АРБИТРАЖНЫЙ СУД

НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ

Именем Российской Федерации

Р Е Ш Е Н И Е

Дело № А43-18829/2022

г. Нижний Новгород                     18 октября 2022 года

Дата объявления резолютивной части решения 11 октября 2022 года.

Дата изготовления решения в полном объеме 18 октября  2022 года.

Арбитражный суд Нижегородской области в составе: 

судьи Дерендяевой Анастасии Николаевны (шифр 57-500),

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1, рассмотрев в судебном заседании дело по иску общества с ограниченной ответственностью «Капитал медицинское страхование» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>), г.Москва,

к ответчику: государственному бюджетному учреждению здравоохранения Нижегородской области «Городская поликлиника №17 Московского района г.Нижнего Новгорода» (ОГРН: 

<

***>, ИНН: 

<

***>), г.Нижний Новгород,

о взыскании 493 104 руб. 78 коп.,

при участии представителей:

от истца: ФИО2 – доверенность от 10.01.2022,

от ответчика: ФИО3 – доверенность от 10.01.2022,

установил:

заявлено требование о взыскании 493 104 руб. 78 коп.

Представитель истца в судебном заседании требования поддержала в полном объеме, представила письменные возражения на отзыв ответчика.

Представитель ответчика требования истца не признала по доводам, изложенным в письменном отзыве на иск.

В порядке пункта 2 статьи 176 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации резолютивная часть решения объявлена 11.10.2022, изготовление полного текста решения отложено до 18.10.2022.

Как следует из материалов дела, между страховой медицинской организацией обществом с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование» в лице филиала ООО «Капитал МС» в Нижегородской области (далее - истец, Общество), медицинской организацией ГБУЗ НО «Городская поликлиника №17 Московского района г.Нижнего Новгорода» (далее - ответчик, Медицинская организация) и Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Нижегородской области (далее - Фонд) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 25.01.2021 №110-ОМС (далее - Договор) по типовой форме, утверждённой приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30.12.2020 № 1417н «Об утверждении формы типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (зарегистрирован в Минюсте России 13.01.2021 за №62056).

Согласно условиям договора Медицинская организация приняла на себя обязательства оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и объёмами предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи (приложение № 1 к договору), а Общество, как страховая медицинская организация, приняло на себя обязательство оплатить оказанную застрахованному в Обществе лицу указанную медицинскую помощь в соответствии с настоящим договором, с учётом результатов контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помогли (пункты 1, 1.1, 2, 7.1 Договора).

Пунктом 24 Договора предусмотрено, что стороны договора не вправе в одностороннем порядке отказаться от его исполнения.

По условиям пунктов 7,7.3 договора в обязанности страховой медицинской организации входит проведение, в соответствии со статьей 40 Федерального закона № 326-ФЗ, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи по территориальной программе, оказанной медицинской организацией застрахованному в страховой медицинской организации лицу, и направление заключения по их результатам в медицинскую организацию в сроки и в порядке, предусмотренные порядком проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Истцом в 2021 году проведена медико-экономическая экспертиза медицинской помощи, оказанной в 2020 году.

По результатам МЭЭ страховой медицинской организацией ООО «Капитал МС» в 126 случаях лечения в условиях стационара на дому выявлено нарушение по коду дефекта 3.7 Приложения №8 к Приказу №36 - «госпитализация застрахованного лица без медицинских показаний (необоснованная госпитализация), медицинская помощь которому могла быть предоставлена в установленном объеме амбулаторно, в дневном стационаре».

По итогам экспертизы истцом составлен Акт медико - экономической экспертизы страхового случая от 28.06.2021 №056-э/т-36844-12/20Д.

