﻿

АРБИТРАЖНЫЙ СУД

ДАЛЬНЕВОСТОЧНОГО ОКРУГА

Пушкина ул., дом 45, г. Хабаровск, 680000, официальный сайт: www.fasdvo.arbitr.ru

 

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

№ Ф03-3981/2019

30 сентября 2019 года

г. Хабаровск

Резолютивная часть постановления объявлена 24 сентября 2019 года.

Полный текст постановления изготовлен 30 сентября 2019 года.

Арбитражный суд Дальневосточного округа в составе:

Председательствующего судьи: М.Ю. Ульяновой,

Судей: С.И. Гребенщикова, С.Н. Новиковой

при участии:

от истца: представители не явились

от ответчика: Т.А. Микулин, представитель, доверенность от 28.11.2018

от третьего лица: представители не явились

рассмотрев в судебном заседании кассационную жалобу общества с ограниченной ответственностью страховая медицинская организация «Восточно-страховой альянс»

на решение от 21.03.2019, постановление Пятого арбитражного апелляционного суда от 05.06.2019

по делу №  А51-25443/2018

Арбитражного суда Приморского края

Дело рассматривали: в суде первой инстанции судья Овчинников В.В., в суде апелляционной инстанции судьи Култышев С.Б., Глебов Д.А., Шевченко А.С. 

по иску краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Дальнереченская центральная городская больница»

к обществу с ограниченной ответственностью страховая медицинская организация «Восточно-страховой альянс»

третьи лица: государственное учреждение «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Приморского края»

о взыскании 11 142 108 руб. 62 коп.

Краевое государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Дальнереченская центральная городская больница» (ОГРН 1032500638961, ИНН  2506000954, адрес (место нахождения): 692132, Приморский край, г. Дальнереченск, ул. Ленина, 34) (далее - истец, КГБУЗ «Дальнереченская центральная городская больница», Больница, медицинское учреждение  обратилось в Арбитражный суд Приморского края с исковым заявлением к обществу с ограниченной ответственностью страховая медицинская организация «Восточно-страховой альянс» (ОГРН 1022501895350, ИНН  2538069934, адрес (место нахождения): 690002, Приморский край, г. Владивосток, ул. Алтайская, 3) (далее - ответчик, ООО СМО «Восточно-страховой альянс», СМО, страховая компания) о взыскании задолженности по оплате медицинских услуг, оказанных в январе и феврале 2016 года гражданам И. и Ш. в размере 238 033 руб. 47 коп. и удержанного штрафа по указанным случаям в размере 23 494 руб., а также задолженности по оплате медицинских услуг, оказанных в 2016 году 101 пациенту на общую сумму 10 880 581 руб. 15 коп.

К участию в деле в порядке статьи 51 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ) в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено государственное учреждение «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Приморского края» (ОГРН 1022502260648, ИНН  2540013343, адрес (место нахождения): 690091, Приморский край, г. Владивосток, ул. Пологая, 21) (далее – Фонд ОМС, третье лицо).

Решением Арбитражного суда Приморского края от 21.03.2019, оставленным без изменения постановлением Пятого арбитражного апелляционного суда от 05.06.2019, исковые требования удовлетворены в полном объеме.

ООО СМО «Восточно-страховой альянс», не согласившись с принятыми судебными актами, обратилось в Арбитражный суд Дальневосточного округа с кассационной жалобой, в которой просит их отменить, в удовлетворении исковых требований отказать.

В обоснование своих возражений заявителем кассационной жалобы приведены доводы о том, что при удовлетворении требований Больницы судами не учтены материально-правовые нормы специального законодательства в сфере обязательного медицинского страхования, ошибочно признано добросовестным поведение истца по внесению приписок в предъявляемые к оплате документы. Указывает на отсутствие в материалах дела доказательств, подтверждающих размер взысканной задолженности.

КГБУЗ «Дальнереченская центральная городская больница» представлен отзыв на кассационную жалобу, в котором выражено несогласие с доводами ответчика, указано на законность и обоснованность принятых судебных актов.

Фонд ОМС в отзыве на кассационную жалобу поддержал доводы, изложенные в ней, просил отменить обжалуемые судебные акты и отказать в удовлетворении исковых требований Больницы в полном объеме.

В судебном заседании представитель ООО СМО «Восточно-страховой альянс» поддержал позицию по рассматриваемому делу, настаивал на удовлетворении кассационной жалобы.

