АРБИТРАЖНЫЙ СУД ОРЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

РЕШЕНИЕ

           Дело №А48–6660/2018

г. Орёл                 

29 января 2019 года

Резолютивная часть решения объявлена 24.01.2019 

Решение в полном объеме изготовлено 29.01.2019. 

Арбитражный суд Орловской области в составе судьи Карасева В.В., при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1, рассмотрев в открытом судебном заседании дело по исковому заявлению Общества с ограниченной ответственностью «Центр слуха «Звуки жизни» (302030, 

<

...>, ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) к Обществу с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания Ресо-мед» (142500, 

<

...>, ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) Орловский филиал (302001, 

<

...>), при участии в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, Территориального фонда обязательного медицинского страхования Орловской области (302040, 

<

...>, литер Д, ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) о взыскании  задолженности по оплате медицинских услуг в сумме  10 491 руб. 34 коп.

при участии в заседании:     

от истца -  представителя ФИО2 (доверенность от 13.07.2018)

от ответчика представитель ФИО3 (доверенность от 07.12.2018 №53)

от третьего лица представитель ФИО4 (доверенность от 09.01.2019 №4)

установил:

общество с ограниченной ответственностью "Центр слуха "Звуки жизни" (далее - истец, ООО "Центр слуха "Звуки жизни", медицинская организация) обратилось в Арбитражный суд Орловской области с исковым заявлением к Обществу с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания Ресо-мед» (далее – ответчик, ООО «СМК Ресо-мед», страховая медицинская организация) о взыскании  задолженности по оплате медицинских услуг в сумме  10 491 руб. 34 коп.

Третьим лицом, не заявляющим самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Орловской области (далее – третье лицо).

Представитель ответчика иск не признал, указав, что ответчиком были приняты и  оплачены в полном объеме оказанные истцом услуги за период ноябрь – декабрь 2017 года, в соответствии с договором №64/17 от 09.01.2017 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию .

По мнению ответчика, он надлежащим образом исполнил договорные обязательства по оплате оказанной медицинской помощи перед истцом в рамках объемов, утвержденных решением ТФОМС Орловской области, решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС в Орловской области.

Кроме того, ответчик в письменных отзывах на иск пояснил, что он не вправе оплачивать медицинскую помощь, оказанную истцом сверх установленных объемов за счет целевых средств обязательного медицинского страхования, предназначенных для иных медицинских организаций.

Представитель третьего лица считает иск не подлежащим удовлетворению по доводам, изложенным в отзыве и дополнении к нему.

Выслушав представителей сторон, третьего лица, исследовав представленные по делу доказательства, арбитражный суд считает установленными следующие обстоятельства.

Между ООО "Центр слуха "Звуки жизни" (организация) и ООО «СМК Ресо-мед» (в настоящее время  - ООО ВТБ МС) (страховая медицинская организация) заключен Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 64/17 от 09.01.2017 (далее - договор).

В соответствии с п. 9 договор вступает в силу со дня подписания его сторонами и действует по 31 декабря 2017 года, распространяется на правоотношения, возникшие с 01 января 2017 года.

Пунктом 10 договора предусмотрено, что действие договора продлевается на последующие календарные годы, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении за тридцать дней до его окончания.

Согласно п.1 договора ООО "Центр слуха "Звуки жизни" обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 4.1 договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение №1 к договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 30 числа каждого месяца включительно.

В силу пункта 4.3 договора страховая медицинская организация обязуется проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона, и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в организацию в сроки, определенные порядком организации контроля.

Страховая медицинская организация обязуется обеспечить застрахованным лица реализацию права на выбор медицинской организации и врача в соответствии с законодательством Российской Федерации (пункт 5.1 Договора).

В соответствии с пунктом 5.2 Договора Организация обязуется бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее - ОМС), перечень видов которой содержится в сведениях, представляемых в соответствии с пунктом 5.15 Договора.

В 2017 году истец оказывал медицинскую помощь застрахованным гражданам, ответчик производил оплату за оказанные услуги.

Из-за превышения согласованных объемов медицинской помощи ООО «СМК РЕСО-МЕД» отказало ООО «Центр слуха «Звуки жизни» в оплате оказанных медицинских услуг (медицинской помощи) на сумму 10 491 руб. 34 коп., что явилось основанием для обращения истца в суд с данным иском. 

