24.04.2018 по 15.03.2019. 

Взысканная сумма основного долга 24 199,71 рублей оплачена должником 07.06.2019, в связи с чем истцом предъявлены пени за период с 16.03.2019 по 07.06.2019.

Поскольку   договором  от 01.01.2018 № 82-ОМС предусмотрена   ответственность   за   неоплату,   неполную   или несвоевременную оплату, в виде уплаты пени в размере одной трехсотой   ставки   рефинансирования   Центрального   банка   Российской   Федерации, действующей на день возникновения нарушения срока перечисления средств от не перечисленных за каждый день просрочки, требования о взыскании пени в сумме 491,25 рублей являются обоснованными и подлежат удовлетворению.

Таким образом, требования истца подлежат удовлетворению в полном объеме.

С учетом положений статьи 333.21 Налогового кодекса Российской Федерации при цене иска в размере 44217,55 рублей подлежит уплате государственная пошлина в размере 2 000 рублей.  При подаче настоящего искового заявления в арбитражный суд истцом уплачена государственная пошлина в размере 2000 рублей (платежное поручение от 09.04.2020 № 36), которая подлежит взысканию с ответчика в пользу истца. 

Руководствуясь статьями 167 - 171 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

Р Е Ш И Л :

Взыскать с акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД»   (ОГРН 

<

***>; ИНН 

<

***>) в пользу общества с ограниченной ответственностью лечебно-профилактического медицинского учреждения «Пульсфарма» (ОГРН 

<

***>;  ИНН 

<

***>) задолженность по оплате услуг в сумме 40 842,64 рублей, пени в сумме 3 374,91 рублей, а также 2 000,00 рублей в возмещение судебных расходов по оплате государственной пошлины.

Исполнительный лист  выдать после вступления решения в законную силу.

В соответствии с частью 3 статьи  319 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации исполнительный лист выдается по письменному ходатайству взыскателя или по его ходатайству направляется для исполнения непосредственно арбитражным судом.

Лица, участвующие в деле, вправе обжаловать настоящее решение суда в течение месяца после его принятия в апелляционную инстанцию – Двадцатый арбитражный апелляционный суд (г. Тула), в течение двух месяцев после вступления решения суда в законную силу в кассационную инстанцию – Арбитражный суд Центрального округа (г. Калуга) при условии, что решение суда было предметом рассмотрения арбитражного суда апелляционной инстанции или суд апелляционной инстанции отказал в восстановлении пропущенного срока подачи апелляционной жалобы.  Апелляционная и кассационная жалобы подаются через Арбитражный суд Смоленской области.

Судья                А.В. Соловьева