Согласно пунктам 4,4.3. договора Общество, как страховая медицинская организация, имеет право при выявлении нарушений Медицинской организацией обязательств, установленных настоящим договором, по итогам контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, в том числе медико-экономического контроля, проведённого Фондом, применять санкции, предусмотренные статьёй 41 Федерального закона № 326-ФЗ, не оплачивать или не полностью оплачивать оказанную Медицинской организацией медицинскую помощь по территориальной программе, требовать возврата денежных средств в Фонд и уплаты Медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи по территориальной программе ненадлежащего качества, предусмотренных статьёй 41 Федерального закона № 326-ФЗ, в суммах, определённых в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, и в соответствии с размерами, установленными в тарифном соглашении.

За нарушение при оказании медицинской помощи в условиях стационара и в условиях дневного стационара, выявленное в 2021 году, предусмотренное кодом дефекта 3.7. установлен штраф в размере 3 913 руб. 53 коп. (13045,10 х 0,3) за каждый случай лечения. Размер санкций по расчету истца за 126 случаев нарушения при оказании медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара и в условиях дневного стационара составляет 493 104 руб. 78 коп.

По результатам проведённых экспертных мероприятий и в соответствии с вышеуказанными актами экспертиз истец применил к ответчику штрафные санкции за нарушение ответчиком условий договора в отношении объёмов, сроков, качества и условий предоставления застрахованным гражданам медицинской помощи на общую сумму 493 104 руб. 78 коп.

Истец в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ, условиями пункта 7.3. Договора и положениями пунктов 76, 78 Приказа №36, передал вышеуказанный акт экспертизы, содержащий результаты контроля, ответчику, а также решение, содержащее сведения, указанные в пункте 78 Приказа №36, к акту об уплате Медицинской организацией штрафа на расчётный счёт страховой медицинской организации в течение 1 месяца с момента получения Решения. Решение истца к акту экспертизы оставлены Ответчиком без удовлетворения.

Ответчику направлена претензия от 11.03.2022 №1335 об уплате штрафа в размере 493 104 руб. 78 коп. в течение 30 (тридцати) календарных дней, со дня получения претензии, которая оставлена последним без удовлетворения.

Данные обстоятельства послужили истцу основанием для обращения в суд с настоящим исковым заявлением.

Исследовав материалы дела, суд усматривает правовые основания для удовлетворения исковых требований, исходя из следующих обстоятельств дела, норм материального и процессуального права.

В соответствии со статьями 309, 310 Гражданского кодекса Российской Федерации обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований - в соответствии с обычаями делового оборота или иными обычно предъявляемыми требованиями. Односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий не допускаются, за исключением случаев, предусмотренных законом. Односторонний отказ от исполнения обязательства, связанного с осуществлением его сторонами предпринимательской деятельности, и одностороннее изменение условий такого обязательства допускаются также в случаях, предусмотренных договором, если иное не вытекает из закона или существа обязательства.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, правовое положение субъектов и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации регулируются  Федеральным  законом  от  29.11.2010  №  326-ФЗ   «Об  обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон № 326-ФЗ).

Статьей 9 Федерального закона № 326-ФЗ определены субъекты обязательного медицинского страхования, которыми являются застрахованные лица, страхователи, федеральный фонд, а также участники обязательного медицинского страхования, к которым относятся территориальные фонды обязательного медицинского страхования, страховые медицинские организации и медицинские организации.

Согласно части 7 статьи 14, статьи 37 Федерального закона № 326-ФЗ, права застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, равно как и деятельность страховых медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования реализуются на основании договоров о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, а также договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В силу части 5 статьи 15 Федерального закона № 326-ФЗ, медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В соответствии с частью 1 статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ, договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включённой в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объём предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счёт средств обязательного медицинского страхования, территориальным фондом и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном Федеральным законом № 326-ФЗ порядке.

Форма типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти по согласованию с федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по нормативно-правовому регулированию в сфере страховой деятельности (часть 11 статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ).

В соответствии с частью 1 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ, контроль объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объёме и на условиях, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию проводится в соответствии с Порядком проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, утверждённым приказом ФФОМС от 28.02.2019 №36 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (далее - Приказ №36).