Арбитражный суд, оценив относимость, допустимость, достоверность каждого доказательства в отдельности, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности, пришёл к выводу о том, что исковые требования подлежат удовлетворению в связи со следующим.

В данном случае возникшие между сторонами правоотношения регулируются положениями главы Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ) о возмездном оказании услуг, а также положениями Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ).

Факт оказания истцом медицинских услуг в рамках предусмотренных территориальной программой видов медицинской помощи застрахованным в системе обязательного медицинского страхования гражданам в ноябре и декабре 2017 года общей стоимостью 37 364 руб.67 коп., что подтверждается актами медико-экономического контроля (т. 1, л.д. 28-30) и не оспаривается ответчиком.

Из суммы оказанных услуг из оплаты исключено 10 491 руб.34 коп. вследствие превышения объёмов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования в ноябре и декабре 2017 года, что не оспаривалось ответчиком. 

Предметом данного спора является взыскание с ответчика (страховщика) на основании заключенного сторонами договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 64/17 от 09.01.2017 задолженности по оплате медицинских услуг, входящих в число предоставляемых гражданам за счет средств ОМС и оказанных по надлежаще оформленным документам, но сверх установленных объемов, в ноябре и декабре 2017 года включительно.

Стороны договора №64/17 от 09.01.2017 являются участниками Территориальной программы обязательного медицинского страхования.

В силу части 1 статьи 781 ГК РФ заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг. 

В соответствии со статьей 4 Федерального закона от 21.11.2011 № 323- ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон № 323-ФЗ) основными принципами охраны здоровья являются: соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий; приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи; приоритет охраны здоровья детей; доступность и качество медицинской помощи.

Социальная защищенность граждан в случае утраты здоровья обеспечивается путем установления и реализации правовых, экономических, организационных, медико-социальных и других мер, гарантирующих социальное обеспечение, в том числе за счет средств обязательного социального страхования (статья 8 Федерального закона № 323-ФЗ).

В соответствии со статьей 19 Федерального закона от 21.11.2011 г. №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

Согласно статьям 3, 4, 16, 20 Федерального закона от 29.11.2010 г. №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон №326-ФЗ) обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Основными принципами осуществления обязательного медицинского страхования являются: обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования (далее также - программы обязательного медицинского страхования); государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования независимо от финансового положения страховщика.

Медицинские организации обязаны бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 5 статьи 10 Федерального закона № 323-ФЗ и статьи 4 Закона № 326-ФЗ застрахованному лицу гарантируется бесплатное оказание медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования (ОМС) и базовой программы ОМС. 

Медицинские учреждения, осуществляющие деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования (часть 1 статьи 11 Закона №323-ФЗ и части 2 статьи 20 Закона № 326-ФЗ).

Постановлением Правительства Российской Федерации от 28.11.2014 №1273 утверждена Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов. Данной Программой не предусмотрены ограничения в отношении общих объемов финансирования медицинских учреждений по программам обязательного медицинского страхования.

Пунктом 1 статьи 38 Закона №326-ФЗ предусмотрено, что по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

Статья 39 Закона № 326-ФЗ устанавливает, что оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

За неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены указанным договором.

Таким образом, законом гарантируется оказание застрахованным лицам бесплатной медицинской помощи, а также установлена ответственность медицинского учреждения за объем и качество предоставляемых медицинских услуг и за отказ в оказании медицинской помощи застрахованной стороне.

В этой связи суд пришел к выводу о том, что поскольку Территориальная программа обязательного медицинского страхования является гарантией обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью (теми ее видами, которые поименованы в программе), то лечебное учреждение, включенное в названную программу, не вправе отказать в предоставлении медицинской помощи обратившимся застрахованным гражданам.

Обязанность страховой медицинской организации оплатить оказанные истцом услуги возникает в силу статьи 781 Гражданского кодекса Российской Федерации и договора от  № 64/17 от 09.01.2017. 

При рассмотрении настоящего дела установлено, что по количеству, качеству, стоимости медицинских услуг, не принятых к оплате, между сторонами не имеется спора и ответчиком таких доказательств не представлено.

Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 г. №158н утверждены Правила обязательного медицинского страхования (далее - Правила №158н). Исходя из пунктов 110, 123 указанных Правил объемы медицинской помощи, устанавливаемые на год, подлежат корректировке.