Иные лица, участвующие в деле, надлежащим образом уведомленные о времени и месте  судебного заседания, явку представителей в суд округа не обеспечили, что не является в силу части 3 статьи 284 АПК РФ препятствием для рассмотрения дела в их отсутствие. 

Проверив законность обжалуемых судебных актов, изучив материалы дела, доводы кассационной жалобы и отзывов на неё, Арбитражный суд Дальневосточного округа не усматривает оснований, предусмотренных статьей 288 АПК РФ, для их отмены.

Как установлено судами и следует из материалов дела, 01.02.2013 между КГБУЗ «Дальнереченская центральная городская больница» и ООО СМО «Восточно-страховой альянс» заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с условиями которого Больница обязалась оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а СМО приняты обязательства по оплате медицинской помощи, оказанной в соответствии с указанной территориальной программой. 

В силу пункта 4.1 указанного договора СМО обязана оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение №1 к настоящему договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - тарифы), в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования (далее - территориальный фонд) путем перечисления указанных средств на расчетный счет медицинской организации на основании предъявленных счетов и реестров счетов, до 31 числа каждого месяца включительно.

В рамках указанного договора Больницей оказаны медицинские услуги гражданам, застрахованным в системе ОМС, на условиях и в объеме территориальной программы обязательного медицинского страхования, которые не оплачены СМО.

В июле 2016 года истцом в рамках внутреннего контроля выявлены обстоятельства ошибочного применения кодировки в реестрах пролеченных больных за предыдущий период, о чем сообщено Фонду ОМС с ходатайством о возможности возврата оплаченных страховыми компаниям услуг за отмеченный период, уменьшением сумм выставленных счетов.

В октябре 2016 года с учетом отмеченной информации СМО проведена медико-экономическая экспертиза, по результатам которой составлен акт №179953 от 19.10.2016. В процессе проведения исследования специалистами страховой компании выявлено несоответствие кодирования простых медицинских услуг по коду И060386 - определение парциального кислорода в мягких тканях (оксиметрия).

Из проверенных случаев оказания медицинской помощи 103 пациентам все признаны СМО содержащими дефекты на сумму 18 086 693 руб. 47 коп. (6 968 078 руб. 85 коп. - стоимость оксиметрии, 11 118 614 руб. 62 коп. - стоимость иных медицинских услуг, связанных с лечением больных), страховой компанией определен штраф в размере 1 209 935 руб. 85 коп.

Сумму в размере 18 086 693 руб. 47 коп. ООО СМО «Восточно-страховой альянс» посчитало не подлежащей оплате КГБУЗ «Дальнереченская центральная городская больница» в связи с ошибками, допущенными Больницей при оформлении финансовой документации. 

Полагая неправомерными решение ответчика о неоплате расходов на оказанную медицинскую помощь двум пациентам И. и Ш. и применении штрафа по данным случаям, а также решение о неоплате расходов на оказанную медицинскую помощь 101 пациенту, КГБУЗ «Дальнереченская центральная городская больница» обратилось в арбитражный суд с настоящими исковыми требованиями, удовлетворяя которые суды правомерно исходили из следующего.

Правильно квалифицировав спорные правоотношения сторон, суды исходили из необходимости применения к их регулированию норм главы 39 Гражданского кодекса Российской Федерации, Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон №326-ФЗ), а также положений подзаконных актов в сфере обязательного медицинского страхования.

Статьей 4 Закона №326-ФЗ установлено, что основным принципом осуществления обязательного медицинского страхования является обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктами 1 и 4 статьи 3 Закона №326-ФЗ заболевание застрахованного лица является страховым случаем по договору обязательного медицинского страхования, при наступлении которого гражданину гарантируется бесплатное оказание медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования.

В силу пункта 7 статьи 14 Закона №326-ФЗ страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией.

Право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (статья 37 Закона №326-ФЗ).

По договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования СМО обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств (пункт 1 статьи 38 Закона №326-ФЗ).

Судами установлено, что КГБУЗ «Дальнереченская центральная городская больница» в рамках исполнения договора от 01.02.2013 в 2016 году оказана необходимая медицинская помощь 103 застрахованным лицам, в связи с чем у ответчика возникла корреспондирующая обязанность по финансированию мероприятий, предпринятых лечебным учреждением.

Статьей 41 Закона №326-ФЗ регламентирован порядок применения санкций к медицинским организациям за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), на который имеется ссылка в части 1 статьи 41 Закона №326-ФЗ, приведен в Приложении № 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию».