Согласно пункту 3 Приказа №36 к контролю объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - контроль) относятся мероприятия по проверке соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи условиям договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, реализовываемые посредством медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

Из материалов дела следует, что истцом в 2021 году проведена медико-экономическая экспертиза медицинской помощи, оказанной в 2020 году.

Согласно пункту 14 Приказа №36, медико-экономическая экспертиза (далее - МЭЭ) - установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

По результатам МЭЭ страховой медицинской организацией ООО «Капитал МС» в 126 случаях лечения в условиях стационара на дому выявлено нарушение по коду дефекта 3.7 Приложения №8 к Приказу №36 - «госпитализация застрахованного лица без медицинских показаний (необоснованная госпитализация), медицинская помощь которому могла быть предоставлена в установленном объеме амбулаторно, в дневном стационаре».

В соответствии с частями 9 и 10 статьи 40 ФЗ №326 результаты МЭЭ оформляются соответствующим актом по форме, установленной Федеральным фондом обязательного медицинского страхования (приложения №2 Приказу №36).

По итогам экспертизы истцом составлен Акт медико - экономической экспертизы страхового случая от 28.06.2021 №056-э/т-36844-12/20Д.

Между Министерством здравоохранения Нижегородской области, Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Нижегородской области, страховыми медицинскими организациями, Нижегородской региональной общественной организацией «Врачебная палата Нижегородской области», Нижегородской региональной общественной организацией «Главный врач», Нижегородской областной организацией профсоюза работников здравоохранения Российской Федерации, Ассоциацией нижегородских частных медицинских центров заключено Тарифное соглашение в сфере обязательного медицинского страхования на территории Нижегородской области на 2021 год от 30.12.2020 (далее - Тарифное соглашение)

Согласно раздела 4 Тарифного соглашения перечень финансовых санкций, применяемых к медицинским организациям по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, размер неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества приведен в Приложении №34.

Действие тарифного соглашения в сфере обязательного медицинского страхования распространяется на медицинские организации, функционирующие в системе обязательного медицинского страхования, в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования Нижегородской области и является обязательными для всех участников обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации.

Общий размер санкций, применяемых к медицинским организациям, рассчитывается в соответствии с п. 147 Приказа Минздрава России от 28.02.2019 № 108н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования» (далее - Правила ОМС).

Согласно пункту 149 Правил ОМС размер штрафа, применяемого к медицинской организации за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (Сшт), при оказании медицинской помощи в условиях стационара и в условиях дневного стационара рассчитывается по указанной формуле.

Истец в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ, условиями пункта 7.3. Договора и положениями пунктов 76, 78 Приказа №36, передал вышеуказанный акт экспертизы, содержащий результаты контроля, ответчику, а также решение (далее - Решение), содержащее сведения, указанные в пункте 78 Приказа №36, к акту об уплате Медицинской организацией штрафа на расчётный счёт страховой медицинской организации в течение 1 месяца с момента получения Решения. 

Согласно п. 1 ст. 42 ФЗ №326 медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд. Вышеуказанный акт экспертизы Ответчик не обжаловал в установленном порядке. 

Нарушения медицинской организации при оказании медицинской помощи в условиях стационара и в условиях дневного стационара, выявленное в 2021 году, подтверждено представленными в материалы дела доказательствами.

Расчет штрафных санкций, произведенный истцом, судом проверен и принят.

Ответчиком вопреки положениям статьи 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации каких-либо убедительных доказательств, опровергающих доводы истца, не представлено; ходатайство о снижении размера штрафных санкций не заявлено.

Доводы ответчика о неправомерном применении истцом Приказа № 36 от 28.02.2019 судом рассмотрены и отклоняются, как несостоятельные, в силу следующего.

Из материалов дела следует, что истцом в 2021 году проведена медико-экономическая экспертиза медицинской помощи, оказанной ответчиком в период с мая по декабрь 2020 года (пункт 6 Акта медико - экономической экспертизы страхового случая от 28.06.2021 №056-э/т-36844-12/20Д). Истец при проведении медико-экономической экспертизы руководствовался приказом ФФОМС от 28.02.2019 №36 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию». 