Пунктом 110 Правил обязательного медицинского страхования установлено, что в соответствии с частью 6 статьи 39 Федерального закона оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы (далее - Комиссии), по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным настоящими Правилами.

Пунктом 123 Правил обязательного медицинского страхования определено, что объемы медицинской помощи устанавливаются медицинской организации на год, с последующей корректировкой при необходимости, исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи и с учетом их права выбора медицинской организации и врача, с учетом условий, указанных в данном пункте.

Поскольку федеральное законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования, бесплатной медицинской помощи, суд пришел к  выводу о том, что медицинские услуги, оказанные истцом сверх установленного объема в ноябре 2017 года и декабре 2017 года, являются страховыми случаями и подлежат оплате в заявленной истцом сумме.   

На основании изложенного отклоняется, как противоречащая Правилам обязательного медицинского страхования, ссылка ответчика на лимиты предоставления медицинской помощи, и на добровольное принятие истцом условий договора медицинского страхования № 64/17 от  09.01.2017.

Более того, ответчик не представил доказательства того, что обращался в ТФОМС Орловской области за предоставлением дополнительных средств на оплату медицинской помощи, оказанной истцом, и получил отказ.

Напротив, как следует выписке из протокола от 30 июня 2017г. №7 заседания комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Орловской области, истец обращался в названную комиссию в целях увеличения плановых объемов проведения консультации врачом-сурдологом-отоларингологом.

На основании вышеизложенного судом делается вывод о том, что  ООО «Центр слуха «Звуки жизни», действуя разумно и осмотрительно, своевременно предпринимало меры для увеличения плановых объемов проведения консультаций на 2017 год, однако в увеличении объемов было отказано.

Довод ответчика об отсутствии у ООО "Центр слуха "Звуки жизни" права на оплату медицинской помощи сверх утвержденного Комиссией объема в программе обязательного медицинского страхования судом отклоняется, поскольку федеральное законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования, бесплатной медицинской помощи, отказ ответчика в оплате фактически оказанной медицинской помощи надлежащего качества нарушает права и интересы истца в сфере предпринимательской деятельности и деятельности ОМС, поскольку создает препятствия для получения медицинским учреждением денежных средств в оплате фактически уже оказанных  в рамках территориальной программы ОМС медицинских услуг, создает препятствие для граждан РФ в получении качественной медицинской помощи, а также создает угрозу применения мер ответственности к ООО "Центр слуха "Звуки жизни" за отказ от оказания медицинской помощи в рамках ОМС.Таким образом, учитывая изложенное, а также принимая во внимание, что факт оказания истцом медицинских услуг лицам, застрахованным ответчиком, в том числе с превышением объемов, ответчиком не отрицается; качество оказанных медицинских услуг не оспаривается; доказательств включения истцом в счет на оплату медицинских услуг, не входящих в программу обязательного медицинского страхования, и применения ООО "Центр слуха "Звуки жизни" ненадлежащих тарифов не представлено, как и не представлено доказательств оплаты оказанных медицинских услуг в полном объеме, суд пришел к выводу об удовлетворении иска и взыскании с ответчика в пользу истца  задолженности по оплате оказанной в ноябре 2017 года и декабре 2017 года медицинской помощи по договору на оказание услуг и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 64/17 от 09.01.2017 в размере 10 491 руб. 34 коп. 

Расходы по государственной пошлине относятся на ответчика в соответствии со ст. 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации. 

На основании изложенного, руководствуясь статьями 110, 167, 171 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

РЕШИЛ:

Исковые требования удовлетворить:

Взыскать с Общества с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания Ресо-мед» (142500, 

<

...>, ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) Орловский филиал (302001, 

<

...>) в пользу общества с ограниченной ответственностью "Центр слуха "Звуки жизни" (302030, 

<

...>, ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) задолженность по оплате медицинских услуг в сумме 10 491 руб. 34 коп., а также 2 000 руб. расходов по оплате государственной пошлины.

Исполнительный лист выдать после вступления решения в законную силу.

Решение может быть обжаловано в Девятнадцатый арбитражный апелляционный суд в г. Воронеже через Арбитражный суд Орловской области в течение месяца  со дня его принятия.

Судья                Карасев В.В.