В рассматриваемом случае страховая медицинская организация при осуществлении медико-экономического контроля выявила нарушение, указанное в Приложении №8 (код дефекта 4.6. - Несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов).

Оценив по правилам статьи 71 АПК РФ представленные в материалы дела доказательства (медицинские карты и реестры счетов), суды установили, что гр-ке Ш. оказано 4 вида медицинских услуг в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования на сумму 227 956 руб.  56 коп., гр-ну И. оказано 2 вида медицинских услуг на сумму 10 076 руб. 91 коп. Предоставленные услуги не связаны с оксиметрией и нарушений в виде несоответствия данных первичной медицинской документации данным реестра счетов судами не выявлено. В связи с чем суды обеих инстанций пришли к обоснованному выводу о доказанности истцом двух спорных случаев надлежащего оказания медицинских услуг безотносительно проведения процедуры оксиметрии и правомерности требований Больницы о взыскании стоимости оказанных медицинских услуг. 

Предметом остальных разногласий сторон спора является отказ СМО от оплаты фактически оказанных медицинских услуг в 101 случае по причине наличия ошибки медицинского учреждения при оформлении реестров в виде указания иного метода диагностики (оксиметрии).

Признавая незаконным отказ СМО от возмещения всех расходов Больницы по лечению граждан только в связи с несоответствием данных первичной медицинской документации данным реестра счетов (в количестве одного диагностического мероприятия), суды правильно руководствовались положениями о порядке определения состава и размера санкций, применяемых к медицинским организациям (пункты 127.3, 127.4, 127.5 раздела VIII Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 №158н (ред. от 11.01.2017)), а также положениями Соглашения Согласительной комиссии по установлению тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в Приморском крае от 26.02.2016 «Территориальное тарифное соглашение по оплате медицинской помощи (медицинских услуг) в системе обязательного медицинского страхования на территории Приморского края» (далее – Территориальное тарифное соглашение). 

При этом суды обеих инстанций обоснованно исходили из доказанности истцом факта оказания гражданам в период их нахождения в Больнице медицинских услуг в зависимости от заболевания пациента и добросовестности поведения медицинского учреждения при выявлении им ошибок, допущенных при оформлении соответствующих документов.

Учитывая изложенные обстоятельства, суды пришли к правильному выводу о том, что расходы, заявленные медицинским учреждением, должны возмещаться исходя из фактически предоставленных услуг за исключением тарифа услуги, которая не была оказана.  Размер заявленных требований по 101 случаю соответствует сумме фактически предоставленных медицинских услуг, уменьшенной на сумму штрафа.

Довод заявителя кассационной жалобы о том, что действующим законодательством не предусмотрена возможность исключения из оплаты расходов на лечение отдельной услуги, входящей в законченный случай лечения заболевания, был предметом исследования судов и обоснованно отклонен ими. 

Пункт 3.1.1 Территориального тарифного соглашения не исключает возможность отнесения спорных манипуляций оксиметрии к категории отдельно оплачиваемых услуг по самостоятельному тарифу, прямо закрепленному приложением №16. 

Иных доводов, имеющих существенное значение для дела и влияющих на правильность принятых по делу судебных актов, заявителем в кассационной жалобе не приведено.

Фактические обстоятельства, имеющие значение для дела, установлены судами на основании полного и всестороннего, объективного и непосредственного исследования имеющихся в деле доказательств в соответствии с частью 1 статьи 71, частью 2 статьи 271 АПК РФ.

Выводы арбитражных судов о применении норм права соответствуют установленным ими обстоятельствам и имеющимся доказательствам.

Неправильного применения норм материального права и нарушений норм процессуального права, в том числе влекущих отмену состоявшихся по делу судебных актов в любом случае (часть 4 статьи 288 АПК РФ), арбитражными судами также не допущено.

Таким образом, суд округа не усматривает оснований для отмены или изменения обжалуемых судебных актов и удовлетворения кассационной жалобы.

Руководствуясь статьями  286-289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Дальневосточного округа

ПОСТАНОВИЛ:

решение от 21.03.2019, постановление Пятого арбитражного апелляционного суда от 05.06.2019 по делу № А51-25443/2018 Арбитражного суда Приморского края оставить без изменения, кассационную жалобу – без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в Судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, в порядке, предусмотренном статьей 291.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

 

Председательствующий судья                                          М.Ю. Ульянова

Судьи                                                                                   С.И. Гребенщиков

                                                                                              С.Н. Новикова