Возражая относительно доводов ответчика, истец указал, что регулирование правоотношений по осуществлению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию Приказом №231н не влечет содержательного изменения сущности в их процедурной части.

Совместным письмом Министерства здравоохранения Российской Федерации и Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 11.06.2021 №00-10-30-4-04/3243 (далее - Письмо от 11.06.2021 №00-10-30-4-04/3243) для использования в работе до 01.07.2021 определена таблица соответствия кодов перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), установленных приложением к Приказу Минздрава России от 19.03.2021 № 231н (вступил в силу с 25.05.2021) «Об утверждении Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения» (далее - Приказ №231н). 

В соответствии с данным письмом смысловое содержание кодов нарушений в Приказе №231н и ранее действующим Приказе №36 не изменилось. Внесены изменения в части нумерации кодов нарушений. Приказ №231н указанное выше основание для отказа в оплате медицинской помощи сохранил (пункт 3.8 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) Приложения к Приказу №231н).

Для размера расчета санкций, применяемых к медицинским организациям по результатам контрольно-экспертных мероприятий, Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования приведены в соответствие коды дефектов, установленные Приказом №231нс кодами дефектов, предусмотренными пунктами 148-149 Правил ОМС. 

При расчете размера санкций применяются коэффициенты, указанные в Тарифном соглашении, действующим на дату окончания оказания медицинской помощи. 

Таким образом, вопреки доводам ответчика коды выявленных дефектов в оказании медицинской помощи должны быть применены в соответствии с действующим на дату окончания оказания медицинской помощи Тарифным соглашением в сфере обязательного медицинского страхования на территории Нижегородской области.

При таких обстоятельствах, учитывая, что в рассматриваемом случае медицинская помощь застрахованным лицам оказана в период с мая 2020 по декабрь 2020 года, суд приходит к выводу о правомерном применении истцом кода нарушений 3.7. Приказа №36, действовавшего на период оказания медицинской помощи.

На основании вышеизложенного, оценив в соответствии со статьей 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации представленные в материалы дела доказательства, суд пришел к выводу, что требования истца являются обоснованными и правомерными, в связи с чем подлежат удовлетворению в полном объеме.

Расходы на оплату государственной пошлины в соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации относятся на стороны пропорционально удовлетворенным исковым требованиям.

Руководствуясь статьями 110, 167 - 171, 176, 180, 181, 319 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

Р Е Ш И Л :

исковые требования удовлетворить.

Взыскать с государственного бюджетного учреждения здравоохранения Нижегородской области «Городская поликлиника №17 Московского района г.Нижнего Новгорода» (ОГРН: 

<

***>, ИНН: 

<

***>), г.Нижний Новгород, в пользу общества с ограниченной ответственностью «Капитал медицинское страхование» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>), 

<

...> 104 руб. 78 коп. штрафных санкций; а также 12 862 руб. 00 коп. расходов по оплате государственной пошлины.

Исполнительный лист выдать после вступления решения в законную силу по заявлению взыскателя.

Решение вступает в законную силу по истечении одного месяца со дня принятия, если не будет подана апелляционная жалоба. В случае подачи апелляционной жалобы, решение вступает в законную силу со дня принятия постановления арбитражного суда апелляционной инстанции, если оно не будет отменено или изменено таким постановлением.

Решение может быть обжаловано в Первый арбитражный апелляционный суд через Арбитражный суд Нижегородской области в течение месяца с даты принятия решения. В таком же порядке решение может быть обжаловано в Арбитражный суд Волго-Вятского округа при условии, что оно было предметом рассмотрения Первого арбитражного апелляционного суда или Первый арбитражный апелляционный суд отказал в восстановлении пропущенного срока подачи апелляционной жалобы; если иное не предусмотрено Арбитражным процессуальным кодексом Российской Федерации. 

Судья                                                                   А.Н. Дерендяева